HAL IDENTITAS PENILAI (ASESOR):

A. 1 NAMA : DWI ASMIATI, S.Ped YUDI WARDOYO, S.Pd

B. 2 NIP : 19600214 198201 1 009
C. UNIT KERJA : SDN Brangkal I
1. KOMPETENSI 1 3 IDENTITAS GURU YANG DINILAI (ASESI) :
2. NILAI K 1 4 NAMA : SRI AMINAH, S.Pd.SD
3. KOMPETENSI 2 5 NIP : 19650327 199007 2 001
4. NILAI K 2 6 UNIT KERJA : SDN Brangkal I
5. KOMPETENSI 3 7 NAMA KEPSEK : YUDI WARDOYO, S.Pd..
6. NILAI K 3 8 NIP KEPSEK : 19600214 198201 1 009
7. KOMPETENSI 4 9
8. NILAI K 4 10
9. KOMPETENSI 5 11
10. NILAI K 5 12
11. KOMPETENSI 6 13
12. NILAI K 6 14
13. KOMPETENSI 7 15
14. NILAI K 7 16
15. KOMPETENSI 8 17
16. NILAI K 8 18
17. KOMPETENSI 9 19
18. NILAI K 9 20
19. KOMPETENSI 10 21
PK GURU KELAS/MAPEL
Gol IV.a
PENILAIAN KINERJA GURU KELAS/MATA PELAJARAN
LAPORAN
IDENTITAS
KENDALI NILAI GURU KELAS/MAPEL
20. NILAI K 10 22
21. KOMPETENSI 11 23
22. NILAI K 11 24
23. KOMPETENSI 12 25
24. NILAI K 12 26
25. KOMPETENSI 13 27
26. NILAI K 13 28
27. KOMPETENSI 14 29
28. NILAI K 14 30
D. REKAP HASIL PK GURU KELAS/MAPEL 31
E. ANGKA KREDIT GURU KELAS/MAPEL 32 EDITENG CREATIV PUJI dari mas Edy Sujoko .smp Gandusari 1 Blitar
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
IDENTITAS GURU YANG DINILAI
a. N a m a : SRI AMINAH, S.Pd.SD
NIP/Nomor Seri Karpeg : 19650327 199007 2 001 E 985829
Tempat, Tanggal Lahir : Bojonegoro,
Jabatan/Pangkat/Golongan : Guru Madya 7/1/2009 Pembina ( IV/a )
TMT sebagai guru : 1-7-1990
Masa Kerja : 13 Tahun
NUPTK / NRG : 9559 7436 4430 0002 110271307035.
Jenis Kelamin : Wanita
Pendidikan Terakhir/Spesialisasi : S-1 / PGSD
Program Keahlian yang diampu : Guru Kelas
b. Nama Sekolah/Madrasah : SDN Brangkal I
Telp/Fax : _______________________________________________
Desa/Kelurahan : Brangkal
Kecamatan : Kepohbaru
Kabupaten : Bojonegoro
Provinsi : Jawa Timur
Nama Kepala Sekolah : YUDI WARDOYO, S.Pd..
NIP : 19600214 198201 1 009
IDENTITAS PENILAI
a. N a m a : YUDI WARDOYO, S.Pd
N I P : 19600214 198201 1 009
b. SK Penugasan (Jika ada) :
Nomor : __________________________________________
Tanggal : __________________________________________
Berlaku sampai dengan : __________________________________________
Kapas, 21 Desember 2013
Penilai Guru Kelas yang dinilai

