STROKE

Kelompok 4

Okty Fitria Istiqomah Zein 260112140004
Viriyanata Wijaya 260112140027
Lovi Deliani 260112140034
Muhammad Haidar R. 260112140047
Rina Nur Azizah 260112140067
Sholihatun Nissa 260112140075
Rusyda Lathifah D 260112140086
Putu Indah Saraswati 260112140100
Tissa Rizki Amanda 260112140115
Windy Dwininda 260112140116

DEFINISI
Stroke adalah gangguan fungsional otak fokal maupun
global akut, lebih dari 24 jam. Stroke iskemik
disebabkan oleh oklusi fokal pembuluh darah otak yang
menyebabkan turunnya suplai oksigen dan glukosa ke
otak (Hacke, 2003). Oklusi dapat berupa thrombus,
embolus, atau tromboembolus, menyebabkan hipoksia
sampai anoksia pada salah satu daerah percabangan
pembuluh darah di otak tersebut. Stroke hemoragik
dapat berupa pendarahan intraserebral atau
pendarahan subrakhnoid (Bruno et al., 2000).
PATOFISIOLOGI
Infark
Pendarahan
Intraserebral
Pendarahan
Subarakhinoid
INFARK
jika turun hingga 18
ml/100 gram jaringan
otak permenit
aktivitas listrik neuron
akan terhenti meskipun
struktur sel neuron
masih baik
Stroke infark terjadi akibat kurangnya aliran darah ke otak. Aliran darah
ke otak normalnya adalah 58 ml/100 gram jaringan otak per menit.

Jika aliran darah ke
otak turun hingga 10
ml/100 gram jaringan
otak permenit
terjadi perubahan
rangkaian biokimiawi
sel dan membran yang
ireversibel membentuk
daerah infark
PENDARAHAN
INTRASEREBRAL
Kira-kira 10 % stroke disebabkan oleh pendarahan intraserebral.
Hipertensi, khususnya uang tidak terkontrol, merupakan penyebab
utama. Penyebab lain adalah pecahnya anuerisma, malformasi,
arterivena, angioma kavernosa, alkoholisme, diskrasia darah, terapi
antikoagulan dan angioplasty amloid.
PENDARAHAN
SUBARAKHINOID
Sebagian besar kasus disebabkan oleh
pecahnya aneurisma pada percabangan
arteri-arteri besar. Penyebab lain adalah
malformasi arteri vena atau tumor
Tujuan Terapi
Mengurangi cedera dan penurunan angka
kematian neurologis dan cacat jangka
panjang
Mencegah komplikasi sekunder untuk
imobilitas dan disfungsi neurologis
Mencegah kekambuhan stroke
Algoritma Stroke Iskemik
(Dipiro, 2008)
Alasan Pemberian Obat
karena RR pasien 22, yang artinya pasien
mengalami napas cepat, sehingga diberikan
oksigen untuk membantu pernafasan pasien
Oksigen
Sebagai neuroprotektor, untuk meningkatkan aliran
darah ke otak dan mengurangi kematian pada
pasien stroke akut (Ricci, 2012).
Piracetam +
citicoline
Pasien mempunyai TD sebesar 140/90 mmHg,
berarti pasien mengalami hipertensi stage 1.
Menurut algoritma, pasien diberikan terapi ACE-I
dan thiazid karena signifikan dalam menurunkan
TD (Dipiro, 2008).
Captopril +
HCT
Studi terbaru menunjukan bahwa
kombinasi aspirin dan clopidogrel
dapat memberikan perlindungan yang
lebih baik terhadap stroke susulan
dibandingkan aspirin saja (Wang,
2013).
Antiplatelet
(aspirin +
clopidogrel)
Simvastatin sebagai anti-LDL
kolesterol. Adanya emboli akibat plak
yang disebabkan oleh kolesterol
memungkinkan terjadinya stroke
berulang. Jadi, simvastatin bertujuan
untuk mencegah terjadinya stroke
berulang (Perdossi, 2011).
Simvastatin
KASUS
Ilustrasi Kasus

