Vrsta 62 ani (17.12.1942) Domiciliu or. Chiinu, str. Hristo-Botev 3/1,ap.43 Telefon 562293 Pensionara I.ANAMNEZA 1)Motivele adresrii ( acuzele,09.02.2011) Pacienta a venit la vizita cu acuze de cefalee preponderent n regiunea occipital, mai des dimineaa, care cedeaz peste zi; vertij la schimbarea brusc a poziiei corpului din orizontal n vertical; acufene "zgomot de ghioc"; cea n faa ochilor; nepturi precordiale, palpitaii.
2)Istoricul actualei boli. Se consider bolnava de ~20 ani cnd au aprut cefalee, vertij, palpitaii. Pacienta s-a adresat la terapeutul de sector i n urma unui examen minuios a fost pus diagnosticul de "Hipertensiune arterial esenial".Pacienta a folosit tab. Berlipril cte un comprimat la accese de hipertensiune.Pacienta recunotea drept nceputul accesului o cefalee occipital pronunat, apariia acufenelor. Ultimii 3-4 ani accesele de hipertensiune au devenit mai dese, aproape zilnice. S-au adugat vertije la schimbarea poziiei corpului din orizontal n vertical, la ridicarea brusc a capului, cea n faa ochilor. Durerile de cap sunt mai pronunate. Ultima acutizare a avut loc pe data 19 aprilie 2009.Au aprut dureri pronunate de cap n regiunea occipital, "zgomot de ghioc", palpitaii, senzaie c inima "sare din piept", vertij, fatigabilitate pronunat. Exerciii fizice nu practic. Boli asociate nu are. II. ANAMNEZA VIEII 3.1Condiiile i modul de via Condiii de trai satisfctoare. Confortul i securitatea mprejurrilor casnice acas se simte confortabil i n siguran. Confortul i securitatea cu vecinii are relaii prietenoase cu vecinii. Animale domestice nu are. Accesul la transport, serviciile de sntate are acces liber la transport i servicii de sntate. Regim alimentar are un regim alimentar regulat i echilibrat.Cafea,alcool,alimente picante,sarate,acre nu foloseste. Nu practic nici un fel de sport. 3.2 Condiiile de munc Este pensionara,a activat ca contabil,a respectat orele de odihna si munca.A inceput a lucra la 22 ani. 3.3 Anamneza sexual Menopauza 3.4 Deprinderi vicioase Nu fumeaz i nici nu a fumat vreodat, alcool nu folosete. 3.5 Antecedente personale Boli suportate bronit acut n 2009. Boli infecioase, contact cu bolnavi de tuberculoz i deplasri n localiti epidemiologic nefavorabile neag. 3.6 Anamneza alergologic Nu este alergica 3.7 Anamneza eredocalateral Boli de care au suferit prinii i rudele apropiate mama a avut hipertensiune arterial,a decedat dupa un infarct miocardic. Boli ereditare sau cu predispoziie ereditar, boli contagioase neag. Riscuri pentru sntate nu are,respecta tratamentul,se alimenteaza corect,doarme suficient Responsabiliti domestice locuind mpreun cu soul, i mpart responasabilitile. Nu evit lucrul casnic. Compatibilitatea membrilor familie relaii armonioase. Comunicarea familial satisfctoare. Impactul maladiei asupra familiei nu este un impact negativ. Impactul familiei asupra bolii favorabil pentru nsntoire, soul este foarte nelegtor i i acord ngrijiri cu mult rbdare. Caracteristici economice, culturale i ocupaionale situaia financiar este satisfctoare, comportament adecvat. 3.8 Anamneza de asigurare Asigurare medical pensionara Incapacitatea de munc temporar doar concediul de maternitate. 3.9.Anamneza psihosocial Impactul bolii asupra strii emoionale boala nu are impact asupra strii sale emoionale. Sistemul de suport pozitiv. Contactul cu prietenii i rudele este foarte sociabila i are relaii frumoase cu prietenii i rudele. Activiti sociale nu a menionat ceva deosebit. Valorile i credina religioas cretin ortotox. Descrierea unei zile tipice deteptarea la ora 8,serveste dejunul impreuna cu sotul,pleaca la biserica ,dupa ce se intoarce isi face treburile casnice,pregateste prinzul si- l servese iarasi cu sotul la ora 13:30,dupa care pleaca la primblare cu sotul sau cu vecina la cumparaturi,apoi vine si pregateste cina dupa ce o serveste vizioneaza televizorul. 3.10 ntrebri pentru complian Urmeaz pacientul recomandrile medicului urmeaz cu mare atentie. 