Anda di halaman 1dari 2

DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKO LEGAL

RUMAH SAKIT DR. MUHAMMAD HOESIN PALEMBANG/ FAKULTAS KEDOKTERAN


UNIVERSITAS SRIWIJAYA
JL. JENDERAL SUDIRMAN KM. 3,5 PALEMBANG 30126
TELP 0711-354088 EXT. 340

Palembang, 14 Oktober 2014
Pro: justitia
Rahasia
No : 001/X/ VER/2014
Perihal : Hasil Pemeriksaan Visum

Visum et Repertum
Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Rihit Gultom, dokter pada Rumah Sakit
Mohammad Hoesin Palembang. Atas permintaan Kepolisian Resort Ilir Timur I Palembang
yang ditandatangani oleh AKBP Ferly S., dalam surat No: 001 Tanggal 14 Oktober 2014
dengan keterangan sebagai berikut. Telah terjadi penganiayaan atas Ali, laki-laki, umur 35
tahun warga negara Indonesia, pekerjaan Karyawan Swasta, agama Islam, alamat Perumahan
Poligon.
Adapun hasil pemeriksaan sebagai berikut :
Keadaan Umum : sadar, tampak sakit ringan TD 130/90, Nadi 92 x/ menit, Laju
Pernafasan 20 x/ menit
Pada pemeriksaan ditemukan :
Pada dahi sebelah kiri 1 cm diatas alis mata kiri terdapat luka terbuka dengan
ukuran panjang 4 cm lebar 0,5 cm dasar tulang, tepi luka tidak rata, sudut luka
tumpul.
Pada bibir sebelah kanan tampak memar bengkak berwarna merah kebiruan
Kesimpulan :
Pada korban laki-laki 35 tahun ditemukan cedera kepala ringan dengan luka robek
pada dahi kiri dan bibir sebelah kanan bengkak disebabkan oleh kekerasan benda tumpul.
Cidera tersebut tidak menyebabkan gangguan dalam menjalankan pekerjaan atau mata
pencaharian
Demikianlah keterangan ini saya buat dengan sebenarnya dengan mengingat sumpah
dan menggunakan pengetahuan sebaik-baiknya.
Palembang, 14 oktober 2014

dr. Rihit Gultom
NIP: 1970040519803001
DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKO LEGAL
RUMAH SAKIT DR. MUHAMMAD HOESIN PALEMBANG/ FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
JL. JENDERAL SUDIRMAN KM. 3,5 PALEMBANG 30126
TELP 0711-354088 EXT. 340

Palembang, 14 Oktober 2014
Pro: justitia
Rahasia
No : 001/X/ VER/2014
Perihal : Hasil Pemeriksaan Visum

Visum et Repertum Sementara
Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Rihit Gultom, dokter pada Rumah Sakit
Mohammad Hoesin Palembang. Atas permintaan Kepolisian Resort Ilir Timur I Palembang
yang ditandatangani oleh AKBP Ferly S., dalam surat No: 001 Tanggal 14 Oktober 2014
dengan keterangan sebagai berikut. Telah terjadi penganiayaan atas Ali, laki-laki, umur 35
tahun warga negara Indonesia, pekerjaan Karyawan Swasta, agama Islam, alamat Perumahan
Poligon.
Adapun hasil pemeriksaan sebagai berikut :
Keadaan Umum : sadar, tampak sakit ringan TD 130/90, Nadi 92 x/ menit, Laju
Pernafasan 20 x/ menit
Status Lokalis :
Pada dahi sebelah kiri 1 cm diatas alis mata kiri terdapat luka terbuka dengan
ukuran panjang 4 cm lebar 0,5 cm dasar tulang, tepi luka tidak rata, sudut luka
tumpul.
Pada bibir sebelah kanan tampak memar bengkak berwarna merah kebiruan
Kesimpulan :
Pada korban laki-laki 35 tahun ditemukan cedera kepala ringan dengan luka robek
pada dahi kiri dan bibir sebelah kanan bengkak disebabkan oleh kekerasan benda tumpul,
untuk keperluan pengobatan , penderita tersebut dirawat/ dimasukkan Rumah Sakit
Mohammad Hoesin Palembang, pada tanggal 14 Oktober 2014, dengan daftar nomor 1410
Demikianlah keterangan ini saya buat dengan sebenarnya dengan mengingat sumpah
dan menggunakan pengetahuan sebaik-baiknya.
Palembang, 14 oktober 2014

dr. Rihit Gultom
NIP: 1970040519803001