SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA : FITRIANY JAMAL, A.Md. Keb
TEMPAT / TANGGAL LAHIR : PALOPO, 15 APRIL 1991
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
AGAMA : ISLAM
PENDIDIKAN TERAKHIR : D-III KEBIDANAN
JURUSAN : KEBIDANAN
JABATAN YANG AKAN DILAMAR : BIDAN
ALAMAT : JL. LIBUKANG 1 BLOK. A6 NO.10
NOMOR TELEPON / HP : 082 348 958 808

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA, BAHWA SAYA :
1. TIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA ATAU KURUNGAN BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN
YANG TELAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM YANG TETAP, KARENA MELAKUKAN SESUATU
TINDAK PIDANA KEJAHATAN.
2. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS PERMINTAAN SENDIRI
ATAU TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI NEGERI, ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK
DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI SWASTA.
3. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CALON PEGAWAI NEGERI / PEGAWAI NEGERI.
4. BERSEDIA DITEMPATKAN DISELURUH WILAYAH NEGARA REPUBLIK INDONESIA ATAU
NEGARA LAIN YANG DITENTUKAN OLEH PEMERINTAH.
5. TIDAK MENJADI PENGURUS DAN / ATAU ANGGOTA PARTAI POLITIK.

DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA DAN SAYA
BERSEDIA DITUNTUT DIMUKA PENGADILAN SERTA BERSEDIA MENERIMA SEGALA TINDAKAN
YANG DIAMBIL OLEH PEMERINTAH, APABILA DIKEMUDIAN HARI TERBUKTI PERNYATAAN SAYA
INI TIDAK BENAR.
MALILI, 09 SEPTEMBER 2014
YANG MEMBUAT PERNYATAAN,



(FITRIANY JAMAL, A.Md. Keb)
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA TIDAK MEMINTA
PINDAH SELAMA 10 (SEPULUH) TAHUN


YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :
NAMA : FITRIANY JAMAL, A.Md. Keb
TEMPAT / TANGGAL LAHIR : PALOPO, 15 APRIL 1991
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
AGAMA : ISLAM
PENDIDIKAN TERAKHIR : D-III KEBIDANAN
JURUSAN : KEBIDANAN
JABATAN YANG AKAN DILAMAR : BIDAN
ALAMAT : JL. LIBUKANG 1 BLOK. A6 NO.10
NOMOR TELEPON / HP : 082 348 958 808

DENGAN INI MENYATAKAN BERSEDIA TIDAK MEMINTA PINDAH DARI KABUPATEN
LUWU TIMUR SELAMA 10 (SEPULUH) TAHUN.

DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SEBENAR-BENARNYA DAN SAYA
BERSEDIA MENERIMA SANKSI DARI PEMERINTAH APABILA SAYA MELANGGAR PERNYATAAN INI.


MALILI, 09 SEPTEMBER 2014
YANG MEMBUAT PERNYATAAN,



(FITRIANY JAMAL, A.Md. Keb)







SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN DAN MELAKSANAKAN
TUGAS DI SARANA PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT INSTANSI
PEMERINTAH DI DAERAH TERPENCIL ATAU TERTINGGAL


SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :
NAMA : FITRIANY JAMAL, A.Md. Keb
TEMPAT / TANGGAL LAHIR : PALOPO, 15 APRIL 1991
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
AGAMA : ISLAM
PENDIDIKAN TERAKHIR : D-III
JURUSAN : KEBIDANAN
ALAMAT : JL. LIBUKANG 1 BLOK. A6 NO.10

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA BAHWA APABILA SAYA DITERIMA
MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL, SAYA BERSEDIA DITEMPATKAN DAN MELAKSANAKAN
TUGAS DI SARANA PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT INSTANSI PEMERINTAH DI DAERAH
TERPENCIL ATAU TERTINGGAL YANG DITENTUKAN PEMERINTAH SEKURANG-KURANGNYA 5
(LIMA) TAHUN.

APABILA SAYA TIDAK MEMENUHI PERNYATAAN INI, SAYA BERSEDIA DIBERHENTIKAN
TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL.

DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA UNTUK DAPAT
DIGUNAKAN SEBAGAIMANA MESTINYA.


