Anda di halaman 1dari 8

BAB I

STATUS PASIEN
IDENTITAS/BIODATA
Nama : Ny. L Nama Suami : Tn. J
Umur : 31 Tahun Umur : 42 Tahun
Suku Bangsa : Sunda Suku Bangsa : Sunda
Agama : Islam Agama : Islam
Pekeraan : I!T Pekeraan : Buruh
Alama" : k#. Paegan r" 2$%$& Alama" : k#. Paegan r" 2$%$&
'aringin 'aringin
Tanggal (asuk : & )k"*+er 2$14, Pukul 13.$$ -IB
.ang (eruuk : Bidan
ANAMNESIS
Au"*anamnesis
/eluhan U"ama : (ules seak & am lalu
!i0aya" Penyaki" Sekarang : I+u merasa hamil 1 +ulan, mengeluh mules2mules seak
&am S(!S, "idak ada keluar lendir a"au darah dari 3agina.
I+u menga"akan ma"a kunag2kunang, nyeri e#igas"rium dan
#usinh "idak ada. I+u menga"akan ini kehamilan ke 4 dengan
keguguran 15, meninggal 2 *rang. Bidan yang menga"akan
"ekanan darah i+u "erakhir 16$%1$$ mm7g.
!i0aya" Penyaki" 8ahulu : !i0aya" #enyaki" hi#er"ens, dia+e"es melli"us, dan *#erasi
8isangkal.
!i0aya" Penyaki" /eluarga : Tidak ada angg*"a keluarga dengan ri0aya" yang sama
!i0aya" Peng*+a"an : )S +elum mengk*nsumsi *+a" a#a#un seak "im+ul keluhan
!i0aya" Psik*s*sial : #*la makan "era"ur, mer*k*k dan alk*h*l disangkal
1
RIWAYAT OBSTETRI
!i0aya" /ehamilan : 94 P2:2 A1
7P7T : & Januari 2$14
TP : 16 *k"*+er 2$14
PN' : Bidan%25
/B : (enggunakan /B PIL selama 2 "ahun
!i0aya" /ehamilan, Persalinan, dan Ni;as :
N*
.
keha
milan
Tem#a"
Par"us
#enyuli" Jenis
Persalinan
Pen*l*ng
Persalinan
Umur BB%
/el
Anak
1. A"erm !umah 2 S#*n"an Bidan 6$ hari 43$$%L (eninggal
2. A"erm !umah 2 S#*n"an Bidan 11 "h 42$$%P Seha"
3. A+*r"us
4. A"erm !umah 2 S#*n"an Parai 1 hari 3$$$%L (eninggal
6. a"erm BPS 2 S#*n"an Bidan 6 "h 3&$$%L Seha"
4. 7amil
!i0aya" (ens"ruasi
(enar<he : 14 Tahun
Siklus 7aid : 2& hari
Lama 7aid : = hari
8ismen*rrhea : 8isangkal
PEMERIKSAAN FISIK
/eadaan Umum : Tam#ak saki"
/esadaran : '*m#*smen"is
Tanda2 "anda >i"al : 2 T : 16$%1$$ mm7g
2 N : && kali%meni"
2 ! : 2$ kali%meni"
2 S : A;e+ris
An"r*#*me"ri : Tidak diukur
2
STATUS GENERALIS STATUS OBSTETRI
/e#ala : N*rm*<e#hal Ins#eksi
(a"a : /*nung"i3a anemis ?2%2@ 2 -aah : "ak
Sklera Ik"erik ?2%2@ 2 Th*ra5 : "ak
!e;leks Pu#il ?:%:@ 2 A+d*men : 8a"ar lem+u"
Is*k*r kaAki Luka P*s". )# ?2@
Leher : Pem+esaran /9B ?2%2@
Pem+esaran Tir*id ?2%2@
Th*ra5: N*rm*<hes" Pal#asi
9erak Sime"ris 2 le*#*ld I : +*k*ng
Paru2Paru : >B Sime"ris ?:%:@ 2 le*#*ld II : PU/I
>esikular ?:%:@ 2 le*#*ld III : /e#ala
!*nkhi ?2%2@ 2 le*#*ld I> : k*n3ergen
-heeCing ?2%2@ auskul"asi : 144 5%m
Jan"ung : Bunyi I%II murni, regular 2 7IS : 2
A+d*men : Liha" s"a"us *+s"e"ri 2 TBU : 3$ <m
Dks"remi"as : '!T E 2d" 2 Pemeriksaan 8alam
A Pi""ing edem ?:%:@ : Tidak dilakukan
A
PEMERIKSAAN PENUNJANG
3
Pemeriksaan 7asil Nilai !uukan Sa"uan
7aem*gl*+in =.& 1$ F 16 g%dL
7ema"*kri" 42 3$ F 44 G
-ak"u #em+ekua 4 32= meni"
Leuk*si" 13.3 4 2 1= 1$
3
%HL
Tr*m+*si" 2=2 16$ F 46$ 1$
s
%HL
98S &4 E1&$ mg%dL
Ureum serum 32 1$26$ mg%dL
'rea"inin serum 1.4 $.621.1 mg%dL
S9)T 34 E21 U%L
S9PT 11 E22 U%L
Pr*"ein urin :3
RESUME
Se*rang 0ani"a 31 "ahun, 94P2:2A1 hamil 3423= minggu k*n"raksi u"erus seak
& am S(!S diser"ai 3isual dis"ur+an<e. "ekanan darah "erakhir 16$%1$$ mm7g.
