Anda di halaman 1dari 63

1

BAB I
PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang
Hal yang melatar belakangi kami untuk membuat makalah
ini yaitu karena rasa ingin tahu mengenai pendokumentasian
asuhan kehamilan. Agar kami dapat melakukan pendokumentasian
Asuhan kehamilan dengan baik dan benar.

1.2. Rumusan Masalah

a. Jelaskan Definisi Pendokumentasian Askeb pada Ibu Hamil ?
b. Bagaimana Langkah Penulisan dalam Pendokumentasian
antenatal ?
c. Bagaimana Format Pendokumentasian pada Ibu Hamil ?

1.3. Tujuan Penulisan
Agar pembaca mengetahui, memahami dan dapat
melakukan pendukomentasian asuhan kehamilan dengan baik dan
benar. Yaitu meliputi mengetahui definisi pendokumentasian Askeb
pada Ibu Hamil, bagaimana langkah penulisan dalam
pendokumentasian Antenatal, dan bagaimana format
pendokumentasian pada ibu hamil.






2

BAB II
PEMBAHASAN

2.1. DEFINISI PENDOKUMENTASIAN ASKEB PADA IBU HAMIL
Dokumentasi asuhan kebidanan pada ibu hamil merupakan
bentuk catatan dari asuhan kebidanan yang dilaksanakan pada ibu
hamil, yakni mulai dari trimester I sampai dengarn trimester III.
yang meliputi pengkajian, pembuatan diagnosis kebidanan,
pengidentifikasikan masalah terhadap tindakan segera, dan
melakukan kolaborasi dengan dokter atau tenaga kesehatan lain
serta menyusun asuhan kebidanan dengan tepat dan rasional
berdasarkan keputusan yang dibuat pada langkah sebelumnya.
Lingkup dari masalah ini adalah masalah kehamilan dimulai
dari konsepsi sampai sebelum kelahiran bayi, yang terbagi atas tiga
rimester, yakni:
trimester 1 (mulai kehamilan awal sampai dengan 14 minggu)
trimester II (antara kehamilan 14 minggu sampai 28 minggu)
trimester III (antara kehamilan 28 minggu sampai dengan 36
minggu atau sesudah 36 minggu)
(Buku ajar Dokumentasi Kebidanan Sudarti.M.Kes-Afroh Fauzan,
SST Nuha Medika Yogyakarta 2010)
Format pendokumentasian antenatal dirancang untuk
mengumpulkan informasi yang sesuai dengan sistem tubuh. Sistem
tubuh yang di kaji secara khusus , adalah : mata, telinga, hidung,
sistem respiratorius, sistem integumen, sistem kardiovaskuler,
sistem muskulus letal, sistem neurologi, dan sistem gastro
intestinal. (Dokumentasi Kebidanan yogyakarta,penerbit fitramaya
Wafinur muslihatun S.SiT, Mufdilah,spd,S.SiT,M.sc, Nanik setiawati,
S.SiT)
3

2.1.1. Definisi Pelayanan Antenatal
Periode antenatal adalah periode persiapan, baik secara fisik,
yakni pertumbuhan janin dan adaptasi maternal. Maupun secara
psikologis, yakni persiapan menjadi orang tua.
Asuhan antenatal atau antenatal care (ANC) adalah asuhan
yang di berikan kepada ibu hamil sejak mulai konsepsi sampai
sebelum kelahiran bayi. Asuhan antenatal secara ideal dimulai
segara setelah ibu pertamakali terlambat menstruasi,untuk
memastikan kesehatan ibu dan bayinya.(Dokumentasi Kebidanan
Yogya Karta,Penerbit Fitramaya Wafinur Muslihatun
S.Sit,Mufdilah,Spd,S.Sit,M.Sc,Nanik Setiawati,S.Sit)
Pelayanan antenatal adalah pelayanan kesehataan yang
diberikan kapada ibu selama masa kehamilannya sesuai dengan
standar pelayanan antenatal yang sudah ditetapkan(Buku ajar
Dokumentasi Kebidanan Sudarti.M.Kes-Afroh Fauzan,SST Nuha
Medika Yogyakarta 2010)
Persyaratan standar asuhan kebidanan ibu hamil oleh bidan
dilakukan dengan mengumpulkan data, menetapkan diagnosis, dan
membuat rencana tindakan serta melaksanakanya untuk menjamin
keamanan dan kepuasan serta kesejahteraana ibu dan janin selama
periode kehamilan. (Dokumentasi Asuhan Kebidanan Konsep dan
Praktik Hajah Saminem,SKM,M.kes,Editor Eka Anisa Mardela
jakarta EGC 2010)

2.1.2. Tujuan Pelayanan Antenatal
Tujuan umum pelayanan atenatal care adalah menyiapkan
seoptimal mungkin fisik dan mental ibu dan anak selama dalam
kehamilan, persalinan dan nifas sehingga didapatkan anak dan ibu
yang sehat. Sedangkan tujuan khususnya adalah :
4

a. Mengenali dan menangani penyulit-penyulit yang munngkini
dijumpai dalam kehamilan,persalinan dan nifas.
b. Mengenali dan mengobati penyakit yang mungkin diderita
sedini mungkin.
c. Menurunkan angka mortalitas dan mordibitas ibu dan anak
d. Memberikan nasehat tentang cara hidup sehari-hari dan
keluarga berencana,kehamilan,persalina, nifas dan
laktasi.(Mochtar 1998)

Tujuan asuhan atenatal antara lain :
a. Memantau kemajuan kehamilan, untuk memastikan kesehatan
ibu dan tumbuh kembang janin meningkatkan dan
mempertahankan kesehatan fisik,mental dan sosial ibu dan
janin.
b. Mengenali secara dini adanya ketidak normalan atau kmplikasi
yang mungkin terjadi selama hami, termasuk riwayat penyakit
secara umum, kebidanan dan pembedahan.
c. Mempersiapkan ibu agar masa nifas berjalan normal dan
pemberian asi eksklusif
d. Mempersiapkan peran ibu dan keluarga dalam menerima
kelahiran bayi.

Pelayanan atenatal mencakup antara lain :
a. Pengawasan kehamilan apakah segalanya berlangsung
normal,untuk mendeteksi setiap kelainan yang timbul,dan
untuk mengantisipasi semua masalah selama
kehamilan,persalinan dan periode post natal.
5

b. Penyuluhan atau pendidikan mengenai kehamilan dan
bagaimana cara-cara mengatasi gejalanya,mengenai
diet,perawatan gigi serta gaya hidup.
c. Persiapan (baik fisik maupun psikologis) bagi persalinan saat
pelahiran, dan pemberian petunjuk mengenai segala aspek
dalam perawatan bayi.
d. Dukungan jika terdapat masalah-masalah sosial atau
psikologis(Farer,2001)

2.1.3. Frekuensi Kunjungan Antenatal
Frekuensi kunjungan antenatal menurut MNH WHO, hingga
saat ini belum ada kunjungan yang dapat di terima secara
internasional untuk jumlah kunjungan ANC dan apa yang di lakukan
dalam kunjungan tersebut.
Kebijakan untuk kunjungan antenatal paling sedikit sebanyak
4 kali selama kehamilan, yaitu:
Satu kali kunjungan selama trimester pertama (selama 14
minggu)
Satu kali kunjungan selama trimester ke dua (antara minggu 14
dan 28)
Dua kali kunjungan selama trimester tiga ( antara 28 dan 36
minggu dan sesudah minggu ke 36) .
(Dokumentasi Asuhan Kebidanan Konsep dan Praktik Hajah
Saminem,SKM,M.kes,Editor Eka Anisa Mardela jakarta EGC
2010)

6

2.1.4. Kompenen Asuhan Antenatal
Setiap kehamilan dapat berkembang menjadi
masalah/komplikasi setiap saat. Sehingga ibu hamil memerlukan
pemantauan. Komponen penatalaksanaan/asuhan pada ibu hamil,
antara lain mengupayakan kehamilan sehat dengan melakukan
deteksi dini komplikasi, penatalaksanaan awal dan rujukan bila
perlu, persiapan persalinan yang bersih dan aman, perencanaan
antisipatif dan persiapan dini untuk melakukan rujukan bila terjadi
komplikasi.Komponen tersebut meliputi 7 T yaitu :
a. Timbang berat badan
Dilakukan pengukuran berat badan karena untuk
mengetahui apakah beratnya bertambah atau tidak,selain itu
dilakukan pengukuran lingkar lengan atas dimana kedua
pengukuran ini bisa menunjukan apakah ibu kekurangan gizi .
Apabila pengukuran berat badan dibawah normal (pada
trimester II dan III penambahan berat badan perminggu
sebesar 0,4 kg ) dan pengukuran lingkar lengan atas dibawah
normal ( <23,5 cm) ,maka hal itu menunjukan bahwa itu
kurang gizi.Oleh karena itu harus diberi penyuluhan tentang gizi
dan di rujuk untuk pemeriksaan daan pengobatan lebih lanjut
.Dan jika berat badan ibu naik lebih dari 0,5 kg/minggu maka
segera rujuk .
b. Mengukur tekanan darah
Dilakukan pengukuran tekanan darah karena apabila
tekanan darah diatas 140/90 mmHg,atau peningkatan diastol
15 mmHg/lebih sebelum kehamilan 20 minggu ,paling sedikit
pada pengukuran 2 kali berturut-turut pada selisih waktu 1 jam
berarti ada kenaikan nyata dan ibu perlu dirujuk .

