BAB I

PENDAHULUAN
Empyema ialah proses supurasi yang terjadi di rongga tubuh, dimana rongga
tersebut secara anatomis sudah ada. Empyema dapat terjadi di rongga pleura yang dikenal
dengan nama empyema thoraks, dan dapat juga terjadi di kandung empedu dan pelvic.
Hippocrates telah mengenalnya sejak 2.400 tahun yang lampau dan dialah yang
pertama kali melakukan torakosintesis dan drainase pada pleural empyema, kemudian
oleh Graham dan kawankawannya dari suatu komisi empyema waktu !erang "unia #
diberikan caracara perawatan dan pengobatan $pengelolaan% empyema yang dianut
sampai sekarang, walaupun cara pengelolaan empyema di berbagai rumah sakit beraneka
ragam, namun tindakan standar masih tetap dipertahankan
!enyakit tersebut dapat pula disebabkan oleh
&rauma pada dada $sekitar '() kasus mendorong ke arah empyema%
!ecahnya abses dari paruparu ke dalam rongga plaura
!erluasan suatu in*eksi yang bukan dari paruparu $misalnya+ madiastinitis,
peritonitis%
&rauma pada eso*agus
#atrogenie in*eksi saat merawat luka di sekitar daerah dada.
Empyema mempunyai tingkat kematian yang cukup tinggi, biasanya akibat dari
kegagalan berna*as dan sepsis . "engan ditemukannya antibiotika yang ampuh, maka
angka prevalensi dan mortalitas empyema mulamula menurun, akan tetapi pada tahun
tahun terakhir oleh karena perubahan jenis kuman penyebab dan resistensi terhadap
antibiotik, morbiditas dan mortalitas empyema tampak naik lagi.
Empyema thoraks masih merupakan masalah penting, meskipun ada perbaikan teknik
pembedahan dan penggunaan antibiotik baru yang lebih e*ekti*.
Empyema dapat terjadi sekunder akibat in*eksi ditempat lain, untuk itu perlu
dilakukan pengobatan yang adekuat terhadap semua penyakit yang dapat menimbulkan
penyulit pada empyema.
BAB II
LAPORAN KASUS
BAB III
EMPIEMA
1. Definisi
Empiema toraks dide*inisikan sebagai suatu in*eksi pada ruang pleura yang
berhubungan dengan pembentukan cairan yang kental dan purulen baik terlokalisasi atau
bebas dalam ruang pleura yang disebabkan karena adanya dead space, media biakan pada
cairan pleura dan inokulasi bakteri. Empiema adalah akumulasi pus diantara paru dan
membran yang menyelimutinya $ruang pleura% yang dapat terjadi bilamana suatu paru
terin*eksi. !us ini berisi sel sel darah putih yang berperan untuk melawan agen in*eksi $sel sel
polimor*onuklear% dan juga berisi protein darah yang berperan dalam pembekuan $*ibrin%.
,etika pus terkumpul dalam ruang pleura maka terjadi peningkatan tekanan pada paru
sehingga pernapasan menjadi sulit dan terasa nyeri. -eiring dengan berlanjutnya perjalanan
penyakit maka *ibrin*ibrin tersebut akan memisahkan pleura menjadi kantong kantong
$lokulasi%. !embentukan jaringan parut dapat membuat sebagian paru tertarik dan akhirnya
mengakibatkan kerusakan yang permanen$'%
2. Etiologi
-ta*ilokokus aureus merupakan bakteri penyebab empiema yang paling sering
ditemukan dalam isolasi mikrobiologi, selebihnya adalah bakteri gram negati*. -ering
ditemukannya bakteri gram negati* pada biakan terjadi diantaranya karena tingginya
insidensi resisten karena pemberian antibiotik pada *ase awal pneumonia. !ada penelitian
yang dilakukan .u /hen dkk pada pasien e*usi pleura dengan empiema didapatkan ,lebsiella
!neumoniae merupakan penyebab terbanyak$2%.!enyebab terjadinya empiema sendiri terbagi
menjadi+
'. #n*eksi yang berasal dari dalam paru +
a. !neumonia
b. 0bses paru
c. 1ronkiektasis
d. &1/ paru
e. 0ktinomikosis paru
*. 2istel 1ronko!leura
2. #n*eksi yang berasal dari luar paru +
a. &rauma &horaks
b. !embedahan thorak
c. &orasentesi pada pleura
d. -u*renik abses
e. 0moebic liver abses $3%
3 . Epideiologi
Hampir 40 ) kasus empyema thoraks disebabkan oleh Stapylococus aureus, dan
kurang sering akibat Pneumokokus $terutama tipe ' dan 3% dan Haemophilus influenza.
