Identitas pasien

Nama : MW
Jenis kelamin : Laki laki
Umur : 35 tahun
Tingkat Pendidikan : D2 Pariwisata
Pekerjaan : Pegawai Hotel
Status Perkawinan : Sudah Menikah
Agama : Hindu
Suku/Bangsa : Bali / Indonesia
Alamat : Jalan Batuyang gang Rajawali no 5
Baru/Ulangan : Baru
Tanggal : 17 Juni 2013

Anamnesis
Keluhan Utama
Autoanamnesis : Jantung Berdebar
Heteroanamnesis (Istri Pasien) : Jantung Berdebar
Autoanamnesis
Pasien merupakan pasien baru di poliklinik Jiwa RSUP Sanglah. Pasien datang diantar oleh
istrinya ke poli jiwa tanggal 17 juni 2013 pukul 12.30 Wita. Pasien datang mengenakan baju
berwarna biru tua, celana panjang berwarna hitam dan mengenakan sandal jepit. Rambut pasien
dicukur rapi pendek berwarna hitam dengan wajah terlihat bersih. Pasien berperawakan tinggi, kulit
sawo matang bersih dan kuku tangan terpotong rapi. Pasien diwawancara dalam posisi duduk
berhadapan dengan pemeriksa dan dilakukan dalam Bahasa Indonesia sesekali dalam bahasa Bali.
Selama wawancara berlangsung, pasien berbicara dengan cukup jelas dan selalu menatap ke arah
pemeriksa. Pasien nampak tidak tenang dan tangannya berkeringat dingin.
Pasien dapat menyebutkan nama, alamat, umur, siapa yang menemani serta dimana pasien
saat wawancara berlangsung. Pasien mampu menjawab dengan tepat suara terdengar jelas dan
dengan lancar. Saat diminta untuk menghitung 100 dikurangi 7, 93 dikurangi 7, 86 dikurangi 7, 79
dikurangi 7 dan 72 dikurangi pasien mampu menjawab dengan benar tanpa memerlukan waktu
lama. Pasien kemudian diminta untuk mengulangi tiga nama benda yang yang disebutkan
pemeriksa, yaitu buku, pulpen, penghapus dan pasien bisa melakukan dengan baik. Pasien dapat
menjawab persamaan dan perbedaan bola tenis dan buah jeruk. Pasien mengatakan keduanya sama
sama bulat tapi bola tenis untuk bermain dan buah jeruk untuk dimakan. Ketika pemeriksa
mengatakan berakit rakit ke hulu, berenang renang ketepian. Pasien melanjutkan dengan
bersakit sakit dahulu, bersenang senang kemudian.
Pasien datang ke Poli Jiwa RSUP Sanglah dengan keluhan Jantung berdebar. Keluhan ini
dirasakan sejak Tahun 2007. Tetapi rasa berdebar saat itu masih bisa diatasi oleh pasien dengan cara
meminum air. Saat itu pasien sempat membawa ke Dokter spesialis penyakit dalam dan saraf, tetapi
dikatakan tidak ada kelainan. Namun keluhan ini memberat sejak 1 bulan sebelum datang ke Poli
Jiwa RSUP Sanglah. Selain jantung berdebar debar pasien juga berkeringat dingin, sulit
berkonsentrasi , sakit kepala sebelah, dada seperti ditusuk - tusuk dan gelisah. Pasien juga sering
mengeluh kaku pada otot lehernya. Keluhan ini awalnya dirasakan pertama kali pada tahun 2007
ketika pasien akan pergi ke luar kota, pasien mendapat kata kata kasar dari ayahnya. Selama
perjalanan ke luar kota pasien menjadi gelisah, jantung berdebar debar dan berkeringat dingin
memikirkan kata kata ayahnya. Namun pasien bisa mengatasinya dengan meminum air.
Sejak saat itu pasien menjadi mudah mengalami gejala serupa. Pasien mengatakan kalau
ketakutan yang ia rasakan apabila pasien membaca, mendengar atau menonton kabar kabar yang
menyeramkan, seperti kematian, pembunuhan kecelakaan dan lain lain. Pasien juga sering takut
terhadap keramaian. Pasien merasa kebingungan dan gelisah apabila berada di tengah keramaian,
misalnya di perjalanan bekerja. Pasien juga mengatakan keluhan ini muncul apabila ada masalh
dengan ayahnya. Pasien biasanya memikirkan apa yang dikatakan oleh ayahnya sehingga pasien
merasa cemas.
Keluhan pasien memberat sejak satu bulan yang lalu. Pasien mengatakan bahwa keluhan itu muncul
tiba tiba saat catur di kantornya. Pasien mencoba mengatasinya dengan cara minum air. Namun
gejala tersebut tidak membaik, dan membuat pasien semakin takut dan memikirkan keadannya.
Pasien juga mengeluh tidak bisa bekerja dengan baik akibat keluhan yang dirasakannya. Pasien
kemudian disarankan untuk berobat ke psikiatri oleh rekan kerja pasien yang sebelumnya
mengalami kejadian serupa.
Pasien mengatakan tidur seperti biasa. Pasien biasa tidur pukul 22.00 wita dan bangun pagi
pukul 06.30 wita. Tidur dikatakan nyenyak, namun sering bermimpi. Saat ditanya bermimpi apa,
pasien mengatakan bermimpi aneh tetapi tidak menakutkan. Sesekali pasien pernah bangun dini
hari untuk melakukan yoga. Tetapi belakangan pasien jarang melakukannya. Nafsu makan pasien
dikatakan masih seperti biasa. Diwaktu senggang pasien sering mengisi waktu dengan membaca
buku agama dan berjalan jalan dengan keluarganya.
Pasien mengatakan sebelum sakit, pasien adalah orang yang pendiam. Pasien jarang bergaul
dengan masyarakat sekitar, kecuali yang sudah dikenalnya. Pasien juga mengaku sering takut waktu
kecil. Seperti takut dengan keramaian dan ular. Pasien juga jarang menceritakan masalah yang
dialaminya dengan orang lain. Pasien lebih memilih untuk menyimpan masalahnya sendiri.
Setelah muncul keluhan ini, pasien mengaku merasa terganggu menyelesaikan pekerjaan
dikantornya. Pasien mengaku sudah 12 hari tidak bekerja akibat keluhan ini. Pasien mengaku tidak
memiliki masalah di kantor. Sebelum sakit, pasien tidak pernah memikirkan sesuatu secara
berlebihan, kekhawatiran yang muncul sesekali tidak pernah sampai mengganggu kegiatannya sehari
hari. Pasien mengaku tidak pernah mendengar suara suara ataupun melihat hal hal yang aneh
sebelumnya. Pasien juga mengatakan masih bisa melakukan aktivitas seperti mandi dan makan
sendiri. Pasien mengatakan hubungan sexual dengan pasangannya masih baik. Pasien mengaku
merasa lebih rileks setelah berhubungan seksual dengan istrinya.
Pasien mengatakan saat ini ia tidak memiliki penyakit sistemik seperti kencing manis, asma,
penyakit jantung, penyakit ginjal atau hati. Pasien juga mengaku jarang mengkonsumsi kopi. Pasien
sesekali minum minuman beralkohol apabila ada acara. Pasien merokok sejak kuliah namun sudah
Pasien mengaku tidak pernah mengkonsumsi NAPZA. Pasien merupakan anak kedua dari dua
bersaudara, dimana dikatakan ibunya lebih sayang dengan kakak perempuannya. Pasien
mengatakan ayahnya memiliki watak yang keras, dan sering bertengkar dengan pasien. Menurut
ibunya pasien lahir normal dan tidak ada kelainan selama proses kehamilan ibu pasien. Pasien juga
mengatakan bahwa selama masa pendidikan ia tidak pernah mengalami kesulitan dalam belajar dan
mampu menamatkan pendidikan sampai kuliah.
Saat ini pasien sudah menikah dan tinggal dengan istri beserta 3 orang anaknya, ayah dan
ibunya, serta kakak perempuan dan keponakannya. Istri pasien bekerja di salon. Anak pertama
pasien wanita berusia 9 tahun, yang kedua wanita berusia 5 tahun dan yang ketiga wanita berusia 2
tahun.

