YUDI WARDOYO, S.Pd SRI AMINAH, S.Pd.SD
NIP. 19600214 198201 1 009 NIP: 19650327 199007 2 001
IDENTITAS DIRI
FORMAT 1 B
27 Maret 1965
2
12/21/2013
10/1/2009
GURU KELAS
SDN BRANGKAL I
2
Format 1 PKG
Nama Guru : SRI AMINAH, S.Pd.SD
NIP/Nomor Seri Karpeg. : 19650327 199007 2 001 E 985829
Pangkat/Golongan Ruang, TMT : Pembina ( IV/a ) 10/1/2009
NUPTK / NRG : 9559 7436 4430 0002 110271307035.
Nama sekolah : SDN Brangkal I
Alamat Sekolah : Desa Brangkal Kepohbaru
Kec. Kepohbaru
Tanggal mulai bekerja di sekolah ini :
Periode penilaian : 1-1-2013 S/D 31 -12 - 2013
(Persetujuan ini harus ditandatangani oleh penilai dan guru yang dinilai)
Penilai dan Guru yang dinilai menyatakan telah membaca dan memahami semua
aspek yang ditulis/dilaporkan dalam format ini dan menyatakan setuju
Nama Guru : SRI AMINAH, S.Pd.SD Nama Penilai : YUDI WARDOYO, S.Pd
Tanda tangan : Tanda tangan :
Tanggal : 31 Desember 2013
PERSETUJUAN
LAPORAN DAN EVALUASI
PENILAIAN KINERJA GURU KELAS
TAHUN 2013
-
1
N a m a : SRI AMINAH, S.Pd.SD Unit Kerja :
Mapel : Guru Kelas Tahun Penilaian :
Tidak ada bukti Terpenuhi sebagian Seluruhnya terpenuhi
0 1 2
I.
1. 1
2. 2
3. 2
4. 2
5. 1
6. 1
II.
1. 1
2. 2
3. 2
4. 2
5. 1
6. 2
III.
1. 2
2.
2
3. 1
4.
2
PENILAIAN KINERJA GURU (PKG)
GURU KELAS/MATA PELAJARAN
A. PEDAGOGIK
Pengembangan kurikulum
Guru merencanakan kegiatan pembelajaran yang saling terkait satu sama lain, dengan memperhatikan tujuan pembelajaran maupun proses belajar peserta didik
Guru memperhatikan respon peserta didik yang belum/kurang memahami materi pembelajaran yang diajarkan dan menggunakannya untuk memperbaiki
rancangan pembelajaran berikutnya
Menguasai teori belajar dan prinsip-prinsip pembelajaran yang mendidik
Mengenal karakteristik peserta didik
Guru memberi kesempatan kepada peserta didik untuk menguasai materi pembelajaran sesuai usia dan kemampuan belajarnya melalui pengaturan proses
pembelajaran dan aktivitas yang bervariasi
Guru selalu memastikan tingkat pemahaman peserta didik terhadap materi pembelajaran tertentu dan menyesuaikan aktivitas pembelajaran berikutnya
berdasarkan tingkat pemahaman tersebut
Guru dapat menjelaskan alasan pelaksanaan kegiatan/aktivitas yang dilakukannya, baik yang sesuai maupun yang berbeda dengan rencana, terkait keberhasilan
pembelajaran
Guru menggunakan berbagai teknik untuk memotivasi kemauan belajar peserta didik
Guru memperhatikan peserta didik dengan kelemahan fisik tertentu agar dapat mengikuti aktifitas pembelajaran, sehingga peserta didik tersebut tidak termarginalkan (disisihkan,
diolok-olok, minder, dsb)
SKOR
KOMPETENSI YANG DINILAI
Guru dapat mengidentifikasi karakteristik belajar peserta didik di kelasnya
Guru memastikan bahwa semua peserta didik mendapatkan kesempatan yang sama untuk berpartisipasi aktif dalam kegiatan pembelajaran
Guru dapat mengatur kelas untuk memberikan kesempatan belajar yang sama pada semua peserta didik dengan kelainan fisik dan kemampuan belajar yang berbeda
Guru mencoba mengetahui penyebab penyimpangan perilaku perserta didik untuk mencegah agar perilaku tersebut tidak merugikan peserta didik lainnya
Guru membantu mengembangkan potensi dan mengatasi kekurangan peserta didik
Guru dapat menyusun silabus yang sesuai dengan kurikulum
Guru merancang rencana pembelajaran yang sesuai dengan silabus untuk membahas materi ajar tertentu agar peserta didik dapat mencapai kompetensi dasar
yang ditetapkan
Guru mengikuti urutan materi pembelajaran dengan memperhatikan tujuan pembelajaran
Guru memilih meteri pembelajaran yang : a) sesuai dengan tujuan pembelajaran, b) tepat dan mutakhir, c) sesuai dengan usia dan tingkat kemampuan belajar
peserta didik, dan d) dapat dilaksanakan di kelas, e) sesuai dengan konteks kehidupan sehari-hari peserta didik
Tidak ada bukti Terpenuhi sebagian Seluruhnya terpenuhi
0 1 2
SKOR
KOMPETENSI YANG DINILAI
IV.
1. 2
2. 2
3. 1
4. 1
5. 2
6. 2
7. 1
8. 2
9. 1
10. 2
11. 2
V.
1. 1
2. 2
3. 1
4. 2
5. 2
6. 1
7. 1
Guru memberikan banyak kesempatan kepada peserta didik untuk bertanya, mempraktikkan dan berinteraksi dengan peserta didik lain
Guru mengatur pelaksanaan aktivitas pembelajaran secara sistematis untuk membantu proses belajar peserta didik. Sebagai contoh: guru menambah informasi
baru setelah mengevaluasi pemahaman peserta didik terhadap materi sebelumnya.
Guru menggunakan alat bantu mengajar dan/atau audiovisual (termasuk TIK) untuk meningkatkan motivasi belajar peserta didik dalam mencapai tujuan
pembelajaran.
Guru menyikapi kesalahan yang dilakukan peserta didik sebagai tahapan proses pembelajaran, bukan semata-mata kesalahan yang harus dikoreksi. Misalnya :
dengan mengetahui terlebih dahulu peserta didik lain yang setuju atau tidak setuju dengan jawaban tersebut, sebelum memberikan penjelasan tentang jawaban
Guru melaksanakan kegiatan pembelajaran sesuai isi kurikulum dan mengkaitkannya dengan konteks kehidupan sehari-hari peserta didik
Guru melakukan aktivitas pembelajaran secara bervariasi dengan waktu yang cukup untuk kegiatan pembelajaran yang sesuai dengan usia dan tingkat kemampuan
belajar dan mempertahankan perhatian peserta didik
Guru mengelola kelas dengan efektif tanpa mendominasi atau sibuk dengan kegiatannya sendiri agar semua waktu peserta didik dapat termanfaatkan secara
produktif
Guru mampu menyesuaikan aktivitas pembelajaran yang dirancang dengan kondisi kelas.
Kegiatan pembelajaran yang mendidik
Guru melaksanakan aktivitas pembelajaran sesuai dengan rancangan yang telah disusun secara lengkap dan pelaksanaan aktivitas tersebut mengindikasikan bahwa
guru mengerti tentang tujuannya.
Guru melaksanakan aktivitas pembelajaran yang bertujuan untuk membantu proses belajar mengajar peserta didik, bukan untuk menguji sehingga membuat
peserta didik merasa tertekan.
Guru mengkomunikasikan informasi baru (misalnya materi tambahan) sesuai dengan usia dan tingkat kemampuan belajar peserta didik
Guru secara aktif membantu peserta didik dalam proses pembelajaran dengan memberikan perhatian kepada setiap individu
Guru dapat mengidentifikasi dengan benar tentang bakat, minat, potensi dan kesulitan belajar masing-masing peserta didik
Guru memberikan kesempatan belajar kepada peserta didik sesuai dengan cara belajarnya masing-masing
Guru memusatkan perhatian pada interaksi dengan peserta didik dan mendorongnya untuk memahami dan menggunakan informasi yang disampaikan
Memahami dan mengembangkan potensi peserta didik
Guru menganalisis hasil belajar berdasarkan segala bentuk penilaian terhadap setiap peserta didik untuk mengetahui tingkat kemajuan masing-masing
Guru merancang dan melaksanakan aktivitas pembelajaran yang mendorong peserta didik untuk belajar sesuai dengan kecakapan dan pola belajar masing-masing
Guru merancang dan melaksanakan aktivitas pembelajaran untuk memunculkan daya kreativitas dan kemampuan berpikir kritis peserta didik
Tidak ada bukti Terpenuhi sebagian Seluruhnya terpenuhi
0 1 2
SKOR
KOMPETENSI YANG DINILAI
VI.
1. 2
2. 2
3. 1
4. 1
5. 2
6. 1
VII.
1. 1
2. 2
3. 1
4. 1
5. 2
VIII.
1. 1
2. 2
3. 1
4. 1
5. 2
Guru menyajikan kegiatan pembelajaran yang dapat menumbuhkan kerjasama yang baik antar peserta didik
Guru mendengarkan dan memberikan perhatian terhadap semua jawaban peserta didik baik yang benar maupun yang dianggap salah untuk mengukur tingkat
pemahaman peserta didik
Guru memberikan perhatian terhadap pertanyaan peserta didik dan meresponnya secara lengkap dan relevan untuk menghilangkan kebingungan pada peserta
didik
Penilaian dan evaluasi
Komunikasi dengan peserta didik
Guru menggunakan pertanyaan untuk mengetahui pemahaman dan menjaga partisipasi peserta didik, termasuk memberikan pertanyaan terbuka yang menuntut
peserta didik untuk menjawab dengan ide dan pengetahuan mereka
Guru memberikan perhatian dan mendengarkan semua pertanyaan dan tanggapan peserta didik, tanpa menginterupsi, kecuali jika diperlukan untuk membantu
atau mengklarifikasi pertanyaan/tanggapan tersebut
Guru menanggapinya pertanyaan peserta didik secara cepat, benar dan mutakhir, sesuai tujuan pembelajaran dan isi kurikulum, tanpa mempermalukannya
B. KEPRIBADIAN
Bertindak sesuai dengan norma agama, hukum, sosial dan kebudayaan nasional Indonesia
Guru menghargai dan mempromosikan prinsip-prinsip Pancasila sebagai dasar ideologi dan etika bagi semua warga Indonesia
Guru menyusun alat penilaian yang sesuai dengan tujuan pembelajaran untuk mencapai kompetensi tertentu seperti yang tertulis dalam RPP
Guru melaksanakan penilaian dengan berbagai teknik dan jenis penilaian, selain penilaian formal yang dilaksanakan sekolah dan mengumumkan hasil serta
implikasinya kepada peserta didik, tentang tingkat pemahaman terhadap materi pembelajaran yang telah dan akan dipelajari.
Guru menganalisis hasil penilaian untuk mengidentifikasi topik/kompetensi dasar yang sulit sehingga diketahui kekuatan dan kelemahan masing-masing peserta
didik untuk keperluan remideal dan pengayaan
Guru memanfaatkan masukan dari peserta didik dan merefleksikan untuk meningkatkan pembelajaran selanjutnya dan dapat membuktikannya melalui catatan,
jurnal pembelajaran, rancangan pembelajaran, materi tambahan dan sebagainya
Guru memanfaatkan hasil penilaian sebagai bahan penyusunan rancangan pembelajaran yang akan dilakukan selanjutnya
Guru mengembangkan kerja sama dan membina kebersamaan dengan teman sejawat tanpa memperhatikan perbedaan yang ada (misalnya : suku, agama dan
gender).
Guru saling menghormati dan menghargai teman sejawat sesuai dengan kondisi dan keberadaan masing-masing
Guru memiliki rasa persatuan dan kesatuan sebagai bangsa Indonesia
Guru mempunyai pandangan yang luas tentang keberagaman bangsa Indonesia (misalnya : budaya, suku, agama).
Tidak ada bukti Terpenuhi sebagian Seluruhnya terpenuhi
0 1 2
SKOR
KOMPETENSI YANG DINILAI
IX.
1. 1
2. 2
3. 1
4. 1
5. 2
X.
1. 2
2. 1
3. 1
4. 2
5. 2
6. 1
7. 2
8. 1
XI.
1. 1
2. 2
3. 1
Guru bersikap dewasa dalam menerima masukan dari peserta didik dan memberikan kesempatan kepada peserta didik untuk berpartisipasi dalam proses
pembelajaran
Guru berperilaku baik untuk mencitrakan nama baik sekolah
Etos kerja, tanggung jawab yang tinggi dan rasa bangga menjadi guru
Menunjukkan pribadi yang dewasa dan teladan
Guru bertingkah laku sopan dalam berbicara, berpenampilan dan berbuat terhadap semua peserta didik, orang tua dan teman sejawat.
Guru mau membagi pengalamannya dengan teman sejawat, termasuk mengundang mereka untuk mengobservasi cara mengajarnya dan memberikan masukan
Guru mampu mengelola pembelajaran yang membuktikan bahwa guru dihormati oleh peserta didik, sehingga semua peserta didik selalu memperhatikan guru dan
berpartisipasi aktif dalam proses pembelajaran
Guru memanfaatkan waktu luang selain mengajar untuk kegiatan yang produktif terkait dengan tugasnya
Guru memberikan kontribusi terhadap pengembangan sekolah dan mempunyai prestasi yang berdampak positif terhadap nama baik sekolah
Guru merasa bangga dengan profesinya sebagai guru
Bersikap inklusif, bertindak obyektif, serta tidak diskriminatif
Guru mengawali dan mengakhiri pembelajaran dengan tepat waktu
Jika guru harus meninggalkan kelas, guru mengaktifkan siswa dengan melakukan hal-hal produktif terkait dengan mata pelajaran dan meminta guru piket atau guru
lain untuk mengawasi kelas
Guru memenuhi jam mengajar dan dapat melakukan semua kegiatan lain di luar jam mengajar berdasarkan ijin dan persetujuan pengelola sekolah.
Guru meminta ijin dan memberitahu lebih awal, dengan memberikan alasan dan bukti yang sah jika tidak menghadiri kegiatan yang telah direncanakan, termasuk
proses pembelajaran di kelas
Guru menyelesaikan semua tugas administrasi dan non-pembelajaran dengan tepat waktu sesuai standar yang ditetapkan
C. SOSIAL
Guru memperlakukan semua peserta didik secara adil, memberikan perhatian dan bantuan sesuai kebutuhan masing-masing, tanpa memperdulikan faktor
personal
Guru menjaga hubungan baik dan peduli dengan teman sejawat (bersifat inklusif), serta berkontribusi positif terhadap semua diskusi formal dan informal terkait
dengan pekerjaannya
Guru sering berinteraksi dengan peserta didik dan tidak membatasi perhatiannya hanya pada kelompok tertentu (misalnya : peserta didik yang pandai, kaya,
berasal dari daerah yang sama dengan guru).
Tidak ada bukti Terpenuhi sebagian Seluruhnya terpenuhi
0 1 2
SKOR
KOMPETENSI YANG DINILAI
XII.
1. 2
2. 1
3. 2
XIII.
1. 2
2. 2
3. 1
XIV.
1. 1
2. 1
3. 2
4. 1
5. 2
6. 1
Konversi nilai PK GURU ke dalam skala 0 - 100 sesuai Permeneg PAN & RB No. 16 Tahun 2009 dengan rumus :
Nilai PKG (skala 0 - 100) = X 100
Nilai PKG Maksimal
100%
Perolehan angka kredit (untuk pembelajaran) yang dihitung berdasarkan rumus berikut ini :
Angka kredit satu tahun
,
P e n i l a i, Guru yang dinilai,
YUDI WARDOYO, S.Pd SRI AMINAH, S.Pd.SD
Guru melakukan pemetaan standar kompetensi dan kompetensi dasar untuk mata pelajaran yang diampunya, untuk mengidentifikasi materi pembelajaran yang
dianggap sulit, melakukan perencanaan dan pelaksanaan pembelajaran dan memperkirakan alokasi waktu yang diperlukan.
Guru menyertakan informasi yang tepat dan mutakhir di dalam perencanaan dan pelaksanaan pembelajaran.
Guru menyusun materi, perencanaan dan pelaksanaan pembelajaran yang berisi informasi yang tepat, mutakhir dan yang membantu peserta didik untuk
memahami konsep materi pembelajaran.
Guru menyampaikan informasi tentang kemajuan, kesulitan dan potensi peserta didik kepada orang tuanya, baik dalam pertemuan formal maupun tidak formal
antara guru dan orang tua, teman sejawat, dan dapat menunjukkan buktinya
Guru ikut berperan aktif dalam kegiatan di luar pembelajaran yang diselenggarakan oleh sekolah dan masyarakat dan dapat memberikan bukti keikutsertaannya.
Guru memperhatikan sekolah sebagai bagian dari masyarakat, berkomunikasi dengan masyarakat sekitar, serta berperan dalam kegiatan sosial di masyarakat.
D. PROFESIONAL
Komunikasi dengan sesama guru, tenaga pendidikan, orang tua peserta didik dan masyarakat
Guru dapat mengaplikasikan pengalaman PKB dalam perencanaan, pelaksanaan, penilaian pembelajaran dan tindak lanjutnya
Guru melakukan penelitian, mengembangkan karya inovasi, mengikuti kegiatan ilmiah (misalnya seminar,konferensi), dan aktif melaksanakan PKB.
Guru dapat memanfaatkan TIK dalam berkomunikasi dan pelaksanaan PKB
Mengembangkan keprofesian melalui tindakan reflektif
Guru melakukan evaluasi diri secara spesifik, lengkap dan di dukung dengan contoh pengalaman diri sendiri.
Guru memiliki jurnal pembelajaran, catatan masukan dari kolega atau hasil penilaian proses pembelajaran sebagai bukti yang menggambarkan kinerjanya.
Guru memanfaatkan bukti gambaran kinerjanya untuk mengembangkan perencanaan dan pelaksanaan pembelajaran selanjutnya dalam program Pengembangan
Keprofesian Berkelanjutan (PKB)
Penguasaan materi struktur konsep dan pola pikir keilmuan yang mendukung mata pelajaran yang diampu
Berdasarkan hasil konversi ke dalam skala nilai sesuai dengan peraturan tersebut, selanjutnya ditetapkan sebutan dan persentase angka kreditnya
Nilai PKG
= ( AKK - AKPKB - AKP) X (JM/JWM) X NPK
4
Nilai PK GURU Mata Pelajaran
BAIK
47
84
29.750
KEMBALI
AWAL
AK-MAPEL
Tidak ada bukti Terpenuhi sebagian Seluruhnya terpenuhi
0 1 2
SKOR
KOMPETENSI YANG DINILAI
NIP. 19650327 199007 2 001
PENILAIAN KINERJA GURU (PKG)
GURU KELAS/MATA PELAJARAN
NILAI
3
4
4
CEK
1
CEK
2
CEK
3
NILAI
4
3
3
CEK
4
CEK
5
NILAI
3
3
3
5
CEK
6
CEK
7
CEK
8
NILAI
3
3
3
8
CEK
9
CEK
10
CEK
11
NILAI
4
4
3
KEMBALI
AWAL
11
CEK
12
CEK
13
CEK
14
MAPEL
NILAI
Kompetensi 1 : Mengenal karakteristik peserta didik
Nama Guru : SRI AMINAH, S.Pd.SD
Nama Penilai : YUDI WARDOYO, S.Pd
Sebelum Pengamatan
a. Tanggapan Penilai :
b. Tanggapan Guru :
Tindak lanjut yang diperlukan :
Selama Pengamatan
0
Tanggapan Penilai :
Tindak lanjut yang diperlukan :
Setelah Pengamatan
0
a. Tanggapan Penilai :
b. Tanggapan Guru :
Tindak lanjut yang diperlukan :
Pemantauan
Tanggapan penilai :
1. Guru dapat menjelaskan karakter siswa yang diambil secara random
Tanggal
Dokumen dan bahan lain yang
Dokumen dan bahan lain yang
diperiksa
Tanggal
Tanggal
Dokumen dan bahan lain yang
diperiksa
Tanggal
Dokumen dan bahan lain yang
diperiksa
3
Tidak ada bukti
(Tidak terpenuhi)
Terpenuhi
sebagian
Seluruhnya
terpenuhi
1. Guru dapat mengidentifikasi karakteristik belajar peserta didik
di kelasnya
- 1 -
2. Guru memastikan bahwa semua peserta didik mendapatkan
kesempatan yang sama untuk berpartisipasi aktif dalam
kegiatan pembelajaran
- - 2
3. Guru dapat mengatur kelas untuk memberikan kesempatan
belajar yang sama pada semua peserta didik dengan kelainan
fisik dan kemampuan belajar yang berbeda
- - 2
4. Guru mencoba mengetahui penyebab penyimpangan perilaku
perserta didik untuk mencegah agar perilaku tersebut tidak
merugikan peserta didik lainnya
- - 2
5. Guru membantu mengembangkan potensi dan mengatasi
kekurangan peserta didik
- 1 -
6. Guru memperhatikan peserta didik dengan kelemahan fisik
tertentu agar dapat mengikuti aktifitas pembelajaran, sehingga
peserta didik tersebut tidak termarginalkan (disisihkan, diolok-
olok, minder, dsb)
- 1 -
Total skor untuk kompetensi 1
Skor maksimum kompetensi 1 = jumlah indikator x 2
Presentase = (total skor/12) x 100%
Penilaian untuk Kompetensi 1 : Mengenal karakteristik peserta didik
Skor
Indikator
3
9
12
75%
Nilai untuk kompetensi 1
(0%<x25%=1; 25 %< X50% =2; 50%<x75%=3; 75%<x100%=4)
4
Kompetensi 2 : Menguasai teori belajar dan prinsip-prinsip pembelajaran yang mendidik
Nama Guru : SRI AMINAH, S.Pd.SD
Nama Penilai : YUDI WARDOYO, S.Pd
Sebelum Pengamatan
0
a. Tanggapan Penilai :
b. Tanggapan Guru :
Tindak lanjut yang diperlukan :
Selama Pengamatan
0
Tanggapan Penilai :
Tindak lanjut yang diperlukan :
Setelah Pengamatan
0
a. Tanggapan Penilai :
b. Tanggapan Guru :
Tindak lanjut yang diperlukan :
Dokumen dan bahan lain yang
diperiksa
Tanggal
Dokumen dan bahan lain yang
diperiksa
Tanggal
Tanggal
Dokumen dan bahan lain yang
diperiksa
5

