Anda di halaman 1dari 2

SURAT KETERANGAN SAKIT

Dengan ini menerangkan bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan


Yang telah dilakukan kepada pasien :

Nama :
Kelamin :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Diberikan istirahat sakit selama ............(.............) hari terhitung
mulai tanggal..............................s.d tanggal..................................
Demikian surat keterangan ini diberikan untuk diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya

Sidoarjo,.................................





SURAT KETERANGAN SAKIT

Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama :
Kelamin :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Diberikan istirahat sakit selama ............(.............) hari terhitung
mulai tanggal..............................s.d tanggal..................................
Demikian surat keterangan ini diberikan untuk diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya

Surabaya,................ .................

Anda mungkin juga menyukai