Anda di halaman 1dari 1

SURAT IZIN ORANG TUA

PESERTA JAMBORE PEMUDA INDONESIA (JPI)/BAKTI PEMUDA


ANTAR PROVINSI (BPAP) TAHUN 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang tua dari :
N a m a : MUHAMMAD JAFAR IBRAHIM
Utusan : KONTINGEN DAERAH JAWA TENGAH

Alamat : JL. PANCASILA NO 35 GROGOL
DUKUHTURI TEGAL 52192

Menyatakan mengijinkan anak kami mengikuti kegiatan
JAMBORE PEMUDA INDONESIA (JPI)/BAKTI PEMUDA ANTAR PROVINSI
(BPAP) Tahun 2014
Yang dilaksanakan pada tanggal 26 Oktober s.d 27 November 2014 dan bertempat di D. I.
Yogyakarta

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
pemenuhan syarat peserta Jambore Pemuda Indonesia (JPI)/Bakti Pemuda Antar Provinsi
(BPAP) tahun 2014


Tegal, 18 September 2014
Mengetahui / mengijinkan :
Orang tua / Wali,



( dr. Tamtomo N. H. )



Materai
Rp. 6.000,-