Tidak ada bukti
(Tidak
terpenuhi)
Terpenuhi
sebagian
Seluruhnya
terpenuhi
1. Guru memberi kesempatan kepada peserta didik untuk
menguasai materi pembelajaran sesuai usia dan kemampuan
belajarnya melalui pengaturan proses pembelajaran dan
aktivitas yang bervariasi
- 1 -
2. Guru selalu memastikan tingkat pemahaman peserta didik
terhadap materi pembelajaran tertentu dan menyesuaikan
aktivitas pembelajaran berikutnya berdasarkan tingkat
pemahaman tersebut
- - 2
3. Guru dapat menjelaskan alasan pelaksanaan kegiatan/aktivitas
yang dilakukannya, baik yang sesuai maupun yang berbeda
dengan rencana, terkait keberhasilan pembelajaran
- - 2
4. Guru menggunakan berbagai teknik untuk memotivasi
kemauan belajar peserta didik
- - 2
5. Guru merencanakan kegiatan pembelajaran yang saling terkait
satu sama lain, dengan memperhatikan tujuan pembelajaran
maupun proses belajar peserta didik
- 1 -
6. Guru memperhatikan respon peserta didik yang belum/kurang
memahami materi pembelajaran yang diajarkan dan
menggunakannya untuk memperbaiki rancangan pembelajaran
berikutnya
- - 2
Total skor untuk kompetensi 2
Skor maksimum kompetensi 2 = jumlah indikator x 2
Presentase = (total skor/12) x 100%
4
Penilaian untuk Kompetensi 2 : Menguasai teori belajar dan prinsip-prinsip pembelajaran yang mendidik
Indikator
Skor
10
12
83%
Nilai untuk kompetensi 2
(0%<x25%=1; 25 %< X50% =2; 50%<x75%=3; 75%<x100%=4)
6
Kompetensi 3 : Pengembangan kurikulum
Nama Guru : SRI AMINAH, S.Pd.SD
Nama Penilai : YUDI WARDOYO, S.Pd
Sebelum Pengamatan
0
a. Tanggapan Penilai :
b. Tanggapan Guru :
Tindak lanjut yang diperlukan :
Selama Pengamatan
0
Tanggapan Penilai :
Tindak lanjut yang diperlukan :
Setelah Pengamatan
0
a. Tanggapan Penilai :
b. Tanggapan Guru :
Tindak lanjut yang diperlukan :
Tanggal
Dokumen dan bahan lain yang
diperiksa
Tanggal
Dokumen dan bahan lain yang
diperiksa
Tanggal
Dokumen dan bahan lain yang
diperiksa
7
Tidak ada bukti
(Tidak terpenuhi)
Terpenuhi
sebagian
Seluruhnya
terpenuhi
1. Guru dapat menyusun silabus yang sesuai dengan kurikulum
- - 2
2. Guru merancang rencana pembelajaran yang sesuai dengan
silabus untuk membahas materi ajar tertentu agar peserta
didik dapat mencapai kompetensi dasar yang ditetapkan
- - 2
3. Guru mengikuti urutan materi pembelajaran dengan
memperhatikan tujuan pembelajaran
- 1 -
4. Guru memilih meteri pembelajaran yang : a) sesuai dengan
tujuan pembelajaran, b) tepat dan mutakhir, c) sesuai dengan
usia dan tingkat kemampuan belajar peserta didik, dan d)
dapat dilaksanakan di kelas, e) sesuai dengan konteks
kehidupan sehari-hari peserta didik
- - 2
Total skor untuk kompetensi 3
Skor maksimum kompetensi 3 = jumlah indikator x 2
Presentase = (total skor/8) x 100%
4
Penilaian untuk Kompetensi 3 : Pengembangan kurikulum
Indikator
Skor
7
8
88%
Nilai untuk kompetensi 3
(0%<x25%=1; 25 %< X50% =2; 50%<x75%=3; 75%<x100%=4)
8
Kompetensi 4 : Kegiatan pembelajaran yang mendidik
Nama Guru : SRI AMINAH, S.Pd.SD
Nama Penilai : YUDI WARDOYO, S.Pd
Sebelum Pengamatan
0
a. Tanggapan Penilai :
b. Tanggapan Guru :
Tindak lanjut yang diperlukan :
Selama Pengamatan
0
Tanggapan Penilai :
Tindak lanjut yang diperlukan :
Setelah Pengamatan
0
a. Tanggapan Penilai :
b. Tanggapan Guru :
Tindak lanjut yang diperlukan :
Tanggal
Dokumen dan bahan lain yang
diperiksa
Tanggal
Dokumen dan bahan lain yang
diperiksa
Tanggal
Dokumen dan bahan lain yang
diperiksa
9
Tidak ada bukti
(Tidak terpenuhi)
Terpenuhi
sebagian
Seluruhnya
terpenuhi
1. Guru melaksanakan aktivitas pembelajaran sesuai dengan
rancangan yang telah disusun secara lengkap dan pelaksanaan
aktivitas tersebut mengindikasikan bahwa guru mengerti
tentang tujuannya.
- - 2
2. Guru melaksanakan aktivitas pembelajaran yang bertujuan
untuk membantu proses belajar mengajar peserta didik, bukan
untuk menguji sehingga membuat peserta didik merasa
tertekan.
- - 2
3. Guru mengkomunikasikan informasi baru (misalnya materi
tambahan) sesuai dengan usia dan tingkat kemampuan belajar
peserta didik
- 1 -
4. Guru menyikapi kesalahan yang dilakukan peserta didik sebagai
tahapan proses pembelajaran, bukan semata-mata kesalahan
yang harus dikoreksi. Misalnya : dengan mengetahui terlebih
dahulu peserta didik lain yang setuju atau tidak setuju dengan
jawaban tersebut, sebelum memberikan penjelasan tentang
jawaban yang benar
- 1 -
5. Guru melaksanakan kegiatan pembelajaran sesuai isi kurikulum
dan mengkaitkannya dengan konteks kehidupan sehari-hari
peserta didik
- - 2
6. Guru melakukan aktivitas pembelajaran secara bervariasi
dengan waktu yang cukup untuk kegiatan pembelajaran yang
sesuai dengan usia dan tingkat kemampuan belajar dan
mempertahankan perhatian peserta didik
- - 2
7. Guru mengelola kelas dengan efektif tanpa mendominasi atau
sibuk dengan kegiatannya sendiri agar semua waktu peserta
didik dapat termanfaatkan secara produktif
- 1 -
8. Guru mampu menyesuaikan aktivitas pembelajaran yang
dirancang dengan kondisi kelas.
- - 2
9. Guru memberikan banyak kesempatan kepada peserta didik
untuk bertanya, mempraktikkan dan berinteraksi dengan
peserta didik lain
- 1 -
10. Guru mengatur pelaksanaan aktivitas pembelajaran secara
sistematis untuk membantu proses belajar peserta didik.
Sebagai contoh: guru menambah informasi baru setelah
mengevaluasi pemahaman peserta didik terhadap materi
sebelumnya.
- - 2
11. Guru menggunakan alat bantu mengajar dan/atau audiovisual
(termasuk TIK) untuk meningkatkan motivasi belajar peserta
didik dalam mencapai tujuan pembelajaran.
- - 2
Total skor untuk kompetensi 4
Skor maksimum kompetensi 4 = jumlah indikator x 2
Presentase = (total skor/22) x 100%
4
Penilaian untuk Kompetensi 4: Kegiatan pembelajaran yang mendidik
Indikator
Skor
18
22
82%
Nilai untuk kompetensi 4
(0%<x25%=1; 25 %< X50% =2; 50%<x75%=3; 75%<x100%=4)
10
Kompetensi 5 : Memahami dan mengembangkan potensi
Nama Guru : SRI AMINAH, S.Pd.SD
Nama Penilai : YUDI WARDOYO, S.Pd
Sebelum Pengamatan
0
a. Tanggapan Penilai :
b. Tanggapan Guru :
Tindak lanjut yang diperlukan :
Selama Pengamatan
0
Tanggapan Penilai :
Tindak lanjut yang diperlukan :
Setelah Pengamatan
0
a. Tanggapan Penilai :
b. Tanggapan Guru :
Tindak lanjut yang diperlukan :
Pemantauan
0
Tanggapan penilai :
Tanggal
Dokumen dan bahan lain yang
diperiksa
Tanggal
Dokumen dan bahan lain yang
diperiksa
Tanggal
Dokumen dan bahan lain yang
diperiksa
Tanggal
Dokumen dan bahan lain yang
diperiksa
11
Tidak ada bukti
(Tidak terpenuhi)
Terpenuhi
sebagian
Seluruhnya
terpenuhi
1. Guru menganalisis hasil belajar berdasarkan segala bentuk
penilaian terhadap setiap peserta didik untuk mengetahui
tingkat kemajuan masing-masing
- 1 -
2. Guru merancang dan melaksanakan aktivitas pembelajaran
yang mendorong peserta didik untuk belajar sesuai dengan
kecakapan dan pola belajar masing-masing
- - 2
3. Guru merancang dan melaksanakan aktivitas pembelajaran
untuk memunculkan daya kreativitas dan kemampuan berpikir
kritis peserta didik
- 1 -
4. Guru secara aktif membantu peserta didik dalam proses
pembelajaran dengan memberikan perhatian kepada setiap
individu
- - 2
5. Guru dapat mengidentifikasi dengan benar tentang bakat,
minat, potensi dan kesulitan belajar masing-masing peserta
didik
- - 2
6. Guru memberikan kesempatan belajar kepada peserta didik
sesuai dengan cara belajarnya masing-masing
- 1 -
7. Guru memusatkan perhatian pada interaksi dengan peserta
didik dan mendorongnya untuk memahami dan menggunakan
informasi yang disampaikan
- 1 -
Total skor untuk kompetensi 5
Skor maksimum kompetensi 5 = jumlah indikator x 2
Presentase = (total skor/14) x 100%
3
Nilai untuk kompetensi 5
(0%<x25%=1; 25 %< X50% =2; 50%<x75%=3; 75%<x100%=4)
Penilaian untuk Kompetensi 5: Memahami dan mengembangkan potensi peserta didik
Indikator
Skor
10
14
71%
12
Kompetensi 6 : Komunikasi dengan peserta didik
Nama Guru : SRI AMINAH, S.Pd.SD
Nama Penilai : YUDI WARDOYO, S.Pd
Sebelum Pengamatan
0
a. Tanggapan Penilai :
b. Tanggapan Guru :
Tindak lanjut yang diperlukan :
Selama Pengamatan
0
Tanggapan Penilai :
Tindak lanjut yang diperlukan :
Setelah Pengamatan
0
a. Tanggapan Penilai :
b. Tanggapan Guru :
Tindak lanjut yang diperlukan :
Tanggal
Dokumen dan bahan lain yang
diperiksa
Tanggal
Dokumen dan bahan lain yang
diperiksa
Tanggal
Dokumen dan bahan lain yang
diperiksa
13
Tidak ada bukti
(Tidak terpenuhi)
Terpenuhi
sebagian
Seluruhnya
terpenuhi
1. Guru menggunakan pertanyaan untuk mengetahui
pemahaman dan menjaga partisipasi peserta didik,
termasuk memberikan pertanyaan terbuka yang
menuntut peserta didik untuk menjawab dengan ide dan
pengetahuan mereka
- - 2
2. Guru memberikan perhatian dan mendengarkan semua
pertanyaan dan tanggapan peserta didik, tanpa
menginterupsi, kecuali jika diperlukan untuk membantu
atau mengklarifikasi pertanyaan/tanggapan tersebut
- - 2
3. Guru menanggapinya pertanyaan peserta didik secara
cepat, benar dan mutakhir, sesuai tujuan pembelajaran
dan isi kurikulum, tanpa mempermalukannya
- 1 -
4. Guru menyajikan kegiatan pembelajaran yang dapat
menumbuhkan kerjasama yang baik antar peserta didik - 1 -
5. Guru mendengarkan dan memberikan perhatian
terhadap semua jawaban peserta didik baik yang benar
maupun yang dianggap salah untuk mengukur tingkat
pemahaman peserta didik
- - 2
6. Guru memberikan perhatian terhadap pertanyaan
peserta didik dan meresponnya secara lengkap dan
relevan untuk menghilangkan kebingungan pada peserta
didik
- 1 -
Total skor untuk kompetensi 6
Skor maksimum kompetensi 6 = jumlah indikator x 2
Presentase = (total skor/12) x 100%
Nilai untuk kompetensi 6
(0%<x25%=1; 25 %< X50% =2; 50%<x75%=3; 75%<x100%=4)
3
Penilaian untuk Kompetensi 6 : Komunikasi dengan peserta didik
Indikator
Skor
9
12
75%
14
Kompetensi 7 : Penilaian dan evaluasi
Nama Guru : SRI AMINAH, S.Pd.SD
Nama Penilai : YUDI WARDOYO, S.Pd
Sebelum Pengamatan
0
a. Tanggapan Penilai :
b. Tanggapan Guru :
Tindak lanjut yang diperlukan :
Setelah Pengamatan
0
a. Tanggapan Penilai :
b. Tanggapan Guru :
Tindak lanjut yang diperlukan :
Tanggal
Dokumen dan bahan lain yang
diperiksa
Tanggal
Dokumen dan bahan lain yang
diperiksa
15
Tidak ada bukti
(Tidak terpenuhi)
Terpenuhi
sebagian
Seluruhnya
terpenuhi
1. Guru menyusun alat penilaian yang sesuai dengan tujuan
pembelajaran untuk mencapai kompetensi tertentu seperti
yang tertulis dalam RPP
- 1 -
2. Guru melaksanakan penilaian dengan berbagai teknik dan
jenis penilaian, selain penilaian formal yang dilaksanakan
sekolah dan mengumumkan hasil serta implikasinya kepada
peserta didik, tentang tingkat pemahaman terhadap materi
pembelajaran yang telah dan akan dipelajari.
- - 2
3. Guru menganalisis hasil penilaian untuk mengidentifikasi
topik/kompetensi dasar yang sulit sehingga diketahui
kekuatan dan kelemahan masing-masing peserta didik untuk
keperluan remideal dan pengayaan
- 1 -
4. Guru memanfaatkan masukan dari peserta didik dan
merefleksikan untuk meningkatkan pembelajaran selanjutnya
dan dapat membuktikannya melalui catatan, jurnal
pembelajaran, rancangan pembelajaran, materi tambahan
dan sebagainya
- 1 -
5. Guru memanfaatkan hasil penilaian sebagai bahan
penyusunan rancangan pembelajaran yang akan dilakukan
selanjutnya
- - 2
Total skor untuk kompetensi 7
Skor maksimum kompetensi 7 = jumlah indikator x 2
Presentase = (total skor/10) x 100%
Nilai untuk kompetensi 7
(0%<x25%=1; 25 %< X50% =2; 50%<x75%=3; 75%<x100%=4)
3
Penilaian untuk Kompetensi 7 : Penilaian dan evaluasi
Indikator
Skor
7
10
70%
16
Kompetensi 8 : Bertindak sesuai dengan norma agama, hukum, sosial dan kebudayaan
nasional Indonesia
Nama Guru : SRI AMINAH, S.Pd.SD
Nama Penilai : YUDI WARDOYO, S.Pd
Sebelum Pengamatan
a. Tanggapan Penilai :
b. Tanggapan Guru :
Tindak lanjut yang diperlukan :
Pemantauan
Tanggapan penilai :
Tanggal
Dokumen dan bahan lain
yang diperiksa
Tanggal
Dokumen dan bahan lain
yang diperiksa
17
kebudayaan nasional Indonesia
Tidak ada bukti
(Tidak terpenuhi)
Terpenuhi
sebagian
Seluruhnya
terpenuhi
1. Guru menghargai dan mempromosikan prinsip-prinsip
Pancasila sebagai dasar ideologi dan etika bagi semua warga
Indonesia
- 1 -
2. Guru mengembangkan kerja sama dan membina
kebersamaan dengan teman sejawat tanpa memperhatikan
perbedaan yang ada (misalnya : suku, agama dan gender).
- - 2
3. Guru saling menghormati dan menghargai teman sejawat
sesuai dengan kondisi dan keberadaan masing-masing - 1 -
4. Guru memiliki rasa persatuan dan kesatuan sebagai bangsa
Indonesia
- 1 -
5. Guru mempunyai pandangan yang luas tentang keberagaman
bangsa Indonesia (misalnya : budaya, suku, agama). - - 2
Total skor untuk kompetensi 8
Skor maksimum kompetensi 8 = jumlah indikator x 2
Presentase = (total skor/10) x 100%
Nilai untuk kompetensi 8
(0%<x25%=1; 25 %< X50% =2; 50%<x75%=3; 75%<x100%=4)
3
Penilaian untuk Kompetensi 8: Bertindak sesuai dengan norma agama, hukum, sosial dan
Indikator
Skor
7
10
70%
18
Kompetensi 9 : Menunjukkan pribadi yang dewasa dan teladan
Nama Guru : SRI AMINAH, S.Pd.SD
Nama Penilai : YUDI WARDOYO, S.Pd
Sebelum Pengamatan
0
a. Tanggapan Penilai :
b. Tanggapan Guru :
Tindak lanjut yang diperlukan :
Pemantauan
0
Tanggapan penilai :
Tanggal