Heteroanamnesis (Istri Pasien) :
Istri Pasien menceritakan bahwa keluhan yang dialami pasien bermula sejak 1 bulan sebelum
datang ke poli jiwa RSUP Sanglah. Awalnya pasien memiliki masalah dengan ayahnya. Kemudian
saat bermain catur pasien tiba tiba merasa jantung berdebar dan cemas. Pasien juga dikatakan
pucat dan berkeringat dingin. Keluhan ini muncul hampir setiap hari dan semakin seing muncul
sehingga mengganggu kegiatannya sehari - hari.
Istri pasien juga mengatakan pada tahun 2007 pasien pernah mengalami keluhan yang sama.
Saat itu pasien dibawa ke dokter penyakit dalam dan saraf namun dikatakan tidak ada kelainan.
Pasien juga sempat berobat ke balian namun keluhan tersebut masih sering dirasakan. Atas saran
temannya pasien dibawa ke psikiatri.
Menurut istri pasien, pasien sering mengigau saat tidur. Namun pasien tidak sampai bangun
dan bisa melanjutkan tidurnya kembali. Pasien dikatakan pernah dibangunkan saat tidur dan terkejut
hingga tidak bisa tertidur kembali selama hampir 2 jam. Pasien dikatakan orang yang pendiam dan
jarang menceritakan masalahnya. Pasien lebih sering memendam masalahnya sendiri.
Istri pasien mengatakan ibu pasien juga pernah mengalami hal yang serupa dengan pasien.
Namun ibu pasien bisa sembuh tanpa pengobatan. Istri pasien mengatakan bahwa pasien
menghabiskan masa kecilnya dirumah neneknya. Pasien juga dikatakan sering mengeluh mengenai
orang tuanya yang selalu bertengkar.Pasien juga sering merasa ketakutan apabila ada keramaian.
Pasien pernah bercerita dengan istrinya bahwa ketika kecil pasien pernah dipukul sampai berdarah
oleh sang ayah. Ayah pasien bekerja sebagai penjaga vila, ibu pasien membuka usaha warung dan
kakak perempuan pasien bekerja di Spa.