Pemeriksaan ;isik dida#a"kan #i""ing edem #ada kedua eks"remi"as . #ada
#emeriksaan a+d*men dida#a"kan denyu" an"ung anin 1445%meni". Tekanan darah
16$%1$$ mm7g. 7asil <*m+ur "es" :3
DIAGNOSIS
94P2:2A1 gra3ida 3423= minggu : im#ending eklam#sia
PLANNING
1. )+s
2. D3aluasi
3. !% k*nsul S#.)9 aga
FOLLOW UP RUANGAN
Tanggal/
Jam
Catatan Instr!s"
$&.1$.2$14
14.$$
S : #andangan ka+ur ?:@, nyeri ulu
ha"i ?:@
) : T8 : 2$$%13$
7IS ?2@, 8JJ 14$5%m, )
2
3
L%m, in;us !L ?:@
P : )+s
D3aluasi
/*nsul 8r 7endra0an S#.)9
Pr*"a# PDB 1524 am
2 Ni;edi;ine
4
A : 94 P2:2 A1 7 3422= minggu d%
im#ending eklam#sia
2 8*#ame"
2 In;us !L : (gS)4 4$G /*l;
I
)+ser3asi "anda 3i"al, 8JJ
$&%1$%2$14
21.$$
S : #andangan ka+ur ?:@
) : T8 1&$%1$$ mm7g, N: &$5%m
7IS ?2@, 8JJ F 5%m, 8' ?:@, in;s
(gS)4 /)LB I
A : 94 P2:2 A1 7 3423= minggu d%
im#ending eklam#sia

- P : )+s
Tera#i lanu"
$1%1$%2$14
$&.$$
S : masih merasa #using
) : T8: 2 mm7g, N: &$5%meni"
7IS ?2@, 8JJ F 5%m, in;
!L:(gS)4 /)LB I, 8'?:@
A : 94 P2:2 A1 73423= mggu d%
im#ending eklam#sia
- P : )+s
Tera#i lanu"
$1%1$%2$14
14.$$
S : #using ?:@ +erkurang
) : T8 : 14$%1$$ mm7g, N : &$ 5%m
7IS ?2@ 8JJ F 5%m, in; dri#
(gS)4 4$ G /)LB I, 8' ?:@
A : 94 P2:2 A1 h3423= minggu d%
im#ending eklam#sia
- P : "era#i lanu"
- >isi" 8r. Nila, S#.)9
Ad3 : #r*"a+ PDB
Induksi ;*lley 1$ << ?:@
NST ?:@ reak"i;
$1%1$%2$14
21.$$
S : mules ?:@ arang
) : T8 F mm7g, N &$5%m, 7IS ?:@,
8JJ F 5%m, 8' ?:@ in; (gS)4
/)LB II
A : 94 P2:2 A1 73423= mgg d%
im#ending eklam#sia dlm induksi
;*lley
- P: )+s
$4.2$ B*lley ?:@ le#as
>T : #*r"i* "e+al lunak,
#em+ukaan 4 <m, ke"u+an
?:@, Presen"asi ke#ala, 7 I
$4.3$ "er#asang )5y 6IU /)LB I
Ter#asang (gS)4 /)LB III
1$%1$%14
$&.$$
S : mules "erus2"erusan
) : T8 1&$%12$ mm7g, N &4 5%m,
- P : 3isi" 8r !*hady, S#.)9
- 8ri# )5y
5
Suhu Su+;e+ris
Ter#asang in; 2 line
?Taki@ !L?:@ )5y 6 IU /)LB I
?Taka@ !L ?:@ (gS)4 2$<<
/)LB III, 8JJ 14& 5%m
>T : #*r"i* "e+al lunak,
#em+ukaan 624 <m, ke" ?:@,
#reske#, 71
A : 94 P2:2 A1 73423= mgg
d%im#ending eklam#sia : induksi
#ersalinan
- )+s anin
- 8' u#
1$%1$%14
14.$$
S : mules
) : T8 2$$%14$, 8JJ F 5%m, 7IS ?:@,
in; !L )5y /)LB I ?"aki@
In; !L (gS)4 2$ << /)LB III
?"aka@
>T : #*r"i* "e+al lunak,
#em+ukaan 324 <m, #reske#, 71
A : 94 P2:2 A1 73423= mgg d%
