YAYASAN AL-KHAIRIYAH

PANITIA PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)

MTs - SMK MIFTAHUL FALAH

TAHUN PELAJARAN 2014/2015

Jl. Al Mubarok II Cipulir Kebayoran Lama Jakarta Selatan Telp. (021) 7225634, Fax. ( 021) 7225634

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU

MTs / SMK
Nama Sesuai Ijazah SD/SMP

: __________________________________________________________

Jenis Kelamin

: __________________________________________________________

NISN

: __________________________________________________________

NIK

: __________________________________________________________

Tempat/Tgl Lahir

: __________________________________________________________

Alamat Rumah

: __________________________________________________________
Kelurahan ___________________ Kecamatan _____________________
Kode Pos __________________

Nomor Telepon Rumah/HP

: ___________________________ / ______________________________

Jumlah Saudara

: Adik : _____________ Orang,

Status Dalam Keluarga

: __________________________________________________________

Kakak : ______________ Orang

NOMOR, TAHUN IJAZAH SD/MI/SMP/MTs

Nomor

: __________________________________________________________

Tahun

: __________________________________________________________

Asal Sekolah

: __________________________________________________________

DATA ORANG TUA

Nama Ayah

: __________________________________________________________

Tempat/Tgl Lahir

: __________________________________________________________

Pekerjaan Ayah

: __________________________________________________________

Pendidikan Ayah

: __________________________________________________________

Penghasilan Bulanan Ayah

: __________________________________________________________

Nama Ibu

: __________________________________________________________

Tempat/Tgl Lahir

: __________________________________________________________

Pekerjaan Ibu

: __________________________________________________________

Pendidikan Ibu

: __________________________________________________________

DATA WALI

Nama Wali

: __________________________________________________________

Tempat/Tgl Lahir Wali

: __________________________________________________________

Pekerjaan Wali

: __________________________________________________________

Pendidikan Wali

: __________________________________________________________

Penghasilan Wali

: __________________________________________________________

Catatan :
1. Data harus diisi dengan lengkap
2. Coret yg tidak perlu
3. Lengkapi dengan :
a. Fotocopy Kartu Keluarga
b. Fotocopy Ijazah
c. Fotocopy SKHUN
d. Fotocopy Raport Terakhir Untuk Mutasi
e. Photo di tempel
f. Akte Kelahiran

3x4

3x4

Jakarta, .. 2014
Orang Tua Murid
1 lembar
2 lembar
2 lembar
1 lembar
4 lembar
1 lembar

( )

3x4

3x4