3.11 Altele Perceperea bolii de ctre pacient pacientul percepe boala sa real, e contient de cauze i riscuri, va face tot posibilul ca sa nu se repete acutizarile. III. STAREA PREZENT 1.Inspecia general Starea general de gravitate medie Contiina este clar, rspunde adecvat la ntrebri, se orienteaz n timp i n spaiu. Facies obinuit. Tip constituional hiperstenic, unghiul epigastral este de 110 grade. Masa corporal 90kg, talia 163 cm. Tegumentele i mucoasele vizibile tegumentele roz-pale, curate, fr erupii sau ulceraii, mucoasele vizibile roze, curate, fr ulceraii. Edeme pe gambe,slab pronuntate,reci,duri,apar spre seara Unghiile forma unghiilor este pstrat, fr dereglri trofice. Starea de nutriie, esut adipos subcutanat satarea de nutriie satisfctoare, grosimea pliului n regiunea inghinala 4cm. Ganglionii limfatici periferici nu se palpeaz Capul, gtul capul este proporional corpului, punctele dureroase prin apsare n regiunile anterioare ale feei (maxilare, frontale, a sinusurilor i apofizelor mastoide) lipsesc. Gtul este simetric,glanda tiroida nu se palpeaza. Muchii sunt dezvoltai satisfctor, indolori la palpare, fr induraii sau atrofii. Oasele fr deformaii, percuia indolor, forma degetelor este pstrat. Articulaiile forma este pstrat, micri n volum deplin, indolore, nu se aud crepitaii i nu sunt dureri n momentul palprii. Glandele mamare dezvoltate, simetrice, far semne de patologie.
2. Aparatul respirator Inspecia - nu relev prezena secreiilor nazale exagerate sau modificate. Aripile nazale particip la respiraie. Herpesul nazal este absent. Vocea nu este raguit. Forma cutiei toracice este pstrat, fosele supra- i infraclaviculare sunt nivelate. Ambele hemitorace particip simetric n actul de respiraie. Nu se remarc retracii i proeminri patologice pe perimetrul toracic. Respiraia este relativ ritmic, cu aceeai amplitudine. Frecvena respirtorie este 20 respiraii pe minut. Palparea - Cutia toracic este elastic, locuri dureroase nu se evideniaz. Vibraia vocal pe regiunile topografice simetrice se propag uniform. Percuia comparativ - Deasupra ntregii arii pulmonare la percuie sunet clar pulmonar.
Auscultaia murmur vezicular pe intreaga arie pulmonara
Palpaia cordului ocul apexian este deplasat n stnga i n jos: se palpeaz n spaiul VI intercostal, pe linia medioclavicular. Aria ocului apexian este aproximativ 1-1.5 cm, putenic,nalt,sincron cu pulsul.
Percuia Limitele matitii cardiace sunt deplasate n stnga cu 1-1.5 cm.Determinarea matitii relative a cordului: limita dreapt se afl cu 2,5 cm lateral de marginea sternului, n spaiul intercostal IV; limita sting se afl n spaiul intercostal 5 stng cu 1,5 cm medial de linia medioclavicular; limita superioar se afl pe linia parasternal sting, la nivelul coastei III. Dimensiunile pediculului vascular n spaiul intercostal 2 constituie 5 cm. Dimensiunea transversal a cordului constituie 14 cm.
Auscultaia Zgomotele cardiace sunt ritmice, sonore. Zgomotul II este accentuat n punctul II de auscultaie, pe aort, tahicardie. TA=170/100 mm Hg, Puls=80 b/min.
Investigarea vaselor sangvine Venele jugulare - nu se determin pulsaie patologic sau turgescen. Pe membrele inferioare vizual i palpator nu se determin segmente de vene dureroase sau mrite n volum. Nu se atest semne de tromboflebit sau flebotromboz.
4.Aparatul digestiv Inspecia Cavitatea bucal fr miros fetid, mucoasa de culoare roz, fr ulceraii. Limba de culoare roz, umed, curat, fr adipoziti sau ulceraii. Abdomenul- simetric, particip n actul de respiraie. Colaterale venoase ( capul meduzei ) i cicatrici nu se determin. Defecaia zilnic, indolor, scaunul oformat.
Palpaia
Palpaia superficial Abdomenul este suplu, indolor. Protecie muscular i hernii ( ale liniei albe, ombilicale ) nu se determin.
Palpaia profund dup Obrazov Strajesco Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaa neted, dureros. Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted. Sectorul teminal al ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted. Colonul ascendent cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted, puin mobil. Colonul descendent cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted, puin mobil. Percuia La percuie se determin sunet timpanic n toate regiunile abdomenului. n cavitatea abdominal nu se determin lichid liber sau ncapsulat.
Auscultaia La auscultaie se determin garguimentul intestinal. Frotaie peritoneal nu se auscult.
Pancreasul Palpator nu se determin.
Splina
Inspecia La inspecie nu se determin proeminen n hipocondrul stng.
Percuia Dimensiunile splinei longitudinal aproximativ 11 cm, transversal aproximativ 6 cm.
Palpaia Palpator splina nedureroas.
Ficatul i vezica biliar
Inspecia Proeminen sau pulsaie n rebordul costal drept i hipocondrul drept nu se determin.
Percuia Dimensiunile ficatului dup Curlov: ntre punctul 1 i 2 12 cm; ntre punctul 3 i 4 10 cm; ntre punctul 3 i 5 9 cm. Ficatul nu proemin de sub rebordul costal.
Palpaia Ficatul cu suprafaa neted, consistena moale, nedureros.
5.Aparatul renourinar Miciunea liber, indolor. Inspecia La inspecia regiunii lombare eritem i tumefiere nu se determin. Palpaia La palpaia bimanual rinichii nu se determin, senzaii dureroase lipsesc. Percuia Simptomul Jordani ( de topotament ) negativ bilateral.
6. Sistemul endocrin
Inspecia Inspecia nu deceleaz modificri fizice i psihice specifice patologiilor endocrine. Inspecia glandei tiroide La inspecie nu se determin deformri ale laringelui, deglutiia este liber. Palpaia Palpator glanda tiroid nu se determin.
7.Sistemul nervos. Starea psihoemoional a pacientului este fr modificri patologice. Cunotina este clar , pacientul se orienteaz n timp i spaiu. Somnul nelinitit. Pacientul nu acuz cefalee. Memoria este bun. Pacienta nu acuz convulsii, micri involuntare. Reflexele cutanate: abdominale (superior, mediu i inferior) i plantar - sunt bine exprimate, normale i fr hiper- sau hiporeflexie. Sfera senzitiv: toate tipurile de sensibilitate: tactil, algic, termic, dolor sunt fr modificri. Sensibilitatea vizual, auditiv i olfactiv este satisfctoare. Vorbirea este clar. Rigiditatea muchilor cefei nu se deceleaz. IV. DIAGNOSTIC PREZUMPTIV Pe baza acuzelor pacientei: cefalee pronunat, preponderent n regiunea occipital, mai des matinal, care cedeaz peste zi, vertij la schimbarea brusc a poziiei corpului din orizontal n vertical.acufene sub form de "zgomot de ghioc", ceaa n faa ochilor, nepturi precordiale, palpitaii. Pe baza istoricului actualei boli: pacienta se socoate bolnav de aproximativ 20 ani cnd au aprut acuzele sus numite. Pacienta s-a adresat la terapeutul de sector i n urma unui examen medical minuios a fost stabilit diagnosticul de "Hipertensiune arterial"; Pacientei i s-a indicat tab.Berlipril cte un comprimat n accese de hipertensiune. In ultimii 3-4 ani accesele au devenit frecvente. Cefaleea s-a accentuat, au aprut vertije, cea n faa ochilor. Ultima acutizare a avut loc pe data de 19 aprilie 2009 cu apariia acuzelor menionate mai sus. Pe baza examenului obiectiv: starea pacientei de gravitate medie, poziia pasiv, tegumentele roz-pale. ocul apexian este deplasat n sting i n jos: se palpeaz pe linia medioclavicular n spaiul intercostal VI. Limita matitii cardiace este deplasat cu 1-1.5 cm n stnga. Auscultativ zgomotele cardiace sunt ritmice, sonore. Zgomotul II este accentuat pe aort, n punctul II de auscultaie. TA=170/100 mm Hg, puls=80 b/min. Pe baza datelor expuse mai sus putem presupune urmtorul diagnostic: "Hipertensiunea arterial gr.II risc aditional inalt
V. PLANUL EXAMINRILOR PARACLINICE 1) Analiza general a sngelui 2) Analiza biochimica a singelui 3) Analiza urinei 4) ECG VI. REZULTATUL EXAMINRILOR PARACLINICE I. Analiza general a sngelui(09.02.2011): Hb. = 131,3 g/l Er. = 12,1 *10 /l i.c. = 0,96 Leuc = 12,8 *10 /l n = 8 % s = 56 % lf = 16 % mon = 14 % VSH = 10 mm/h Concluzie:Leucocitoza
II. Analiza biochimic(09.02.2011): ALAT = 17 unit/l ASAT = 21 unit/l Colesterol 5,8 mmol/l Bilirubina totala 4,0 mcmol/l Bilirubina directa 1,0mcmol/l Ca 2,5 mmol/l Glucoza 4,7 mmol/l Concluzie:analiza biochimica fara modificari. III.Analiza generala a urinei(09.02.2011): Cantitatea 50ml Culoarea galbena Aspectul transparenta Densitatea 1014 Reactia acida Proteine neg. Glucoza neg. Epiteliu plat 2-3 Leucocite - 1-2 Concluzie:analiza general a urinei fara modificari. IV ECG(09.02.2011): Concluzie: Hipertrofia ventricolului stng.