7

c. Tablet Fe
Zat besi bagi ibu hamil, mulai diberikan sesegera mungkin
setelah rasa mual hilang, sebanyak satu tablet setiap hari(satu
tablet zat besi mengandung FeSO4 320 mg (zat besi 60 mg)
dan asam folat 500 mg). Tablet zat besi sebaiknya diminum
dengan air jeruk untuk membantu absorbsi.
d. Imunisasi TT
Pemberian imunisasi Tetanus Toxoid (TT) bagi ibu
hamil,dimaksudkan untuk memberikan perlindungan bagi bayi
yang akan dilahirkan nanti dari kejadian Tetanus Neonatorum.
Seorang Wanita Usia Subur (WUS) dapat diberikan ibunisasi TT
sebanyak 5 kali. Apabila pemberian dan intervalnya sesuai
dengan jadwal, maka selama 25 tahun (seumur hidup), bayi
yang dilahirkan oleh WUS tersebut akan mendapat
perlindungan dari kejadian tetanus neonatorum.
Tabel Jadwal Pemberian Imunisasi TT bagi Ibu Hamil

Antigen interval Minimal Lama
perlindungan

Persentase
Perlindungan
TT 1 ANCKunjungan 1 0 0
TT 2 4 minggu setelah TT 1 3 Tahun* 80
TT 3 6 minggu setelah TT
2
5
tahun*

95

TT 4 1 tahun setelah TT
3
10
tahun*
99
TT5 1 tahun setelah TT 4 25tahun (seumur
hidup)*
99
8

*dalam waktu tersebut WUS melahirkan, bayi yang dilahirkan
terlindung dari Tetanus Neonatorum (Saifudin, dkk, 2004)
e. TFU
Ukur tinggi fundus uteri dalam cm menggunakan meteran
kain (mateline) .Sesudah kehamilan lebih dari 24 minggu tinggi
fundus dalam cm di ukur dari simpisis pubis sampai fundus
uteri,jika hasilnya berbeda dengan perkiraan umur kehamilan
atau tidak sesuai dengan gravidogram berarti terdapat
pertumbuhan janin lambat atau tidak ada , maka ibu perlu di
rujuk .
f. Tes PMS
Tanyakan dan periksa tanda atau gejala penyakit menular
seksual, dan ambil tindakan sesuai dengan ketentuan .Selain itu
tanyakan juga apakah ibu mengalami atau merasakan hal-hal
dibawah ini:perdarahan,nyeri epigastrium,sesak nafas,nyeri
perut dan demam .
g. Temu wicara
Setelah dilakukan pemriksaan sampaikanlah hasil
pemeriksaan pada ibu.Selain itu berikan nasehat tentang cara
perawatan diri selama kehamilan,tanda bahaya pada
kehamilan,perawatan payudara,kurang gizi dan anemia .Serta
dengarkan keluhan-keluhan yang disampaikan oleh ibu dengan
penuh minat dan berikan nasehat atau rujukan jika diperlukan
.Ingat,semua ibu memerlukan dukungan moril selama
kehamilan .



9

2.2. LANGKAH PENULISAN DALAM PENDOKUMENTASIAN
ANTENATAL
STANDAR I. PENGKAJIAN
A. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas Suami dan Istri
a. Nama
b. Umur
c. Pendidikan
d. Pekerjaan
e. Agama
f. Suku
g. Golongan Darah
h. Alamat
i. Lama Menikah
2. Data Biologis
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
h. Riwajat ANC
i. HPHT
j. Kunjungan ANC
k. Gerakan janin
l. Imunisasi TT
m. Tanda-tanda bahaya atau penyulit
n. Keluhan utama
o. Obat yang dikonsumsi,termasuk jamu.
p. Kekhawatiran ibu.
b. Riwayat kehamilan dan Persalinan
Gravida (G). para (P). Abortus (Ab)..Anak hidup
(Ah).),
perdarahan pada kehamilan,
10

persalinan dan nifas yang lalu,
BB lahir bayi < 2500 gram atau > 4000 gram
masalah selama kehamilan
c. Riwayat Kesehatan yang lalu
Riwayat Hamil Kembar
Riwayat kesehatan/ penyakit ibu dan keluarga,
meliputi : penyakit jantung, hipertensi, DM, TBC,
ginjal, asma, epilepsi, hati, malaria,penyakit
kelamin,HIV/AIDS.
Riwayat kecelakaan, operasi, alergi obat/makanan.
d. Riwayat penggunaan alat kontrasepsi
jenis metode yang dipakai,
waktu, tenaga kesehatan dan tempat saat
pemasangan dan berhenti,
keluhan/ alasan berhenti.
e. Riwayat Menstruasi
Menarche
Siklus Menstruasi
Lama Menstruasi
Disminore
perdarahan pervaginam dan fluor albus
3. Data Psikososial, Ekonomi, dan Spritual
a. Riwayat psikososial,meliputi:
pengetahuan dan respon ibu terhadap kehamilan
dan kondisi yang dihadapi saat ini,
respon keluarga terhadap kehamilan,
dukungan keluarga,
pengambilan keputusan dalam keluarga, tempat
melahirkan dan penolong yang diinginkan ibu.
11

b. Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari, meliputi :
pola nutrisi (makan dan minum),
eliminasi (BAB dan BAK),
personal hygiene,
aktivitas dan istirahat.

B. DATA OBJEKTIF
1. Umur Kehamilan dan Taksiran Persalinan
a. HPHT
b. Tanggal Kunjungan (TK)
c. Umur Kehamilan (UK)
d. Taksiran Persalinan (TP)
2. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan Umum (Tingkat Energi, Keadaan Emosi)
b. Tanda-Tanda Vital
Tekanan Darah
Suhu Badan
Frekuensi Denyut Nadi
Pernafasan
c. Tinggi Badan (TB)
d. Berat Badan (BB)
e. Lingkar Lengan Atas (LILA)
3. Pemeriksaan Head to toe
a. Kepala
Bentuk : benjolan dan nyeri tekan
Rambut : kebersihan dan rontok
Muka : edema wajah, cloasma gravidarum
Mata : kelopak mata pucat, warna sklera
Telinga : sekret, nyeri tekan
12