Pemeriksaan Fisik
Status Interna
Tekanan darah : 110/80mmhg
Nadi : 72 kali/menit
Respirasi : 20 kali/menit
Suhu aksila : 36,3 C
Status General
Kepala : Normochepali
Mata : anemia-/- ikterus -/- reflek pupil +/+ isokor
THT : Kesan Tenang
Thorax : Simetris
Cor : S1 S2 Normal Reguler, murmur
Pulmo : Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-
Abdomen : Distensi -, Bising usus (+) Normal
Hepar, Lien : tidak teraba
Ekstremitas : Edema -, hangat + pada keempat ekstremitas.



IV Pemeriksaan status psikiatri
a. Deskripsi umum
1. Kesan Fisik Keseluruhan : Penampilan wajar tampak cemas
2. Perilaku dan aktivitas motorik : tenang, sesekali menggetar getarkan kakinya.
3. Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif, kontak verbal dan visual cukup
b. Sensorium dan kognisi
1. Kesadaran : Jernih
2. Orientasi : baik (waktu, tempat, orang)
3. Daya Ingat : Segera : Baik
Jangka pendek : baik
Jangka panjang : baik
4. Bicara : Jelas
5. Berhitung : baik
6. Konsentrasi dan perhatian : baik
7. Intelegensia : kesan sesuai tingkat pendidikan
8. Berpikir abstrak : Baik
c. Mood dan Afek
1. Mood : cemas
2. Afek : cemas, appropriate
d. Proses pikir :
1. Bentuk pikir : logis realis
2. Arus pikir : koheren
3. Isi pikir :
e. Persepsi : Halusinasi tidak ada, ilusi tidak ada
f. Dorongan instingtual : insomnia tidak ada, hipobulia tidak ada, raptus tidak ada
g. Tilikan : 6
h. Psikomotor : gelisah saat pemeriksaan.

Resume

Diagnosis banding
1. Gangguan Cemas menyeluruh (F41.1)
2. Episode Depresi sedang dengan gejala somatik
3. Gangguan kepribadian cemas (menghindar) (F60.6)
Diagnosis multiaxial
Axis I : Gangguan cemas menyeluruh
Axis II : Ciri kepribadian cemas menghindar
Axis III : Tidak ada diagnosis
Axis IV : Masalah dengan primary support group (Keluarga)
Axis V : GAF saat ini 70-61

Usulan Terapi
Fluoxetine 1x10 mg (pagi)
Clobazam 1x10 mg (malam)
Psikoterapi suportif
Psikoedukasi keluarga

Usulan pemeriksaan penunjang
Tes Psikometri
- Tes Warteg
- House Man Tree Test
- Tes Mengarang
Hamilton Anxiety Rating Scale

Prognosis
1. Diagnosis : Gangguan cemas menyeluruh (buruk)
2. Onset : Muda (buruk)
3. Perjalanan penyakit : kronis (buruk)
4. Faktor Genetik : Ada (buruk)
5. Pendidikan : Tamat D2 (Baik)
6. Perhatian Keluarga : ada (baik)
7. Stressor : jelas (baik)
8. Lingkungan sosial ekonomi : cukup (baik)
9. Pekerjaan : ada (baik)
10. Kepribadian premorbid : Ciri kepribadian cemas (buruk)
11. Respon terhadap terapi
12. Penyakit organik : tidak ada (baik)
13. Aktivitas : terganggu (baik)
14. Tilikan : 6 (baik)
Dari kriteria tersebut prognosis ini dubius ad bonam (mengarah ke arah baik)

Analisis psikodinamika
1. Genetik
Di keluarga dikatakan ibu pasien memiliki riwayat gaduh gelisah sebelumnya. Ibu pasien
sempat berobat dan sekarang sudah membaik.
2. Pola Asuh
Pasien merupakan anak kedua dari dua bersaudara. Dikatakan ayah pasien sering
bertengkar dengan pasien, hingga ayah pasien memukul pasien sampai berdarah. Ayah
pasien merupakan orang yang keras dan tidak dekat dengan pasien. Pasien dikatakan lebih
dekat dengan Ibunya. Pasien sering merasa dinomor duakan dibandingkan dengan kakak
perempuannya.
3. Stresor psikososial
Pasien mengatakan tidak memiliki masalah dengan masyarakat lingkungan sekitarnya. Tapi
pasien jarang berinteraksi karena sibuk dengan pekerjaannya. Pasien dikatakan jarang
bergaul dengan tetangganya. Pasien lebih memilih untuk menghabiskan waktu bersama
ketiga anaknya.
4. Ciri Kepribadian Premorbid
Pasien memiliki kepribadian cemas sehingga dalam berinteraksi dengan masyarakat sekitar
sering menghindar dan takut akan keramaian.
5. Mekanisme pembelaan diri
Mekanisme pembelaan diri yang digunakan pasien adalah represi karena pasien lebih
senang memendam permasalahannya sendiri