Anda di halaman 1dari 1

KLINIK DOS ROHA

JL. DOLOK SANGGUL NO. 125 LAEHOLE


SIDIKALANG

SURAT KETERANGAN SAKIT
Nomor:__/125/KDR.III/20___.
Yang bertanda tangan di bawah ini,dokter,pada klinik Dos Roha
menerangkan
Dengan sebenarnya bahwa:
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Pekerjaan :
Alama t :
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa nama tersebut diatas benar dalam
Keadaan sakit.Maka kepadanya perlu diberikan istirahat sejak
tanggal....................s/d................
Demikianlah surat keterangan sakit ini diperbuat, kiranya dapat
dipergunakan seperlunya.
Lae hole,......................2010
Dokter yang memeriksa


Dr.hendri manik m.kes

Anda mungkin juga menyukai