Anda di halaman 1dari 1

STJRAT PER}TYATAAN KESEDIAANT KERJASAMA DARI IIIITRA USAHA

DALAM PELAKSANAAI\ PROGRAM KREATIVTTAS MATIASISWA


Yang bertandatangan di bawah ini :
Dengan ini menyatakan bersedia untuk bekerjasama dengan Pelaksana Kegiatan
hogram Kreativitas Mahasiswa PKM-Kewirausahaan Layanan Service AC.
Nama
Pimpinan Mitra Usaha
Bidang Usaha
Alamat
Nama Ketua Tim Pengusul
Nomor Induk Mahasiswa
Program Studi
Nama Dosen Pembimbing
Perguruan Tinggi
Dr. Ir.Ishak S. Erari, M.Si
Dekan FakultasMIPA - UNIPA
Pendidikan
Jln. Gunung Salju Amban Manokwari
Yahya Panggei
20t264012
Teknik Listrik
Elias K. Bawan, S.T.,M.Eng
Universitas Negeri Papua
Guna menerapkan"dan /atau mengembangkan IPTEKS pada tempat usaha kami.
Bersama ini pula kami nyatakan dengan sebenar-benamya bahwa diantara kami pihak
Mitra Usaha dan Pelaksana Program tidak terdapat ikatan kekeluargaan dan ikatan
usaha dalam wujud apappunjuga.
ber 2014
{c
>g
ri
.s:
S.E
99303 1002
19