Definisi

Herpes zoster oftalmikus adalah infeksi virus herpes zoster yang menyerang
bagian ganglion gasseri yang menerima serabut saraf dari cabang oftalmikus saraf
trigeminus (N.V) yang ditandai dengan erupsi herpetik unilateral pada kulit.


Etiologi
Herpes zoster disebabkan oleh reaktivasi virus varicella zoster yang laten di
dalam ganglion posterior atau ganglion intrakranial. Virus dibawa melalui sternus
sensory ke tepi ganglia spinal atau ganglia trigeminal kemudian menjadi laten.
Varicella zoster, yaitu suatu virus rantai ganda DNA anggota famili virus herpes yang
tergolong virus neuropatik atau neuroder-matotropik. Reaktivasi virus varicella zoster
dipicu oleh berbagai macam rangsangan seperti pembedahan, penyinaran, penderita
lanjut usia, dan keadaan tubuh yang lemah meliputi malnutrisi, seorang yang sedang
dalam pengobatan imunosupresan jangka panjang, atau menderita penyakit sistemik.
Apabila terdapat rangsangan tersebut, virus varicella zoster aktif kembali dan terjadi
ganglionitis. Virus tersebut bergerak melewati saraf sensorik menuju ujung-ujung
saraf pada kulit atau mukosa mulut dan mengadakan replikasi setempat dengan
membentuk sekumpulan vesikel.
Epidemiologi
Penyebarannya sama seperti varisela. Penyakit ini, seperti yang diterangkan
dalam definisi, merupakan reaktivasi virus yang terjadi setelah penderita mendapat
varisela. Kadang-kadang varisela ini berlangsung subklinis. Tetapi ada pendapat yang
menyatakan kemungkinan transmisi virus secara aerogen dari pasien yang sedang
menderita varisela atau herpes zoster. Insidensi herpers zoster terjadi pada 20 %
populasi dunia dan 10 % diantaranya adalah herpes zoster oftalmikus.



Patofisiologi
Virus ini berdiam di ganglion posterior susunan saraf tepi dan ganglion
kraniali. Kelainan kulit yang timbul memberikan lokasi yang setingkat dengan daerah
persarafan dang ganglion tersebut. Kadang-kadang virus ini juga menyerang ganglion
anterior, bagian motorik kranialis sehingga memberikan gejala-gejala gangguan
motorik.