Hidung : simetris, polip, pernafasan cuping
Mulut :rahang pucat,kebersihan, keadaan gigi
karies, karang, tonsil)
b. Leher
pembesaran kelenjar tiroid,pembuluh limfe
c. Payudara
bentuk dan ukuran (Inspeksi)
hiperpigmentasi areola (Inspeksi)
keadaan puting susu
kolostrum atau cairan lain,
retraksi,
massa dan pembesaran kelenjar limfe
Nyeri Tekan (Palpasi)
d. Abdomen
Inspeksi
adanya bekas luka, hiperpigmentasi (linea nigra, strie
gravidarum),
Palpasi
Leopold I
Tujuan dari palpasi Leopold I. Adalah
untuk menentukan umur kehamilan dengan
menentukan TFU dan menentukan bagian janin
yang ada pada modus uteri (jika usia kehamilan
lebih dari 22 minggu)
Bidan menghadap ke arah muka ibu,
uterus dibawa ke tengah. Menentukan
menentukan TFU dengan jari Menentukan bagian
janin yang ada pada fundus uteri. Sifat kepala
adalah keras, bulat dan melenting, sifat bokong
13

adalah lunak, kurang bulat, kurang melenting.
Pada letak lintang, fundus uteri kosong.
Leopold II
Tujuan: menentukan letak janin (Puka-Puki),
apakah memanjang atau melintang,serta
menentukan bagian janin yang ada di sebelah
kanan dan kiri uterus (Usia Kehamilan lenih dari
28 minggu).
Prosedur pemeriksaan palpasi Leopold II,
adalah sebagai berikut : Tangan kiri menahan sisi
uterus ibu sebelah kanan, tangan kanan meraba
sisi sebelah kiri uterus ibu dari atas ke bawah,
apakah teraba bagian punggung atau bagian-
bagian kecil janin. Sifat punggung adalah rata,
luas, tahanan kuat, sifat bagian-bagian kecil janin
adalah berbenjol-benjol, sempit ,bila didorong
tahanan lemah. pada letak lintang, sisi uterus
sebelah kanan atau kiri bisa teraba kepala atau
bokong janin.
Lepold III
Tujuan: menentukan bagian terendah
(presentasi) janin dan menentukan apakah
presentasi janin sudah mulai masuk PAP (Usia
Kehamilan lenih dari 28 minggu).
Prosedur pemeriksaan palpasi Leopold III,
adalah: Menggunakan satu tangan saja. Tangan
kiri memegang bagian yang berada di bagian
bawah uterus dan menggoyang-goyangkan. Sifat
kepala adalah keras,bulat,melenting,sifat bokong,
14

adalah lunak,kurang bulat, kurang melenting.
Pada letak lintang,bagian bawah uterus kosong.
Apabila bagian terendah janin masih dapat
digoyang-goyangkan berarti bagian presentasi
janin belum masuk panggul. Apabila bagian
presentasi janin sudah tidak dapat digoyang-
goyangkan berarti presentasi janin sudah masuk
panggul.
Leopold IV
Tujuan: menentukan seberapa jauh
masuknya presentasi janin ke PAP (Usia
Kehamilan lebih dari 36 minggu).
Prosedur pemeriksaan Palpasi Leopold IV,
adalah: Bidan menghadap ke arah kaki ibu. Kedua
tangan dirapatkan pada permukaan presentasi
janin. Jika kedua tangan konvergen berarti hanya
sebagian kecil presentasi janin yang sudah masuk
panggul. Jika kedua tangan sejajar berarti separoh
bagian presentasi janin sudah masuk rongga
panggul. Jia kedua tangan divergen berarti bagian
terbesar dari presentasi janin telah masuk rongga
panggul dan telah melewati PAP. Pemeriksaan
palpasi leopold IV ini tidak dilakukan jika
presentasi janin masih tinggi.
Auskultasi
DJJ janin dengan fetoskop jika usia kehamilan lebih
dari 16 minggu / 18 minggu. Dengan doppler DJJ
mulai terdengar pada usia kehamilan 12 minggu.
e. Ekstremitas
15

edema tangan dan kaki,
pucat pada kuku jari,
varises, refleks
patella.
f. Genetalia
luka, varises, kondiloma, cairan (warna, konsistensi,
jumlah,bau), keadaan kelenjar bartholini
(pembengkakan, cairan, kista),nyeri tekan,hemoroid
dan kelaman lain.
Inspekulo, meliputi: keadaan serviks (cairan/ darah,
luka, pembukaan). Keadaan dinding vagina
(cairan/darah,luka)
Pemeriksaan bimanuai untuk mencari letak serviks,
adalah dilatasi dan nyeri tekan/goyang. Palpasi
uterus untuk menentukan ukuran, bentuk dan posisi,
mobilitas, nyeri, adanya masa (pada trimester 1 saja)
3. Pemeriksaan panggul
Indikasi pemeriksaan ukuran panggul adalah pada
ibu-ibu hamil yang diduga panggul sempit, yaitu: pada
primigravida kepala belum masuk panggul pada 4 minggu
terakhir, pada multipara dengan riwayat obstetri jelek, pada
ibu hamil dengan kelainan letak pada 4 minggu terakhir dan
pada ibu hamil dengan kiposis, skoliosis, kaki pincang atau
cebol.
Ada dua jenis ukuran panggul pada ibu hamil, yaitu
ukuran panggul luar dan ukuran panggul dalam. Ukuran
panggul luar tidak dapat menilai persalinan dapat
berlangsung spontan/tidak,tetapi bisa memberi petunjuk
kemungkinan ibu hamil mengalami panggul sempit. Ukuran-
16

ukran panggul luar, terdiri atas: distansia spinarum (24-26
cm), distansia kristarum (28-30 cm),konjugata
eksterna/boudeloque (18 cm), distansia tuberum (10,5 cm)
dan lingkar panggul (80-90 cm).
Ukuran panggul dalam diukur dengan melakukan
pemeriksaan pervaginam atau vaginal tocher (VT) pada usia
kehamilan 32 minggu. Ukuran-ukran panggul dalam yang
harus ditentukan adalah conjugata diagonalis, meraba linea
inominata, keadaan skrum concaaf/convect,keadaan dinding
samping panggul lurus/konvergen,spina ischiadica
menonjol/tidak, keadaan oss pubis exostose tidak, keadaan
arcus pubis kurang dari 900 atau tidak.
4. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium
Protein Urine
Hemoglobin
Golongan Darah
Glukosa Urine
Pemeriksaan Tes kehamilan (PPTest)
b. USG

STANDAR II. PERUMUSAN DIAGNOSA
A. Diagnosa Aktual
Menginterpretasi data untuk berdasarkan interpretasi yang
benar atas data yang dikumpulkan. Diagnosa kebidanan adalah
diagnosa yang ditegakkan oleh bidan dan memenuhi standar.
a. Diagnosa
Data Subjektif (dari Anamnase Pasien)
Data Objektif (dari hasil pemeriksaan)
17

Analisa dan Interpretasi Data
Teori yang mendukung data subjektif dan objektif.
Diagnosa, Meliputi :
1. G P A
2. Gestasi
3. Puka-Puki
4. Bokong/Kepala
5. Divergen/Bivergen
6. Intra Uterine/ Extra Uterine
7. Tunggal/ Gamelli
8. Hidup/Mati
9. Keadaan Ibu dan Janin

B. Mengidentifikasi diagnosis atau masalah potensial.
Pada langkah ini bidan mengidentifikasi diagnosis atau
masalah potensial. Diagnosis atau masalah potensial
diidentifikasi berdasarkan diagnosis atau masalah yang sudah
teridentifikasi. Langkah ini penting dalam melakukan asuhan
yang aman.
C. Mengidentifikasi dan menetapkan kebutuhan yang
memerlukan penanganan segera
Diperlukan untuk melakukan konsultasi, kolaborasi
dengan tenaga kesehatan lain berdasarkan kondisi pasien.
Langkah ini sebagai cerminan keseimbangan dari proses
manajemen kebidanan.




18

STANDAR III. PERENCANAAN
Pada langkah ini direncanakan asuhan yang menyeluruh.
Tugas bidan adalah merumuskan rencana asuhan, kemudian
membuat kesepakatan bersama pasien dan keluarga sebelum
melaksanakannya.
A. Tujuan
Hasil Yang ingin dicapai dari asuhan yang diberikan kepada
pasien
B. Kriteria
Keadaan/kondisi pasien yang baik/ dalam batas normal,
sehingga tujuan yang diinginkan tercapai.
C. Rencana Asuhan
Asuhan yang diberikan kepada klien

Rencana asuhan menyeluruh bagi ibu hamil yang didiagnosis
normal, antara lain:
pemberian konseling : gizi, latihan fisik,perubahan
fisiologis,kebersihan diri,
kunjungan ulang berikutnya, pertolongan bila terjadi tanda-
tanda bahaya,
rencana dan persiapan kelahiran,
pengambilan keputusan bila terjadi komplikasi.
Ibu hamil normal juga harus mendapatkan tablet zat besi serta
imunisasi TT sesuai jadwal.