im#ending eklam#sia : induksi
#ersalinan
- P : *+s
In; lanu"
Ni;edi;ine su+lingual
8*#ame" 2 "a+
1$%1$%14
21.$$
S : mules ?:@, #using ?:@
) : T8 2$$%16$ 5%m, N: && 5%m, d
1445%m
Taka, in; rl : *5y k*l; I. Taki, in; rl :
(gS)4 k*l; III
A : 94 P2:2 A1 7 3423= mgg d%
/IBL : im#ending eklam#sia dalam
induksi #ersalinan
- P : )+s lanu"
>T: #*r"i* "e+al lunak, #em+ukaan
2 <m, ke"u+an ?:@, #reske#, 71
$=.&$ "er#asang in; !L : (gS)4
2$ << k*l; I>
11%1$.14
$&.$$
S : mules ?:@
) : T8: 2 mm7g, N && 5%m, "aka in;
rl:*5y k*l; I, "aki in; rl:(gS)4
k*l; I>
>T : #*r"i* "e+al lunak
- P : )+s lanu"
>isi" dr. Nilla S#.)9
)+s ku, 7is, d
Lanu" in; *5y
6
#em+ukaan 3 <m, ke" ?:@,
#reske#, 71
A : 94 P2:2 A1 73423= mggu d%
/IBL : im#ending eklam#sia
dalam induksi #ersalinan
!en<ana #ar"us #er3aginam
11%1$%14
14.$$
S : mules ?:@
) : T8: 2 mmhg. N: &$5%m, 8JJ F
5%m, 7IS ?:@.
In; rl:*5y 6IU k*l; I
In; !L: (gS)4 k*l; I>
>T : #*r"i* "e+al lunak,
#em+ukaan 324 <m, ke" ?:@,
#reske#, h1.
A : 94 P2:2 A1 73423= mggu
in#ar"u /IBA dgn im#ending
eklam#sia
- P : *+s
1=.6$
)s ingin mengedan
>": #*r"i* "idak "era+a, #em+ukaan
lengka#, ke" ?2@, #reske#, 7III
Bayi lahir s#" lgsg menangis,
eniskelamin laki2laki, A%S 4%&, BB :
2=$$ gr, PB : 4& <m, anus ?:@
In )5y 1$ IU I( ?:@, #lasen"a lahir
s#", eks#l*re ?:@, kesan +ersih
#erineum u"uh, TBU 1 ari d+a0ah
#usar, k*n"raksi u"erus ?:@
#erdarahan ?:@
T8: 1&$%1$$ mm7g
Pr*"a# PDB 2524 am s%d "gl
13%1$%14
!en<ana <*m+ur "es" ulang ?:4@
11%1$%14
11.46
/iriman #*nek dengn d5 P3:2 A1
PPN7$ r%s#" : im#ending eklam#sia
: kesan +ersih
k%u lemah, in; rl dri# (gS)4 k*l; I
#r*"a+ PDB s%d "gl 13%1$%14 m 1&.$$
T8: 1&$%1$$ mm7g, 8' ?:@, TBU 1
ri d+a0ah #usar, k*n"rksi u"erus ?:@
-
12%1$%14 S: nyeri alan rahim
) : T8 14$%1$$ mm7g
Pr*"a+ PDB selesai am 1&.$$ +sk.
-
7
13%1$.14
12.14
S: BA/ ?:@
): T8 : 1&$%1$$ mm7g, TBU 2ari
di+a0ah #usar
A : PP s#*n"an hr ke 2 : im#ending
eklam#sia
- P : Pr*"a+ PDB selesai am 1&.$$
'T ulang
(e"r*nidaC*le 351
As. (e" 351
SB 351
(e"ild*#a 356$$ mg
Ni;edi#ine 351$ mg
)+s TT>
'ek ulang 8PL +es*k
14%1$%14 S : #engliha"an ka+ur
) : T8 14$%1$$ mm79
PI' d+n
A : #*s" #ar"um 73 r% s#" : im#ending
eklam#sia : *+s #u#il *dem
- P : k*nsul SP.(
- Tera#i lanu"
PROGNOSIS
Ju* ad 3i"am : du+ia ad +*nam
Ju* ad ;un<"i*nam : du+ia ad +*nam
8