Dokumen dan bahan lain yang
diperiksa
Tanggal
Dokumen dan bahan lain yang
diperiksa
19
Tidak ada bukti
(Tidak terpenuhi)
Terpenuhi
sebagian
Seluruhnya
terpenuhi
1. Guru bertingkah laku sopan dalam berbicara, berpenampilan
dan berbuat terhadap semua peserta didik, orang tua dan
teman sejawat.
- 1 -
2. Guru mau membagi pengalamannya dengan teman sejawat,
termasuk mengundang mereka untuk mengobservasi cara
mengajarnya dan memberikan masukan
- - 2
3. Guru mampu mengelola pembelajaran yang membuktikan
bahwa guru dihormati oleh peserta didik, sehingga semua
peserta didik selalu memperhatikan guru dan berpartisipasi
aktif dalam proses pembelajaran
- 1 -
4. Guru bersikap dewasa dalam menerima masukan dari peserta
didik dan memberikan kepada peserta didik untuk
berpartisipasi dalam proses pembelajaran
- 1 -
5. Guru berperilaku baik untuk mencitrakan nama baik sekolah
- - 2
Total skor untuk kompetensi 9
Skor maksimum kompetensi 9 = jumlah indikator x 2
Presentase = (total skor/10) x 100%
Nilai untuk kompetensi 9
(0%<x25%=1; 25 %< X50% =2; 50%<x75%=3; 75%<x100%=4)
3
Penilaian untuk Kompetensi 9: Menunjukkan pribadi yang dewasa dan teladan
Indikator
Skor
7
10
70%
20
Kompetensi 10 : Etos kerja, tanggung jawab yang tinggi dan rasa bangga menjadi guru
Nama Guru : SRI AMINAH, S.Pd.SD
Nama Penilai : YUDI WARDOYO, S.Pd
Selama Pengamatan
0
Tanggapan Penilai :
Tindak lanjut yang diperlukan :
Pemantauan
0
Tanggapan penilai :
Tanggal
Dokumen dan bahan lain yang
diperiksa
Tanggal
Dokumen dan bahan lain yang
diperiksa
21
menjadi guru
Tidak ada bukti
(Tidak terpenuhi)
Terpenuhi
sebagian
Seluruhnya
terpenuhi
1. Guru mengawali dan mengakhiri pembelajaran dengan tepat
waktu
- - 2
2. Jika guru harus meninggalkan kelas, guru mengaktifkan siswa
dengan melakukan hal-hal produktif terkait dengan mata
pelajaran dan meminta guru piket atau guru lain untuk
mengawasi kelas
- 1 -
3. Guru memenuhi jam mengajar dan dapat melakukan semua
kegiatan lain di luar jam mengajar berdasarkan ijin dan
persetujuan pengelola sekolah.
- 1 -
4. Guru meminta ijin dan memberitahu lebih awal, dengan
memberikan alasan dan bukti yang sah jika tidak menghadiri
kegiatan yang telah direncanakan, termasuk proses
pembelajaran di kelas
- - 2
5. Guru menyelesaikan semua tugas administrasi dan non-
pembelajaran dengan tepat waktu sesuai standar yang
ditetapkan
- - 2
6. Guru memanfaatkan waktu luang selain mengajar untuk
kegiatan yang produktif terkait dengan tugasnya
- 1 -
7. Guru memberikan kontribusi terhadap pengembangan sekolah
dan mempunyai prestasi yang berdampak positif terhadap
nama baik sekolah
- - 2
8. Guru merasa bangga dengan profesinya sebagai guru - 1 -
Total skor untuk kompetensi 10
Skor maksimum kompetensi 10 = jumlah indikator x 2
Presentase = (total skor/16) x 100%
Nilai untuk kompetensi 10
(0%<x25%=1; 25 %< X50% =2; 50%<x75%=3; 75%<x100%=4)
3
Penilaian untuk Kompetensi 10 : Etos kerja, tanggung jawab yang tinggi dan rasa bangga
Indikator
Skor
12
16
75%
22
Kompetensi 11 : Bersikap inklusif, bertindak obyektif, serta tidak diskriminatif
Nama Guru : SRI AMINAH, S.Pd.SD
Nama Penilai : YUDI WARDOYO, S.Pd
Sebelum Pengamatan
0
a. Tanggapan Penilai :
b. Tanggapan Guru :
Tindak lanjut yang diperlukan :
Pemantauan
0
Tanggapan penilai :
Tanggal
Dokumen dan bahan lain yang
diperiksa
Tanggal
Dokumen dan bahan lain yang
diperiksa
23
Tidak ada bukti
(Tidak terpenuhi)
Terpenuhi
sebagian
Seluruhnya
terpenuhi
1. Guru memperlakukan semua peserta didik secara adil,
memberikan perhatian dan bantuan sesuai kebutuhan masing-
masing, tanpa memperdulikan faktor personal
- 1 -
2. Guru menjaga hubungan baik dan peduli dengan teman sejawat
(bersifat inklusif), serta berkontribusi positif terhadap semua
diskusi formal dan informal terkait dengan pekerjaannya
- - 2
3. Guru sering berinteraksi dengan peserta didik dan tidak
membatasi perhatiannya hanya pada kelompok tertentu
(misalnya : peserta didik yang pandai, kaya, berasal dari daerah
yang sama dengan guru).
- 1 -
Total skor untuk kompetensi 11
Skor maksimum kompetensi 11 = jumlah indikator x 2
Presentase = (total skor/6) x 100%
Nilai untuk kompetensi 11
(0%<x25%=1; 25 %< X50% =2; 50%<x75%=3; 75%<x100%=4)
3
Penilaian untuk Kompetensi 11: Bersikap inklusif, bertindak obyektif, serta tidak diskriminatif
Indikator
Skor
4
6
67%
24
Kompetensi 12 : Komunikasi dengan sesama guru, tenaga pendidikan, orang tua peserta
didik dan masyarakat
Nama Guru : SRI AMINAH, S.Pd.SD
Nama Penilai : YUDI WARDOYO, S.Pd
Pemantauan
0
Tanggapan penilai :
Tanggal
Dokumen dan bahan lain yang
diperiksa
25
orang tua peserta didik dan masyarakat
Tidak ada bukti
(Tidak terpenuhi)
Terpenuhi
sebagian
Seluruhnya
terpenuhi
1. Guru menyampaikan informasi tentang kemajuan, kesulitan dan
potensi peserta didik kepada orang tuanya, baik dalam
pertemuan formal maupun tidak formal antara guru dan orang
tua, teman sejawat, dan dapat menunjukkan buktinya
- - 2
2. Guru ikut berperan aktif dalam kegiatan di luar pembelajaran
yang diselenggarakan oleh sekolah dan masyarakat dan dapat
memberikan bukti keikutsertaannya.
- 1 -
3. Guru memperhatikan sekolah sebagai bagian dari masyarakat,
berkomunikasi dengan masyarakat sekitar, serta berperan
dalam kegiatan sosial di masyarakat.
- - 2
Total skor untuk kompetensi 12
Skor maksimum kompetensi 12 = jumlah indikator x 2
Presentase = (total skor/6) x 100%
Nilai untuk kompetensi 12
(0%<x25%=1; 25 %< X50% =2; 50%<x75%=3; 75%<x100%=4)
4
Penilaian untuk Kompetensi 12: Komunikasi dengan sesama guru, tenaga pendidikan,
Indikator
Skor
5
6
83%
26
Kompetensi 13 : Penguasaan materi struktur konsep dan pola pikir keilmuan yang
mendukung mata pelajaran yang diampu
Nama Guru : SRI AMINAH, S.Pd.SD
Nama Penilai : YUDI WARDOYO, S.Pd
Sebelum Pengamatan
a. Tanggapan Penilai :
b. Tanggapan Guru :
Tindak lanjut yang diperlukan :
Selama Pengamatan
0
Tanggapan Penilai :
Tindak lanjut yang diperlukan :
Setelah Pengamatan
0
a. Tanggapan Penilai :
b. Tanggapan Guru :
Tindak lanjut yang diperlukan :
Tanggal
Dokumen dan bahan lain yang
diperiksa
Tanggal
Dokumen dan bahan lain yang
Tanggal
Dokumen dan bahan lain yang
diperiksa
27
Kompetensi 13 : Penguasaan materi struktur konsep dan pola pikir keilmuan yang mendukung mata pelajaran
yang diampu
Tidak ada bukti
(Tidak terpenuhi)
Terpenuhi
sebagian
Seluruhnya
terpenuhi
1. Guru melakukan pemetaan standar kompetensi dan kompetensi
dasar untuk mata pelajaran yang diampunya, untuk
mengidentifikasi materi pembelajaran yang dianggap sulit,
melakukan perencanaan dan pelaksanaan pembelajaran dan
memperkirakan alokasi waktu yang diperlukan.
- - 2
2. Guru menyertakan informasi yang tepat dan mutakhir di dalam
perencanaan dan pelaksanaan pembelajaran.
- - 2
3. Guru menyusun materi, perencanaan dan pelaksanaan
pembelajaran yang berisi informasi yang tepat, mutakhir dan
yang membantu peserta didik untuk memahami konsep materi
pembelajaran.
- 1 -
Total skor untuk kompetensi 13
Skor maksimum kompetensi 13 = jumlah indikator x 2
Presentase = (total skor/6) x 100%
Nilai untuk kompetensi 13
(0%<x25%=1; 25 %< X50% =2; 50%<x75%=3; 75%<x100%=4)
4
Indikator
Skor
5
6
83%
28
Kompetensi 14 : Mengembangkan keprofesian melalui tindakan reflektif
Nama Guru : SRI AMINAH, S.Pd.SD
Nama Penilai : YUDI WARDOYO, S.Pd
Pemantauan
0
Tanggapan penilai :
Tanggal
Dokumen dan bahan lain
yang diperiksa
29
Tidak ada bukti
(Tidak terpenuhi)
Terpenuhi
sebagian
Seluruhnya
terpenuhi
1. Guru melakukan evaluasi diri secara spesifik, lengkap dan di
dukung dengan contoh pengalaman diri sendiri.
- 1 -
2. Guru memiliki jurnal pembelajaran, catatan masukan dari
kolega atau hasil penilaian proses pembelajaran sebagai bukti
yang menggambarkan kinerjanya.
- 1 -
3. Guru memanfaatkan bukti gambaran kinerjanya untuk
mengembangkan perencanaan dan pelaksanaan pembelajaran
selanjutnya dalam program Pengembangan Keprofesian
Berkelanjutan (PKB)
- - 2
4. Guru dapat mengaplikasikan pengalaman PKB dalam
perencanaan, pelaksanaan, penilaian pembelajaran dan tindak
lanjutnya
- 1 -
5. Guru melakukan penelitian, mengembangkan karya inovasi,
mengikuti kegiatan ilmiah (misalnya seminar,konferensi), dan
aktif melaksanakan PKB.
- - 2
6. Guru dapat memanfaatkan TIK dalam berkomunikasi dan
pelaksanaan PKB
- 1 -
Total skor untuk kompetensi 14
Skor maksimum kompetensi 14 = jumlah indikator x 2
Presentase = (total skor/12) x 100%
Nilai untuk kompetensi 14
(0%<x25%=1; 25 %< X50% =2; 50%<x75%=3; 75%<x100%=4)
3
Penilaian untuk Kompetensi 14 : Mengembangkan keprofesian melalui tindakan reflektif
Indikator
Skor
8
12
67%
30
a. N a m a : SRI AMINAH, S.Pd.SD
NIP/No. Seri Karpeg : 19650327 199007 2 001
Tempat, Tanggal Lahir : Bojonegoro,
Jabatan/Pangkat/Gol : Guru Madya
TMT sebagai Guru : 1-7-1990
Masa Kerja : 13 Tahun
Jenis Kelamin : Wanita
Pendidikan Terakhir/Spesialisasi : S-1 / PGSD
Program Keahlian yang diampu : Guru Kelas
b. Nama Instansi/Sekolah : SDN Brangkal I
Telp : _______________________________________________
Desa/Kelurahan : Brangkal
Kecamatan : Kepohbaru
Kabupaten : Bojonegoro
Provinsi : Jawa Timur
Formatif
Sumatif
Kemajuan
NO
NILAI *)
A.
1. 3
2. 4
3. 4
4. 4
5. 3
6. 3
7. 3
B. Kepribadian
8. 3
9. 3
10. 3
C. Sosial
11. 3
12.
4
D. Profesional
13.
4
14. 3
47
*) Nilai diisi berdasarkan laporan dan evaluasi PK Guru. Nilai minimum per kompetensi = 1 dan
nilai maksimum = 4
Kapas, 21 Desember 2013
Guru yang dinilai Penilai Kepala Sekolah
SRI AMINAH, S.Pd.SD YUDI WARDOYO, S.Pd YUDI WARDOYO, S.Pd..
NIP 19650327 199007 2 001 19600214 198201 1 009 NIP. 19600214 198201 1 009
Penilaian dan evaluasi
Pedagogik
Bertindak sesuai norma agama, hukum, sosial dan kebudayaan nasional
Menunjukkan pribadi yang dewasa dan teladan
Etos kerja, tanggung jawab yang tinggi, rasa bangga menjadi guru
Pengembangan potensi peserta didik
Periode Penilaian
REKAP HASIL PENILAIAN KINERJA GURU KELAS/MATA PELAJARAN
Mengembangkan keprofesian melalui tindakan yang reflektif
Jumlah (Hasil penilaian kinerja guru)
Tahun
2013
Penguasaan materi, struktur, konsep dan pola pikir keilmuan yang mendukung mata pelajaran
yang diampu
KOMPETENSI
Mengenal karakteristik peserta didik
Menguasai teori belajar dan prinsip-prinsip pembelajaran yang mendidik
Pengembangan kurikulum
Kegiatan pembelajaran yang mendidik
Bersikap inklusif, bertindak obyektif, serta tidak diskriminatif
Komunikasi dengan sesama guru, tenaga kependidikan, orang tua, peserta didik dan
masyarakat
Komunikasi dengan peserta didik
Format I C
31
a. N a m a : SRI AMINAH, S.Pd.SD
N I P / No. Seri Karpeg : 19650327 199007 2 001
Tempat, Tanggal Lahir : Bojonegoro,
Jabatan/Pangkat/ Golongan : Guru Madya
TMT sebagai Guru : 1-7-1990
Masa Kerja : 13 Tahun
Jenis Kelamin : Wanita
Pendidikan Terakhir/Spesialisasi : S-1 / PGSD
Program Keahlian yang diampu : Guru Kelas
b. Nama Instansi/Sekolah : SDN Brangkal I
Telp. : _______________________________________________
Desa/Kelurahan : Brangkal
Kecamatan : Kepohbaru
Kabupaten : Bojonegoro
Provinsi : Jawa Timur
Nilai PK GURU Mata Pelajaran 47
Konversi nilai PK GURU ke dalam skala 0 - 100 sesuai Permeneg PAN & RB
No. 16 Tahun 2009 dengan rumus :
Nilai PKG (skala 0 - 100) = X 100
Nilai PKG Maksimal
BAIK 100%
Perolehan angka kredit (untuk pembelajaran) yang dihitung berdasarkan rumus
berikut ini :
Angka kredit satu tahun = ( AKK - AKPKB - AKP) X (JM/JWM) X NPK
Kapas, 21 Desember 2013
Guru yang dinilai Penilai Kepala Sekolah
SRI AMINAH, S.Pd.SD YUDI WARDOYO, S.Pd YUDI WARDOYO, S.Pd..
19650327 199007 2 001 NIP 19600214 198201 1 009 NIP: 19600214 198201 1 009
PENGHITUNGAN ANGKA KREDIT PK GURU KELAS/MATA PELAJARAN
4
29.750
84
Berdasarkan hasil konversi ke dalam skala nilai sesuai dengan peraturan tersebut,
selanjutnya ditetapkan sebutan dan persentase angka kreditnya
Nilai PKG
TAHUN 2013
Format I D
32
LAMPIRAN III
KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI PENDOIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
DAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 025/0/1995.
TANGGAL : 8 MARET 1995
NOMOR :
MASA PENILAIAN : 7/1/2009 s/d 12/31/2012
I
1 NAMA SRI AMINAH, S.Pd.SD
2 NIP/NOMOR SERI KARPEG 19650327 199007 2 001
3 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR Bojonegoro,
4 JENIS KELAMIN Wanita
5 PENDIDIKAN YANG TELAH DIPERHITUNG D- II / A-II
KAN ANGKA KREDITNYA
6 PENDIDIKAN YANG DIUSULKAN ANGKA S-I / A- IV
KREDITNYA
7 PANGKAT/GOL RUANG/TMT Pembina ( IV/a )
8 JABATAN GURU / TMT Guru Madya
9 MASA KERJA GOLONGAN LAMA 14 Tahun 03 Bulan
BARU 18 Tahun 05Bulan
10 JENIS GURU Guru Kelas
11 TUGAS Mengajar kelas I
12 ALAMAT SEKOLAH SDN Brangkal I Kecamatan
RUMAH
II PENETAPAN ANGKA KREDIT Lama
I. Unsur Utama
a. Pendidikan.
1.) Pendidikan sekolah dan memperoleh 75.000
gelar / Ijazah
2.) Pendidikan dan pelatihan Kedinasan 17.000
serta memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Pelatihan ( STTPL )
b. Proses Belajar Mengajar/Praktek/. 329.974
Bimbingan dan konseling
c. Pengembangan Profesi 12.000
Jumlah 433.974
2 Unsur penunjang Proses Belajar 30.000
mengajar/Konseling.
Jumlah unsur utama dan penunjang 463.974
III
Ditetapkan di :
Pada Tanggal :
Kepada :
Alamat :

