April 2013

Perihal : Permohonan Izin Belajar

Kepada Yth.
Bapak Kepala SPTN Wilayah III
di
Tanah Pilih
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Agus udiant!
N"P : 1#$3101$ 200%10 1 001
Pang&at ' (!l!ngan : Pengatur ' "".)
*abatan : P!lisi Kehutanan Pela&sana
Alamat : *l. +,. N!erdin Pan-i. /T.003 /0.001 Kelurahan Karya aru Ke)amatan
Alang Alang 1ebar K!ta Palembang
2engan ini saya berma&sud menga-u&an perm!h!nan i3in bela-ar untu& melan-ut&an pendidi&an &e
-en-ang Strata41 pada Se&!lah Tinggi "lmu +u&um Sumpah Pemuda 5ST"+PA2A6 PA17,AN(.
dengan &etentuan sebagai beri&ut :
1. 1ebih mengutama&an &epentingan dinas dari pada &epentingan per&uliahan.
2. Pela&sanaan -adwal &uliah tida& mengganggu -am dinas.
3. iaya selama &uliah ditanggung sendiri.
4. idang studi yang diambil sesuai dengan tugas.
Sebagai bahan pertimbangan apa&. bersama ini saya lampir&an :
1. 8!t! )!py SK Pengang&atan PNS.
2. 8!t! )!py SK Kenai&an Pang&at tera&hir.
3. 8!t! )!py 2P.3 dalam 2 5dua6 tahun tera&hir.
4. 8!t! )!py SK *abatan Tera&hir.
5. 8!t! )!py "-a3ah Tera&hir.
6. 8!t! )!py Surat "3in Penyelenggaraan Pr!gram Pendidi&an dari 2i&nas 5sesuai SK 2i&ti
N!.10$'2i&ti'Kep'2001.
7. Keterangan A&reditasi Perguruan Tinggi.
8. r!sur pendidi&an Strata41 Se&!lah Tinggi "lmu +u&um Sumpah Pemuda 5ST"+PA2A6
PA17,AN(.
9. 2a9tar -adwal &uliah.
2emi&ian perm!h!nan ini saya sampai&an. m!h!n &iranya apa& memberi&an persetu-uan dan
mempr!ses lebih lan-ut. atas perhatian dan per&enan apa& saya u)ap&an terima &asih.
+!rmat Saya.
Agus Budianto
N"P. 1#$3101$ 200%10 1 001
SUAT K!T!AN"AN
N!m!r : KT. '":4T.%'SPTN4"""'2013
Yang bertanda tangan dibawah ini menerang&an bahwa :
Nama : Agus udiant!
N"P : 1#$3101$ 200%10 1 001
Pang&at ' (!l!ngan : Pengatur ' "" )
*abatan : P!lisi Kehutanan Pela&sana
Alamat : *l. +,. N!erdin Pan-i. /T.003 /0.001 Kelurahan Karya aru Ke)amatan
Alang Alang 1ebar K!ta Palembang
Adalah benar4benar nama tersebut diatas merupa&an pegawai pada Se&si Pengel!laan Taman
Nasi!nal 0ilayah """ alai Taman Nasi!nal Sembilang. Pegawai tersebut tida& pernah di&ena&an
san&si disiplin pegawai ting&at ringan atau ting&at sedang atau ting&at berat dan tida& sedang dalam
pr!ses pengenaan san&si.
2emi&ian surat &eterangan ini &ami buat untu& dapat diperguna&an sebagai syarat memper!leh i3in
bela-ar.
Palembang. April 2013
An. Kepala alai
Kepala SPTN 0ilayah """.