Seorang pasien laki-laki, umur 32 tahun kiriman RSUD X melalui IGD
masuk ke bangsal neuro RS Y pada tanggal 13 April 2010 jam 05.45
dengan:

Keluhan utama :
Anggota gerak kanan lemah dan bicara pelo

Riwayat penyakit sekarang :
Pasien tiba-tiba jatuh pada tanggal 9 April 2010 dan dibawa ke RSUD X.
Anggota gerak kanan lemah, bicara pelo. Mual dan muntah (-). Pasien
dirujuk ke RS Y pada tanggal 13 April 2010.
Keadaan umum : Sedang
Tingkat kesadaran : CM
Tekanan darah : 150/110
Frekuensi pernafasan : 22 X/menit
Frekuensi nadi : 60 X/menit
Suhu tubuh : 36
0
C


Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat penyakit jantung : tidak ada
Riwayat penyakit hipertensi : tidak ada
Riwayat penyakit Diabetes mellitus : tidak ada
Riwayat penyakit stroke sebelumnya : tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada keluarga yang menderita stroke

Riwayat Kebiasaan :
Sering mengkonsumsi kopi
Merokok satu bungkus per hari sejak masih bujangan
Tidak pernah olah raga
Sering bekerja sampai malam

Diagnosis kerja
Suspect Stroke iskemik
Pasien diberikan terapi di
ruang IGD
Oksigen 2-4 L/menit,
Asering 16 gtt/menit untuk menjaga keseimbangan homeostatis
pada pasien
Lancolin 2 x 500 mg IV Lancolin (citicolin) sebagai
neuroprotektor
Neurodex tablet 11 Neurodex bertujuan sebagai vitamin sebagai
suplemen vitamin.

Juga dilakukan pemeriksaan darah di laboratorium dengan hasil :
Kadar gula darah random : 75 (nilai normal <100 mg %), Ureum : 26
(nilai normal 20-40 mg %), Kreatinin : 0.8 (nilai normal : 0.6-1.1 mg
%).
Lancolin
Lancolin 2 x 500 mg IV Lancolin
(citicolin) sebagai neuroprotektor bertujuan
untuk meningkatkan aliran darah dan
konsumsi oksigen di otak pada gangguan
serebrovaskular.

Kondisi Pasien setelah memperoleh
pengobatan pertama
Setelah diberikan lancolin, pasien
mengalami pusing dan insomnia.
Follow up
Hari kedua rawatan (13-04-2010)
Keluhan : Lemah anggota gerak kanan
sejak + 4 hari yang lalu, bicara (-), TD :
140/90, CGS : 15, merasakan mual,
pusing, afasia, dan dyspnea.
A: suspect CVD. stroke iskemik onset 4
hari
Pengobatan :

Injeksi lancolin dihentikan dan diganti dengan injeksi brain act 21
sebagai neuroprotektor, untuk kondisi akut pada kehilangan
kesadaran akibat trauma kepala.
Simvastatin 10 mg tablet 1X1 Pasien juga diberikan simvastatin
sebagai anti-LDL kolesterol. Adanya emboli akibat plak yang
disebabkan oleh kolesterol memungkinkan terjadinya stroke
berulang. Jadi, simvastatin bertujuan untuk mencegah terjadinya
stroke berulang.
Neurodex (vit B complex) dihentikan dan diganti dengan soholin 1
X 1 tab yang berfungsi untuk mengatasi penurunan kesadaran
sesudah trauma kepala dan operasi, gangguan saraf dan gejala
hemiplegia, ataksia, dan afasia.
Ranitidin 50mg/2 ml injeksi 2X1 Benocetam
(piracetam) diberikan untuk mengobati gangguan serebrovaskular
dan insufisiensi sirkulasi serebral. Pada kasus pasien dengan
afasia, maka diberikan terapi ini untuk melancarkan aliran darah
menuju bagian yang mengalami gangguan serebrovaskular. Pasien
juga diberikan terapi ranitidin injeksi untuk mencegah terjadinya
stress ulcer.
Infuse NaCl 0.9 % 12 jam/kolf


