Stenosis Spinal e.c.

Spondylolistesis L4-5 grade I

+ Hernia Nukleus Pulposus L4-5
Oleh: Feby Ardiansyah

Pembimbing: dr. Rendra Leonas, SpOT(K) Spine, MHumKes
Laporan Kasus
BAGIAN ILMU BEDAH
RUMAH SAKIT Dr. MOH. HOESIN PALEMBANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
2013

Identifikasi
Nama : Ny. Nurjana binti Segodong
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 55 tahun
Status : Menikah
Pekerjaan : Petani
Alamat : Ujung Tanjung, OKI
MRS : 24 Mei 2013
Rekam Medik : 729481

Anamnesis
Keluhan utama:
nyeri punggung bawah
Riwayat Perjalanan Penyakit
5 tahun
SMRS
pasien
terjatuh dari
tangga dan
terguling
3 tahun SMRS
pasien jatuh
terduduk
nyeri punggung
bawah
menjalar
sampai kaki (+)
hilang timbul
1 tahun SMRS
pasien mengeluh
nyeri punggung
bawah, bertambah
jika mengangkat
barang
Berkurang jika
berbaring
Nyeri menjalar
kaki (-)
Demam (-)
BAB BAK normal
Pasien berobat ke
mantri diberi
analgetik.
1 bulan
SMRS, nyeri
punggung
bawah (+),
tidak tahan
berjalan
jauh, pasien
berobat ke
RSMH
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat operasi pada tulang belakang
sebelumnya disangkal
Riwayat batu saluran kemih disangkal
Riwayat infeksi saluran kemih disangkal

Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
KU : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Pernafasan : 20 x/menit
Nadi : 80x /menit
TD : 130/90 mmHg
Suhu : 36,8 C

Keadaan spesifik
Kepala : normal
Leher : normal
KGB :normal
Thorax :normal
Abdomen :normal
Ekstremitas Superior: normal
Ekstremitas Inferior : lihat status lokalis

Regio Lumbosakral
Look : wound (-), scar (-), deformitas (-),
gibbus (-), swelling (-)
Feel : Nyeri tekan (-)
Move : ROM terbatas karena nyeri (+)


Status Neurologis
Kanan Kiri
Laseque test : - -
Patrick test : - -
Kontra Patrick : - -
Motorik
Ekstremitas Inferior
Dextra Sinistra
Hip : 5 5
Knee : 5 5
Ankle : 5 5
Great toe : 5 5
Sensorik : + +

Diagnosis Banding
Stenosis spinalis e.c. spondylolisthesis L4-5
grade I + Hernia Nukleus Pulposus L4-5
Cauda equine syndrome
Infeksi
Tumor


Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Lab
Hemoglobin : 13,3 gr/dl
Hematokrit : 41 vol%
LED : 95 mm/jam
Leukosit : 10.300/mm3
Trombosit : 251.000/mm3
BSS : 93 mg/dl
Ureum : 32 mg/dl
Kreatinin : 0,7 mg/dl
Asam urat : 4,3 mg/dl
Kolesterol : 171 mg/dl

Kesan: Tak tampak kelainan radiologis pada foto thorax

Foto Rontgen Thorax
MRI Lumbal
Kesan :
Stenosis spinalis e.c. spondylolisthesis L4-5
grade I
Spondylosis lumbalis dengan HNP VL4-5 &
bulging diskus L3-4

Diagnosis Kerja
Stenosis spinalis e.c. spondylolisthesis L4-5
grade I + Hernia Nukleus Pulposus VL4-5

Tatalaksana
Tirah baring
Analgetik
Rencana operasi: dekompresi + stabilisasi
posterior dengan pedicle screw + discectomy

Prognosis
Quo ad vitam : Bonam
Quo ad functionam : Bonam

Terima Kasih