Anda di halaman 1dari 5

PENJELASAN PENELITIAN

Pengaruh Relaksasi Otot Progresif (ROP) terhadap Ansietas Klien Post Operasi
Fraktur Ekstremitas Bawah di Ruang Cempaka RSUD Dr. Iskak Tulungagung

Saya yang bertanda tangan di bawah ini mahasiswa STIKES Karya Husada Kediri Prodi S1
Ilmu Keperawatan:
Nama : Johan Syarifudin
NIM : 201001057
Alamat : Blitar
akan mengadakan penelitian untuk mengetahui pengaruh Relaksasi Otot Progresif (ROP)
terhadap respon Ansietas klien Post Operasi Fraktur Ekstremitas Bawah di Ruang Cempaka
RSUD Dr. Iskak Tulungagugung.
Proses dalam pelaksanaan kegiatan penelitian ini akan dibagi menjadi tiga tahap yaitu tahap
pre test, tahap intervensi dan tahap post test. Peneliti menjamin sepenuhnya bahwa penelitian
ini tidak akan menimbulkan dampak negatif bagi siapapun. Peneliti berjanji akan menjunjung
tinggi hak-hak responden dengan cara :
1) Menjaga kerahasiaan data yang diperoleh, baik dalam proses pengumpulan data,
pengolahan data, maupun penyajian hasil penelitian nantinya.
2) Menghargai keinginan responden untuk tidak terlibat atau berpartisipasi dalam penelitian
ini.
Melalui penjelasan singkat ini peneliti mengharapkan kesedian bapak/ibu/saudara/i untuk
menjadi responden.
Terimakasih atas partisipasinya.

Tulungagung, Maret 2014
Peneliti

Johan Syarifudin
NIM. 201001057
LEMBAR PERSETUJUAN

Saya telah mendapatkan penjelasan tentang penelitian ini dan mendapatkan jawaban atas
pertanyaan yang saya ajukan, saya mengetahui manfaat dan tujuan penelitian ini, saya
mengerti bahwa peneliti menghargai dan menjunjung tinggi hak-hak saya sebagai responden.
Saya menyadari bahwa penelitian ini tidak akan berdampak negatif bagi saya. Saya mengerti
bahwa keikutsertaan saya dalam penelitian ini sangat besar manfaatnya bagi peningkatan
kualitas pelayanan kesehatan di RSUD Dr. Iskak Tulungagung.
Dengan demikian saya menyatakan akan berpartisipasi sebagai responden dalam penelitian
ini.

Tulungagung, Maret 2014
Responden

............................................
Nama Jelas


PENGARUH ROP TERHADAP ANSI ETAS PADA KLIEN POST OPERASI FRAKTUR
EKSTREMITAS BAWAH DI RUANG CEMPAKA RSUD DR. ISKAK
TULUNGAGUNG

LEMBAR KUESIONER YANG ADOPSI DARI HARS (HAMI TON ANXI ETAS
RATI NG SCALE) NURSALAM, 2003

No :
Hari / tgl :

I. Data Umum
1. Identitas Responden
Umur :
Jenis kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
1) Swasta
2) Pegawai negeri
3) Wirasawasta
4)
Pendidikan Terakhir :

1) SD
2) SMP
3) SMA
4) Perguruan Tinggi
II. Data khusus
1. Kejadian fraktur :
2. Lama dirawat (setelah operasi) :

Kode Responden

(Diisi oleh peneliti)
Berilah tanda ( ) untuk setiap option pada pertanyaan di bawah ini yang menurut bapak atau
ibu sesuai dengan kondisi saat ini. Untuk pertanyaan kecemasan jawaban boleh lebih dari
satu.
1. Apa yang anda rasakan selama dirawat di ruangan?
( ) Cemas
( ) Firasat buruk
( ) Takut akan pikiran sendiri
( ) Mudah tersinggung
( ) Tidak merasakan apa-apa.
2. Bagaimana respon yang anda rasakan setelah dilakukan operasi?
( ) Merasa tegang
( ) Gelisah
( ) Mudah menangis
( ) Letih/ Lesu
( ) Gemetar
( ) Tidak merasakan apa-apa
3. Apabila anda merasa cemas, apa yang anda rasakan?
( ) Takut ditinggal sendiri
( ) Mudah tersinggung
( ) Tidak merasakan apa-apa
4. Saat anda dirawat diruangan (setelah operasi), gangguan tidur apa yang sering anda
alami?
( ) Sukar masuk tidur
( ) Banyak mimpi
( ) Tidur tidak nyenyak
( ) Bangun dengan lesu
( ) Sering mimpi buruk
( ) Terbangun malam hari
( ) Tidak merasakan apa-apa
5. Saat anda dirawat diruangan (setelah operasi), gangguan apa yang terjadi pada ingatan
anda?
( ) Sukar konsentrasi
( ) Daya ingat menurun
( ) Daya ingat buruk
( ) Perhatian terganggu
( ) Tidak merasakan apa-apa
6. Saat anda cemas dan sudah mengalami putus asa akan kondisi fisik yang ada, apa
yang anda rasakan?
( ) Kehilangan minat
( ) Sedih
( ) Perasaan berubah-ubah sepanjang hari
( ) Tidak merasakan
7. Saat anda dirawat diruangan (setelah operasi), gangguan tubuh apa yang anda
rasakan?
( ) Nyeri otot ( ) Suara tidak stabil
( ) Kaku ( ) Tidak merasakan apa-apa
( ) Kedutan
8. Gangguan sensori (rasa) apa yang anda alami, Saat anda dirawat diruangan (setelah
operasi)?
( ) Penglihatan kabur ( ) Merasa lelah
( ) Perasaan di tusuk-tusuk ( ) tidak merasakan
( ) Muka merah pucat

9. Saat anda cemas ketika melihat kondisi fisik, apa yang anda rasakan pada jantung
anda?
( ) Berdebar-debar
( ) Nyeri dada
( ) Denyut nadi meningkat
( ) Tidak merasakan apa-apa
( ) Rasa lemas mau pingsan
( ) Detak jantung hilang sekejap
10. Saat anda merasakan cemas akan kondisi fisik yang ada, apa yang anda rasakan pada
pernapasan anda?
( ) Merasa tertekan di dada
( ) sering menarik nafas panjang
( ) Perasaan tercekik
( ) Merasa sesak nafas
( ) Tidak merasakan apa-apa

11. Saat anda merasakan cemas akan kondisi fisik yang ada, apa yang anda rasakan pada
pencernaan anda?
( ) Sulit menelan
( ) Mual- muntah
( ) Pernafasan perut
( ) Nyeri lambung sebelum dan seseudah makan
12. Saat anda merasakan cemas akan kondisi fisik yang ada, apa yang anda rasakan
dengan perkemihan anda?
( ) Sering kencing ( ) Tidak merasakan apa-apa.
( ) Tidak dapat menahan kencing
13. Saat anda dirawat diruangan (setelah operasi), respon tubuh apa yang anda rasakan?
( ) Mulut kering
( ) kepala pusing
( ) Muka merah
( ) Bulu roma berdiri
( ) Bulu roma berdiri
( ) Mudah berkeringat
( ) Tidak merasakan apa-apa
14. Perilaku wawancara................................................ ( di isi petugas)
( ) Gelisah
( ) Tonus otot meningkat
( ) Jari gentar
( ) Muka tegang
( ) Tidak tenang
( ) Mengerutkan dahi atau kening
( ) Nafas pendek dan cepat
( ) Muka merah
( ) Takut di tinggal sendiri
( ) Tidak merasakan apa-apa