UNIT ZAKAT

PUSAT PEMIKIRAN DAN KEFAHAMAN ISLAM

UNIVERSITI TEKNOLOGI MARA PERAK
32600 SERI ISKANDAR PERAK
TEL: 053743639/2624/2075 NO SIRI:........................

BORANG PERMOHONAN BANTUAN ZAKAT

PANDUAN MENGISI BORANG
1. Sila tulis semua maklumat dengan jelas dan lengkap dengan menggunakan HURUF BESAR.
2. Lengkapkan borang permohonan terlebih dahulu sebelum bertemu Panel Temuduga yang telah di tetapkan.
3. Pastikan dokumen-dokumen berikut disertakan semasa menyerahkan borang.
a) Salinan kad pengenalan
b) Salinan kad pelajar
c) Salinan penyata gaji / surat pengesahan pendapatan ibu/bapa/penjaga / penyata pencen bagi pesara.
d) Salinan slip bank bayaran yuran/bil bayaran yuran
e) Salinan slip penyata Bank Islam.
f) Salinan surat perakuan kematian (jika perlu)
g) Salinan Slip pendaftaran mata pelajaran (bagi pelajar semester 7 keatas)
4. Borang yang tidak lengkap tidak akan diproses.
5. Anda melakukan DOSA sekiranya:
a) Memberikan maklumat palsu ketika memohon bantuan zakat
b) Menyalahgunakan wang bantuan zakat setelah berjaya menerimanya

NAMA PELAJAR :NO. PELAJAR:............................

FAKULTI :..KOD KURSUS SEMESTER ...................

PROGRAM: : DIPLOMA IJAZAH SIJIL/DLL ............................................

JANTINA :LELAKI PEREMPUAN
KEPUTUSAN :CGPA GPA

NEGERI ASAL :................................................

TINGGAL DI UITM : KOLEJ MENYEWA/NR

MENDAPAT BANTUAN KEWANGAN: YA PTPTN/JPA/YAYASAN/DLL...........................
TIDAK SEBAB.................................................................

PERNAH MENERIMA ZAKAT UITM : YA TAHUN................JUMLAH.............................. .
TIDAK
STATUS PENJAGA:
SIAPA/....................................................................PEKERJAAN.......................................... ........................................

PENDAPATAN BULANAN RM...............................JUMLAH TANGGUNGAN.....................................................
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -----------------------------
KEGUNAAN PANEL PENEMUDUGA SAHAJA:

PENDAPATAN RM:
KIFAYAH RM:
CADANGAN ASNAF MISKIN FI SABILILLAH GHORIMIN

PERMOHONAN INI : DI SOKONG TIDAK DI SOKONG DI PERTIMBANGKAN

ULASAN: 1).................................................................2)........................................................ ..............
3).................................................................4).......................................... ............................

NAMA PANEL:.........................................................T. TANGAN&COP........................................TARI KH..............................











BUTIRAN PERIBADI
NAMA
PELAJAR

NO. K/P NO. PELAJAR

FAKULTI KOD KURSUS
JANTINA LELAKI PEREMPUAN
TARAF PERKAHWINAN BUJANG KAHWIN JANDA DUDA
SEMESTER/BAHAGIAN SESI KEPUTUSAN TERKINI CGPA GPA

NEGERI ASAL
NO AKAUN BANK
NAMA BANK
ALAMAT SURAT
MENYURAT


NO. TEL
MAKLUMAT KETUA KELUARGA (IBUBAPA/PENJAGA)
NAMA KETUA KELUARGA
PEKERJAAN
STATUS PERKAHWINAN ( Contoh: ibu tunggal)
ALAMAT SURAT
MENYURAT


NO TEL
PENDAPATAN BULANAN BAPA/PENJAGA RM
IBU RM
LAIN-LAIN RM
JUMLAH RM

TUJUAN MOHON ZAKAT
1 2
3 4
SENARAI TANGGUNGAN IBUBAPA/PENJAGA
BIL NAMA HUBUNGAN KELUARGA UMUR TEMPAT BELAJAR
1
2
3
4
5
6
SENARAI ADIK BERADIK YANG SUDAH BEKERJA
BIL NAMA PEKERJAAN SUMBANGAN
KEPADA KELUARGA (RM)
1
2
3
4








Adalah saya dengan ini mengesahkan bahawa pelajar ini di kenakan/tidak di kenakan tindakan tatatertib
oleh pihak Universiti. Saya menyokong/tidak menyokong* permohonan ini.

Ulasan:...............................................................................................................................................................

