Dengan ini menerangkan bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan
Yang telah dilakukan kepada pasien :
Nama : Kelamin : Umur : Pekerjaan : Alamat : Diberikan istirahat sakit selama ............(.............) hari terhitung mulai tanggal..............................s.d tanggal.................................. Demikian surat keterangan ini diberikan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya
Sidoarjo,.................................
SURAT KETERANGAN SAKIT
Dengan ini menerangkan bahwa : Nama : Kelamin : Umur : Pekerjaan : Alamat : Diberikan istirahat sakit selama ............(.............) hari terhitung mulai tanggal..............................s.d tanggal.................................. Demikian surat keterangan ini diberikan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya