Anda di halaman 1dari 1

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS TEKNIK
PROGRAM STUDI TEKNIK KIMIA
Jl. Mayjen Haryono 167, Malang 65145, Indonesia
Telp. : +62-341-5771!, ps"d : 1333, 113#, 1245, 122#$ %a& : +62-341-57414!
FORMULIR KESEDIAAN
'ang (er)anda )angan di (a"a* ini :
+a,a :
+IM :
-la,a) -sal :
-la,a) di Malang :
+o. H. :
/,ail :
0engan ini ,enya)a1an 1esediaan 2n)21 ,enjadi -sis)en .ra1)i12, 3i,ia -nalisa4 3i,ia
5rgani167, pada 8e,es)er 9enap Ta*2n 2!134 2!14, dan (ersedia 2n)21 ,e,a)2*i segala
pera)2ran yang )ela* di)e)ap1an ole* :a(ora)ori2,.
Malang,
Menge)a*2i
3oordina)or pra1)i12,, 'ang ,enya)a1an,
Ir. ;a,(ang Is,2yan)o, M8 < 7
+I.. 1#6!!5!41#6!31!!3 +IM.
=a)a)an: 67 >ore) yang )ida1 perl2
Jangan di>ore) 67 apa(ila ,e,ili* 1ed2anya
%o)o "arna
3&4