Visum Et Repertum nomor : 357 /

Halaman pertama dari dua halaman

/ 4.13 / VI / 2014

PEMERINTAH PROPINSI LAMPUNG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. H. ABDUL MOELOEK
Jl. Dr. Rivai No. 6 Telp. 0721-703312 Fax. 703952
BANDAR LAMPUNG
Nomor : 357/
/ 4.13 / VI / 2014
Lamp :
Perihal : Hasil pemeriksaan kejahatan susila
Atas Nama Tiwi Noviliani

Bandar Lampung, 17 Juni 2014

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Yang bertanda tangan di bawah ini Nirmala Astri Prayogi, dokter Spesialis Obstetri
Ginekologi pada Rumah Sakit Umum Daerah dr. H. Abdul Moeloek Provinsi Lampung, atas
permintaan tertulis dari Ryan, pangkat IPDA. NRP. 58030585, jabatan KA SPK III, atas nama
Kepala Kepolisian Resor Kota Bandar Lampung, dengan suratnya nomor : R / 299 / VI / 2014 /
LPG / RESTA BALAM, tertanggal lima belas Juni tahun dua ribu empat belas. Maka dengan ini
menerangkan bahwa pada tanggal lima belas Juni tahun dua ribu empat belas, bertempat di
Ruang Delima RSUD dr. H. Abdul Moeloek Provinsi Lampung, telah melakukan pemeriksaan
korban dengan nomor registrasi 77 94 72, dengan identitas yang menurut surat permintaan
tersebut
adalah--------------------------------------------------------------------------------------------------Nama

: Tiwi Noviliani---------------------------------------------------------------

Umur

: 15 Tahun---------------------------------------------------------------------

Pekerjaan

: Pelajar------------------------------------------------------------------------

Alamat

: Jl. Imam Bonjol Gg Darussalam Kel Langkapura Kec TK Barat

Kota Balam-------------------------------------------------------------------

Korban datang dalam keadaan sadar, dengan keadaan umum baik. Korban mengaku telah
mengalami persetubuhan dengan orang yang di kenal ( Dendy, pacar korban ) pada bulan Juni
tahun dua ribu dua belas, di Jl P. Antasari Kota Bandar Lampung-------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN : --------------------------------------------------------------------------------1.

Tekanan darah seratus sepuluh per tujuh puluh mili meter air raksa, frekuensi nadi tujuh
puluh enam kali per menit, frekwensi pernapasan dua puluh dua kali per menit, suhu tubuh
tiga puluh enam koma empat derajat selsius.----------------------------------------------------------

2.

Keadaan pakaian korban : Pakaian luar dan pakaian dalam rapih.---------------------------------

3.

Penampilan korban baik dan kooperatif dalam pemeriksaan.---------------------------------------

4.

Jumlah gigi dua puluh delapan buah--------------------------------------------------------------------

5.

Air susu tidak ada -----------------------------------------------------------------------------------------

6.

Rambut ketiak dan rambut kemaluan baru tumbuh--------------------------------------------------6. Pada pemeriksaan---------------------------

Lanjutan Visum Et Repertum nomor : 357 /

Halaman kedua dari dua halaman

/ 4.13 / VI / 2014

7.

Daerah kemaluan bagian bawah, antara liang kemaluan dan anus ( perineum ) utuh ----------

8.

Selaput dara robek lama sampai dasar arah jam tiga dan jam sembilan ---------------------------

9.

Pada pemeriksaan laboratorium uji kehamilan tanggal lima belas Juni tahun dua ribu empat
belas.--------------------------------------------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN : -------------------------------------------------------------------------------------------Pada pemeriksaan seorang korban perempuan berumur kurang lebih lima belas tahun ini
ditemukan Selaput dara robek lama sampai dasar arah jam tiga dan jam sembilan. Tanda - tanda
sex sekunder sedang berkembang, Pada pemeriksaan laboratorium uji kehamilan hasil negatif.--Demikian Visum Et Repertum ini dibuat dengan sebenar - benarnya dengan menggunakan
keilmuan saya yang sebaik - baiknya, mengingat sumpah sesuai pada waktu menerima jabatan ---

dokter tersebut di atas,

dr. Nirmala Astri Prayogi, Sp. OG

NIP. 199103152013011001