SURAT KETERANGAN SAKIT Nomor:__/125/KDR.III/20___. Yang bertanda tangan di bawah ini,dokter,pada klinik Dos Roha menerangkan Dengan sebenarnya bahwa: Nama : Umur : Jenis kelamin : Pekerjaan : Alama t : Menerangkan dengan sebenarnya bahwa nama tersebut diatas benar dalam Keadaan sakit.Maka kepadanya perlu diberikan istirahat sejak tanggal....................s/d................ Demikianlah surat keterangan sakit ini diperbuat, kiranya dapat dipergunakan seperlunya. Lae hole,......................2010 Dokter yang memeriksa