#nsidens relative H. influenza telah menurun sejak pengenalan vaksinasi Hi1.
"i negara yang sudah maju incidence empyema thoraks pada saat ini sudah sangat
menurun, berkat pengobatan penyakit pneumonia5 bronchopneumonia dengan antibiotik
secara adekuat. 6amun di negara yang sedang berkembang seperti #ndonesia, insidens masih
tinggi. #nsidens tertinggi terdapat pada masa bayi $in*ancy%.
"i 0merika terjadi, lebih dari satu juta kasus terjadi, dari laporan rutin yang
dipublikasikan oleh -targe and -ahr $'444% tentang penyebab in*eksi pluera, 70) kasus
terjadi sebagai parapneumonic e**usion murni, ('0) sebagai parapneumoic e**usion
sederhana dengan komplikasi, sekitar () terjadi akibat trauma dada
"i #ndonesia, diantara 2.'42 penderita yang dirawat oleh karena berbagai macam
penyakit paru di bagian penyakit paru 8-. "r. -oetomo52, 9niversitas 0irlangga -urabaya
sejak tanggal ' :anuari '473 3' "esember '47( terdapat 74 penderita empyema thorasis
$3,4)%. "ari kasus tersebut terdapat (7 penderia pria $77)% dan '7 penderita wanita $23)%
yang berarti ratio pria dan wanita adalah 3,4 + '
$3,;%
-ecara internasional< timbulnya in*eksi rongga pleura atau empyema tidak diketahui,
bagaimanapun 4.000 kasus in*eksi rongga pleura terjadi dalam setahun di #nggris
!. Kl"sifi#"si
Empiema dibagi menjadi 3 *ase yaitu+
'. -tadium ' disebut juga stadium eksudati* atau stadium akut, yang terjadi pada hari
hari pertama saat e*usi. #n*lamasi pleura menyebabkan peningkatan permeabilitas dan
terjadi penimbunan cairan pleura namun masih sedikit. /airan yang dihasilkan
mengandung elemen seluler yang kebanyakan terdiri atas netro*il. -tadium ini terjadi
selama 2472 jam dan kemudian berkembang menjadi stadium *ibropurulen. /airan
pleura mengalir bebas dan dikarakterisasi dengan jumlah darah putih yang rendah dan
en=im laktat dehidrogenase $>"H% yang rendah serta glukosa dan pH yang normal,
drainase yang dilakukan sedini mungkin dapat mempercepat perbaikan.
2. -tadium 2 disebut juga dengan stadium *ibropurulen atau stadium transisional yang
dikarakterisasi dengan in*lamasi pleura yang meluas dan bertambahnya kekentalan
dan kekeruhan cairan. /airan dapat berisi banyak leukosit polimor*onuklear, bakteri,
dan debris selular. 0kumulasi protein dan *ibrin disertai pembentukan membran
*ibrin, yang membentuk bagian atau lokulasi dalam ruang pleura. -aat stadium ini
berlanjut, pH cairan pleura dan glukosa menjadi rendah sedangkan >"H meningkat.
-tadium ini berakhir setelah 7'0 hari dan sering membutuhkan penanganan yang
lanjut seperti torakostomi dan pemasangan tube.