Tembusan disampaikan dengan hormat kepada
1. Kepala Badan Kepegawaian Negara Up Kepala Kantor
Regional II BKN di Sidoarjo
2. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kab Bojonegoro
3. Kepala Sekolah Yang bersangkutan
4. Pejabat yang berkepentingan
Dapat dipertimbangkan untuk kenaikan jabatan :
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
PENETAPAN ANGKA KREDIT
KETERANGAN PERORANGAN
27 Maret 1965
Baru
E 985829

10/1/2009
7/1/2009
Kepohbaru
Jumlah
Ditetapkan di :
Pada Tanggal :
Dapat dipertimbangkan untuk kenaikan jabatan :
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
PENETAPAN ANGKA KREDIT
KETERANGAN PERORANGAN
27 Maret 1965
KEMBALI KE MENU
UTAMA
LAMPIRAN : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN DAN
KEBUDAYAAN DAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 0433/P/1993
NOMOR : 25 TAHUN 1993
TANGGAL : 24 DESEMBER 1993
MASA PENILAIAN : s/d
1 : SRI AMINAH, S.Pd.SD
2 : 19650327 199007 2 001 E 985829
3 : Bojonegoro,
4 : Wanita
5 D- II / A-II
:
6 PENDIDIKAN YANG DIAJUKAN : S-I / A- IV
7 : Pembina ( IV/a )
8 : Guru Madya
9 MASA KERJA LAMA : 14 Tahun 03 Bulan
10 GOLONGAN BARU : 18 Tahun 05Bulan
11 : Guru Kelas
12 : Mengajar kelas I
13 ALAMAT SEKOLAH : SDN Brangkal I Kecamatan Kepohbaru
RUMAH :
BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 5 6 7 8 9
I
1 Pendidikan Sekolah memperoleh gelar/ 25.000 100.000
2 17.000
1.000 1.000
1.000 1.000
27.000 119.000
II
1 329.974
a. Guru Dewasa Sampai dengan Guru

1)
7 Semester 29.141 29.141
7 x 4.163 = 29.141
2)
selama 7 Semester 43.733 43.733
3) Melaksanakan evaluasi belajar atau
Praktik selama 7 Semester 14.595 14.595
4) Melaksanakan analisis hasil
evaluasi belajar atau praktik
selama 7 Semester 9.716 9.716
Melakukan Penyajian program
Pengajaran atau Praktek
praktik selama
Dewasa Tingkat I
Melaksanakan penyusunan
Program Pengajaran atau
PROSES BELAJAR MENGAJAR
ATAU BIMBINGAN
Proses Belajar Mengajar 329.974
J U M L A H 92.000

a. Workshop Pembuatan Perangkat pembelajaran
b. Pelatihan MOS PD Bagi Guru SD 30 Jam
Pendidikan dan Pelatihan Kedinasan 17.000
Serta memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)
3 4
PENDIDIKAN
75.000
Ijasah
JENIS GURU
TUGAS
UNSUR YANG DINILAI
NO UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR
ANGKA KREDIT YANG MENURUT
SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR
JENIS KELAMIN
PENDIDIKAN YANG TELAH
DIPERHITUNGKAN ANGKA KREDITNYA
PANGKAT/GOL RUANG/TMT
JABATAN GURU/TMT
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN GURU
KETERANGAN PERORANGAN
N A M A
NIP/NOMOR SERI KARPEG
27 Maret 1965
10/1/2009
7/1/2009
12/31/2012 7/1/2009
BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 5 6 7 8 9 3 4
NO UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR
ANGKA KREDIT YANG MENURUT
SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA
5) Melaksanakan dalam penyusunan
dan pelaksanaaan program
perbaikan dan pengayaan
selama 7 semester 9.716 9.716
6 Melaksanakan dalam penyusunan
dan pelaksanaaan program
BP dikelas 9 Guru Kelas )
selama 7 semester 7.980 7.980
7 Membimbing siswa dalam kegiatan
kurikuler selama 7 Semester 7.980 7.980

7 Bonus
6 Jam 14.578 14.578
2 Melaksanakan Tugas tertentu di Sekolah
8 Melaksanakan dengan bimbingan
dalam mengikuti Kegiatan Ujian
sekolah (EBTA) atau Ujian Akhir
Nasional (EBTANAS)
a. Menyusun kisi-Kisi
Sejumlah 0 kali 0.000 0.000
b. Menyusun Soal
Sejumlah 0 Kali 0.000 0.000
c. Mengawasi
dilakukan oleh tim sebagai
- Ketua
Sejumlah : 0 Jam 0.000 0.000
- Anggota
Sejumlah : 0 Jam 0.000 0.000
d. Memeriksa,
Sejumlah : 0 15.5 Jam 0.000 0.000
137.438 467.412
III. PENGEMBANGAN PROFESI 0.000 12.000
0.000 12.000
164.438 598.412
IV PENUNJANG PROSES BELAJAR
MENGAJAR ATAU BIMBINGAN 30
1 Pengabdian pada masyarakat
a. Mengajar/melatih/menatar guru atau
masyarakat
sejumlah 0 Jam 0.000 0.000
b. Kegiatan kemasyarakatan sekurang
kurangnya tingkat RW
1. Koperasi
- Pengurus aktif
Selama 3 tahun 0.750 0.750
- Anggota Aktif
Selama 3 tahun 0.450 0.450
c. Pengurus aktif RW/RT
Selama 0 tahun 0.000 0.000
2 Pendukung Pendidikan
a. Mengikuti seminar/Lokakarya
sebagai
a. Pemrasaran
Sejumlah kali
b. Peserta
Sejumlah 6 kali 6.000 6.000
b. Keanggotaan dalam organisasi
sebagai
- Anggota PGRI Aktif 1.500 1.500
Selama 3 tahun
JUMLAH UNSUR UTAMA 433.974
30
12.000
J U M L A H 12.000
J U M L A H 329.974
BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 5 6 7 8 9 3 4
NO UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR
ANGKA KREDIT YANG MENURUT
SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA
c. Menjadi Panitia dalam Kegiatan
di Sekolah
1) Pengurus /Panitia EBTA/NAS 0.000 0.000
0 Kali
2) Anngota PSB 3 Kali 0.600 0.600
d. Membimbing siswa/ mahasiswa
dalam kegiatan PPL, PKL, PKN
dan sejenisnya 0 Jam Efektif 0.000 0.000

e Mendapat tanda jasa penghargaan
Tk Nasional 0 0.000 0.000
Tk Propinsi 0 0.000 0.000
Tk Kabupaten 0 0.000 0.000
f Mendapat gelar kehormatan akademis 0 0.000 0.000
g Mendapat gelar kesajarnaan lain 0 0.000 0.000
9.300 39.300
173.738 637.712
Lama Baru Jumlah Bojonegoro, 31Maret 2014
1 unsur Utama 433.974 164.438 598.412 Kepala Sekolah
Unsur Penunjang 30 9.300 39.3
Jumlah 463.974 173.738 637.712
2 Bahan yang dinilai sebagaimana yang diajukan
YUDI WARDOYO, S.Pd..
NIP: 19600214 198201 1 009
PENDAPAT TIM PENILAI
..,
Penilai I
(.)
NIP:
PERSETUJUAN TIM PENILAI
,tgl
Ketua Tiem
(.)
NIP:
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 30.000
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 463.974
BAHAN YANG DINILAI
KEMB
KEMBALI
PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 TAHUN 2010
TANGGAL: 6 Mei 2010