!ka Prasetyo# S$%ut
N"P. 1#%;0;0< 200003 1 00<
KEMENTERIAN KEHUTANAN
DIREKTORAT JENDERAL PERLINDUNGAN HUTAN DAN KONSERVASI ALAM
BALAI TAMAN NASIONAL SEMBILANG
Alamat : Jln. AMD Kelurahan Talang Jambe Kecamatan Sukarame Palembang
Telp. (0711) 78!"00 Palembang 01#"

SUAT P!N&ATAAN ATASAN 'AN"SUN"
BA%WA (UUSAN &AN" )IA*BI' S!(A'AN )AN *!N)UKUN"
P!'AKSANAAN TU"AS
N!m!r : S. '":4T.%'SPTN4"""'2013
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Se&si Pengel!laan Taman Nasi!nal 0ilayah """
alai Taman Nasi!nal Sembilang sela&u Atasan 1angsung. dengan ini menerang&an bahwa :
Nama : Agus udiant!
N"P : 1#$3101$ 200%10 1 001
Pang&at ' (!l!ngan : Pengatur ' "" )
*abatan : P!lisi Kehutanan Pela&sana
Alamat : *l. +,. N!erdin Pan-i. /T.003 /0.001 Kelurahan Karya aru Ke)amatan
Alang Alang 1ebar K!ta Palembang.
adalah benar bahwa pegawai tersebut diatas a&an melan-ut&an pendidi&an &e -en-ang Strata41 pada
Se&!lah Tinggi "lmu +u&um Sumpah Pemuda 5ST"+PA2A6 PA17,AN( mendu&ung dan se-alan
bidang tugasnya sebagai 8ungsi!nal P!lisi Kehutanan.
2emi&ian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untu& dapat diperguna&an
sebagaimana mestinya.
Palembang. April 2013
An. Kepala alai
Kepala SPTN 0ilayah """.
!ka Prasetyo# S$%ut
N"P. 1#%;0;0< 200003 1 00<
KEMENTERIAN KEHUTANAN
DIREKTORAT JENDERAL PERLINDUNGAN HUTAN DAN KONSERVASI ALAM
BALAI TAMAN NASIONAL SEMBILANG
Alamat : Jln. AMD Kelurahan Talang Jambe Kecamatan Sukarame Palembang
Telp. (0711) 78!"00 Palembang 01#"

SUAT K!T!AN"AN
N!m!r : KT. '":4T.%'SPTN4"""'2013
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Se&si Pengel!laan Taman Nasi!nal 0ilayah """ alai
Taman Nasi!nal Sembilang sela&u Atasan 1angsung. dengan ini menerang&an bahwa:
Nama : Agus udiant!
N"P : 1#$3101$ 200%10 1 001
Pang&at ' (!l!ngan : Pengatur ' "" )
*abatan : P!lisi Kehutanan Pela&sana
Alamat : *l. +,. N!erdin Pan-i. /T.003 /0.001 Kelurahan Karya aru Ke)amatan
Alang Alang 1ebar K!ta Palembang
adalah benar4benar nama tersebut diatas merupa&an pegawai pada Se&si Pengel!laan Taman Nasi!nal
5SPTN6 0ilayah """ alai Taman Nasi!nal Sembilang. Pegawai tersebut a&an melan-ut&an pendidi&an
&e -en-ang Strata41 5S16 pada Se&!lah Tinggi "lmu +u&um Sumpah Pemuda 5ST"+PA2A6
PA17,AN(.
2emi&ian surat pen-elasan ini dibuat dengan sebenar4benarnya untu& dapat diperguna&an
sebagaimana mestinya
Palembang. April 2013
An. Kepala alai
Kepala SPTN 0ilayah """.
!ka Prasetyo# S$%ut
N"P. 1#%;0;0< 200003 1 00<
KEMENTERIAN KEHUTANAN
DIREKTORAT JENDERAL PERLINDUNGAN HUTAN DAN KONSERVASI ALAM
BALAI TAMAN NASIONAL SEMBILANG
Alamat : Jln. AMD Kelurahan Talang Jambe Kecamatan Sukarame Palembang
Telp. (0711) 78!"00 Palembang 01#"

Lampiran
P!S&AATAN I+IN B!'A(A *AN)II
Nama : Agus udiant!
N"P : 1#$3101$ 200%10 1 001
Pang&at ' (!l!ngan : Pengatur ' "" )
*abatan : P!lisi Kehutanan Pela&sana
Alamat : *l. +,. N!erdin Pan-i. /T.003 /0.001 Kelurahan Karya aru Ke)amatan
Alang Alang 1ebar K!ta Palembang
No$ Syarat Ada , Tidak Keterangan
1.
2.
3.
<.
=.
;.
%.
$.
#.
10.
11.
12.
Surat Perm!h!nan yang bersang&utan.
8!t! )!py SK Pengang&atan PNS
8!t! )!py SK Kenai&an Pang&at Tera&hir
8!t! )!py 2P.3 dalam 2 5dua6 tahun tera&hir.
8!t! )!py SK *abatan Tera&hir
Keterangan A&reditasi Perguruan Tinggi
8!t! )!py Surat "3in Penyelenggaraan Pr!gram
Pendidi&an dari 2i&nas 5sesuai SK 2i&ti
N!.10$'2i&ti'Kep'2001.
r!sur pendidi&an Strata41 Se&!lah Tinggi "lmu
+u&um Sumpah Pemuda 5ST"+PA2A6
PA17,AN(
2a9tar -adwal &uliah.
Surat pernyataan pela&sanaan &uliah diluar -am dinas
dan tida& menuntut diusul&an penyesuaian i-a3ah
untu& &enai&an pang&at
Surat &eterangan tida& pernah di&ena&an san&si
disiplin pegawai.
Surat re&!mendasi atasan langsung.
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Palembang. April 2013
An. Kepala alai
Kepala SPTN 0ilayah """.
!ka Prasetyo# S$%ut
N"P. 1#%;0;0< 200003 1 00<
SUAT P!N&ATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Agus udiant!
N"P : 1#$3101$ 200%10 1 001
Pang&at ' (!l!ngan : Pengatur ' "" )
*abatan : P!lisi Kehutanan Pela&sana
Alamat : *l. +,. N!erdin Pan-i. /T.003 /0.001 Kelurahan Karya aru Ke)amatan
Alang Alang 1ebar K!ta Palembang
Sehubungan dengan perm!h!nan i3in bela-ar saya untu& melan-ut&an pendidi&an &e -en-ang Strata41
5S16 pada Se&!lah Tinggi "lmu +u&um Sumpah Pemuda 5ST"+PA2A6 PA17,AN(. dengan ini
saya menyata&an sebagai beri&ut :
1. Tetap mendahulu&an pela&sanaan tugas &edinasan dan mengupaya&an agar &egiatan studi tida&
mengganggu &elan)aran tugas4tugas dima&sud. Per&uliahan dila&sana&an diluar -am &er-a dengan
biaya sendiri 5swadana6 dan -adwal &uliah sebagai beri&ut :
4 +ari : Senin > Sabtu
4 0a&tu : 1%.00 s.d 20.30 0"
2. Tida& menuntut diusul&an penyesuaian i-a3ah untu& &enai&an pang&at
3. Apabila saya tida& mela&sana&an pernyataan ini. sanggup menerima san&si disiplin sesuai
peraturan yang berla&u.
2emi&ian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untu& dapat diperguna&an sebagaimana
mestinya.
,engetahui
Atasan 1angsung
Kepala SPTN 0ilayah """.
!ka Prasetyo# S$%ut
N"P. 1#%;0;0< 200003 1 00<
Palembang. April 2013
Yang membuat pernyataan.
Agus Budianto
N"P. 1#$3101$ 200%10 1 001
KEMENTERIAN KEHUTANAN
DIREKTORAT JENDERAL PERLINDUNGAN HUTAN DAN KONSERVASI ALAM
BALAI TAMAN NASIONAL SEMBILANG
Alamat : Jln. AMD Kelurahan Talang Jambe Kecamatan Sukarame Palembang
Telp. (0711) 78!"00 Palembang 01#"

April 2013
N!m!r : S. '":4T.%'2013
1ampiran : 1 5satu6 ber&as
+al : Permohonan Izin Belajar
An$ Agus Budianto , NIP$ -./0-1-/ 2113-1 - 11-
Kepada Yth.
