Por favor escribir con letra de imprenta

INFORMACIN PERSONAL
Nombres y Apellidos:
Nombres y Apellidos del Cnyuge:
Fecha y Lugar de Nacimiento: Nacionalidad:
DNI/CE: Profesin:
Departamento: Pas:
Av./Calle/Jr: N: Urb.:
Correo Electrnico:
Distrito: Provincia:
Telfono: Fax: Mvil/Celular:
CURSO DE EXTENSIN / DIPLOMADO / ESPECIALIZACIN / MASTER / DOCTORADO Y UNIVERSIDAD
(para los cuales solicita la Beca de estudio)
Nombre del Programa:
Universidad:
Cmo nos conoci?
SOLICITUD DE BECA
PROGRAMA INTERUNIVERSITARIO IBEROAMERICANO
Cal l e Chi mu Cpac 163, Urb. Los Rosal es - Surco, Li ma 33, Fundaci n Uni versi tari a Iberoameri cana (FUNIBER),
Tels. (511) 448 0200 / 01 449 8000 / Fax. (511) 2733808. Apartado Postal: 33055. peru@funiber.org
Depende econmicamente de los padres: SI NO Nmero de Hijos:
SITUACIN ECONMICA FAMILAR
Ingreso Mensual Propio: Ingreso Mensual Cnyuge:
Egresos Mensuales: Ingreso econmico familiar mensual:
OTROS ESTUDIOS E IDIOMAS
INFORMACIN ACADMICA
Universidad/Institucin Titulacin
Postgrado SI NO
Universitario SI NO
Tcnico SI NO
Secundaria SI NO
Tipo de vivienda: Casa Depto. Propia Alquilada Otra Condicin
NO Tiene Tarjeta de Crdito: Cul?:
La familia posee negocio: Actividad: NO Vehculo: SI NO
Tiene Cuenta de Ahorros: Banco:
SI
SI
SI NO MN: ME:
Estado Civil: Soltero Casado Viudo Divorciado Conviviente
Declaro bajo juramento que estos datos son verdaderos
INFORMACIN LABORAL
Nombre de la Institucin/Empresa: RUC:
Av./Calle/Jr: N:
Correo electrnico:
Departamento: Pas:
Distrito: Provincia:
Actividad: Fax: Telfono:
Cargo: rea: Tiempo en el cargo:
Actualmente est trabajando? SI NO
Nombre y Apellido Telfono/Celular Cargo Correo Electrnico
REFERENCIAS LABORALES Y PERSONALES (no familiares)
Firma del postulante Fecha
Institucin/Empresa Direccin Ciudad Telfono
EMPLEOS ANTERIORES
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Cal l e Chi mu Cpac 163, Urb. Los Rosal es - Surco, Li ma 33, Fundaci n Uni versi tari a Iberoameri cana (FUNIBER),
Tels. (511) 448 0200 / 01 449 8000 / Fax. (511) 2733808. Apartado Postal: 33055. peru@funiber.org