Instansi / Unit kerja: SDN Brangkal I Masa penilaian 1/1/2013
N
O
1 N a m a :
2 N I P :
3 :
4 Nomor Seri Kartu Pegawai : E 985829
5 Tempat dan Tanggal Lahir : Bojonegoro,
6 Jenis Kelamin :
7 Pendidikan yang diperhitungkan Angka Kreditnya D- II / A-II
8 Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Pembina ( IV/a )
9 Jabatan : Guru Madya
Lama 14 Tahun 03 Bulan
Baru 18 Tahun 05Bulan
11 Jenis Guru :
12 Unit Kerja : SDN Brangkal I KecamatanKepohbaru
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN 75.000 75.000
A.
1. 0.000 0.000
2. 0.000 0.000
3. 0.000 0.000
B.
-
0.000 0.000
2 PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU
A.
- 329.974 29.750 359.724
B.
-
0.000 0.000
C.
1
0.000
0.000
2. 0.000 0.000
3 0.000
0.000
4 Menjadi kepala perpustakaan 0.000 0.000
5. 0.000
0.000
Menjadi Kepala Sekolah/Madrasah per tahun
Menjadi Wakil Kepala Sekolah/Madrasah per
tahun
Menjadi ketua program keahlian/program studi
atau yang sejenisnya
Menjadi kepala laboratorium, bengkel, unit
produksi atau yang sejenisnya
Pelatihan prajabatan fungsional bagi guru calon
pegawai negeri sipil/program induksi
Melaksanakan proses pembelajaran
Merencanakan dan melaksanakan
pembelajaran, mengevaluasi dan menilai hasil
pembelajaran, menganalisis hasil
pembelajaran, melaksanakan tindak lanjut hasil
penilaian
Melaksanakan proses bimbingan
Merencanakan dan melaksanakan
pembimbingan, mengevaluasi dan menilai hasil
bimbingan, menganalisis hasil bimbingan,
melaksanakan tindak lanjut hasil pembimbingan
Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi
sekolah/madrasah
2
Mengikuti pendidikan dan memperoleh
Doktor (S-3)
Magister (S-2)
Sarjana (S-1)/Diploma IV
Mengikuti pelatihan prajabatan
UNSUR YANG DINILAI
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
Wanita
10 Masa Kerja Golongan
Guru Kelas
10/1/2009
SRI AMINAH, S.Pd.SD
19650327 199007 2 001
NUPTK :
27 Maret 1965
LAMPIRAN I :
DAFTAR USUL
PENETAPAN ANGKA KREDIT GURU
NOMOR :
12/31/2013
KETERANGAN PERORANGAN
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 3 4 5 6 7 8 2
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
6 0.000
0.000
7 0.000 0.000
8.
0.000
0.000
9.
0.000 0.000
10.
0.000
0.000
11.
0.595
0.595
12. 0.000
0.000
13. 0.595
0.595
404.974 30.940 435.914
3 PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
A. 17.000 17.000
1. 0.000
a. Lamanya lebih dari 960 jam 0.000 0.000
b. 0.000
c. Lamanya antara 481 s.d 640 jam 0.000
d. Lamanya antara 181 s.d 480 jam 0.000
e. Lamanya antara 81 s.d 180 jam 0.000
f. Lamanya antara 30 s.d 80 jam 1.000 1.000
2. 0.000
a. 0.000
b. 0.000
1)
0.000
2)
0.000
c. 0.000
17.000 1.000 18.000
B.
1.
a.
b.
2.
a.
b.
c.
Membuat karya tulis berupa laporan hasil
penelitian pada bidang pendidikan di
sekolahnya, diterbitkan/dipublikasikan
dalam majalah/jurnal ilmiah tingkat nasional
yang terakreditasi.
Membuat karya tulis berupa laporan hasil
penelitian pada bidang pendidikan di
sekolahnya, diterbitkan/dipublikasikan
dalam majalah/jurnal ilmiah tingkat provinsi.
Melaksanakan publikasi ilmiah
Presentasi pada forum ilmiah
Menjadi pemrasaran/nara sumber pada
seminar atau lokakarya ilmiah
Menjadi pemrasaran/nara sumber pada
koloqium atau diskusi ilmiah
Melaksanakan publikasi Ilmiah hasil penelitian
atau gagasan ilmu pada bidang pendidikan
formal
Membuat karya tulis berupa laporan hasil
penelitian pada bidang pendidikan di
sekolahnya, diterbitkan/dipublikasikan
dalam bentuk buku ber ISBN dan diedarkan
secara nasional atau telah lulus dari
penilaian BNSP.
Lokakarya atau kegiatan bersama (seperti
kelompok kerja guru) untuk penyusunan
perangkat kurikulum dan atau pembelajaran
Keikutsertaan pada kegiatan ilmiah
(seminar, kologium dan diskusi panel)
Menjadi pembahas pada kegiatan
ilmiah
Menjadi peserta pada kegiatan ilmiah
Kegiatan kolektif lainnya yang sesuai
dengan tugas dan kewajiban guru
JUMLAH
JUMLAH
Melaksanakan pengembangan diri
Mengikuti diklat fungsional
Lamanya antara 641 s.d 960 jam
Kegiatan kolektif guru yang meningkatkan
Menyusun kurikulum pada satuan
pendidikannya
Menjadi pengawas penilaian dan evaluasi
terhadap proses dan hasil belajar.
Membimbing guru pemula dalam program
induksi
Membimbing siswa dalam kegiatan
ekstrakurikuler
Menjadi pembimbing pada penyusunan
publikasi ilmiah dan karya inovatif
Melaksanakan pembimbingan pada kelas yang
menjadi tanggungjawabnya (khusus Guru
Kelas)
Menjadi pembimbing khusus pada satuan
pendidikan yang menyelenggarakan pendidikan
inklusi, pendidikan terpadu atau yang
sejenisnya.
Menjadi wali kelas
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 3 4 5 6 7 8 2
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
d.
e. 12.000 12.000 24.000
f.
g.
1)
2)
h.
1)
2)
3)
3.
a.
1)
2)
3)
b.
1)
2)
3)
c.
1)
2)
d.
e.
12.000 12.000 24.000 0.000 0.000 0.000
C.
1.
a. 0.000 0.000
b. 0.000 Kategori Sederhana
Membuat karya hasil terjemahan yang
dinyatakan oleh kepala sekolah/madrasah
tiap karya.
Membuat buku pedoman guru
JUMLAH
Melaksanakan karya inovatif
Menemukan teknologi tepatguna
Kategori Kompleks
Digunakan di tingkat Provinsi dengan
Digunakan di tingkat kota/kabupaten
Digunakan di tingkat sekolah/madrasah
Membuat buku dalam bidang pendidikan:
Buku dalam bidang pendidikan dicetak
Buku dalam bidang pendidikan dicetak
Melaksanakan publikasi buku teks pelajaran,
buku pengayaan, dan pedoman Guru:
Membuat buku pelajaran per tingkat/buku
pendidikan per judul:
Buku pelajaran yang lolos penilaian
oleh BSNP
Buku pelajaran yang dicetak oleh
penerbit dan ber ISBN
Buku pelajaran dicetak oleh penerbit
tetapi belum ber-ISBN.
Membuat modul/diktat pembelajaran per
semester:
Membuat Artikel Ilmiah Populer di
bidang pendidikan formal dan
pembelajaran pada satuan
pendidikannya dimuat di media masa
tingkat nasional
Membuat Artikel Ilmiah Populer di
bidang pendidikan formal dan
pembelajaran pada satuan
pendidikannya dimuat di media masa
tingkat provinsi (koran daerah).
Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang
pendidikan formal dan pembelajaran pada
satuan pendidikannya.
Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang
Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang
Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang
Membuat karya tulis berupa laporan hasil
penelitian pada bidang pendidikan di
sekolahnya, diterbitkan/dipublikasikan
dalam majalah ilmiah tingkat kabupaten/
kota.
Membuat karya tulis berupa laporan hasil
penelitian pada bidang pendidikan di
sekolahnya, diseminarkan di sekolahnya,
disimpan di perpustakaan.
Membuat makalah berupa tinjauan ilmiah
dalam bidang pendidikan formal dan
pembelajaran pada satuan pendidikannya,
tidak diterbitkan, disimpan di perpustakaan.
Membuat Tulisan Ilmiah Populer di bidang
pendidikan formal dan pembelajaran pada
satuan pendidikannya.
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 3 4 5 6 7 8 2
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
2. 0.000
a. 0.000
b. 0.000
3. 0.000
a. 0.000
1) 0.000
2) 0.000
b. 0.000
1) 0.000
2) 0.000 0.000
c. 0.000
1) 0.000
2) 0.000
4. 0.000
a. 0.000
b.
0.000 0.000 0.000
433.974 43.940 477.914 0.000 0.000 0.000
II
30.000
A.
1
a Doktor (S-3) 0.000 0.000
b Pascasarjana (S-2) 0.000 0.000
c Sarjana (S-1) / Diploma IV 0.000 0.000
B.
1
a
0.170 0.170
b
0.000
1) sekolah 0.000
2) nasional 0.000
c. 0.000
1)
Pengurus
aktif
0.000
2)
Anggota
aktif
0.750
0.750
d. 0.000
1)
Pengurus
aktif
0.000
2)
Anggota
aktif
0.750
0.750
e. 0.000
f.
0.000
0.000
C.
Menjadi tutor/pelatih/instruktur
Perolehan penghargaan/tanda jasa
Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas
guru:
Membimbing siswa dalam praktik kerja
nyata / praktik industri / ekstrakurikuler dan
yang sejenisnya
Sebagai pengawas ujian penilaian dan
evaluasi terhadap proses dan hasil belajar
tingkat :
Menjadi anggota organisasi profesi,
sebagai:
Menjadi anggota kegiatan kepramukaan,
sebagai:
Menjadi tim penilai angka kredit
JUMLAH UNSUR UTAMA
UNSUR PENUNJANG
PENUNJANG TUGAS GURU
Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai dengan
Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai
dengan bidang yang diampunya:
Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas guru
Kategori kompleks
Kategori sederhana
Mengikuti Pengembangan Penyusunan
Standar, Pedoman, Soal dan sejenisnya
Mengikuti Kegiatan Penyusunan Standar/
Pedoman/ Soal dan sejenisnya pada tingkat
nasional.
Mengikuti Kegiatan Penyusunan Standar/
Pedoman/Soal dan sejenisnya pada tingkat
provinsi.
JUMLAH
Kategori kompleks
Kategori sederhana
Membuat alat peraga:
Kategori kompleks
Kategori sederhana
Membuat alat praktikum:
Menemukan / menciptakan karya seni
Kategori kompleks
Kategori sederhana
Membuat/modifikasi alat
Membuat alat pelajaran:
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 3 4 5 6 7 8 2
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
1.
a. 0.000 0.000
b. 2.000 2.000
c. 0.000 0.000
2.
30.000 3.670 3.670 0.000 0.000 0.000
463.974 47.610 511.584
III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK

1
2
3 Surat Pernyataan melakukan kegiatan penunjang tugas guru

IV CATATAN PEJABAT PENGUSUL
1 ..
2 ..
3
4 dan seterusnya
Bojonegoro, 31Maret 2014
Kepala Sekolah
YUDI WARDOYO, S.Pd..
NIP 19600214 198201 1 009
V CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI
1 ..
2 ..
3
4 dan seterusnya
NIP :
..
NIP :
VI CATATAN KETUA TIM PENILAI
1 ..
2 .. .
3
4 dan seterusnya
NIP :
Nama Penilai 2
Ketua Tim Penilai
Memperoleh Penghargaan/tanda jasa
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG
Surat Pernyataan melakukan kegiatan
Surat Pernyataan melakukan kegiatan pengembangan
Nama Penilai 1
Memperoleh Penghargaan/tanda jasa Satya
Lancana Karya Satya
30 (tiga puluh) tahun
20 (dua puluh) tahun
10 (sepuluh) tahun

KEMBALI

PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR
: 01/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL
: 6 Mei 2010
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : YUDI WARDOYO, S.Pd..
NIP :
19600214 198201 1 009
NUPTK : 0
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina TK I ( IV/b )
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SDN Brangkal I
Menyatakan bahwa :
Nama SRI AMINAH, S.Pd.SD
NIP 19650327 199007 2 001
NUPTK 9559 7436 4430 0002
Pangkat/golongan ruang/TMT Pembina ( IV/a )
Jabatan Guru Kelas
Unit Kerja SDN Brangkal I
Telah melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas tertentu, sebagai berikut :
NO. NILAI KATEGORI
1 29.750 BAIK
2
3
4
-
2. menjadi wali kelas
3. menyusun kurikulum pada satuan pendidikannya

5. membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler 0.595
0.595
Bojonegoro
Kepala Sekolah
YUDI WARDOYO, S.Pd..
NIP: 19600214 198201 1 009
LAMPIRAN II :
31 Desember 2013
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-
Tahun 2016
B. Melaksanakan proses bimbingan
Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan,
mengevaluasi dan menilai hasil bimbingan, menganalisis
hasil bimbingan, melaksanakan tindak lanjut hasil
pembimbingan
C. Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi
sekolah/madrasah *):
1. menjadi kepala sekolah/madrasah
4. menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap
6. melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi
tanggungjawabnya (khusus Guru Kelas )
Tahun 2015
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU
Tahun 2013
Tahun 2014
01 Oktober 2009
U R A I A N
HASIL PENILAIAN KINERJA
Pembelajaran/Bimbingan dan Tugas Tertentu
A Melaksanakan proses pembelajaran
Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran,
mengevaluasi dan menilai hasil pembelajaran, menganalisis
hasil pembelajaran, melaksanakan tindak lanjut hasil
penilaian :