Manifestasi klinik
Biasanya penderita herpes zoster oftalmik pernah mengalami penyakit varisela
beberapa waktu sebelumnya. Dapat terjadi demam atau malaise dan rasa nyeri yang
biasanya berkurang setelah timbulnya erupsi kulit, tetapi rasa nyeri ini kadang-kadang
dapt berlangung berbulan-bulan bahkan bertahun-tahun.
Lesi Herpes zoster dapat mengenai seluruh kulit tubuh maupun membran mukosa.
Herpes zoster biasanya diawali dengan gejala-gejala prodromal selama 2-4 hari, yaitu
rasa gatal, sakit yang menusuk, parastesi dan gejala-gejala terbakar serta sensitivitas
muncul di sepanjang lintasan syaraf yang terkena.
Adapun manifestasi klinis Herpes zoster optalmikus ini, antara lain:
a. Prodormal (didahului ruam sampai beberapa hari)
- Nyeri lateral sampai mengenai mata
- Demam
- Malaise
- Sakit kepala
- Kuduk terasa kaku
Gejala-gejala di atas terjadi pada 5 % penderita, terutama pada anak-anak, dan timbul
1-2 hari sebelum terjadi erupsi.
b. Dermatitis
c. Nyeri mata
d. Lakrimasi
e. Perubahan visual
f. Mata merah unilateral
Gejala-gejala mata yang dapat dilihat yaitu:
- Kelopak mata
Herpes Zoster Optalmikus sering mengenai kelopak mata. Hal ini ditandai dengan
adanya pembengkakan kelopak mata, dan akhirnya timbul radang kelopak, yang
disebut blefaritis, dan bisa timbul ptosis. Kebanyakan pasien akan memiliki lesi
vesikuler pada kelopak mata, ptosis, disertai edema dan inflamasi. Lesi pada palpebra
mirip lesi kulit di tempat lain.
- Konjungtiva
Konjungtivitis adalah salah satu komplikasi terbanyak pada HZO. Pada konjungtiva
sering terdapat injeksi konjungtiva dan edema, dan kadang disertai timbulnya
petechie. Ini biasanya terjadi 1 minggu. Infeksi sekunder akibat S. aureus bisa
berkembang di kemudian hari.
- Sklera
Skleritis atau episkleritis mungkin berupa nodul atau difus yang biasa menetap selama
beberapa bulan.
- Kornea
Komplikasi kornea kira-kira 65 % dari kasus Herpes Zoster. Lesi pada kornea sering
disertai dengan keratouveitis yang bervariasi beratnya sesuai dengan kekebalan tubuh
pasien. Komplikasi pada kornea bisa berakibat kehilangan penglihatan secara
signifikan. Gejalanya adalah nyeri, fotosensitif, dan gangguan visus. Hal ini terjadi
jika terdapat erupsi kulit di daerah yang disarafi cabang-cabang N. nasosiliaris.
Kehilangan sensasi pada kornea selalu merupakan ciri mencolok dan sering
berlangsung berbulan-bulan setelah lesi kornea tampak sudah sembuh.
Keratitis epithelial : gejala awal, berupa punctat epitel. Multipel, lesi vocal dengan
fluoresen atau rose Bengal. Lesi ini mengandung virus keratitis stroma. Ini merupakan
reaksi imun selama serangan akut dan memungkinkan perpindahan virus dari
ganglion. Keratitis stroma kronik bisa menyerang vaskularisasi, keratopati, penipisan
kornea dan astigmatisme.
- Traktus uvea
Sering menyebabkan peningkatan TIO. Tanpa perawatan yang baik penyakit ini bisa
menyebabkan glaukoma dan katarak.
- Retina
Retinitis pada Herpes Zoster Optalmikus digambarkan sebagai retinitis nekrotik
dengan perdarahan dan eksudat, oklusi pembuluh darah posterior, dan neuritis optik.
Lesi ini dimulai dari bagian retina perifer.
7. Komplikasi
Hampir semua pasien akan pulih sempurna dalam beberapa minggu, meskipun ada
beberapa yang mengalami komplikasi. Hal ini tidak berhubungan dengan umur dan
luasnya ruam, tetapi bergantung pada daya tahan tubuh penderita. Ini akan terjadi
beberapa bulan atau beberapa tahun setelah serangan awal.
- Komplikasi mata terjadi pada 50 % kasus. Nyeri terjadi pada 93% dari pasien
tersebut, 31% nya masih ada sampai 6 bulan berikutnya. Pengaruh itu semua, terjadi
anterior uveitis pada 92% dan keratitis 52%. Pada 6 bulan, 28% mengenai mata
dengan uveitis kronik, keratitis, dan ulkus neuropatik.
- Komplikasi mata yang jarang, termasuk optik neuritis, retinitis, dan kelumpuhan
nervus kranial okuler. Ancaman ganguan penglihatan oleh keratitis neuropatik,
perforasi, glaukoma sekunder, posterior skleritis, optik neuritis, dan nekrosis retina
akut.
- Komplikasi jangka panjang, bisa berhubungan dengan lemahnya sensasi dari kornea
dan fungsi motor palpebra. Ini beresiko pada ulkus neuropati dan keratopati. Resiko
jangka panjang ini juga terjadi pada pasien yang memiliki riwayat HZO, 6-14%
rekuren.
- Infeksi permanen zoster oftalmik bisa termasuk inflamasi okuler kronik dan
kehilangan penglihatan.

Diagnosis banding
Diagnosis banding herpes zoster oftalmikus antara lain bells palsy, luka
bakar, episkliritis, erosi kornea persisten pada herpes simpleks.

Penegakan diagnosis
Penegakan diagnosis sebagian besar dilihat dari adanya riwayat menderita
cacar air, manifestasi nyeri dan gambaran ruam kulit seperti vesikel dengan
karakteristik distribusi sesuai dermatom. Jika gambaran lesi kulit tidak begitu jelas
maka dibutuhkan pemeriksaan penunjang laboratorium. Tekhnik polymerase chain
reaction (PCR) adalah tekhnik pemeriksaan yang paling sensitif dan spesifik karena
dapat mendeteksi varicella-zoster virus DNA yang terdapat dalam cairan vesikel.
Kultur virus juga dapat dilakukan namun sensitifitasnya rendah. Pemeriksaan lain
yaitu direct immunofluorescence assay.

Penatalaksanaan
Strategi pengobatan pada infeksi akut herpes zoster oftalmikus yaitu antivirus,
kortikosteroid sistemik, antidepresan, dan analgesic yang adekuat. Jika tidak diobati
dengan adekuat dapat terjadi kerusakan permanen pada mata termasuk inflamasi yang
kronik, nyeri yang mengganggu (neuralgia pasca herpes) dan hilangnya tajam
pengelihatan.