Anjuran: CT Scan kepala,
EKG/hari, konsul ke
bagian jantung
HASIL CT-SCAN
Penjabaran Kasus (1)
Pada hari ketiga rawatan, pasien diberikan injeksi
kalmethason. Dari hasil CT-scan kepala, dokter menduga
adanya massa pada bagian intrakranial. Untuk mencegah
adanya pendesakkan oleh massa tersebut, pasien diberikan
terapi secara vasogenik, yaitu untuk menurunkan tekanan
cairan intrakranial dengan terapi kalmethason injeksi.
Pada hari keempat rawatan, terapi
dilanjutkan dan pemeriksaan EKG perhari
dihentikan. Selain itu, pasien juga
dianjurkan untuk melakukan fisioterapi.
Penjabaran Kasus (2)
Pada hari rawatan berikutnya, hasil CT-Scan dan kontras diperoleh
dan dugaan adanya tumor pada bagian intrakranial tidak terbukti
sehingga injeksi kalmethason dihentikan. Hasil diagnosa dari CT
Scan dan kontras adalah multiple infark intrakranial. Terapi
dilanjutkan, pasien juga dianjurkan untuk melakukan fisioterapi
lanjutan. Karena kondisi pasien sudah agak membaik dan nafsu
makan sudah meningkat maka infus dihentikan. Selain itu, juga
dilakukan penggantian injeksi brainact dengan Zeufor 500 mg 2X1.
Ranitidin injeksi diganti dengan ranitidin tablet 150 mg 21 hari.
Fisioterapi tetap dilanjutkan. Terapi dilanjutkan hingga hari terakhir
rawatan.
DRP
Indikasi yang tidak ditangani
(Untreated Indication)
Ada indikasi penyakit/keluhan pasien yang belum ditangani
dalam resep tersebut, misalnya pasien mengeluh nyeri di
persendian, sedang dalam resep tersebut tidak ada obat
untuk mengatasi masalah nyeri tersebut.
Tekanan darah : 150/110
Tidak diberikan terapi farmakologi untuk
peningkatan tekanan darah yang terjadi.
Akibatnya dapat memperburuk status penyakit
stroke yang diderita
Pilihan Obat yang Kurang
Tepat
(Improper Drug Selection)
Pemilihan obat dalam resep kurang tepat (salah obat) dan
beresiko. Atau obat yang dipilih memiliki kontraindikasi atau
perhatian (caution) terhadap pasien.

Dalam kasus ini, ternyata lancolin, soholin, dan brainact memiliki
komposisi yang sama dengan kadar yang hampir mirip yaitu
citicoline 500mg. Akan tetapi digunakan hampir secara bersamaan.
Kasus lain pemberian dosis berlebih adalah pada saat penggantian
obat seperti lancolin (sitikolin) dengan soholin, dimana lancolin
masih diberikan sementara soholin juga diberikan, sehingga terjadi
terapi ganda dengan obat yang sama, akibatnya dosis berlebih.
Ranitidin yang diberikan kepada pasien dengan tujuan
untuk mencegah dan mengatasi stress ulcer yang dapat
terjadi pada pasien yang mengalami penyakit yang parah
dimana keadaan tersebut dapat memicu keluarnya asam
lambung, walaupun demikian dalam kasus ini pasien
belum terbukti mengalami stress ulcer.
Penggunaan Obat Tanpa
Indikasi Medis
Obat tanpa indikasi medis artinya adanya obat yang
tidak diperlukan atau yang tidak sesuai dengan
kondisi medis (Priyanto, 2009).
Pada hari ketiga rawatan
pasein diberikan injeksi
kalmethason
(dexamethason). Dari hasil
CT-scan kepala, dokter
menduga adanya massa
pada bagian intrakranial.
Pada hari rawatan
berikutnya, hasil CT-Scan
dan kontras diperoleh dan
dugaan adanya tumor pada
bagian intrakranial tidak
terbukti sehingga injeksi
kalmethason dihentikan.
Interaksi Obat:
1.Gangguan cairan dan elektrolit
2.Retensi natrium
3.Retensi cairan
4.Gagal jantung kongestif pada pasien yang
rentan
5.Kehilangan kalium
6.Hipokalemik alkalosis
7.Hipertensi dapat memperparah stroke
jika penggunaannya tidak
sesuai