VII. DIAGNOSTIC DIFERENIAL AL BOLII DE BAZ Diagnostic diferenial se face cu I.HTA de cauz cardiovascular Coarctatie de Aorta.. Se manifest n mod caracteristic prin HTA n teritoriu din amonte de stenoz i normo- sau hipotensiune n aval de stenoz (la nivelul membrelor inferioare). Diagnosticul se face prin examen clinic, care evideniaz semne caracteristice suflu sistolic, circulaie colateral, .a.existena unei HTA la membre superioare i valori ale TA semnificativ mai mici sau nemsurabile la membre inferioare. Diagnosticul de certitudine este asigurat de aortografie. II.HTA secundara Cauza cea mai fregvent a HTA la vrstnici este stenoza ateromatoas a arterei renale. Din punct de vedere clinic HTA a virstnicului are cteva caracteristici generale: o mare labilitate a valorilor tensionala n decursul zilei, efortul i stresul crescndu-le mult comparativ cu normotensivi de aceeai vrst. Frecvent HTA este paralel sau interdependent cu alte determinri de ateroscleroz n alte teritorii vasculare (cardiace, renale), ceea ce amplific simptomatologia bolnavului. HTA a vrstnicului reprezint un factor predictiv important pentru complicaii cardiovasculare sau cerebrale. III. Cauze cardiovasculare de dureri toracice Boala coronar (aterosclerotic sau nonaterosclerotic) Stenoz aortic strins sau insuficiena aortic semnificativ Cardiomiopatie hipertrofic Pericardita Anevrism aortic i disecie de aort Hipertensiune pulmonar sever Prolaps de valv mitral
VIII. DIAGNOSTIC CLINIC Pe baza acuzelor pacientei cefalee pronunat, preponderent n regiunea occipital, mai des matinal, care cedeaz peste zi, virtij la schimbarea brusc a poziiei din vertical n orizontal, acufene sub form de "zgomot de ghioc", cea n faa ochilor, nepturi precordiale, palpitaii. Pe baza istoricului actualei boli: pacienta se socoate bolnav de aproximativ 20 ani cnd au aprut acuzele sus numite. Pacienta s-a adresat la terapeutul de sector i n urma unui examen medical minuios a fost stabilit diagnosticul de "Hipertensiune arterial". Pacientei i s-a indicat tab.Berlipril cte un comprimat n accese de hipertensiune. In ultimii 3-4 ani accesele au devenit mai frecvente. Cefaleea s-a acccentuat, au aprut vertije, cea n faa ochilor. Ultima acutizare a avut loc pe data de 19 aprilie 2009 cu apariia acuzelor menionate mai sus. Pe baza examenului obiectiv: starea pacientei de gravitate medie, poziia pasiv, tegumentele palide. ocul apexian este deplasat n stnga i n jos: se palpeaz pe linia medioclavicular n spaiul intercostal VI. Limita matitii cardiace este deplasat cu 1-1.5 cm n stnga. Auscultativ zgomotele cardiace sunt ritmice, sonore. Zgomotul II este accentuat pe aort, n punctul II de auscultaie. TA=170/100 mm Hg, Ps=80 b/min. Pe baza rezultatelor investigatiilor hipertrofia ventricului sting Pe baza datelor expuse mai sus putem pune diagnosticul clinic definitiv : " Hipertensiune arterial sistemic esenial gr. II risc aditional inalt.Cord hipertensiv
IX. TRATAMENT Tratament nemedicamentos Include dieta hiposodata,hipocalorica pentru slabire,limitarea consumului de lichide pina la 1,5 litri pe zi,excluderea bauturilor alcoolice,evitarea stresului psihoemotional. Terapia de relaxare i exerciiile fizice pot s reduc tensiunea arterial. Aceste terapii includ:managementul stresului, meditarea sau yoga;terapia cognitiv
Tratament medicamentos 1.Enap 10mg 1tab de 2 ori pe zi 2.cardiomagnil 75mg 1tab pe zi Alte tratamente nu are nevoie. X. PRONOSTIC La respectarea indicatiilor - favorabil