Obat antivirus diindikasikan dalam pengobatan herpes zoster yang
akut. Yang termasuk antivirus adalah famsiklovir, acyclovir. Obat ini signifikan untuk
menurunkan nyeri akut, menghentikan progresi virus dan pembentukan vesikel,
mengurangi insiden episkleritis rekuren, keratitis, iritis dan mengurangi neuralgia
pasca herpetic jika dimulai dalam 72 jam onset ruam. Yang sering digunakan adalah
asiklovir 5x800 mg perhari selama 7 hari diikuti 2-3 minggu kemudian. Jika kondisi
pasien berat dianjurkan dirawat dan diberikan terapi asiklovir 5-10 mg/kgBB IV
8 jam selama 8-10 hari.
1. Lesi kulit dapat diobati dengan kompres hangat dan salep antibiotic. Terapi
local untuk lesi pada mata seperti keratitis, iridosiklitis, dan skleritis dapat
digunakan steroid topical dan siklopegik. Untuk mencegah infeksi sekunder
dapat digunakan antibiotic tetes atau salep.
2. Pemberian kortikosteroid diberikan sebagai pencegahan komplikasi-
komplikasi di mata. Pada semua jenis herpes zoster diberikan kortikosteroid
sistemik untuk mengurangi neuralgia, juga neuralgia post herpetikum. Obat
yang sering digunakan adalah prednisone dengan dosis 20-60 mg per hari
dalam dosis tebagi 2-4 selama 2-3 minggu dan dilakukan tapering off bila
gejala berkurang terutama pada pasien dengan umur lebih dari 60 tahun.
3. Analgesik seperti asetaminopen, asam menefenamat, aspirin dan NSAID
untuk mengontrol rasa nyeri. Artifial tears untuk lubrikasi kornea dan
konjungtiva terutama pada neurotrodik keratopati dan defek epithelial
persisten. Pada pasien dengan sikatrik kornea yang luas mungkin diperlukan
tindakan keratoplasti.


Komplikasi
1. Myelitis. Merupakan komplikasi di luar mata yang pernah dilaporkan oleh Gordon
dan Tucker, demikian juga encephalitis dan hemiplegi walaupun jarang ditemukan
tetapi pernah dilaporkan. Hal ini diperkirakan karena penjalaran virus ke otak.
2. Konjungtiva. Pada mata komplikasi yang dapat timbul adalah kemosis yang ada
hubungannya dengan pembengkakan palpebra. Pada saat ini biasanya disertai dengan
penurunan sensibilitas kornea dan kadang-kadang oedema kornea yang ringan. Dapat
juga timbul vesikel-vesikel di conjunctiva tetapi jarang terjadi ulserasi. Pernah
dilaporkan adanya kanaliculitis yang ada hubungannya dengan zoster.
3. Kornea. Bila comea terkena maka akan timbul infiltrat yang berbentuk tidak khas
dengan batas yang tidak tegas , tetapi kadang-kadang infiltratnya dapat menyerupai
herpes simplex. Proses yang terjadi pada dasamya berupa keratitis profunda yang
bersifat khronis dan dapat bertahan beberapa minggu setelah kelainan kulit sembuh.
Akibat kekeruhan comea yang terjadi maka visus akan menurun.
4. Iris. Adanya laesi diujung hidung sangat penting untuk diperhatikan karena
kemungkinan besar iris akan ikut terkena mengingat n. nasociliaris merupakan cabang
dari n.ophthalmicus yang juga menginervasi daerah iris, corpus ciliaze dan cornea.
Iritis/iridocyclitis dapat merupakan penjalaran dari keratitis ataupun berdiri sendiri.
Iritis biasanya ringan,jarang menimbulkan eksudat, pada yang berat kadang-kadang
disertai dengan hypopion atau secundair glaucoma. Akibat dari iritis ini sering timbul
sequele berupa iris atropi yang biasanya sektoral. Pada beberapa kasus dapat disertai
massive iris atropi dengan kerusakan sphincter pupillae.
5. Sklera. Skleritis merupakan komplikasi yang jarang ditemukan, biasanya merupakan
lanjutan dari iridocyclitis. Pada sclera akan terlihat nodulus dengan injeksi lokal yang
dapat timbul beberapa bulan sesudah sembuhnya laesi di kulit. Nodulusnya bersifat
khronis, dapat bertahan beberapa bulan, bila sembuh akan meninggalkan sikatrik
dengan hyperpigmentasi. Skleritis ini dapat kambuh lagi.
6. Ocular palsy. Dapat timbul bila mengenai N III, N IV, N V1, N III dan N IV dapat
sekaligus terkena. Pernah pula dilaporkan timbulnya ophthalmoplegi totalis dua bulan
setelah menderita herpes zoster ophthalmicus. Paralyse dari otot-otot extra-oculer ini
mungkin karena perluasan peradangan dari N Trigeminus di daerah sinus cavemosus.
Timbulnya paralyse biasanya dua sampai tiga minggu setelah gejala permulaan dari
zoster dirasakan, walaupun ada juga yang timbul sebelumnya. Prognosa otot-otot
yang pazalyse pada umumnya baik dan akan kembali normal kira-kira dua bulan
kemudian.
7. Retina. Kelainan retina yang ada hubungannya dengan zoster jarang ditemukan.
Kelainan tersebut berupa choroiditis dan perdarahan retina, yang umumnya
disebabkan adanya retinal vasculitis.
8. Neuritis optik. Neuritis optik juga jarang ditemukan; tetapi bila ada dapat
menyebabkan kebutaan karena timbulnya atropi n. opticus. Gejalanya berupa skotoma
sentral yang dalam beberapa minggu akan terjadi penurunan visus sampai menjadi
buta.

Prognosis
Prognosis pada umumnya baik bila ditatalaksana secara cepat dan adekuat juga
bergantung pada tindakan perawatan secara dini.