TERAPI OBAT YANG
DIGUNAKAN
Asering
Komposisi
Per L Na
130 mEq,
K 4 mEq,
Cl 109
mEq, Ca 3
mEq,
Asetat 28
mEq
Indikasi
terapi
cairan
pengganti
untuk
kehilangan
cairan
secara
akut
Dosis
Individual
Bentuk
Sediaan
Infus
Neurodex
Komposisi
Vitamin
B
1
100
mg,
vitamin
B
6
200
mg,
vitamin
B
12
250
mcg
Indikasi
gejala
neurotropi
k karena
defisiensi
vitamin,
gangguan
neurologik
Dosis
1 obat 2-
3
kali/hari
Pemberian
dapat
diberikan
bersama
makanan
untuk
menghilan
gkan rasa
tidak
nyaman
pada GI
Bentuk
Sediaan
tablet
Lancolin
Komposisi
Citicolin Na
Indikasi
membantu
menangani
penurunan
kemampuan
kognitif pada
usia lanjut
Dosis
1 tablet 2
kali/hari
Pemberian
berikan
pada saat
makan atau
diantara
waktu
makan
Brainact Injeksi
Komposisi
Citicolin
Indikasi
gangguan
kesadaran
yang
menyertai
kerusakan/
cedera
serebral
Dosis
100-500
mg 1-2
kali/hari
secara IV
drip atau
injeksi
Pemberian
berikan
pada saat
makan
atau
diantara
waktu
makan
Kalmethason Injeksi
Komposisi
Dexamethason
Indikasi
inflamasi,
alergi &
penyakit yang
responsif
terhadap
glukokortikoid,
dan cerebral
edema
Dosis
4-20 mg IM
atau IV
Pemberian
Bersama
makanan
Sohobion 5000
Komposisi
Vitamin B
1

