Anda di halaman 1dari 1

DEPARTEMEN LUAR NEGERI

REPUBLIK INDONESIA
PASPOR DIPLOMATIK / DINAS*) No : .
Dikeluarkan tanggal ..
Berlaku s/d tanggal
Exit No. KAB/ ../..
Tanggal
PERMOHONAN PASPOR DIPLOMATIK / DINAS *)
Nama Lengkap

: ..

Pekerjaan / Jabatan

: .

Tempat dan tanggal lahir

: ..

Alamat Rumah sekarang

: ..

Alamat Kantor / Instansi

: ..

Alamat Keluarga di Indonesia

: ..

========================================================
TANDA TANDA :
Rambut
: ..
Kumis
: ..
Alis
: ..
Janggut
: ..
Mata
: ..
Tinggi
: cm
Hidung
: ..
Tanda-tanda istimewa : ..
========================================================
Surat Keputusan dari
Tanggal & Nomor S.K.
Negara yang dituju
Keperluan
Berangkat paling lambat
Lamanya di Luar Negeri
Diperlukan visum untuk
Entry
Kunjungan
Transit

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Yogyakarta, .................................
KETERANGAN:
*) Coret yang tidak perlu

Anda mungkin juga menyukai