Tandatangan & cop Rasmi :.......................................................... Tarikh :..........................................
*Potong mana tidak berkenaan



Adalah saya dengan ini mengesahkan bahawa pelajar ini mendapat/tidak mendapat bantuan kewangan
daripada mana-mana institusi. Saya menyokong/tidak menyokong* permohonan ini

Ulasan:...............................................................................................................................................................

Tandatangan & cop Rasmi :.......................................................... Tarikh :............................................
*Potong mana tidak berkenaan




NAMA PELAJAR
NO. K/P : NO. PELAJAR
Adalah dengan ini di sahkan bahawa sayaNo K/P...............
adalah ibu/bapa/penjaga kepada pelajar di atas. Bekerja sebagai..................................... dengan pendapatan
sebanyak RM..................................sebulan.
Dengan ini saya mengaku bahawa keterangan yang di berikan adalah benar.
.............................................................
Tandatangan ibu/bapa/ penjaga



Dengan ini saya mengesahkan keterangan di atas adalah dan saya benar-benar mengenali prmohon dan
latar belakang pemohon.

...........................................................................
(Tandatangan Penghulu/Ketua kampung/Imam/JKKK dan cop rasmi)*
*Pengesahan selain daripada salah satu yang di nyatakan di atas tidak di terima.




Adalah saya (Nama)...........................................................dengan ini mengaku dengan nama ALLAH
bahawa segala maklumat dan keterangan yang di berikan di atas adalah benar. Pihak Universiti berhak
membatalkan dan menarik balik bantuan zakat sekiranya didapati saya berbohong dan memberikan
maklumat palsu.

Tandatangan :............................................... Tarikh:.......................................

PENGESAHAN BAHAGIAN PINJAMAN DAN DERMASISWA, HEP
PENGESAHAN PENDAPATAN OLEH IBUBAPA/PENJAGA
PENGESAHAN PENGHULU/KETUA KAMPUNG/IMAM/JKKK
PENGAKUAN PEMOHON
PENGESAHAN BAHAGIAN TATATERTIB
HEP
ANGGARAN BELANJAWAN PERIBADI PELAJAR
NAMA:
ASNAF : (kegunaan Penemuduga: Boleh
ditanda lebih dari satu)
NO PELAJAR NO K.P. MISKIN
PROGRAM FISABILILLAH
SEMESTER SESI GHORIMIN
ANGGARAN PENDAPATAN SATU SEMESTER
(Isi yang berkaitan sahaja)
P
E
N
D
A
P
A
T
A
N

BIL PERKARA RM RM
RM
(CATATAN
PANEL)
1 PEMBERIAN IBU BAPA/PENJAGA UNTUK SATU SEMESTER
2
PINJAMAN PELAJARAN : NYATAKAN RM..
(Jum pinjaman RM Keseluruhan Semester ..)

JUM.
PINJAMAN


-
JUM.
SEM.
PINJAMAN/
SEM



3 SUBSIDI MAKANAN
4 LAIN-LAIN (NYATAKAN )
JUMLAH PENDAPATAN SATU SEMESTER

ANGGARAN PERBELANJAAN SATU SEMESTER
(Isi yang berkaitan sahaja)
P
E
R
B
E
L
A
N
J
A
A
N

BIL PERKARA RM RM
RM
(CATATAN
PANEL)
1 MAKANAN DAN MINUMAN X 150 HARI)

X 150
2 YURAN PER SEMESTER


2 RUMAH SEWA X 5 bulan)

X 5
3 BUKU
4 ALAT TULIS / KEPERLUAN STUDIO / TUGASAN
5 KEPERLUAN KENDIRI HARIAN SEBULAN X 5 BULAN

X 5
6
PENGANGKUTAN PERGI BALIK KE KAMPUS DENGAN
(RMX 150 HARI)

X 150
7
PENGANGKUTAN PERGI BALIK KE KAMPUNG, NEGERI
(Sekali untuk pergi dan balik bagi satu semester)
8 BAYARAN PINJAMAN PELAJARAN: ( bulanan RM X 5)

X 5
9 HUTANG DARIPADA: ( )
10 PERUBATAN : (Penyakit..)
JUMLAH PERBELANJAAN (KIFAYAH) SATU SEMESTER
KEPERLUAN TAMBAHAN YANG DIPERLUKAN:
(Jumlah perbelanjaan tolak jumlah pendapatan)

Sabda Rasulullah SAW: "Sesiapa yang aku berikan kepdanya akan hak saudaranya, janganlah ia mengambilnya, demi sesungguhnya apa yang aku
berikan itu adalah potongan api neraka" (Muttafaqun 'alaih)

Saya mengakui bahawa segala maklumat yang diberikan adalah berasaskan anggaran yang benar.
TANDATANGAN. TARIKH