100 mg,
vitamin B
6

200 mg,
vitamin B
12

5000 mcg
Indikasi
terapi
defisiensi
vitamin B
Dosis
1tablet/hari
Pemberian
dapat
diberikan
bersama
makanan
untuk
mengurangi
rasa tidak
nyaman
pada GI
Simvastatin
menurunkan jumlah kolesterol total
& LDL, serta meningkatkan HDL
Indikasi
awal 10 mg/hari dosis tunggal pada
malam hari. Maksimal 40 mg/hari
dosis tunggal (malam hari)
Dosis
Setelah makan
Pemberian
Benocetam
Komposisi
piracetam
1200 mg
Indikasi
pengobatan
infark serebral
Dosis
awal 2,4
g/hari dibagi
dalam 3 dosis
selama 6
minggu. Dosis
pemeliharaan
1,2 g/hari
dibagi dalam
3 dosis
Pemberian
Sebelum
makan
Zeufor
Komposisi
citicolin
Indikasi
penurunan
kesadaran
akibat
cedera
kepala
atau
bedah
otak
Dosis
1000 mg
1kali/hari
secara
oral
Pemberian
berikan
bersama
makanan
atau
diantara
waktu
makan
Ranitidin
Indikasi
Tukak
lambung
dan usus
12 jari
Dosis
Dosis
yang
biasa
digunakan
adalah
150mg, 2
kali sehari
Pemberian
Sebelum
makan
KONTRAINDIKASI
DAN EFEK SAMPING
Asering
penderita gagal jantung
kongestif, kerusakan ginjal,
edema paru yang
disebabkan oleh Na dan
hiperproteinemia
Kontraindikasi
demam
infeksi pada tempat injeksi
thrombosis pada vena atau
flebitis pada tempat injeksi
hipervolemia
Efek Samping
Lancolin
ruam
insomnia
sakit kepala
pusing
kejang
jika terdapat gejala
seperti tekanan darah
menurun, dada
serasa tertekan, dan
dyspnea, maka
penggunaan harus
segera dihentikan
Efek
Samping
Brainact Injeksi
hipotensi
Kulit
kemerahan
insomnia
Efek
Samping
Simvastatin
penyakit hati aktif atau
peningkatan persisten
serum transaminase
idiopatik
Kontraindikasi
Nyeri abdomen
konstipasi
kembung
Efek Samping
Ranitidine
Hipersensitif
Kontraindikasi
sakit kepala
malaise
pusing
Efek Samping
Kalmethasone Injeksi
Kontraindikasi
Herpes simplek okular
Efek Samping
lemah otot
oseteoporosis
aktivitas tukak lambung
gangguan penyembuhan luka
pengeluaran keringat bertambah
gangguan siklus haid
hambatan pertumbuhan pada anak
penurunan toleransi terhadap karbohidrat
INTERAKSI OBAT
Kalmetason Injeksi
Insulin,
hipoglikemik oral
menurunkan efek
hipoglikemik
Fenitoin,
fenobarbital, dan
efedrin
meningkatkan
atau menurunkan
waktu protrombin
Antikoagulan oral
meningkatkan klirens
metabolik deksametason,
menurunkan kadar steroid
dalam darah
meningkatkan
risiko hipokalemia
Diuretik yang
mendepresi
kalium
Glikosida kardiak
meningkatkan risiko
aritmia atau toksisitas
digitalis sekunder
terhadap hipokalemia
Interaksi dengan
makanan
menurunkan
respon antibodi
(Abdullah, 2012).
menurunkan
reaksivitas
Imunisasi
Antigen untuk tes
kulit
Deksametason akan
berinterferensi dengan
kalsium. Batasi minum
kopi
Ranitidin
Ranitidine tidak
menghambat kerja dari
sitokrom P450
Pemberian bersama
warfarin dapat
meningkatkan atau
menurunkan waktu
protrombin (Hexpharm,
2010).
Meningkatkan
efek/toksisitas siklosporin ,
gentamisin, glipizid,
glibenklamid, midazolam,
metoprolol, pentoksifilin,
fenitoin, kuinidin, triazolam