:
2%
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU
KEMBALI KE MENU UTAMA
LAMPIRAN III : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama YUDI WARDOYO, S.Pd..
NIP 19600214 198201 1 009
NUPTK
Pangkat/golongan ruang/TMT Pembina TK I ( IV/b )
Jabatan Kepala Sekolah
Unit Kerja SDN Brangkal I
Menyatakan bahwa :
Nama SRI AMINAH, S.Pd.SD
NIP 19650327 199007 2 001
NUPTK 9559 7436 4430 0002
Pangkat/golongan ruang/TMT Pembina ( IV/a ) 40087
Jabatan Guru Kelas
Unit Kerja SDN Brangkal I
Telah melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan, sebagai berikut :
No Tanggal Satuan Hasil
Jumlah
Volume
Kegiatan
Angka
Kredit
Jumlah
Angka
Kredit
Keterangan
/bukti fisik
1 3 4 5 6 7 8
1. Melaksanakan Pengembangan Diri
a Workshop bedah kisi - kisi UN SD
tahun 2012/2013
ST,copyserti
fikat,
laporan
deskripsi
hasil
pelatihan
1 kali 1 1 ST,copyser
tifikat,
laporan
deskripsi
hasil
pelatihan
Jumlah 1 1
2. Melaksanakan Publikasi Ilmiah
a
Peningkatan Hasil Belajar
Mengoperasionalkan
Penjumlahan dan Pengurangan
Siswa Kelas I Dengan Bantuan
Benda Kongkrit Pada SDN
Brangkal I Kecamatan Kepohbaru
Bojonegoro Tahun Pelajaran
2012/2013
2012 LAPORAN
Publikasi
Ilmiah (
PTK)
1 4 4 Laporan
PTK
b
Penerapan Metode Inquiry Dalam
Meningkatkan Hasil Belajar IPA
Konsep menjaga lingkungan
agar tetap sehat siswa kelas I
smt. II tahun pelajaran 2012/2013
di SD Negeri Brangkal I
Kecamatan Kepohbaru
Kabupaten Bojonegoro
2013 LAPORAN
Publikasi
Ilmiah (
PTK)
1 4 4 Laporan
PTK
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
0
Uraian Kegiatan
2
No Tanggal Satuan Hasil
Jumlah
Volume
Kegiatan
Angka
Kredit
Jumlah
Angka
Kredit
Keterangan
/bukti fisik
1 3 4 5 6 7 8
Uraian Kegiatan
2
c
Peningkatkan Hasil Belajar Pkn
Kompetensi Dasar Hidup Rukun
Melalui Metode Bermain Peran
Siswa Kelas I Di SD Negeri
Brangkal I Kecamatan
Kepohbaru Bojonegoro Semester
I Tahun Pelajaran 2013/2014
2013 LAPORAN
Publikasi
Ilmiah (
PTK)
1 4 4 Laporan
PTK

12
Jumlah 12
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bojonegoro, 30 Maret 2014
Kepala Sekolah

YUDI WARDOYO, S.Pd..
NIP: 19600214 198201 1 009
Jumlah
3. Melaksanakan Karya Inovatif
KEMBALI
LAMPIRAN IV : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama YUDI WARDOYO, S.Pd..
NIP 19600214 198201 1 009
NUPTK 0
Pangkat/golongan ruang/TMT Pembina TK I ( IV/b )
Jabatan Kepala Sekolah
Unit Kerja SDN Brangkal I
Menyatakan bahwa :
Nama SRI AMINAH, S.Pd.SD
NIP 19650327 199007 2 001
NUPTK 9559 7436 4430 0002
Pangkat/golongan ruang/TMT Pembina ( IV/a )
Jabatan Guru Kelas
Unit Kerja SDN Brangkal I
Telah melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan, sebagai berikut :
No Tanggal
Satuan
Hasil
Jumlah
Volume
Kegiatan
Angka
Kredit
Jumlah
Angka
Kredit
Keterangan
/bukti fisik
1 3 4 5 6 7 8
1 Menjadi pembimbing keg Ekstra 5-Jul Surat
Tugas
JP 0.17 0.17 Surat
Tugas
2 Menjadi Anggota PGRI 2013 Surat
Tugas
0.75 0.75
3 Anggota Pramuka 2013 Surat
Tugas
0.75 0.75
4 Mendapat penghargaan tanda jasa 2013 SK 2 2
Jumlah 3.67
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bojonegoro, 30 Maret 2014
Kepala Sekolah
YUDI WARDOYO, S.Pd..
NIP: 19600214 198201 1 009
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU
Uraian Kegiatan
2
KEMBALI
NAMA : SRI AMINAH, S.Pd.SD
NIP : 19650327 199007 2 001
Temapt Tanggal Lahir : Bojonegoro, 27 Maret 1965
Pangkat/Golongan ruang/TMT : Pembina ( IV/a ) 10/1/2009
JabatanGuru / TMT : Guru Madya 7/1/2009
Jenis Guru : Guru Kelas PAK IV/a
Unit Kerja : SDN Brangkal I PENDIDIKAN
STTPL
Kab/Kota : Bojonegoro PBM
Provinsi : Jawa Timur PENUNJANG
Nilai PP Berdasarkan PAK Terakhir 0
Nilia PP Apelan

Kreteria Nilai
I
2
3
Tanggal Tanggal
Penilai I Penilai II
PENILAIAN UNSUR PENGEMBANGAN PROFESI
PERIODE OKTOBER 2013
PENILAIAN DUPAK
No. Judul Karya Tulis ke :
PENILAIAN
TAHUN
Peningkatan Hasil Belajar
Mengoperasionalkan Penjumlahan dan
Pengurangan Siswa Kelas I Dengan
Bantuan Benda Kongkrit Pada SDN
Brangkal I Kecamatan Kepohbaru
Bojonegoro Tahun Pelajaran 2012/2013
Penerapan Metode Inquiry Dalam
Meningkatkan Hasil Belajar IPA Konsep
menjaga lingkungan agar tetap sehat
siswa kelas I smt. II tahun pelajaran
2012/2013 di SD Negeri Brangkal I
Kecamatan Kepohbaru Kabupaten
Bojonegoro
Peningkatkan Hasil Belajar Pkn
Kompetensi Dasar Hidup Rukun Melalui
Metode Bermain Peran Siswa Kelas I
Di SD Negeri Brangkal I Kecamatan
Kepohbaru Bojonegoro Semester I Tahun
Pelajaran 2013/2014
2012
2013
2013

:
:
:
:
:


PENILAIAN UNSUR PENGEMBANGAN PROFESI
PERIODE OKTOBER 2013
PENILAIAN DUPAK
PENILAIAN
No Alasan
KEMBALI
Nomor : 834/ /412.40.27.03 /2014
Perihal : USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN GURU
Untuk Kenaikan Pangkat/Jabatan Guru dari Guru Muda ( Penata Muda Tk I (III/b)
Menjadi Guru Madya Penata III/c
Atas nama SRI AMINAH, S.Pd.SD
NIP 19650327 199007 2 001
Kepada
Yth : Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Bojonegoro
C/q Sekretariat Tim Angka Kredit Jabatan Guru
Kabupaten Bojonegoro
Di :
Bojonegoro
1
2
3
Maka bersama ini kami lampirkan :
A. 1 Usulan Penetapan Angka Kredit Guru
2 Daftar Usul Penetapan Angka Kredit Permen 16 tahun 2009 )
3 Laporan dan Evaluasi Penilaian Kinerja Guru ( Lampiran 1 )
4 Rekap Hasil Penilaian Kinerja Guru Kelas/Mapel/BK ( Lampiran 1 C )
5 Format penghitungan angka kredit Guru Kelas/Mapel/BP ( Lampiran 1 D )
6 Surat Pernyataan melaksanakan tugas Pembelajaran / Bimbingan dan Tugas Tertentu ( Lampiran II )
7 Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan PKB ( Lampiran III)
8 Surat Pernyataan melakukan Penunjang Tugas Guru ( Lampiran 4 )
9 Diskrepsi Diri Sehubungan dengan Kegiatan PKB ( Lampiran 5 )
10 Daftar Usul Penetapan Angka Kredit Permen 84 tahun 1993 )
11 Surat Pernyataan melakukan Proses Belajar Mengajar atau BP
B. DATA KEPEGAWAIAN
1 Foto Copy Syah SK Pangkat Akhir
2 Foto copy Syah kartu Pegawai
3 Foto Copy Syah DP 3 2 Tahun Terakhir
4 Foto Copy Syah SK NIP Baru
5 Foto Copy Syah Sertifikat Pendidik.
6 Foto Copy Syah SK PAK Lama
C. Bukti Pisik Mengikuti Pendidikan
1 Foto Copy Ijasah Terakhir
D. Foto Copy SK Pembagian Tugas guru dalam pembelajaran
E. Bukti pisik Melakukan PKB dan Piagam Penunjang
Demikian atas bantuan dan kebijakannya kami mengucapkan banyak terima kasih.
Tembusan disampaikan kepada : Bojonegoro, 31Maret 2014
1. Yth. Kepala UPT Dinas Pendidikan Kepala Sekolah
Kec Kepohbaru
YUDI WARDOYO, S.Pd..
NIP: 19600214 198201 1 009
Bersama dengan ini kami sampaikan dengan hormat bahwa kelengkapan untuk diusulkan penetapan
Bahan-bahan kelengkapan tersebut kami sampaikan untuk diusulkan penetapan Angka Kreditnya
berdasarakan pertimbangan sebagai berikut :
Sampai dengan akhir Periode penilaian, yang bersangkutan telah memenuhi persayaratan.
Perolehan angka kredit Komulatif berdasarkan jumlah semester yang terdapat dalam peridoe
penilaian sesuai dengan ketentuan yang berlaku diperkirakan dapat mencapai : 200. yang
diperlukan untuk naik pangkat dan jabatan guru setingkat lebih tinggi dari sebelumnya.
Sampai saat ini yang bersangkutan menunjukkan prestasi yang baik, dalam melaksanakan tugas
penuh pengabdian dan tanggung jawab serta berkepribadian baik.
Harapan kami semoga bahan-bahan ini dapat menjadi pertimbangan dan berkenan memproses usul

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI BRANGKAL I
KECAMATAN KEPOHBARU
Desa Brangkal Kepohbaru
NAMA SUPANGAT S.Pd
NIP 19640215 198504 1 005
NUPTK
JABATAN KEPALA SEKOLAH
UNIT KERJA SDN PANUNGGALAN I
ALAMAT UNIT KERJA
DESA Panunggalan
KEC Sugihwaras
KAB Bojonegoro
7547 7426 4320 0012
DAN
USUL DUPAK JABATAN GURU
DARI
GURU PEMBINA ( PEMBINA IV/a )
Menjadi
GURU MADYA ( PEMBINA TK I IV/B)
PENILAIAN KINERJA GURU DENGAN TUGAS
TEMBAHAN SEBAGAI KEPALA SEKOLAH
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS PENDIDIKAN
UPT DINAS PENDIDIKAN
KECAMATAN SUGIHWARAS


KEMBALI AWAL
Nomor : 834/ /412.40.27.03 /2014
Perihal : USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN GURU
Untuk Kenaikan Pangkat/Jabatan Guru dari Guru Muda ( Penata Muda Tk I (III/b)
Menjadi Guru Madya Penata III/c
Atas nama SRI AMINAH, S.Pd.SD
NIP 19650327 199007 2 001
Kepada
Di :
Jakarta
1
2
3
Maka bersama ini kami lampirkan :
A. 1 Usulan Penetapan Angka Kredit Guru
2 Daftar Usul Penetapan Angka Kredit Permen 16 tahun 2009 )
3 Laporan dan Evaluasi Penilaian Kinerja Guru ( Lampiran 1 )
4 Rekap Hasil Penilaian Kinerja Guru Kelas/Mapel/BK ( Lampiran 1 C )
5 Format penghitungan angka kredit Guru Kelas/Mapel/BP ( Lampiran 1 D )
6 Surat Pernyataan melaksanakan tugas Pembelajaran / Bimbingan dan Tugas Tertentu ( Lampiran II )
7 Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan PKB ( Lampiran III)
8 Surat Pernyataan melakukan Penunjang Tugas Guru ( Lampiran 4 )
9 Diskrepsi Diri Sehubungan dengan Kegiatan PKB ( Lampiran 5 )
10 Daftar Usul Penetapan Angka Kredit Permen 84 tahun 1993 )
11 Surat Pernyataan melakukan Proses Belajar Mengajar atau BP
B. DATA KEPEGAWAIAN
1 Foto Copy Syah SK Pangkat Akhir
2 Foto copy Syah kartu Pegawai
3 Foto Copy Syah DP 3 2 Tahun Terakhir
4 Foto Copy Syah SK NIP Baru
5 Foto Copy Syah Sertifikat Pendidik.
6 Foto Copy Syah SK PAK Lama
C. Bukti Pisik Mengikuti Pendidikan
1 Foto Copy Ijasah Terakhir
D. Foto Copy SK Pembagian Tugas guru dalam pembelajaran
E. Bukti pisik Melakukan PKB dan Piagam Penunjang
Demikian atas bantuan dan kebijakannya kami mengucapkan banyak terima kasih.
Tembusan disampaikan kepada : Bojonegoro, 31Maret 2014
1. Yth. Kepala UPT Dinas Pendidikan Kepala Sekolah
Kec Kepohbaru
YUDI WARDOYO, S.Pd..
NIP: 19600214 198201 1 009
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI BRANGKAL I