Rencana asuhan menyeluruh bagi ibu hamil yang didiagnosis
hamil dengan masalah/kebutuhan khusus, adalah sama seperti
rencana asuhan yang menyeluruh bagi ibu hamil yang didiagnosis
Normal dengan sedikit penambahan. Rencana asuhan ditambah
19

dengan konseling khusus sesuai dengan masalah/kebutuhan khusus
yang ibu hamil hadapi saat ini.

Rencana asuhan menyeluruh bagi ibu hamil yang didiagnosis
hamil dengan penyakit/komplikasi, adalah:
Rujuk ke dokter untuk konsultasi.
Lanjutkan pemantauan ibu dan janin selama kehamilan
Berikan asuhan antenatal
Rencana dini jika ibu tidak aman melahirkan di rumah.

Rencana asuhan menyeluruh bagi ibu hamil yang didiagnosis
hamil dengan keadaan darurat,adalah:
Rujuk segera ke fasilitas kesehatan terdekat yang tersedia
pelayanan kegawatdaruratan obstetri.
Sambil menunggu transportasi,berikan pertolongan awal,bila perlu
berikan pengobatan.
Temani ibu dan anggota keluarga
Bawa obat dan kebutuhan lain
Bawa catatan medik,kartu ibu dan surat rujukan

STANDAR IV. IMPLEMENTASI
Pada langkah ini bidan mengarahkan atau melaksanakan
rencana asuhan secara efektif dan aman. Pelaksanaan asuhan ini
sebagian dilakukan oleh bidan, sebagian oleh klien sendiri atau oleh
petugas kesehatan lainnya..




20

STANDAR V. EVALUASI
Pada langkah ini dievaluasi keefektifan asuhan yang telah
diberikan, apakah telah memenuhi kebutuhan asuhan yang telah
teridentifikasi dalam diagnosis maupun masalah.
Ada kemungkinan bahwa sebagian rencana tersebut
terlaksana dengan efektif dan mungkin sebagian belum efektif.
Karena proses manajemen asuhan ini merupakan suatu kegiatan
yang berkesinambungan maka perlu evaluasi,karena asuhan yang
diberikan belum efektif. Dalam hal ini mengulang kembali dari awal
setiap asuhan yang belum efektif, melalui proses manajemen untuk
mengidentifikasi mengapa proses tersebut tidak efektif serta
melalukan penyesuaian dan modifikasi apabila memang diperlukan.

2.2.1. Pendokumentasian Askeb Pada Ibu Hamil dalam SOAP
Data Subjektif (S)
Merupakan data yang diperoleh langsung dari klien melalui
anamnese yang berhubungan dengan masalah sudut pandang
pasien. Data subjektif selain diperoleh dari hasil bertanya langsung
dari pasien, juga dapat diperoleh dari suami atau keluarga
a. Biodata
Untuk mengetahui data pasien, bidan menanyakan pada ibu.
Biodata yang menyangkut identitas pasien yang terdiri atas :
Identitas ibu :
Nama
Untuk mengetahui agar tidak terjadi kekeliruan dan tidak
tertukar dengan data ibu yang lain.



21

Umur
Untuk mengetahui apakah usia dalam masa produktif 20 35
tahun atau tidak produktif dan untuk mengetahui ibu dalam
resiko tinggi atau tidak.
Agama
Untuk mengetahui kepercayaan yang dianut supaya dalam
memberikan asuhan tidak bertentangan dengan kepercayaan
yang dianut.
Pendidikan
Untuk mengetahui tingkat pendidikan, sehingga mempermudah
penyampai asuhan dan mempermudah komunikasi pada
pasien.
Pekerjaan
Untuk mengetahui taraf sosial ekonomi pada pasien,
pendapatan dan pekerjaan umum termasuk pekerjaan yang
memberatkan dan yang dapat menyebabkan gangguan pada
ibu hamil serta tidak.
Suku atau ras
Untuk mengetahui adat dan budaya setempat, karena setiap
daerah mempunyai kebiasaan yang berbeda sehingga bidan
dapat memberi asuhan sesuai dengan kebiasaan daerahnya.
Alamat
Untuk mengetahui dimana pasien tinggal dan untuk data pada
setiap daerah.
b. Riwayat pasien
Alasan datang
Alasan utama mengapa pasien datang ke pelayanan kesehatan,
misalnya ada keluhan atau hanya ingin memeriksakan
kehamilannya.
22

Anamnesa
Keluhan utama: Keluhan utama untuk mengetahui alasan
pasien datang ke fasilitas pelayanan kesehatan serta
mengetahui diagnosa pasien dan tindakan selanjutnya yang
harus dilakukan bidan apabila ditemukan keadaan yang
menyimpang dari pasien.
c. Riwayat menstruasi
Untuk mengetahui gambaran klinik tentang keadaan dasar
dari organ reproduksinya apakah pasien mengalami gangguan pada
alat reproduksinya atau tidak.
Beberapa data yang dapat ditanyakan dalam riwayat menstruasi
antara lain
Menarche
Merupakan usia pertama kali ibu mengalami menstruasi.
Usianya bisa 10-16 tahun, tetapi rata-rata 12,5 tahun .
Lama
Merupakan lamanya darah menstruasi keluar .Biasanya antara
3-5 hari ,ada yang 1-5 hari diikuti darah sedikt-sedikit,dan ada
yang sampai 7-8 hari .Pada setiap wanita lama haidnya itu
tetap .
Siklus
Merupakan jarak antara menstruasi yang lalu dengan yang
sekarang . Panjang siklus haid yang atau di anggap siklus haid
yang klasik adalah 28 hari .Tetapi ada pula yang 25-32 hari
.Jika siklusnya kurang dari 18 hari atau lebih dari 42 hari dan
tidak teratur ,biasanya siklus tidak berovulasi .
Volume
Merupakan banyak sedikitnya darah yang dikeluarkan pada saat
menstruasi .Dalam data ini bisa ditanyakan dalam beberapa
23

pertanyaan seperti ; berapa kali ganti pembalut dalam sehari
.Data ini ditanyakan untuk mengetahui apakah pasien
mengalami gangguan pada menstruasinya.
Keluhan
Hal ini ditanyakan untuk mengetahui apakah ada kelainan pada
saat menstruasi. Keluhan tersebut seperti :
Disminore, merupakan suatu gejala nyeri pada saat
keluarnya darah haid.
Premenstrual tension ( tegangan pra haid)
Merupakan keluhan-keluhan yang biasanya mulai 1 minggu
sampai beberapa hari sebelum datangnya haid dan
menghilang sesudah haid datang, walaupun kadang-kadang
berlangsung terus sampai haid berhenti.
Mastalgia merupakan rasa nyeri dan pembesaran
mamma sebelum haid.
Contoh :
Menarke/haid pertama umur : 13 tahun
Lamanya : 5-7 hari
Siklus : 28 hari teratur setiap bulan
Banyaknya : 100 cc
Warna : merah, darah encer
Bau : anyir
Dismenore : tidak pernah
Fluor albus : ada sedikit jika terlalu capek
d. Riwayat kehamilan sekarang
Riwayat ini ditanyakan karena untuk mengenai :
1. Berat badan sebelum hamil bahwanya untuk mengetahui
berapa kenaikan berat badan selama hamil.
2. Berapa kali ibu melakukan pemeriksaan ANC.
24

3. Berapa kali gerakan janin yang di rasakan ibu Gerakan
janinPemeriksaan gerakan janin, bisa dilakukan dengan cara
dilihat, dirasakan atau diraba. Gerakan janin mulai dirasakan ibu
hamil primigravida pada usia kehamilan 18 minggu dan usia
kehamilan 16 minggu pada multigravida. Pada usia kehamilan 20
minggu, gerakan janin diraba oleh pemeriksa. Gerakan janin
minimal 10 kali dalam 12 jam.
4. Apakah ibu mengalami tanda bahaya dan penyulit,untuk
mengetahui keluhan yang dirasakan ibu.
5. Untuk mengetahui apakah ibu mengkonsumsi atau obat selain
dari bidan
6. Untuk mengetahui apakah ibu sudah dan berapa kali di
imunisasi TT
7. Untuk mengetahui kekhawatiran kekhawatiran khusus yang
dirasakan ibu.
8. Untuk mengetahui hari perkiraan lahir, sehingga ibu dapat
mempersiapkan persalinan.
Contoh :
Riwayat kehamilan sekarang
HPHT (hari pertama haid terakhir): 10 Maret 2008
Taksiran persalinan : 17 Desember 2008
Keluhan:
Trimester I : mual pagi hari dan pusing
Trimester II : tidak ada keluhan
Trimester III : tidak ada keluhan
Pergerakan anak pertama kali dirasakan pada kehamilan 5 bulan
Bila pergerakan sudah terasa, pergerakan anak 24 jam terakhir
20 kali
Dalam 24 jam dengan frekuensi < 15 detik
25