Antasida dapat mengurangi
absorpsi ranitidin
Absorpsi ketokonazol dan
itrakonazol berkurang
mengubah kadar
prokainamid dan ferro
sulfat dalam serum
Mengurangi efek
nondepolarisasi relaksan
otot, cefpodoksim,
sianoklobalamin, diazepam
dan oksaprozin
Mengurangi toksisitas
atropin
Penggunaan etanol
dihindari karena dapat
menyebabkan iritasi
mukosa lambung
Sebaiknya sukralfat
diminum 2 jam sebelum
ranitidin, karena dapat
mengganggu penyerapan
ranitidin (Io.C. 2012).
Penggunaan bersamaan
dengan bupivacaine dapat
meningkatkan kadar
plasma
Ranitidine dapat
meningkatkan level serum
ketika pemberian dengan
furosemide
Penggunaan bersamaan
dengan cisapride dapat
meningkatkan level
cisapride dan menurunkan
bioavaibilitas ranitidin
(Baxter, 2008).
Simvastatin
kombinasikan dengan
siklosporin, eritromisin,
gemfibrozil dan niacin dapat
menyebabkan peningkatan
risiko terjadi myopathy dan
rhabdomyolisis
kombinasikan dengan
warfarin akan
meningkatkan aktivitas
warfarin sebagai
antikoagulan
Pemberian simvastatin
bersama dengan digoksin,
menyebabkan aktivitas
jantung akan meningkat
(Dexa, 2014).
Penggunaan bersamaan
dengan cisapride dapat
meningkatkan level
cisapride dan menurunkan
level simvastatin (Baxter,
2008).
Benocetam
Jangan diberikan bersama dengan
ekstrak tiroid, menyebabkan
confusion, iritabilitas dan gangguan
tidur (MIMS, 2013).
Terapi Farmakologi
Penanganan akut
Rekomendasi Bukti*
t-PA 0.9 mg/kg intravena (maksimum 90
kg) selama 1 jam pada pasien-pasien
tertentu dalam onset 3 jam
IA
Aspirin 160 325 mg setiap hari dimulai
dalam onset 48 jam
IA
Pencegahan sekunder
Nonkardioembolik Terapi antiplatelet IA
Aspirin 50 325 mg IIa A
Clopidogrel 75 mg setiap hari IIb B
Aspirin 25 mg + dipiridamol dengan
pelepasan diperlambat 200 mg dua kali
sehari
IIa A
Kardioembolik (terutama fibrilasi atrium) Warfarin (INR=2.5) IA
Semua Pengobatan antihipertensif IA
Hipertensi terdahulu ACE inhibitor + diuretic IA
Normotensif terdahulu ACE inhibitor + diuretic IIa B
Dislipidemia Statin IA
Lipid normal Statin IIa B
Terapi Non Farmakologi
STROKE
Pembedahan
Fisioterapi
Kraniektomi
Endarterektomi
Terapi Non Farmakologi
Pembedahan
indikasi operasi pada penderita stroke
hanya pada 3 keadaaan saja, yaitu:
lokasi perdarahan di pinggir otak (bukan
di tengah) dengan perdarahan cukup
besar (lebih dari 50 cc)
perdarahan pada otak kecil (serebelum)
lebih dari 3 cm
perdarahan pada ventrikel otak untuk
dilakukan pemasangan selang.
Terapi Non Farmakologi
Fisioterapi
electrotherapy
hidrotherapy
exercise therapy
Peran serta keluarga yang merawat dan mendampingi
pasien juga sangat menentukan keberhasilan program
terapi yang diberikan.

Daftar Pustaka
Abdullah, Rozi. 2012. Dexamethasone. Tersedia di
http://bukusakudokter.org/2012/12/08/dexamethasone/ [ 20 September 2014 ]
Baxter, Karen. 2008. Stockleys Drug Interactions, Eighth Edition. London :
Pharmaceutical Press
Bruno A, Kaelin Dl, Yimaz EY. The subacute stroke patient: hours 6 to 72 after stroke
onset. In Cohen SN. Management of ischemic Stroke. McGraw-Hill. 2000. Pp 53-87
Dexa. 2014. Simvastatin. Tersedia di : http://www.dexa-medica.com/our-
product/prescriptions/ogb/Simvastatin [ 20 September 2014 ]
Dipiro, et al. 2008. Pharmacotherapy A Phatophysiologic Approach 7
th
Edition.
McGraw-Hill. New York.
Hacke W, kaste M, Boggouslevsky J. Topography classification of ischaemic stroke,
In Fisher M. (ed). Handbook of clinical Neurology. Vol 93 (3
rd
series). Elsiever
BV. 2009
Hexpharm. 2010. Ranitidine. Tersedia di
http://www.hexpharmjaya.com/page/ranitidine.aspx [ 20 September 2014 ]
Io.C. 2012. Ranitidine. Tersedia di : http://www.informasiobat.com/ranitidin [ 20
September 2014 ]
MIMS. 2013. MIMS Petunjuk Konsultasi, Edisi 13. Jakarta : PT. BIP
Perdossi. 2011. Guideline Stroke. Perdossi. Jakarta.
Ricci, S. et al. 2012. Piracetam for Acute Ischemic Stroke. ncbi 12:9.
Wang, Y., et al. 2013. Clopidogrel with Aspirin in Acute Minor Stroke or Transient
Ischemic Attack. Nejm 369:11-19.