KECAMATAN KEPOHBARU
Desa Brangkal Kepohbaru
Yth Menteri Pendidikan Dan Kebudayaan Melalui Kepala Sekretariat Bersama Tim Penilai Pusat
Angka Kredit Guru Gedung A Lantai Dasar Kemendikbud Jalan Jendral Sudirman, Senayan, Jakarta
Pusat
Harapan kami semoga bahan-bahan ini dapat menjadi pertimbangan dan berkenan memproses usul
Bersama dengan ini kami sampaikan dengan hormat bahwa kelengkapan untuk diusulkan penetapan
Bahan-bahan kelengkapan tersebut kami sampaikan untuk diusulkan penetapan Angka Kreditnya
berdasarakan pertimbangan sebagai berikut :
Sampai dengan akhir Periode penilaian, yang bersangkutan telah memenuhi persayaratan.
Perolehan angka kredit Komulatif berdasarkan jumlah semester yang terdapat dalam peridoe
penilaian sesuai dengan ketentuan yang berlaku diperkirakan dapat mencapai : 200. yang
diperlukan untuk naik pangkat dan jabatan guru setingkat lebih tinggi dari sebelumnya.
Sampai saat ini yang bersangkutan menunjukkan prestasi yang baik, dalam melaksanakan tugas
penuh pengabdian dan tanggung jawab serta berkepribadian baik.
NAMA SRI AMINAH, S.Pd.SD
NIP 19650327 199007 2 001
NUPTK 9559 7436 4430 0002
JABATAN
UNIT KERJA SDN BRANGKAL I
ALAMAT UNIT KERJA
DESA Brangkal
KEC Kepohbaru
KAB Bojonegoro
Menjadi
SEKOLAH DASAR NEGERI BRANGKAL I
DAN
USUL DUPAK JABATAN GURU
DARI
KECAMATAN KEPOHBARU
Desa Brangkal Kepohbaru
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS PENDIDIKAN
PENILAIAN KINERJA GURU

KEMBALI AWAL
TANGGAL PENILAIAN
NAMA
NIP
Temapt Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Pendidikan Yang telah diperhitungkan angka kreditnya
Pangkat/Golongan ruang/TMT
Jabatan / TMT
Permenpan 84/1993 Penilaian Penilaian
Periode 1-1-2012 s/d 31-12-2012 84/93 16/09.
I PENDIDIKAN 1
1. Pendidikan sekolah 75.000 A 100.000 0.000 0.000 100.000
2. Diklat Kedinasan dan memperoleh STTPL 17.000 B 0.000 0.000
II Proses Belajar Mengajar 2
1. Melaksanakan Proses Pembelajaran 329.974 A 329.974 137.438 30.940 498.352
2. Melaksanakan Proses Bimbingan B Bojonegoro,
C
III Pengembangan Profesi 12.000 3 Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan
A Melaksanakan pengembangan diri 17.000 27.000 1.000 45.000
B Melaksanakan Publikasi Ilmiah 12.000 0.000 12.000 24.000
C Melaksanakan Karya Inovatif 0.000 0.000 0.000
433.974 458.974 164.438 43.940 667.352
5.000 9.300 14.300
IV Penunjang PBM atau Bimbingan 30.000 A memperoleh Ijazah yang tidak sesuai 0.000 0.000
B Melaksanakan Kegiatan Yang mendukung 1.670 1.670
C Memperoleh penghargaan/tanda jasa 2.000 2.000
30.000 5.000 9.300 3.670 17.970

Pembelajaran /Bimbingan Tugas tertentu
BERITA ACARA PENILAIAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL GURU
Angka
kredit
Permenpan16/2009
Angka kredit
Lama
Jumlah
Periode
UNSUR UTAMA UNSUR UTAMA
Pendidikan
Pendidikan memperoleh Ijazah
Diklat Prajabatan
Tim Penilai II
Melaksanakan Proses Pembelajaran
Melaksanakan Proses bimbingan
Melaksanakan Tugas Lain yang Relevan Tim Penilai I
Jumlah Unsur Utama Jumlah Unsur Utama
Unsur Penunjang UNSUR PENUNJANG
Jumlah Unsur Penunjang Jumlah Unsur Penunjang
KEMBALI KE MENU UTAMA
Jumlah Unsur Utama dan Penunjang 463.974 463.974 173.738 47.610 685.322 Jumlah Unsur Utama dan Penunjang
Bojonegoro,
Tim Penilai II
Tim Penilai I

CLAMPIRAN V PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010
NOMOR : ..............................
Instansi SDN Brangkal I 7/1/2009 s/d
1
2
19650327 199007 2 001
3
4 E 985829
5
Pembina ( IV/a )
6
Bojonegoro,
7
Wanita
8
S-1 / PGSD
9
Guru Madya
Lama
14 Tahun 03 Bulan
Baru 18 Tahun 05Bulan
11
SDN Brangkal I
LAMA BARU
A
1)
100.000 0.000
2)
0.000
B 329.974 168.378
C
17.000 28.000
12.000 12.000
0.000 0.000
458.974 208.378
2
5.000
12.970
5.000 12.970
463.974 221.348
III
Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada tanggal :
NIP
3. Kepala Biro/Bagian Kepegawaian Daerah/Bagian Kepegawaian instansi yang bersangkutan;
4. Pejabat pengusul angka kredit; dan
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG
TIDAK DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKAN DALAM JABATAN Guru Pertama PANGKAT Penata TK I;
Asli disampaikan dengan hormat kepada :
Kepala BKN dan Kanreg BKN dan tembusan disampaikan kepada :
1. Guru yang bersangkutan;
2. Sekretaris Tim Penilai Guru yang bersangkutan;
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
II PENETAPAN ANGKA KREDIT
1 UNSUR UTAMA
Pendidikan
Mengikuti pendidikan dan memperoleh gelar/ijazah/akta
Mengikuti pelatihan prajabatan
Pembelajaran/bimbingan dan tugas tertentu
Pengembangan keprofesian berkelanjutan
1) Melaksanakan pengembangan diri
2) Melaksanakan publikasi ilmiah
3) Melaksanakan karya inovatif
JUMLAH UNSUR UTAMA
UNSUR PENUNJANG
Penunjang tugas guru
Tempat dan Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Pendidikan Tertinggi
Jabatan Fungsional / TMT
10
Masa kerja
golongan
9559 7436 4430 0002
27 Maret 1965
7/1/2009
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
PENETAPAN ANGKA KREDIT
Masa Penilaian
I KETERANGAN PERORANGAN
N a m a SRI AMINAH, S.Pd.SD
N I P
NUPTK
Unit kerja
Nomor Seri KARPEG
Pangkat / Golongan Ruang / TMT 10/1/2009
JUMLAH
100.000
498.352
45.000
24.000
0.000
667.352
17.970
17.970
685.322
12/31/2013
3. Kepala Biro/Bagian Kepegawaian Daerah/Bagian Kepegawaian instansi yang bersangkutan;
4. Pejabat pengusul angka kredit; dan
TIDAK DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKAN DALAM JABATAN Guru Pertama PANGKAT Penata TK I;
Asli disampaikan dengan hormat kepada :
Kepala BKN dan Kanreg BKN dan tembusan disampaikan kepada :
1. Guru yang bersangkutan;
2. Sekretaris Tim Penilai Guru yang bersangkutan;
27 Maret 1965
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
PENETAPAN ANGKA KREDIT
KETERANGAN PERORANGAN
SRI AMINAH, S.Pd.SD
10/1/2009
JUMLAH
100.000
498.352
45.000
24.000
0.000
667.352
17.970
17.970
685.322
KEMBALI
CLAMPIRAN V PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010
NOMOR : ..............................
Instansi SDN Brangkal I 7/1/2009 s/d 12/31/2013
1
2
19650327 199007 2 001
3
4 E 985829
5
6
Bojonegoro,
7
Wanita
8
S-1 / PGSD
9
Guru Madya
Lama
14 Tahun 03 Bulan
Baru 18 Tahun 05Bulan
11
SDN Brangkal I
A
1)
100.000
2)
B 329.974
C
17.000
446.974
2
446.974
III
Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada tanggal :
NIP
Pembina ( IV/a )
3. Kepala Biro/Bagian Kepegawaian Daerah/Bagian Kepegawaian instansi yang bersangkutan;
4. Pejabat pengusul angka kredit; dan
NILAI 84/93 NILAI
16/09
JUMLAH LAMA
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG
TIDAK DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKAN DALAM JABATAN Guru Pertama PANGKAT Penata TK
Asli disampaikan dengan hormat kepada :
Kepala BKN dan Kanreg BKN dan tembusan disampaikan kepada :
1. Guru yang bersangkutan;
2. Sekretaris Tim Penilai Guru yang bersangkutan;
2) Melaksanakan publikasi ilmiah
3) Melaksanakan karya inovatif
JUMLAH UNSUR UTAMA
UNSUR PENUNJANG
Penunjang tugas guru
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
II PENETAPAN ANGKA KREDIT
1 UNSUR UTAMA
Pendidikan
Mengikuti pendidikan dan memperoleh
gelar/ijazah/akta
Mengikuti pelatihan prajabatan
Pembelajaran/bimbingan dan tugas tertentu
Pengembangan keprofesian berkelanjutan
1) Melaksanakan pengembangan diri
Jenis Kelamin
Pendidikan Tertinggi
Jabatan Fungsional / TMT 7/1/2009
10
Masa kerja
golongan
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
PENETAPAN ANGKA KREDIT
Masa Penilaian
I KETERANGAN PERORANGAN
N a m a SRI AMINAH, S.Pd.SD
N I P
NUPTK 9559 7436 4430 0002
Unit kerja
Nomor Seri KARPEG
Pangkat / Golongan Ruang / TMT 10/1/2009
Tempat dan Tanggal Lahir 27 Maret 1965
3. Kepala Biro/Bagian Kepegawaian Daerah/Bagian Kepegawaian instansi yang bersangkutan;
4. Pejabat pengusul angka kredit; dan
Asli disampaikan dengan hormat kepada :
Kepala BKN dan Kanreg BKN dan tembusan disampaikan kepada :
1. Guru yang bersangkutan;
2. Sekretaris Tim Penilai Guru yang bersangkutan;
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
PENETAPAN ANGKA KREDIT
KEMBALI
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : YUDI WARDOYO, S.Pd..
NIP : 19600214 198201 1 009
Pangkat/Golongan Ruang : Pembina TK I ( IV/b )
Jabatan : Kepala Sekolah
Nama dan Alamat Sekolah : SDN Brangkal I Kecamatan Kepohbaru
Menyatakan bahwa
Nama : SRI AMINAH, S.Pd.SD
Nip : 19650327 199007 2 001
Pangkat/Golongan Ruang : Pembina ( IV/a )
Jabatan Guru : Guru Madya
Jenis Guru : Guru Kelas
Nama dan Alamat Sekolah : SDN Brangkal I Kecamatan Kepohbaru
Tugas : Mengajar kelas I
Telah melakukan kegiatan proses belajar mengajar atau praktIk mulai Tahun Pelajaran : 20011/2012 dan 2012/2013
No. Smt Smt Smt Smt Smt Smt
I II I II
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2 24
jam jam jam jam jam jam
3 . .
4 . . . .
5
6
Demikian pernyatan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bojonegoro, 31Maret 2014
Kepala Sekolah
SDN Brangkal I
YUDI WARDOYO, S.Pd..
NIP: 19600214 198201 1 009

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI BRANGKAL I
KECAMATAN KEPOHBARU
Desa Brangkal Kepohbaru
Melaksanakan Penyusunan Program
BP di kelas.
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN
PROSES BELAJAR MENGAJAR ATAU PRAKTIK
20011/2012 2012/2013
KEGIATAN
Melaksanakan dg bimbingan penyusunan
program pegajaran.
Melaksanakan dg bimbingan penyajian
program pengajaran.
Melaksanakan dg bimbingan evaluasi
belajar.
Melaksanakan dg bimbingan analisis hasil
evaluasi belajar.
Melaksanakan dg bimbingan penyusunan
dan pelaksanan progran perbaikan dan
pengayaan

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI BRANGKAL I
KECAMATAN KEPOHBARU
Desa Brangkal Kepohbaru
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN
PROSES BELAJAR MENGAJAR ATAU PRAKTIK
KET.
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : YUDI WARDOYO, S.Pd..
NIP : 19600214 198201 1 009
Pangkat/Golongan Ruang : Pembina TK I ( IV/b )
Jabatan : Kepala Sekolah
Nama dan Alamat Sekolah : SDN Brangkal I Kecamatan Kepohbaru
Menyatakan bahwa
Nama : SRI AMINAH, S.Pd.SD
Nip : 19650327 199007 2 001
Pangkat/Golongan Ruang : Pembina ( IV/a )
Jabatan Guru : Guru Madya
Jenis Guru : Guru Kelas
Nama dan Alamat Sekolah : SDN Brangkal I Kecamatan Kepohbaru
Tugas : Mengajar kelas I
No. Smt Smt Smt Smt
I II I II
1 2 3 4 5 6
1
2 24 24 24 24
jam jam jam jam
3 . .
4 . . . .
5
6
Demikian pernyatan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bojonegoro, 31Maret 2014
Kepala Sekolah
SDN Brangkal I
YUDI WARDOYO, S.Pd..
NIP: 19600214 198201 1 009
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI BRANGKAL I
KECAMATAN KEPOHBARU
Desa Brangkal Kepohbaru

Melaksanakan Penyusunan Program
BP di kelas.
Melaksanakan dg bimbingan penyusunan
program pegajaran.
Melaksanakan dg bimbingan penyajian
program pengajaran.
Melaksanakan dg bimbingan evaluasi
belajar.
Melaksanakan dg bimbingan analisis hasil
evaluasi belajar.
Melaksanakan dg bimbingan penyusunan
dan pelaksanan progran perbaikan dan
pengayaan
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN
PROSES BELAJAR MENGAJAR ATAU PRAKTIK
2012/2013 2013/2014
KET.
KEGIATAN
Telah melakukan kegiatan proses belajar mengajar atau praktIk mulai Tahun Pelajaran : 2012/2013 , 2013/2014 dan
BLANKO NEW 2