Anda di halaman 1dari 3

PENGARUH ROP TERHADAP ANSIETAS PADA KLIEN POST OPERASI FRAKTUR

EKSTREMITAS BAWAH DI RUANG CEMPAKA RSUD DR. ISKAK


TULUNGAGUNG

LEMBAR KUESIONER YANG DIMODIFIKASI DARI HARS (HAMITON
ANXIETAS RATING SCALE) NURSALAM, 2003

No :
Hari / tgl :

I. Data Umum
1. Identitas Responden
Umur :
Jenis kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
1) Swasta
2) Pegawai negeri
3) Wirasawasta
4)
Pendidikan Terakhir :

1) SD
2) SMP
3) SMA
4) Perguruan Tinggi
II. Data khusus
1. Kejadian fraktur :
2. Lama dirawat (setelah operasi) :

Berilah tanda ( ) untuk setiap option pada pertanyaan di bawah ini yang menurut bapak atau
ibu sesuai dengan kondisi saat ini. Untuk pertanyaan kecemasan jawaban boleh lebih dari
satu.

1. Apa yang anda rasakan selama dirawat di ruangan?
( ) Cemas
( ) Firasat buruk
( ) Takut akan pikiran sendiri
( ) Mudah tersinggung
( ) Tidak merasakan apa-apa.
2. Bagaimana respon yang anda rasakan setelah dilakukan operasi?
( ) Merasa tegang
( ) Gelisah
( ) Mudah menangis
( ) Letih/ Lesu
( ) Gemetar
( ) Tidak merasakan apa-apa
3. Apabila anda merasa cemas, apa yang anda rasakan?
( ) Takut ditinggal sendiri
( ) Mudah tersinggung
( ) Tidak merasakan apa-apa
4. Saat anda dirawat diruangan (setelah operasi), gangguan tidur apa yang sering anda
alami?
( ) Sukar masuk tidur
( ) Banyak mimpi
( ) Tidur tidak nyenyak
( ) Bangun dengan lesu
( ) Sering mimpi buruk
( ) Terbangun malam hari
( ) Tidak merasakan apa-apa
5. Saat anda dirawat diruangan (setelah operasi), gangguan apa yang terjadi pada ingatan
anda?
( ) Sukar konsentrasi
( ) Daya ingat menurun
( ) Daya ingat buruk
( ) Perhatian terganggu
( ) Tidak merasakan apa-apa
6. Saat anda cemas dan sudah mengalami putus asa akan kondisi fisik yang ada, apa
yang anda rasakan?
( ) Kehilangan minat
( ) Sedih
( ) perasaan berubah-ubah sepanjang hari
( ) Tidak merasakan
7. Saat anda dirawat diruangan (setelah operasi), gangguan tubuh apa yang anda
rasakan?
( ). Nyeri otot ( ). Suara tidak stabil
( ). Kaku ( ). Tidak merasakan apa-apa
( ). Kedutan
8. gangguan sensori (rasa) apa yang anda alami, Saat anda dirawat diruangan (setelah
operasi)?
( ) Penglihatan kabur ( ) Merasa lelah
( ) Perasaan di tusuk-tusuk ( ) tidak merasakan
( ) Muka merah pucat
9. Saat anda cemas ketika melihat kondisi fisik, apa yang anda rasakan pada jantung
anda?
( ) Berdebar-debar
( ) Nyeri dada
( ) Tidak merasakan apa-apa
( ) Rasa lemas mau pingsan
( ) Denyut nadi meningkat ( ) Detak jantung hilang sekejap
10. Saat anda merasakan cemas akan kondisi fisik yang ada, apa yang anda rasakan pada
pernapasan anda?
( ) Merasa tertekan di dada
( ) sering menarik nafas panjang
( ) Perasaan tercekik
( ) Merasa sesak nafas
( ) Tidak merasakan apa-apa

11. Saat anda merasakan cemas akan kondisi fisik yang ada, apa yang anda rasakan pada
pencernaan anda?
( ) Sulit menelan
( ) Mual- muntah
( ) Pernafasan perut
( ) Nyeri lambung sebelum dan seseudah
makan
12. Saat anda merasakan cemas akan kondisi fisik yang ada, apa yang anda rasakan
dengan perkemihan anda?
( ) Sering kencing ( ) Tidak merasakan apa-apa.
( ) Tidak dapat menahan kencing
13. Saat anda dirawat diruangan (setelah operasi), respon tubuh apa yang anda rasakan?
( ) Mulut kering
( ) kepala pusing
( ) Muka merah
( ) Bulu roma berdiri
( ) Bulu roma berdiri
( ) Mudah berkeringat
( ) Tidak merasakan apa-apa
14. Perilaku wawancara................................................ ( di isi petugas)
( ) Gelisah
( ) Tonus otot meningkat
( ) Jari gentar
( ) Muka tegang
( ) Tidak tenang
( ) Mengerutkan dahi atau kening
( ) Nafas pendek dan cepat
( ) Muka merah
( ) Takut di tinggal sendiri
( ) Tidak merasakan apa-apa



Keterangan cara penilaian :
Skor 0 : tidak ada gejala sama sekali
Skor 1 : 1 dari gejala yang ada
Skor 2 : separuh dari gejala yang ada
Skor 3 : lebih dari separuh gejala yang ada
Skor 4 : semua gejala yang ada

Interpretasi
< 6 Tidak ada kecemasan
6-14 Kecemasan ringan
15-27 Kecemasan sedang
>27 Kecemasan berat