Imunisasi tetanus toksoid (TT):
TT I: 1-12-2005
TT II: 5-1-2006
TT III: belum
TT IV: belum
e. Riwayat Obstetri
Riwayat ini ditanyakan untuk mengetahui kehamilan,
persalinan dan nifas ibu yang lalu, apakah pada saat itu mengalami
gangguan ataupun komplikasikomplikasi lainnya. Sehingga dapat
membuat suatu perencanaan untuk kehamilan sekarang agar tidak
terjadi gangguan atau komplikasi yang pernah di alami .
Contoh :
Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas
Kehamilan sekarang
Penyuluhan yang sudah didapatkan: belum mendapat penyuluhan
dari petugas kesehatan.
f. Riwayat Kesehatan
Riwayat kesehatan yang lalu
Riwayat ini ditanyakan untuk mengetahui kondisi
kesehatan ibu yang lalu, data ini didapat dari riwayat kesehatan
Kehamilan Persalinan Nifas
Umur
Anak
Usia
Keham
ilan
Jenis
Persali
nan
Tempa
t
persali
nan
Komplikasi
Ibu/bayi
Penolon
g
Berat/panjan
g badan
Keadaan bayi
Keadaan
Laktasi
3
tahun
38
mingg
u
Sponta
n birth
BPS Tidak ada Bidan 2750 g/51cm
baik
Baik


26

ibu. Penyakit - penyakit yang ditanyakan dalam riwayat
kesehatan yang lalu :
Penyakit menurun
Penyakit jantung, hipertensi, Diabetes Melitus
Penyakit menular
Penyakit TBC, Hepatitis, Penyakit Menular Seksual(PMS),
HIV/AIDS
Riwayat kesehatan sekarang
Data yang didapat dari riwayat kesehatan ibu, untuk
mengetahui kondisi kesehatan ibu sekarang apakah ibu
mengalami penyakit antara lain:
Penyakit menurun
Penyakit jantung, hipertensi, Diabetes Melitus
Penyakit menular
Penyakit TBC, Hepatitis, Penyakit Menular Seksual(PMS),
HIV/AIDS
g. Riwayat kesehatan keluarga
untuk mengetahui apakah dari keluarga ibu atau suami ada
yang menderita penyakit-penyakit menular, menurun dan penyakit
menular seksual serta gemeli (keturunan kembar)
Contoh :
Riwayat penyakit
Jantung : tidak pernah
Ginjal : tidak pernah
Asma/TBS paru : tidak pernah
Hepatitis : tidak pernah
Epilepsy : tidak pernah
Lain-lain : pernah sakit typhus saat remaja
27

Keluarga dari pihak ayah atau ibu menderita penyakit
jantung, hipertensi, diabetes melitus, atau epilepsi.
h. Riwayat Sosial Ekonomi
Riwayat pernikahan
Untuk memberikan gambaran kepada bidan mengenai suasana
rumah tangga pasien yang dapat mempengaruhi psikis pada ibu
hamil.
Usia menikah
Untuk mengetahui apakah pasien siap membina rumah tangga
dan siap untuk mempunyai anak.
Status pernikahan
Untuk mendapatkan adanya pengakuan dari pihak ayah apabila
bayi lahir nanti
Lama pernikahan
Untuk mengetahui lamanya pasien membina rumah tangga
Frekuensi menikah
Untuk mengetahui kesehatan reproduksi pasien apabila pasien
lebih dari 1x menikah dan waspada akan PMS.
Dukungan
Untuk mengetahui apakah keluarga sudah menyiapkan dana
untuk proses persalinan
Untuk mengetahui apakah keluarga memberikan dukungan
penuh dan merasa senang dengan kehamilan ibu
Untuk mengetahui siapa mengambil keputusan pertama dan
kedua pada keluarga
Riwayat KB
Riwayat ini ditanyakan untuk mengetahui apakah ibu pernah
menjadi akseptor KB jenis tertentu .Sehingga kita tahu apakah
kehamilan ini diinginkan atau tidak. apabila ibu pernah menjadi
28

akseptor KB tanyakan jenis KB apa yang digunakan,misalnya KB
suntik,implan,spiral,dll. Berapa lama ibu menjadi akseptor KB,
keluhan apa yang muncul pada saat menjkadi akseptor KB misalnya
badan menjadi gemuk,haid menjadi tidak teratur,dll. Kemudian
tanyakan pada ibu rencana ibu apabila KB tersebut tidak sesuai.
i. Pola kehidupan Sehari-hari
Nutrisi
Untuk mengetahui apakah ibu sudah tercukupi asuhan gizinya dan
agar memudahkan bidan untuk mendapatkan gambaran bagaimana
pasien mencukupi asupan gizinya.
Sebelum hamil
untuk mengethui berapa banyak dan menu apa sajakah yang
dikonsumsi oleh ibu sebelum hamil.
Selama hamil
Untuk mengetahui perbedaan berapa banyak dan menu apa saja
yang dikonsumsi oleh ibu selama hamil
istirahat
Untuk mengetahui kebiasaan istirahat dan hambatan apa saJa
yang mungkin muncul pada pasien.
Sebelum hamil
Untuk mengetahui berapa lama pola tidur ibu sebelum hamil .
Selama hamil
Untuk mengetahui berapa lama pola tidur ibu selama masa
kehamilan
Aktifitas
Untuk mengetahui kegiatan yang dilakukan oleh ibu
Sebelum hamil
Untuk mengetahui kegiatan apa saja yang dilakukan oleh ibu
sebelum hamil, kegiatan tersebut dsendiri atau dibantyu orang lain.
29

Selama hamil
Untuk mengetahui kegiatan apa saja yang dilakukan oleh ibu
selama hamil, kegiatan tersebut dsendiri atau dibantu orang lain.
Hubungan seksual
Untuk mengetahui frekuensi dan keluhan dalam hubungan seksual.
Sebelum hamil
Untuk mengetahui frekuensi hubungan seksual ibu sebelum
hamil.
Selama hamil
Untuk mengetahui frekuensi hubungan seksual ibu selama hamil
dan agar bidan dapat memberikan pendidikan kesehatan jika ibu
ada keluhan dalam berhubungan seksual selama hamil.
Personal hygine
Untuk mengetahui kebersihan ibu dalam kehidupan sehari-harinya.
Sebelum hamil
Untuk megetahui kebersihan pasien sebelum hamil, misalnya
sebelum hamil ibu kearamas berapa kali seminggu, mandi berapa
kali sehari, gosok gigi berapa kali sehari, serta berapa kali ganti
celana dalam sehari.
Selama hamil
Untuk mengetahui kebersihan pasien selama hamil. selama hamil
ibu kearamas berapa kali seminggu, mandi berapa kali sehari,
gosok gigi berapa kali sehari, serta berapa kali ganti celana dalam
sehari.
j. Rencana persalinan
Untuk megetahui rencana ibu dan keluarga dimana tempat
persalinannya dan siapa yang membantu dalam proses persalinannya
nanti.

