Lampiran IV

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Alamat :
Menyatakan bersedia menduduki jabatan Awak Kapal Pengawas sesuai dengan
formasi jabatan yang saya pilih saat mengikuti tes Calon Pegawai Negeri Sipil dan
bersedia ditempatkan pada Kapal Pengawas yang tersebar di seluruh wilayah
Indonesia serta mentaati kode etik Awak Kapal Pengawas dan aturan yang berlaku.
Surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan serta
tekanan dari pihak manapun.


.............................,................................2014


Yang menyatakan,







Nama Jelas dan tanda tangan


Materai Rp.6.000