Anda di halaman 1dari 2

No Pertanyaan Jenis

tindakan
Inisial Ya/tidak
Penggunaan APD
1 Apakah perawat menggunakan sarung tangan saat akan melakukan
prosedur yang beresiko terpapar cairan tubuh pasien seperti darah, pus
dan membrane mukosa ?





2 Apakah perawat menggunakan masker saat kontak dengan pasien infeksi
pernafasan ?





3 Apakah perawat menggunakan masker saat melakukan tindakan yang
beresiko terkena cipratan cairan tubuh pasien ?





4 Apakah perawat memakai gaun/ apron saat melakukan tindakan
yang beresiko terpercik/tersemprot dari darah, cairan tubuh,
sekresi atau ekskresi dari pasien saat melakukan perawatan ?









Unit/ bagian :
Tanggal :
Auditor :
Jam :







No Pernyataa












Unit/ bagian :
Tanggal :
Auditor :
Jam :