30

Data Objektif (O)
Data objektif merupakan pendokumentasian manajemen
kebidanan menurut Helen Varney pertama (pengkajian data),
terutama data yang diperoleh melalui hasil observasi yang jujur dari
pemeriksaan fisik pasien, pemeriksaan laboratorium / pemeriksaan
diagnostic lain. Catatan medic dan informasi dari keluarga atau
orang lain dapat dimasukkan dalam data objektif ini. Data ini akan
memberikan bukti gejala klinis klien dan fakta yang berhubungan
dengan diagnosis.
1) Pemeriksaan Umum
Untuk mengetahui keadaan pasien secara umum seperti :
KU, yaitu berupa keadaan pasien secara keseluruhan
Kesadaran, yaitu untuk menciptakan gambaran tentang
kesadaran pasien ( melakukan pengkajian derajat
kesadaran dari composmentis sampai koma.
TTV, yaitu untuk mengetahui keadaan tanda tanda vital
dari pasien apakah normal atau tidak.tanda tanda vital
tersebut berupa :
-Tekanan darah: dengan mengukur tekanan darah
diharapkan supaya dapat mengetahui apakah pasien
tersebut mengalami hipertensiyang ditandai dengan
tekanan darah > 140/90 mmHg dan hipotensi < 90/60
mmHg dan tekanan darah normal 120/80 mmHg.
-Nadi: untuk mengetahui frekuensi nadi pasien yang
normalnya 80 100 x/mnt.
-Respiration rate: untuk mengetahui frekuensi nafas pasien
yang normalnya 16 24x/ mnt
-Suhu: untuk mengetahui suhu tubuh pasien apakah terjadi
infeksi atau tidak. Suhu normal 36,5 37,5
o
C
31

2) Berat Badan, yaitu berupa penimbangan berat badan ibu
apakah berat badan ibu masih dalam kenaikan normal atau
mengalami penurunan selama hamil.
3) Tinggi badan, yaitu dalam pengukuran tinggi badan dilakukan
karena untuk mengetahui apakah ibu tergolong dalam ibu hamil
dengan resiko atau tidak. Dimana tinggi badan minimal
normalnya 145 cm.
4) Lila, yaitu pengukuran lengan atas yang dilakukan untuk
mengetahui bagaimana status gizi ibu apakah sudah cukup
atau kurang. Lila normal yaitu 23,5 cm, apabila kurang dari
23,5 cm dapat dikatakan ibu tersebut mengalami KEK
(Kekurangan Energi Kronik)
Contoh :
a. Pemeriksaan umum
Keadaan umum: baik
Kesadaran; kompos mentis
Tanda vital:
Tekanan darah 110/70 mmHg
Nadi 88 denyut/menit
Suhu 36,9
Pernapasan 18 kali/menit
Pemeriksaaan antropometri
Berat badan: 56 kg ( sebelum hamil 45 kg)
Tinggi badan : 150 cm
Lingkar lengan: 24 cm
b. Pemeriksaan Fisik
Dalam pengkajian ini dilakukan pemeriksaan secara
inspeksi, perkusi alkustasi dan palpasi yang dilakukan secara
berurutan
32

1. Inspeksi
Muka
Untuk melihat keadaan muka ibu apakah terlihat pucat atau
tidak,oedem atau tidak,dan ada cloasma gravidarum atau
tidak
Mata
Untuk mengetahui keadaan ibu apakah konjungtiva atau
tidak dan skera kuning atau tidak.pemeriksakan ini jiga bisa
untuk menentukan apakah ibu mengalami anemia atau tidak
Leher
Untuk mengetahui keadaan leher ibu apakah ada
pembesaran kelenjar teroid dan kelenjar parotis atau tidak.
Payudara
Untuk mengetahui keadaan payudara ibu membesar atau
tidak, areola menghitam atau tidak, puting menonjol atau
tidak, terdapat massa atau tidak.
Aksila
Untuk mengetahui ada tidak nya pembesaran kelenjar limfe
Abdomen
ada tidaknya strae gravidarum
Ekstrimitas
Untuk mengetahui adakah oedem atau tidak yang bisa
menandakan bahwa mengalami pre eklamsi.
2. Palpasi
Leopold I : untuk mengetahuin TFU dan bagian apa yang
teraba pada bagian fundus.
Leopold II : untuk mengetahui batas kanan kiri perut ibu,dan
bagian apa yang teraba padasebelah kanna dan kiri ibu.
33

Leupold III :untuk mngetahui bagian terbawah perut ibu,dan
apakah sudah masuk kepintu atas panggul atau belum.
Leupold IV:untuk mengethui seberapa bagian kepala janin
yang sudah masuk kedalam panggul.
TFU MC.DONALD:untuk mengetahui tinggi fundus uteri yang
di ukur dengan matline.
TBJ:untuk mengetahui tafsiran berat janin apakah sudah
sesuai dengan umur kehamilan nya.
3. Auskustasi
DJJ
Untuk meengetahui ada nya denyut jangtung janin dan
berapa jumlah nya.serta frekuensi nya.selain itu DJJ juga
bisa untuk mengetahui apakah janin mengalami gawat janin
atau tidak.
Punctum maksimum
Untuk mengetahui letak terkeras denyut jantung janin.
4. Perkusi
Reflek patela untuk mengetahui apakah ada reflek patela
pada ibu.selain itu pemeriksaan ini pun untuk mendeteksi dini
adanya komplikasi kehamilan,tetapi pemeriksaan ini dilakukan
apabila ada indikasi tertentu.
Selain pemeriksaan diatas juga bias melakukan
pemeriksaan penunjang yang lain seperti dibawah ini :
1. Pemeriksaan panggul
Indikasi pemeriksaan ukuran panggul adalah pada ibu-
ibu hamil yang diduga panggul sempit, yaitu: pada primigravida
kepala belum masuk panggul pada 4 minggu terakhir, pada
multipara dengan riwayat obstetri jelek, pada ibu hamil dengan
34

kelainan letak pada 4 minggu terakhir dan pada ibu hamil
dengan kiposis, skoliosis, kaki pincang atau cebol.
2. Pemeriksaan laboratorium
Beberapa pemeriksaan laboratorium yang harus
dilakukan pada ibu hamil, adalah pemeriksaan sampel urin pada
ibu hamil antara lain untuk keperluan pemeriksaan tes
kehamilan (PPTest), warna urin, bau, kejernihan, protein urin
dan glukose urin.
Pemeriksaan darah ibu hamil, antara lain bertujuan
untuk memriksa hemoglobin, golongan darah, hematokrit
darah, faktor resus,rubella, VDRL/RPR dan HIV. Pemeriksaan
HIV harus dilakuan dengan persetujuan ibu hamil.
Contoh :
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan dengan inspeksi, perkusi, palpasi,
dan auskultasi
1. Kepala:
a. Ada hiperpigmentasi pada pipi dan dahi
2. Mata :
a. Simetris
b. Kelopak mata tidak cekung
c. Konjung tiva tidak anemis
d. Sklera tidak ikterus
3. Dada :
a. Simetris
b. Tidak terdengar mangi dan ronki
4. Payudara :
a. Simetris
b. Ada pembesaran payudara
35

c. Puting susu menonjol
d. Hiperpingmentsi areola mamae
e. Sudah keluar kolostrum
f. Tidak teraba benjolan
g. Konsistensi kenyal
5. Abdomen :
a. Tidak ada bekas oprasi
b. Pembesaran perut sesuai usia kehamilan
c. Hiperpigmentasi linea nigra, straiae livida
d. Denyut jantung janin (Djj) 11-12-12
e. Terdengar bising usus
6. Leopold I
tinggi fundus uteri ( TFU) prosesus xifeodeus bagian
fundus teraba bagian lunak (bokong)
7. Leopold II
bagian perut kanan ibu teraba keras, rata seperti
papan,bagian kiri parut ibu teraba bagian kecil dan tidak rata
punggung kanan (PuKa).
8. Leopold III
bagian terendah janin teraba melenting dan keras, masih
dapat digoyangkan letak kepala masuk panggul atau belum
masuk panggul.
9. Leopold IV
bagian terendah janin belum masuk pintu atas panggul
(PAP), jari-jari tangan penolong masih dapat bertemu
(konvergen)
10. TFU : 27 cm
11. Perineum :
a. Tidak ada luka bekas jahitan
36

b. Tidak ada kondilomatalata
12. Genetalia :
a. Fluor albus ada sedikit
b. Labia mayora tidak ada kondilomatalata
c. Tidak ada lecet baik pada labia mayora dan minora
d. Bersih
13. Anus :
a. Tidak ada hemoroid, bersih
14. Ekstremitas atas dan bawah :
a. Tidak edema
b. Tidak kemerahan
c. Tidak ada varises
15. Refleks patela :
a. Lutut kanan positif
b. Lutut kiri positif
Pemeriksaan penunjang
1. Laboratorium : Hb 11 g%
2. Darah : golongan darah A
3. Urine : Albumin urine negatif ,reduksi negatif, Hbs Ag
negatif