MALILI, 09 SEPTEMBER 2014
YANG MEMBUAT PERNYATAAN,




(FITRIANY JAMAL, A.Md. Keb)


SURAT PERNYATAAN BERSEDIA
DITEMPATKAN DISELURUH WILAYAH KABUPATEN LUWU TIMUR

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :
NAMA : FITRIANY JAMAL, A.Md. Keb
TEMPAT / TANGGAL LAHIR : PALOPO, 15 APRIL 1991
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
AGAMA : ISLAM
PENDIDIKAN TERAKHIR : D-III KEBIDANAN
JURUSAN : KEBIDANAN
JABATAN YANG AKAN DILAMAR : BIDAN
ALAMAT : JL. LIBUKANG 1 BLOK. A6 NO.10
NOMOR TELEPON / HP : 082 348 958 808

DENGAN INI MENYATAKAN BERSEDIA DITEMPATKAN DISELURUH WILAYAH
KABUPATEN LUWU TIMUR.

DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SUNGGUH-SUNGGUH DAN SAYA
BERSEDIA MENERIMA SANKSI YANG DIBERIKAN APABILA DIKEMUDIAN HARI SAYA MELANGGAR
PERNYATAAN INI.


MALILI, 09 SEPTEMBER 2014
YANG MEMBUAT PERNYATAAN,


(FITRIANY JAMAL, A.Md. Keb)







SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :
NAMA : YULITA, A.Md. Keb
TEMPAT / TANGGAL LAHIR : ANGKONA, 17 JUNI 1990
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
AGAMA : ISLAM
PENDIDIKAN TERAKHIR : D-III KEBIDANAN
JURUSAN : KEBIDANAN
JABATAN YANG AKAN DILAMAR : BIDAN
ALAMAT : DUSUN BENTENG DESA TAMPINNA KEC. ANGKONA
NOMOR TELEPON / HP : 082 318 750 393

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA, BAHWA SAYA :
1. TIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA ATAU KURUNGAN BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN
YANG TELAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM YANG TETAP, KARENA MELAKUKAN SESUATU
TINDAK PIDANA KEJAHATAN.
2. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS PERMINTAAN SENDIRI
ATAU TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI NEGERI, ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK
DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI SWASTA.
3. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CALON PEGAWAI NEGERI / PEGAWAI NEGERI.
4. BERSEDIA DITEMPATKAN DISELURUH WILAYAH NEGARA REPUBLIK INDONESIA ATAU
NEGARA LAIN YANG DITENTUKAN OLEH PEMERINTAH.
5. TIDAK MENJADI PENGURUS DAN / ATAU ANGGOTA PARTAI POLITIK.

DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA DAN SAYA
BERSEDIA DITUNTUT DIMUKA PENGADILAN SERTA BERSEDIA MENERIMA SEGALA TINDAKAN
YANG DIAMBIL OLEH PEMERINTAH, APABILA DIKEMUDIAN HARI TERBUKTI PERNYATAAN SAYA
INI TIDAK BENAR.
MALILI, 11 SEPTEMBER 2014
YANG MEMBUAT PERNYATAAN,





(YULITA, A.Md. Keb)
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA TIDAK MEMINTA
PINDAH SELAMA 10 (SEPULUH) TAHUN


YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :
NAMA : YULITA, A.Md. Keb
TEMPAT / TANGGAL LAHIR : ANGKONA, 17 JUNI 1990
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
AGAMA : ISLAM
PENDIDIKAN TERAKHIR : D-III KEBIDANAN
JURUSAN : KEBIDANAN
JABATAN YANG AKAN DILAMAR : BIDAN
ALAMAT : DUSUN BENTENG DESA TAMPINNA KEC. ANGKONA
NOMOR TELEPON / HP : 082 318 750 393

DENGAN INI MENYATAKAN BERSEDIA TIDAK MEMINTA PINDAH DARI KABUPATEN
LUWU TIMUR SELAMA 10 (SEPULUH) TAHUN.

DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SEBENAR-BENARNYA DAN SAYA
BERSEDIA MENERIMA SANKSI DARI PEMERINTAH APABILA SAYA MELANGGAR PERNYATAAN INI.


