I.

IDENTITAS
Nama : Tn. T
II. ANAMNESIS
1. Keluhan Utama
Mata kiri berdarah dan tidak dapat melihat
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RS. Undata Palu dengan rujukan dari RS. Toli-toli.
Pasien mengeluh mata kiri tidak dapat melihat dan mata kanan kabur setelah
di pukuli oleh seseorang menggunakan balok kayu di daerah wajah. Kejadian
ini di alami 2 hari sebelum masuk RS. Setelah dipukul, pesien mengaku
kedua matanya berdarah dan sulit di buka. Setelah ke dokter dan dibersihkan,
mata kiri pasien tidak dapat melihat dan penglihatan mata kanan kabur.
Setelah kejadian pasien tidak pernah pingsan.
3. Riwayat Penyakit Mata Sebelumnya/Penyakit Lain
Riwayat penggunaan kacamata sebelumnya (-)
Riwayat tekanan darah tinggi (-)
Riwayat penyakit gula darah (-)
4. Rayat Penyakit Mata dalam Keluarga
Tidak ada keluarga yang memiliki keluhan yang sama seperti pasien

III. PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Generalis


Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
PS : I
Malampati : I
Tanda-tanda Vital :Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Nadi : 82 kali/menit
Respirasi : 20 kali/menit
Suhu : 36.8
0
C
Kepala dan Wajah : Normocephal, oedema dan memar pada kedua
kelopak mata (Sesuai status lokalis)
Leher : Pembesaran KGB (-)/(-)
Thoraks :
I : Normothoraks, Pergerakan simetris, Retraksi (-)
P : Tactil fremitus kiri=kanan, masssa (-)/(-), krepitasi (-)/(-)
P : Sonor (+)/(+)
A : Bunyi pernapasan vesikuler (+/+)
Bunyi Jantung I dan II murni reguler
Abdomen
I : Cembung, ikut gerak dada
P: Nyeri tekan (-), Hepar/Lien tidak teraba
P: Timpani
A: Peristaltik (+) kesan normal
Ekstremitas
- Superior : Akral hangat (+)/(+), Deformitas (-)/(-)
- Inferior : Akral hangat (+)/(+), Deformitas (-)/(-)
B. Status Oftalmologis OD OS


1. Visus 1/300 0
2. Inspeksi
- Palpebra
- App. Lakrimalis
- Silia
- Konjungtiva

- Bola Mata
- Gerakan Bola
Mata
- Kornea
- Pupil

3. Palpasi
- Nyeri tekan
- Massa Tumor
oedema (+)
lakrimasi (-)
sekret (-)
Subkonjungtiva
bleeding (+),
normal
ke segala arah
tanpa hambatan
jernih
bulat, RCL (+),
RCTL (+)

(+)
(-)

oedema (+)
lakrimasi (-)
sekret (-)
Subkonjungtiva
bleeding (+)
ke segala arah
Sulit dinilai
jernih,
laserasi (+)
Sulit dinilai



(+)
(-)
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hb 14.1 gr/dL (13-17)
Hct 4 (40-54)
Plt 215 x 10
3
/

(150-500)
WBC 11.2 x 10
3
/

(4-10)
GDS 60 mg/dL (70-200)


Ureum 19 mg/dL (8-53)
Kreatinin 0.9 mg/dL (0.6-1,2)
HbSAg Negatif (Negatif)
EKG : Sinus Ritme, QRS Rate 60 bpm, Segmen ST Normal
Foto Thoraks : Kesan Bronchitis, sistema tulang intak, besar jantung
normal
V. RESUME
Pasien laki-laki berumur 39 tahun, datang ke IGD RS. Undata Palu
dengan rujukan dari RS. Toli-Toli dengan keluhan mata kiri berdarah dan tidak
dapat melihat setelah di pukuli oleh seseorang menggunakan balok kayu di
daerah wajah, yang di alami 2 hari sebelum masuk RS. Setelah dipukul, pesien
mengaku kedua matanya berdarah dan sulit di buka. Setelah ke dokter dan
dibersihkan, mata kiri pasien tidak dapat melihat dan penglihatan mata kanan
kabur.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum baik, kesadaran
komposmentis, TD 120/80 mmHg, PS I, Malampati I, VOD 1/300, VOS 0,
Subkonjungtiva bleeding OD et OS,dan laserasi kornea OS. Dari hasil
pemeriksaan penunjang, didapatkan Hb 14.1 gr/dL, WBC 11.2 x 10
3
/mm
3
,
Ureum19 mg/dL, HbSAg Negatif, Kreatinin 0.9 mg/dL, EKG kesan dalam batas
normal, Foto thoraks kesan bronchitis.
VI. DIAGNOSIS/DIAGNOIS BANDING


Diagnosis primer : OD trauma oculi + subkonjungtiva bleeding
OS laserasi kornea
VII. TERAPI
Terapi awal
IVFD RL 25 tpm
OS Pro eviserasi
Gentamisin salep 0. % 3 dd ODS
Parasetamol 3 x 500 mg
Inj. Ceftriaxon 1 gr/ 12 jam/ IV
Catatan Anastesi
- Tanggal Operasi : 30-9-2014
- Jenis Tindakan : Eviserasi OS
- Operator : dr. Neneng, Sp.M
- Asisten : Mtr. Jabaru
- Dokter Anastesi : dr. Sofyan Bulango, Sp.An
- Asisten : Mtr. Maksud dan CoAss Irwan
- Jenis anastesi : General Anastesi
- Teknik nastesi : Intubasi
- Obat Anastesi : Sevofluran
- ATT No : 7.0
- Posisi : Supine
- Premedikasi : Sedacum 3 mg, Ondancentron 4 mg, Fentanyl 100
mg
- Medikasi : Reculax 30 mg, Recofol 100 mg, Kalnex 250 mg,



Ketorolac 30 mg.
- Jumlah Cairan : RL 800 cc
- Lama Operasi : 1 jam 5 menit
- Lama Anastesi : 1 jam 25 menit
- Perdarahan : 150 cc
- O
2
: 5 lpm
Tekanan Darah dan Denyut Nadi Selama Operasi

VIII. PROGNOSIS
Quo Ad Vitam : Bonam
Quo Ad Sanationam : Dubia
Quo Ad Fungsionam : Malam