ASESSMENT (A)
Untuk mengidentifikasi masalah atau diagnosa potensial
berdasarkan kerangka masalah pasien,selain itu juga untuk
menentukan perencanaan yang akan dilakukan kepada pasien.
Contoh :
Diagnosis
G11 P10001
Usia kehamilan 32 minggu
37

Bayi Tunggal /hidup (T/H)
Kehamilan Intrauteri
Kesan jalan lahir normal
Keadaan ibu baik

PENATALAKSANAAN (P)
Untuk merencanakan asuhan yang menyeluruh yang berdasarkan
diagnosa atau assesment masalah yang timbul pada saat
pemeriksaan dan semua perencanaan yang dibuat harus
bedasarkan pertimbangan yang tepat meliputi perkembangan teori
yang terbaru serta di validasikan dengan asuhan mengenai apa
yang di inginkan dan tidak di inginkan pasien.
Contoh :
1. Tanggal : 10 november 2008
2. Waktu : 10.00 WIB
3. Tujuan :
a. Setelah dilakukan asuhan kebidanan ibu dapat
mengetahui kesehatan diri dan bayinya.
b. Ibu merasa puas akan pelayanan yang diberikan petugas
c. Setelah dilakukan asuhan kebidanan diharapkan
kehamilan dapat berlangsung normal
4. Kriteria hasil :
a. Keadaan umum ibu baik
b. Kesadaran kompos mentis
c. Tanda vital dalam batas normal :
Tekanan darah 110/70 130/90 mmHg
37
Nadi 68-90 denyut/menit
Pernapasan 16-20 kali/menit
38

Usia kehamilan sesuai HPHT
Letak belakang kepala
Intra-uteri
Jalan lahir normal
DJJ (+) dan teratur
Tunggal
Bayi dapat lahir pervaginam
5. Rencana :
a. Lakukan pendekatan dengan komunikasi secara terapeutik.
Agar dapat membangun kepercayaan pada diri ibu sehingga
dapat kooperatif dengan petugas
b. Lakukan pemeriksaan kehamilan dengan 7T. Mendeteksi
tentang kesejahteraan janin dan kesehatan ibu.
c. Beri tahu hasil pemeriksaan pada ibu. Ibu mengetahui
kesehatan diri dan bayinya
d. Beri penyuluhan tentang beberapa hal berikut :
Makan makanan dengan gizi seimbang. Peningkatan
kesehatan ibu dan bayi serta pertumbuhan bayinya
Hygiene personal. Pemeliharaan kesehatan ibu tetap sehat
Istirahat cukup. Menjaga kesehatan ibu
Perawatan payudara. Persiapan menyusui atau laktasi
Cara minum tablet zat besi (Fe). Agar ibu tahu cara minum
tablet Fe dengan benar.
e. Kolaborasi dengan dokter gigi. Karies dibersihkan agar gigi
tampak bersih dan napas menjadi segar.
f. Berikan suntikan TT III. Untuk mencegah tetanus pada bayi
baru lahir
g. Beri vitamin B kompleks, C, dan kalk. Untuk
mempertahankan stamina ibu
39

2.3. CONTOH PENDOKUMENTASIAN PADA IBU HAMIL

ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL PADA NY A
DENGAN UMUR KEHAMILAN ANTARA 34-36 MINGGU
DI PUSKESMAS MADISING NA MARIO
PADA TANGGAL 21 AGUSTUS 2013

Nomor Registrasi : 37/ LW/ 13
Tanggal Kunjungan : 21 April 2013, Pukul 10.30 WITA
Tanggal Pengkajian : 21 April 2013, Pukul 10.30 WITA

STANDAR I PENGKAJIAN
A. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas Istri Dan Suami
a. Nama istri dan suami : Ny A / Tn R
b. Umur : 28 tahun / 32 tahun
c. Pendidikan : SMA / SMA
d. Pekerjaan : IRT / Wiraswasta
e. Agama : Islam / Islam
f. Suku : Bugis / Bugis
g. Golongan darah : O / O
h. Alamat : Parepare
i. Lama menikah : 9 tahun

2. Data Biologis
a. Riwayat kesehatan sekarang
1) Ibu mengatakan ini adalah kehamilan ketiga, ia mempunyai
2 orang anak yang semuanya lahir secara normal, dan tidak
pernah mengalami keguguran.
40

2) Ibu mengatakan hari pertama haid terakhirnya pada bulan
Agustus tahun 2013 tetapi lupa dengan tanggalnya karena
siklus menstruasinya tidak teratur.
3) Ibu mengatakan sejak tahu ia hamil, ia rutin berperiksa,
hingga usia kehamilan sekarang ibu telah berperiksa
sebanyak 8x:
a) Pada trimester pertama sebanyak 2x.
b) Pada trimester kedua sebanyak 4x.
c) Pada trimester ketiga sebanyak 2x.
4) Ibu mengatakan mulai merasakan gerakan janinnnya sejak
akhir bulan Desember tahun 2013.
5) Ibu mengatakan akhir-akhir ini pergerakan janinnya terasa
semakin kuat dan teratur disisi kanan perut ibu.
6) Ibu mengatakan tidak pernah mendapatkan suntikan
Tetenus Toksoid (TT) selama kehamilannya yang sekarang.
7) Ibu mengatakan pernah diberikan obat dari bidan
puskesmas berupa Vitamin Mevovit sebanyak 20 tablet dan
SF sebanyak 30 tablet tapi tidak meminum obat secara
teratur karena merasa lemas saat meminum obat tersebut.
8) Ibu mengeluh akhir-akhir ini ibu sering merasa cepat lelah,
dan terasa sakit pada perut bagian bawah juga sakit pada
daerah pergelangan paha, serta sering buang air kecil.
9) Ibu mengatakan tidak pernah merasakan salah satu dari
tanda bahaya yang tertera dalam buku Kesehatan Ibu Dan
Anak yang ia miliki.
b. Riwayat kehamilan dan persalinan
Ibu mengatakan ini adalah kehamilan ketiga, ia mempunyai 2
orang anak yang semuanya lahir secara normal, dan tidak pernah
mengalami keguguran.
41

No Tahun Umur
Kehamil
an
Jenis
Persalin
an


Penolon
g
Persalin
an
Tempat
Bersalin
1 1996 Aterm Normal Laki-laki/ Dukun Rumah
2 2003 Aterm Normal Perempuan/ Bidan RSB. ST.
Khadijah
3 2014 KEHAMILAN SEKARANG

c. Riwayat kesehatan yang lalu
1) Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat kehamil kembar pada
kehamilan sebelumnya. Begitu pula riwayat keluarga kembar
baik dari pihak keluarga ibu maupun dari pihak keluarga
suami.
2) Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat opename.
3) Ibu mengatakan tidak ada riwayat alergi terhadap obat-
obatan ataupun makanan.
4) Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit jantung,
hypertensi, diabeteas, asma, TBC, PMS, ataupun penyakit
keturunan lainnya.
d. Riwayat penggunaan alat kontrasepsi
Ibu mengatakan pernah menggunakan kontrasepsi jenis pil
diantara kelahiran anak pertama dan kehamilan anak kedua dan
kemudian dilanjutkan setelah kelahiran anak kedua hingga
kehamilan sekarang.
e. Riwayat menstruasi
1) Menarche : 15 tahun
2) Siklus menstruasi : tidak teratur
3) Lama menstruasi : 5-7 hari
42

4) Disminorea : negatif (-)
3. Data Psikososial, Ekonomi, Dan Spiritual
a. Ibu bahagia dengan kehamilannya sekarang.
b. Ibu mengatakan sejak awal kehhamilannya ia telah mengurangi
pekerjaannya.
c. Ibu mengatakan pekerjaan rumahnya senantiasa dibantu oleh
keluarga.
d. Ibu berencana ingin bersalin di Puskesmas Madising Na Mario.
e. Ibu mengatakan bahwa suaminya adalahh kepala keluarga dan
menjadi pengambil keputusan dalam keluarga.
f. Ibu mengatakan bahwa suaminya adalah seorang wiraswasta,
yang akan membiayai kebutuhannya dalam masa kehamilan,
hingga bayinya lahir.
g. Ibu dan keluarga hhidup islami dan senantiasa berdoa agar
selalu diberi kesehatan.