Sekretaris )irektorat (enderal
Perlindungan %utan dan Konser4asi Alam
di4
*AKA/TA
Sehubungan dengan surat pengantar dari Kepala Se&si Pengel!laan Taman Nasi!nal 5SPTN6 0ilayah
""" alai Taman Nasi!nal Sembilang N!m!r : SP. '":4T.%'SPTN4"""'2013 tanggal ,aret 2013
perihal perm!h!nan i3in bela-ar atas nama Sdr. Agus udiant! ' N"P. 1#$3101$ 200%10 1 001 tanggal
,aret 2013 5terlampir6. bersama ini dengan h!rmat &ami sampai&an ber&as perm!h!nan i3in bela-ar
dima&sud untu& dapat dipr!ses lebih lan-ut.
Sebagai bahan pertimbangan apa&. bersama ini &ami lampir&an :
1. 8!t! )!py SK Pengang&atan PNS
2. 8!t! )!py SK Kenai&an Pang&at Tera&hir
3. 8!t! )!py SK *abatan Tera&hir
4. 8!t! )!py 2P.3 dalam 2 5dua6 tahun tera&hir.
5. Keterangan A&reditasi Perguruan Tinggi
6. 8!t! )!py Surat "3in Penyelenggaraan Pr!gram Pendidi&an dari 2i&nas 5sesuai SK 2i&ti
N!.10$'2i&ti'Kep'2001.
7. r!sur pendidi&an Strata41 Se&!lah Tinggi "lmu +u&um Sumpah Pemuda 5ST"+PA2A6
PA17,AN(
8. 2a9tar -adwal &uliah.
9. Surat pernyataan pela&sanaan &uliah diluar -am dinas dan tida& menuntut diusul&an penyesuaian
i-a3ah untu& &enai&an pang&at
10. Surat &eterangan tida& pernah di&ena&an san&si disiplin pegawai.
11. Surat pernyataan belum pernah mengi&uti pr!ses per&uliahan pada Se&!lah Tinggi "lmu +u&um
Sumpah Pemuda 5ST"+PA2A6 PA17,AN(
12. Surat re&!mendasi atasan langsung.
2emi&ian &ami sampai&an. atas perhatian dan per&enan apa& diu)ap&an terima &asih.
Kepala alai.
Ir$ Tatang# **$
N"P. 1#=#0=1; 1#$%03 1 001
Tembusan : Kepada Yth.
Kepala ir! Kepegawaian Kementerian Kehutanan di *a&arta
April 2013
Kepada Yth.
Bapak Kepala Balai TN Sem5ilang
2i
Palembang
SUAT P!N"ANTA
N!m!r : SP. '":4T.%'SPTN4"""'2013
No (enis Surat , Barang %al Banyaknya Keterangan
1 er&as perm!h!nan i3in bela-ar
an. Agus udiant!
N"P. 1#$3101$ 200%10 1 001
Perm!h!nan "3in
ela-ar
1 5satu6 ber&as 2isampai&an dengan
h!rmat untu&
ditinda&lan-uti dan
dipr!ses sebagaimana
mestinya
Tanggal terima : ................................
Pu&ul : ................................
Yang menerima.
.........................................
An. Kepala alai
Kepala SPTN 0ilayah """.
!ka Prasetyo# S$%ut
N"P. 1#%;0;0< 200003 1 00<
Catatan :
Setelah ditandatangani mohon lembar kedua dikirim kembali ke alamat pengirim
KEMENTERIAN KEHUTANAN
DIREKTORAT JENDERAL PERLINDUNGAN HUTAN DAN KONSERVASI ALAM
BALAI TAMAN NASIONAL SEMBILANG
Alamat : Jln. AMD Kelurahan Talang Jambe Kecamatan Sukarame Palembang
Telp. (0711) 78!"00 Palembang 01#"