MALILI, 11 SEPTEMBER 2014
YANG MEMBUAT PERNYATAAN,




(YULITA, A.Md. Keb)






SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN DAN MELAKSANAKAN
TUGAS DI SARANA PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT INSTANSI
PEMERINTAH DI DAERAH TERPENCIL ATAU TERTINGGAL


SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :
NAMA : YULITA, A.Md. Keb
TEMPAT / TANGGAL LAHIR : ANGKONA, 17 JUNI 1990
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
AGAMA : ISLAM
PENDIDIKAN TERAKHIR : D-III KEBIDANAN
JURUSAN : KEBIDANAN
ALAMAT : DUSUN BENTENG DESA TAMPINNA KEC. ANGKONA

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA BAHWA APABILA SAYA DITERIMA
MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL, SAYA BERSEDIA DITEMPATKAN DAN MELAKSANAKAN
TUGAS DI SARANA PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT INSTANSI PEMERINTAH DI DAERAH
TERPENCIL ATAU TERTINGGAL YANG DITENTUKAN PEMERINTAH SEKURANG-KURANGNYA 5
(LIMA) TAHUN.

APABILA SAYA TIDAK MEMENUHI PERNYATAAN INI, SAYA BERSEDIA DIBERHENTIKAN
TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL.

DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA UNTUK DAPAT
DIGUNAKAN SEBAGAIMANA MESTINYA.


MALILI, 11 SEPTEMBER 2014
YANG MEMBUAT PERNYATAAN,




(YULITA, A.Md. Keb)


SURAT PERNYATAAN BERSEDIA
DITEMPATKAN DISELURUH WILAYAH KABUPATEN LUWU TIMUR

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :
NAMA : YULITA, A.Md. Keb
TEMPAT / TANGGAL LAHIR : ANGKONA, 17 JUNI 1990
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
AGAMA : ISLAM
PENDIDIKAN TERAKHIR : D-III
JURUSAN : KEBIDANAN
JABATAN YANG AKAN DILAMAR : BIDAN
ALAMAT : DUSUN BENTENG DESA TAMPINNA KEC. ANGKONA
NOMOR TELEPON / HP : 082 318 750 393

DENGAN INI MENYATAKAN BERSEDIA DITEMPATKAN DISELURUH WILAYAH
KABUPATEN LUWU TIMUR.

DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SUNGGUH-SUNGGUH DAN SAYA
BERSEDIA MENERIMA SANKSI YANG DIBERIKAN APABILA DIKEMUDIAN HARI SAYA MELANGGAR
PERNYATAAN INI.


MALILI, 11 SEPTEMBER 2014
YANG MEMBUAT PERNYATAAN,




(YULITA, A.Md. Keb)







SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :
NAMA : ANDI BESSE KUSMA WARDANI, A.Md. Keb
TEMPAT / TANGGAL LAHIR : PENEKI, 01 JULI 1992
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
AGAMA : ISLAM
PENDIDIKAN TERAKHIR : D-III KEBIDANAN
JURUSAN : KEBIDANAN
JABATAN YANG AKAN DILAMAR : BIDAN
ALAMAT : PENEKI KEL. PENEKI KEC. TAKKALALLA
NOMOR TELEPON / HP : 085 398 322 447

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA, BAHWA SAYA :
1. TIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA ATAU KURUNGAN BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN
YANG TELAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM YANG TETAP, KARENA MELAKUKAN SESUATU
TINDAK PIDANA KEJAHATAN.
2. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS PERMINTAAN SENDIRI
ATAU TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI NEGERI, ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK
DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI SWASTA.
3. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CALON PEGAWAI NEGERI / PEGAWAI NEGERI.
4. BERSEDIA DITEMPATKAN DISELURUH WILAYAH NEGARA REPUBLIK INDONESIA ATAU
NEGARA LAIN YANG DITENTUKAN OLEH PEMERINTAH.
5. TIDAK MENJADI PENGURUS DAN / ATAU ANGGOTA PARTAI POLITIK.

DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA DAN SAYA
BERSEDIA DITUNTUT DIMUKA PENGADILAN SERTA BERSEDIA MENERIMA SEGALA TINDAKAN
YANG DIAMBIL OLEH PEMERINTAH, APABILA DIKEMUDIAN HARI TERBUKTI PERNYATAAN SAYA
INI TIDAK BENAR.
MALILI, 09 SEPTEMBER 2014
YANG MEMBUAT PERNYATAAN,


(ANDI BESSE KUSMA WARDANI, A.Md. Keb)
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA TIDAK MEMINTA
PINDAH SELAMA 10 (SEPULUH) TAHUN


YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :
NAMA : ANDI BESSE KUSMA WARDANI, A.Md. Keb
TEMPAT / TANGGAL LAHIR : PENEKI, 01 JULI 1992
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
AGAMA : ISLAM
PENDIDIKAN TERAKHIR : D-III KEBIDANAN
JURUSAN : KEBIDANAN
JABATAN YANG AKAN DILAMAR : BIDAN
ALAMAT : PENEKI KEL. PENEKI KEC. TAKKALALLA
NOMOR TELEPON / HP : 085 398 322 447

DENGAN INI MENYATAKAN BERSEDIA TIDAK MEMINTA PINDAH DARI KABUPATEN
LUWU TIMUR SELAMA 10 (SEPULUH) TAHUN.

DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SEBENAR-BENARNYA DAN SAYA
BERSEDIA MENERIMA SANKSI DARI PEMERINTAH APABILA SAYA MELANGGAR PERNYATAAN INI.


MALILI, 09 SEPTEMBER 2014
YANG MEMBUAT PERNYATAAN,




(ANDI BESSE KUSMA WARDANI, A.Md. Keb)






SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN DAN MELAKSANAKAN
TUGAS DI SARANA PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT INSTANSI
PEMERINTAH DI DAERAH TERPENCIL ATAU TERTINGGAL


SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :
NAMA : ANDI BESSE KUSMA WARDANI, A.Md. Keb
TEMPAT / TANGGAL LAHIR : PENEKI, 01 JULI 1992
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
AGAMA : ISLAM
PENDIDIKAN TERAKHIR : D-III KEBIDANAN
JURUSAN : KEBIDANAN
ALAMAT : PENEKI KEL. PENEKI KEC. TAKKALALLA

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA BAHWA APABILA SAYA DITERIMA
MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL, SAYA BERSEDIA DITEMPATKAN DAN MELAKSANAKAN
TUGAS DI SARANA PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT INSTANSI PEMERINTAH DI DAERAH
TERPENCIL ATAU TERTINGGAL YANG DITENTUKAN PEMERINTAH SEKURANG-KURANGNYA 5
(LIMA) TAHUN.

APABILA SAYA TIDAK MEMENUHI PERNYATAAN INI, SAYA BERSEDIA DIBERHENTIKAN
TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL.

DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA UNTUK DAPAT
DIGUNAKAN SEBAGAIMANA MESTINYA.


MALILI, 09 SEPTEMBER 2014
YANG MEMBUAT PERNYATAAN,




(ANDI BESSE KUSMA WARDANI, A.Md. Keb)


SURAT PERNYATAAN BERSEDIA
DITEMPATKAN DISELURUH WILAYAH KABUPATEN LUWU TIMUR

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :
NAMA : ANDI BESSE KUSMA WARDANI, A.Md. Keb
TEMPAT / TANGGAL LAHIR : PENEKI, 01 JULI 1992
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
AGAMA : ISLAM
PENDIDIKAN TERAKHIR : D-III KEBIDANAN
JURUSAN : KEBIDANAN
JABATAN YANG AKAN DILAMAR : BIDAN
ALAMAT : PENEKI KEL. PENEKI KEC. TAKKALALLA
NOMOR TELEPON / HP : 085 398 322 447

DENGAN INI MENYATAKAN BERSEDIA DITEMPATKAN DISELURUH WILAYAH
KABUPATEN LUWU TIMUR.

DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SUNGGUH-SUNGGUH DAN SAYA
BERSEDIA MENERIMA SANKSI YANG DIBERIKAN APABILA DIKEMUDIAN HARI SAYA MELANGGAR
PERNYATAAN INI.


MALILI, 09 SEPTEMBER 2014
YANG MEMBUAT PERNYATAAN,




(ANDI BESSE KUSMA WARDANI, A.Md. Keb)







LEMBAR PENEMPELAN PHOTO

Nama : Fitriany Jamal, A.Md. Keb
Tempat/Tanggal Lahir : Palopo, 15 April 1991
Pendidikan Terakhir : D-III Kebidanan
Jabatan yang dilamar : Bidan

TEMPAT PAS PHOTO













LEMBAR PENEMPELAN PHOTO

Nama : Yulita, A.Md. Keb
Tempat/Tanggal Lahir : Angkona, 17 Juni 1990
Pendidikan Terakhir : D-III Kebidanan
Jabatan yang dilamar : Bidan

TEMPAT PAS PHOTO













LEMBAR PENEMPELAN PHOTO

Nama : Andi Besse Kusma Wardani, A.Md. Keb
Tempat/Tanggal Lahir : Peneki, 01 Juli 1992
Pendidikan Terakhir : D-III Kebidanan
Jabatan yang dilamar : Bidan

TEMPAT PAS PHOTO