B. DATA OBJEKTIF
1. Umur Kehamilan Dan Taksiran Persalinan
a. Hari pertama haid terakhir (HPHT) pada bulan Agustus tahun
2013 tetapi lupa dengan tanggalnya karena siklus
menstruasinya tidak teratur. (Berdasarkan USG HPHT ibu pada
tanggal 03 bulan Agustus tahun 2013).
b. Tanggal kunjungan (TK) pada tanggal 21 April 2014.
c. Umur Kehamilan (UK) berdasarkan taksiran USG umur
kehamilan ibu adalah 37 minggu 2 hari.
d. Taksiran persalinan (TP) berdasarkan taksiran USG adalah pada
tanggal antara 5-10 bulan Mei tahun 2014.
2. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum : baik
43

b. Tekanan darah : 110/ 80 mmHg
c. Tinggi badan : 148 cm
d. Berat badan : 69 kg
e. Lingkar lengan atas (LILA) : 31 cm

3. Pemeriksaan head to toe
a. Kepala
1) Bentuk : tidak terjadi benjolan, dan tidak terjadi nyeri tekan
2) Rambut : tampak bersih dan tidak rontok.
3) Muka : tampak segar dan tidak terjadi oedema.
4) Mata : tidak terjadi gangguan pengelihatan, tidak
ada sekret, konjungtiva dan sklera tampak
normal.
5) Telinga : tidak ada sekrat, dan tidak terjadi nyeri tekan.
6) Hidung : kavum tampak normal dan simetris, tidak terdapat
polip, dan tidak terjadi pernafasan cuping.
7) Mulut : gigi utuh, tidak ada rusak, gusi sehat, lidah
bersih, tidak ada caries, tidak ada sariawan,
serta bau mulut tidak terjadi.
b. Leher
Tidak terjadi pembesaran kelenjar limpa ataupun tiroid begitu
juga dengan vena jugularis serta tidak ada nyeri tekan.

c. Payudara
1) Inspeksi : tampak simetris, puting susu terbentuk,
terjadi hyperpigmentasi daerah areola.
2) Palpasi : tidak terjadi benjolan, dan tidak terjadi nyeri
tekan.

44

d. Ekstremitas atas
1) Inspeksi : kuku tampak bersih dan tidak pucat.
2) Palpasi : tidak terjadi oedema dan tidak terjadi nyeri
tekan.
e. Abdomen
1) Inspeksi : tampak membesar dan sesuai dengan
umur kehamilan, tidak ada bekas operasi,
tampak strie albikan dan linea nigra.
2) Palpasi :
a) Leopold pertama, teraba letak TFU terukur 2 jari di
bawah procesus xipodeus atau 30 cm.
b) Leopold kedua teraba tatanan lebar, dan datar serta agak
keras disisi kiri perut ibu (PuKi).
c) Leopold ketiga teraba bagian yang bulat, melenting, dan
agak keras (Kepala).
d) Leopold keempat teraba bagian terbawah janin sudah
sulit digerakkan, posisi jari saat memeriksa sudah sulit
bertemu (Divergen).
e) Pada keseluruhan palpasi abdomen tidak menemukan
bagian-bagian janin yang lebih dari satu (Tunggal).
f) Pada keseluruhan palpasi abdomen tidak terjadi nyeri
tekan.
3) Auskultasi : Djj terdengar reguler disisi kiri perut ibu
dengan frekuensi 130x/ menit.
f. Ekstremitas bawah
1) Inspeksi : tidak terjadi varices.
2) Palpasi : tidak terjadi oedema.
3) Perkusi : refleks patella positif kanan dan kiri.

45

4. Pemeriksaan penunjang
a. Laboratorium
1) Protein urine : negatif (-)
2) Hemoglobin : 12,0 g/ dl
3) Golongan darah : O
b. Hasil USG menampilkan TP ibu antara tanggal 5-10 bulan Mei
tahun 2014.

STANDAR II PERUMUSAN DIAGNOSA
A. DIAGNOSA MASALAH AKTUAL
G
III
P
II
A
0
, gestasi 37 minggu 2 hari, punggung kiri, bokong, divergen,
intra uterine, tunggal, hidup, keadaan ibu baik dan janin baik.
1. G
III
P
II
A
0

a. Data subjektif
1) Ibu mengatakan ini adalah kehamilan ketiga, ia mempunyai
2 orang anak yang semuanya lahir secara normal, dan tidak
pernah mengalami keguguran.
b. Data objektif
1) Tampak membesar dan meregang.
2) Tampak strie albican dan linea nigra.
c. Analisa dan interpretasi data
1) Pembesaran pada abdomen atau peregangan yang terjadi
dikarenakan karena terjadinya hypertropi otot polos uterus
dan serabut koolagen sebagai akibat dari peningkatan
hormon estrogen.
2) Strie albican adalah garis yang tidak teratir pada bagian kulit
perut dan sekitarnya yang berwarna putih akibat pigmen
alba yang merupakan tanda dari pernahnya terjadi
peregangan sebelumnya, hal ini diakibatkan dari serabut
46

kolagen dibawah kulit mengalami peregangan dan robekan
akibat dari uterus yang membesar.
3) Linea nigara timbul karena pengaruh FSH yang membuat
bagian kulit tertentu terlihat gelap.
2. Gestasi 37 Minggu 2 Hari
a. Data subjektif
1) Ibu mengatakan hari pertama haid terakhirnya pada bulan
Agustus tahun 2013 tetapi lupa dengan tanggalnya karena
siklus menstruasinya tidak teratur.
b. Data objektif
1) Leopold I : TFU 2 jari dibawah procesus xipodeus atau 30
cm.
2) Hasil USG : TP antara tanggal 5-10 bulan Mei tahun 2014.
3) Pembesaran perut sesuai dengan umur kehamilan.
c. Analisa dan interpretasi data
1) Palpasi leopold kedua bertujuan untuk mengetahui Tinggi
Fundus Uteri (TFU) dan Umur Kehamilan (UK).
2) Berdasarkan teori analisa sederhana, usia kehamilan dapat
dihitung berdasarkan perhitungan jumlah hari antara HPHT
dengan tanggal kunjungan, berdasarkan kasus diatas telah
ditentukan TP berdasarkan USG pada tanggal antara 5-10
bulan Mei tahun 2014, jadi dapat diketahui HPHT ibu
berdasarkan perkiraan USG pada tanggal 3 bulan Agustus
2013. Sehingga perhitungan hari dari HPHT ibu sampai
tanggal kunjungan ibu adalah 261 hari tau setara dengan 37
minggu 2 hari.
3) Berdasarkan teori Hukum Mc. Donald yang dapat
menentukan umur kehamilan dengan Rumus :
UK =

= . . . bulan
47

= . . . bulan x 4
= . . . minggu
Keterangan:
- TFU = Tinggi Fundus Uteri (cm)
- 3,5 = Ketentuan Mc. Donald
Berdasarkan kasus diatas UK ibu apabila dihitung
berdasarkan Rumus Mc. Donald adalah

UK =

= 8,5 bulan
= 8,5 bulan x 4
= 34 minggu
Hasil dari perhitungan UK berdasarkan Mc. Donald tidak
singkron antara umur kehamilan dan besar perut ibu, karena
telah kita ketahui bahwa TFU pada usia kehamilan mencapai
aterm akan kembali turun terlebih lagi ketika kondisi bagian
terbawah janin telah dalam kondisi divergen.
3. Punggung Kiri
a. Data subjektif
1) Ibu mengatakan mulai merasakan gerakan janinnnya sejak
akhir bulan Desember tahun 2013.
2) Ibu mengatakan akhir-akhir ini pergerakan janinnya terasa
semakin kuat dan teratur disisi kanan perut ibu.
b. Data objektif
1) Leopod II : tatanan lebar, dan datar serta agak keras
disisi kiri perut ibu (PuKi).
2) Auskultasi : Djj terdengar reguler disisi kiri perut ibu
dengan frekuensi 130x/ menit.
c. Analisa dan interpretasi data
48

1) Palpasi leopold kedua bertujuan untuk menentukan bagian
janian yang berada disis perut ibu.
2) Pada palpasi abdomen, saat observer meraba bagian janin
yang terasa tatanan lebar, dan datar serta agak keras ini
merupakan indikasi bagian janin yang merupakan punggung
janin. Pada kasusus ini punggung janin teraba disisi kiri
perut ibu (PuKi) berdasarkan pemeriksaan lepold kedua.
3) