Anda di halaman 1dari 4

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama :
T.Tgl. Lahir :
NIP :
Jabatan :
Instansi :

Dengan ini menyatakan dengan sebenar benarnya bahwa saya belum pernah Membeli/Dum
kendaraan Dinas jenis apapun dari pemerintah, dan kendaraan yang akan saya beli telah memiliki
pengganti sesuai dengan pernyataan kepala SKPK tempat kendaraan tersebut terinventarisir.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya, jika pernyataan saya ini
dikemudian hari dinyatakan tidak benar maka saya bersedia dituntut sesuai peraturan yang berlaku.



Redelong, ..................2014
Yang membuat pernyataan



(............................................)
Nip. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Redelong, ..............2014

Kepada Yth,
Perihal : Permohonan BAPAK BUPATI BENER MERIAH
Di
Redelong.



Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
T.Tgl. Lahir :
NIP :
Jabatan :
Instansi :
Mulai Kerja :
Alamat :

Berdasarkan ketentuan pasal 4 Peraturan Pemerintah Nomor 46 Tahun 1971 jo Keputusan Presiden
Republik Indonesia Nomor 54 Tahun 1971 dan Peraturan Daerah Istimewa Aceh Nomor 4 Tahun
1971 Tanggal 15 Maret 1971, Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 152 Tahun 2004 serta
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 17 Tahun 2007 dengan ini mengajukan permohonan untuk
dapat membeli kendaraan dengan spesifikasi sebagai berikut :
Merk/Type :
Model :
Warna :
Tahun Pembuatan :
Nomor Polisi :
Nomor Mesin :
Nomor Rangka :

Dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Selama masa tugas saya Menjabat /di Pegawai Negeri Sipil, belum pernah membeli / Dum
kendaraan Dinas jenis apapun.
2. Pembayaran akan dilunasi sesuai ketentuan yang berlaku

Demikian dan mohon mendapat persetujuan atas permohonan ini, terima kasih.


MENGETAHUI :
ATASAN LANGSUNG/BUPATI,WAKIL BUPATI



(..............................)


PEMOHON




(.......................................)
Pangkat/ NIP. Xxxxxxxxxxxxxxxx
Lampiran :
1. Fotocopy STNK
2. Fhotocopy SK pengangkatan sebagai Pegawai Negeri Sipil
3. Surat Pemeriksaan/Penelitian dari Dinas Perhubungan Kabupaten Bener Meriah
4. Surat Pernyataan belum pernah membeli/dump kendaraan dinas selama menjabat
5. Masing-masing rangkap tiga


P PE EM ME ER RI IN NT TA AH H K KA AB BU UP PA AT TE EN N B BE EN NE ER R M ME ER RI IA AH H
S
S
E
E
K
K
R
R
E
E
T
T
A
A
R
R
I
I
A
A
T
T
D
D
A
A
E
E
R
R
A
A
H
H


K Ko om mp pl le ek k P Pe er rk ka an nt to or ra an n P Pe em md da a, , S Se er ru ul le e K Ka ay yu u K Ka ab b. . B Be en ne er r M Me er ri ia ah h, , T Te el lp p. . ( (0 06 64 43 3) ) 7 74 42 26 60 03 30 0
F Fa ax x ( (0 06 64 43 3) ) 7 74 42 26 60 02 23 3, , 7 74 42 26 60 03 30 0 E E- -M Ma ai il l: : p pe em mk ka ab bb be en ne er rm me er ri ia ah h@ @y ya ah ho oo o. .c co om m


Redelong, ....................2014
Nomor : 028/ /2014
Sifat : Penting Kepada Yth,
Lampiran : - Bpk, BUPATI BENER MERIAH
Perihal : Permohonan Pembelian Kendaraan
Dinas Roda xxxxxxxxxxxxxxxxx di
Redelong


1. Sehubungan dengan surat Sdr. XXXXXXXXXXXXXXXXXXX Jabatan
XXXXXXXXXXXXXXXXXXX Pada XXXXXXXXXX Tanggal ............ 2014 Perihal Permohonan
Pembelian Kendaraan Dinas Roda Empat dengan data kendaraan sebagai berikut :
Merk/Type :
Model :
Warna :
Tahun Pembuatan :
Nomor Polisi :
Nomor Mesin :
Nomor Rangka :

2. Berkenaan dengan hal tersebut di atas, pada prinsipnya kami tidak berkeberatan atas
permohonan yang bersangkutan mengingat bahwa yang bersangkutan mempunyai
integritas dan dan disiplin yang tinggi dalam menjalankan tugas, dan selama yang kami
ketahui bahwa yang bersangkutan belum pernah menerima kendaraan jenis apapun .

3. Dengan tidak mendahului pertimbangan bapak, kiranya permohonan yang
bersangkutan dapat kita pertimbangan.

4. Demikian kami sampaikan untuk dapat dimaklumi, terima kasih.

A.n. BUPATI BENER MERIAH
SEKRETARIS DAERAH



Drs. T. ISLAH, M.Si
Pembina Utama Madya NIP.
19571228 197910 1 001
Tembusan :
1. Kepala Dinas Pengelolaan Keuangan dan
Kekayaan Daerah Kabupaten Bener Meriah di Redelong;

KOP DINAS
(tempat kendaraan yang akan dibeli tercatat)


Redelong, ....................2014
Nomor : 028/ /2014
Sifat : Penting Kepada Yth,
Lampiran : - Bpk, BUPATI BENER MERIAH
Perihal : Ketersediaan Pengganti Kendaraan
Dinas Roda xxxxxxxxxxxxxxxxx di
Redelong


1. Sehubungan dengan surat Sdr. XXXXXXXXXXXXXXXXXXX Jabatan
XXXXXXXXXXXXXXXXXXX Pada XXXXXXXXXX Tanggal ............ 2014 Perihal Permohonan
Pembelian Kendaraan Dinas dengan data kendaraan sebagai berikut :
Merk/Type :
Model :
Warna :
Tahun Pembuatan :
Nomor Polisi :
Nomor Mesin :
Nomor Rangka :

2. Berkenaan dengan hal tersebut di atas, sesuai dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri
Nomor 17 Tahun 2007 tentang Pengelolaan barang Milik Daerah dan Qanun Kabupaten
Bener Meriah Nomor 6 Tahun 2012 tentang Pengelolaan Barang Milik Pemerintah
Kabupaten Bener Meriah, salah satu syarat pembelian/penjualan kendaraan dinas
adalah telah memiliki pengganti.

3. Menindaklanjuti point 2 tersebut diatas, dengan ini kami nyatakan bahwa kendaraan
dengan data tersebut diatas telah memiliki ganti yang setara, data kendaraan sebagai
berikut :
1. Merk/Type :
2. Model :
3. Warna :
4. Tahun Pembuatan :
5. Nomor Polisi :
6. Nomor Mesin :
7. Nomor Rangka :
8. Sumber perolehan : APBK/APBN/HIBAH/OTSUS/dll cantumkan
9. Status Kepemilikan : Milik/pinjam pakai/sewa/dll cantumkan

4. Demikian kami sampaikan untuk dapat dimaklumi, terima kasih.

KEPALA SKPK/PENGGUNA BARANG



NAMA LENGKAP
Pangkat /NIP. xxxxxxxxxxxxxxxxx
Tembusan :
1. Kepala Dinas Pengelolaan Keuangan dan Kekayaan Daerah Kabupaten Bener Meriah di Redelong;