3. -tadium 3 disebut juga stadium organisasi $kronik%. &erjadi pembentukan kulit
*ibrinosa pada membran pleura, membentuk jaringan yang mencegah ekspansi pleura
dan membentuk lokulasi intrapleura yang menghalangi jalannya tuba torakostomi
untuk drainase. ,ulit pleura yang kental terbentuk dari resorpsi cairan dan merupakan
hasil dari proli*erasi *ibroblas. !arenkim paru menjadi terperangkap dan terjadi
pembentukan *ibrotoraks. -tadium ini biasanya terjadi selama 2 ? 4 minggu setelah
gejala awal.$'%
$. P"tofisiologi
0kibat invasi basil piogenik ke pleura akan mengakibatkan timbulnya radang akut yang
diikuti pembentukan eksudat serous. "engan banyaknya sel !@6 yang mati akan
meningkatkan kadar protein dimana mengakibatkan timbunan cairan kental dan keruh.
0danya endapanendapan *ibrin akan membentuk kantongkantong yang melokalisasi nanah
tersebut.
0pabila nanah menembus bronkus, timbul *istel bronkus pleural. -edangkan bila nanah
menembus dinding thorak dan keluar melalui kulit disebut emphiema nesessitasis. Emphiema
dapat digolongkan menjadi akut dan kronis. Emphiema akut dapat berlanjut ke kronis.
Arganisasi dimuli kirakira setelah seminggu dan proses ini berjalan terus sampai
terbentuknya kantong tertutup.$'%
%. M"nifest"si Klinis
Empiema dibagi menjadi dua stadium yaitu +
0. Empiema 0kut
&erjadi sekunder akibat in*eksi tempat lain, bukan primer dari pleura. !ada permulaan,
gejalagejalanya mirip dengan pneumonia, yaitu panas tinggi dan nyeri pada dada pleuritik.
!ada pemeriksaan *isik didapatkan adanya tandatanda cairan dalam rongga pleura. 1ila
stadium ini dibiarkan sampai beberapa minggu maka akan timbul toksemia, anemia, dan
clubbing *inger. :ika nanah tidak segera dikeluarkan akan timbul *istel bronkopleura. 0danya
*istel ditandai dengan batuk yang makin produkti*, bercampur nanah dan darah masi*, serta
kadangkadang bisa timbul su*okasi $mati lemas%.$'%
!ada kasus empiema karena pneumotoraks pneumonia, timbulnya cairan adalah setelah
keadaan pneumonianya membaik. -ebaliknya pada Streptococcus pneumonia, empiema
timbul sewaktu masih akut. !neumonia karena baksil gram negati* seperti E. coli atau
1akterioids sering kali menimbulkan empiema.$'%
1. Empiema ,ronis
1atas yang tegas antara empiema akut dan kronis sukar ditentukan. "isebut kronis jika
empiema berlangsung selama lebih dari tiga bulan. !enderita mengeluh badannya terasa
lemas, kesehatan makin menurun, pucat, clubbing *ingers, dada datar, dan adanya tanda
tanda cairan pleura. 1ila terjadi *ibrotoraks, trakea , dan jantung akan tertarik ke sisi yang
sakit.$2%
&. Di"gnosti#
0. 0namnesis
"emam dan keluar keringat malam.
6yeri pleura.
"ispnea.
0noreksia dan penurunan berat badan.$'%
1. !emeriksaan 2isik
!ada auskultasi dada ditemukan penurunan suara napas.
!ada perkusi dada ditemukan suara flatness.
!ada palpasi ditemukan penurunan *remitus.
