DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKO LEGAL
RUMAH SAKIT DR. MUHAMMAD HOESIN PALEMBANG/ FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SRIWIJAYA JL. JENDERAL SUDIRMAN KM. 3,5 PALEMBANG 30126 TELP 0711-354088 EXT. 340
Palembang, 14 Oktober 2014 Pro: justitia Rahasia No : 001/X/ VER/2014 Perihal : Hasil Pemeriksaan Visum
Visum et Repertum Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Rihit Gultom, dokter pada Rumah Sakit Mohammad Hoesin Palembang. Atas permintaan Kepolisian Resort Ilir Timur I Palembang yang ditandatangani oleh AKBP Ferly S., dalam surat No: 001 Tanggal 14 Oktober 2014 dengan keterangan sebagai berikut. Telah terjadi penganiayaan atas Ali, laki-laki, umur 35 tahun warga negara Indonesia, pekerjaan Karyawan Swasta, agama Islam, alamat Perumahan Poligon. Adapun hasil pemeriksaan sebagai berikut : Keadaan Umum : sadar, tampak sakit ringan TD 130/90, Nadi 92 x/ menit, Laju Pernafasan 20 x/ menit Pada pemeriksaan ditemukan : Pada dahi sebelah kiri 1 cm diatas alis mata kiri terdapat luka terbuka dengan ukuran panjang 4 cm lebar 0,5 cm dasar tulang, tepi luka tidak rata, sudut luka tumpul. Pada bibir sebelah kanan tampak memar bengkak berwarna merah kebiruan Kesimpulan : Pada korban laki-laki 35 tahun ditemukan cedera kepala ringan dengan luka robek pada dahi kiri dan bibir sebelah kanan bengkak disebabkan oleh kekerasan benda tumpul. Cidera tersebut tidak menyebabkan gangguan dalam menjalankan pekerjaan atau mata pencaharian Demikianlah keterangan ini saya buat dengan sebenarnya dengan mengingat sumpah dan menggunakan pengetahuan sebaik-baiknya. Palembang, 14 oktober 2014
dr. Rihit Gultom NIP: 1970040519803001 DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKO LEGAL RUMAH SAKIT DR. MUHAMMAD HOESIN PALEMBANG/ FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA JL. JENDERAL SUDIRMAN KM. 3,5 PALEMBANG 30126 TELP 0711-354088 EXT. 340
Palembang, 14 Oktober 2014 Pro: justitia Rahasia No : 001/X/ VER/2014 Perihal : Hasil Pemeriksaan Visum
Visum et Repertum Sementara Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Rihit Gultom, dokter pada Rumah Sakit Mohammad Hoesin Palembang. Atas permintaan Kepolisian Resort Ilir Timur I Palembang yang ditandatangani oleh AKBP Ferly S., dalam surat No: 001 Tanggal 14 Oktober 2014 dengan keterangan sebagai berikut. Telah terjadi penganiayaan atas Ali, laki-laki, umur 35 tahun warga negara Indonesia, pekerjaan Karyawan Swasta, agama Islam, alamat Perumahan Poligon. Adapun hasil pemeriksaan sebagai berikut : Keadaan Umum : sadar, tampak sakit ringan TD 130/90, Nadi 92 x/ menit, Laju Pernafasan 20 x/ menit Status Lokalis : Pada dahi sebelah kiri 1 cm diatas alis mata kiri terdapat luka terbuka dengan ukuran panjang 4 cm lebar 0,5 cm dasar tulang, tepi luka tidak rata, sudut luka tumpul. Pada bibir sebelah kanan tampak memar bengkak berwarna merah kebiruan Kesimpulan : Pada korban laki-laki 35 tahun ditemukan cedera kepala ringan dengan luka robek pada dahi kiri dan bibir sebelah kanan bengkak disebabkan oleh kekerasan benda tumpul, untuk keperluan pengobatan , penderita tersebut dirawat/ dimasukkan Rumah Sakit Mohammad Hoesin Palembang, pada tanggal 14 Oktober 2014, dengan daftar nomor 1410 Demikianlah keterangan ini saya buat dengan sebenarnya dengan mengingat sumpah dan menggunakan pengetahuan sebaik-baiknya. Palembang, 14 oktober 2014