-isi yang sakit lebih cembung, tertinggal pada pernapasan
@ediastinum terdorong ke sisi yang sehat
!ada empiema yang kronis hemitoraks yang sakit mungkin sudah mengecil karena
terbentuknya schwarte.$'%

/. !emeriksaan !enunjang
2oto toraks$2%
&es kultur dan kepekaan dari drainase hasil aspirasi dari pleura
/omputed tomography. /& scan digunakan untuk membedakan kelainan parenkim
terhadap pleura, mengevaluasi kelainan parenkim, menentukan lokulasi, mengevaluasi
permukaan pleura, dan membantu dalam penentuan terapi. &idak semua penderita e*usi
parapneumonia dengan komplikasimemerlukan pemeriksaan /& toraks, tetapi berguna
pada penderita e*usi komplikasi dengan lokulasi untuk pertimbangan terapi, yang akan
menurunkan morbiditas, mortalitasmaupun lamanya rawat tinggal$'%
Foto Thorax Pasien
dengan Empiema(1)
/& -can &horaB !asien dengan Empiema$'%
'.Kopli#"si
'. 2istel 1ronko pleura
2. -yok
3. -epsis
4. Gagal jantung kongesti$'%
(.Pen"t"l"#s"n""n
tor!rinsip pengobatan empiema adalah
'. !engosongan nanah
!rinsip ini seperti umumnya yang dilakukan pada abses, untuk mencegah e*ek toksisnya.
a. /losed drainagetube toracostory water scaled drainage dengan indikasi+
a% 6anah sangat kental dan sukar diaspirasi.
b% 6anah terus terbentuk setelah dua minggu.
c% &erjadinya piopneumotoraks.
9paya C-" juga dapat dibantu dengan pengisapan negati* sebesar '020 cmH2A. :ika setelah
34 minggu tidak ada kemajuan, harus diempuh cara lain seperti empiema kronis.
b. "rainage terbuka $open drainage%
,arena menggunakan kateter karet yang besar, maka perlu disertai juga dengan reseksi
tulang iga. Apen drainage ini dikerjakan pada empiema kronis, hal ini bisa terjadi akibat
pengobatan yang terlambat atau tidak adekuat misalnya aspirasi yang terlambat atau tidak
adekuat, drainase tidak adekuat sehingga harus mengganti atau membersihkan drain.$'%
2. 0ntibiotik
@engingat kematian sebagai akibat utama dari sepsis, maka antibiotik memegang
peranan penting. 0ntibiotik harus segera diberikan begitu diagnosis ditegakkan dan
dosisnya harus tepat. !emilihan antibiotik didasarkan pada hasil pengecatan gram dan
apusan nanah. !engobatan selanjutnya tergantung pada hasil kultur dan
sensitivitasnya. 0ntibiotik dapat diberikan secara sistematik atau topikal. 1iasanya
diberikan penicilin. !emilihan awal didasarkan pada /0! dan H0! $D laktam,
penisilin, se*alosporin, kabapenem%. :ika dicurigai bakteri anaerob E ditambah
metronida=ole atau clindamycin. >ama pemberian antibiotik + 24 minggu$3%
3. 2ibrinolitik #ntraeura
"iberikan pada empiema dengan pus yang kental dan atau empiema yang berkantong
kantong. ,ontraindikasi + *istula bronkopleura, gangguan koagulan . 2ibrinolitik intra pleura
volume total (0'00ml. :enis obat yang diberikan+
-treptokinase 200.000 ? 2(0.000 #9 '2B5hari
9rokinase (0.000 ? '00.000 #9 E ' B ' hari
-aat pemberian C-" di klem 4 ? F jam. Abat diberikan selama 3 hari berturutturut$2%
3. !enutupan 8ongga Empiema
!ada empiema menahun sering kali rongga empiema tidak menutup karena penebalan
dan kekakuan pleura. !ada keadaan demikian dilakukan pembedahan $dekortikasi% atau
torakoplasti.
a. "ekortikasi
&indakan ini termasuk operasi besar dengan indikasi+
a% "rain tidak berjalan baik karena banyak kantngkantung.
b% >etak empiema sukar dicapai oleh drain.
c% Empiema totalis yang mengalami organisasi pada leura visceralis.
b. &orakoplasti
:ika empiema tidak mau sembuh karena adanya *istel bronkopleura atau tidak mungkin
dilakukan dekortikasi. !ada pembedahan ini, segmen dari tulang iga dipotong
subperiosteal, dengan demikian dinding toraks jatuh kedalam rogga pleura karena
tekanan atmos*er.$2%
4. !engobatan ,ausal
@isalnya sub*renik abses dengan drainase subdia*ragmatika, terapi spesi*ik pada amoeniasis,
dan sebagainya.$3%
(. !engobatan tambahan
!erbaiki keadaan umum lalu *isioterapi untuk membebaskan jalan na*as.
#n*eksi dikontrol dengan pemberian obat 0ntimikrobial, berdasarkan hasil uji sensitivitas
kultur organism dari sputum. !asien mungkin akan diberikan obat antibiotic selama
bertahuntahun dengan tipe antibiotic yang berbeda sesuai dengan perubahan dalam
interval. 1eberapa dokter sering kali memeberikan penyakit #-!0 timbul. !asien
dianjurkan untuk diberikan vaksin ulangan in*luen=a dan pneumonia.
!ostural drainage merupakan dasar dari rencana penatalaksanaan medis untuk
bronkhiektasis. "rainase yang meman*aatkan gaya gravitasi diharapkan akan mengurangi
jumlah sekret dan tingkat in*eksi $seringkali sputum mukopurulen harus diangkat dengan
bronchospy%. !ada area dada, lakukan perkusi untuk membantu menaikkan sekresi.
!ostural drainase dimulai pada jangka waktu pendek dan selanjutnya meningkat.
9ntuk meningkatkan pengenceran dan pengeluaran sputum, dapat diberikan
aerosoli=ed nebuli=erdan dapat meningkatkan intake cairan. 2acetent sangat ideal untuk
memberikan kelembapan tambahan pada aerosol. !asien harus dicegah untuk merokok,
karena hal tersebut akan dapat merusak drainase bronchial akibat dari paralisis kerja
siliari, meningkatkan sekresi bronchial, dan menyebabkan peradangan pada membrane
mukosa sehingga mengakibatkan hyperplasia dari kelenjar mukus.
#ntervensi surgical, meskipun sering digunakan, diindikasikan untuk pasien dengan
pengenceran dan pengeluaran sputum yang berlanjut dalam jumlah besar, serta pasien
dengan pneumonia dan hemoptisis berulang karena tidak berobat secara teratur.$'%
1). P*ognosis
!rognosis dipengaruhi oleh umur serta penyakit yang melatarbelakanginya. 0ngka kematian
meningkat pada usia tua, penyakit asal yang berat, dan pengobatan yang terlambat. 2aktor
prognosis buruk pada empiema apabila+
'. "idapatkan nanah di rongga pleura
2. !ewarnaan Gram cairan pleura positi*
3. ,adar glukosa cairan pleura kurang dari 40mg5d>
4. 1iakan cairan pleura positi*
(. pH cairan pleura G 7,0
;. ,adar >"H cairan pleura H 3 kali nilai normal serum$'%
DA+,AR PUS,AKA
'. 8ogayah, 8ita. Empiema. 20'0. :akarta + "ept. !ulmonologi dan #lmu ,edokteran
8espirasi 2,9#. "iakses tanggal 2F @aret 20'2 +
http+55sta**.ui.ac.id5internal5'4024044F5material5empiema.pd*
2. .u /hen, ,uan @" et al. Emphasis on ,lebsiella !neumoniae in !atients with "iabetes
@ellitus. 2000. 0merican /ollege o* /hest !hysician. "iakses tanggal ' 0pril 20'2 +
http+55chestjournal.chestpubs.org5content5''75;5';F(.*ull.pd*Ihtml
3. 2auci, 0nthony et al. HarrisonJs @anual o* @edicine '7
th
Edition. 2004. 6ew .ork + &he
@cGrawHill /ompany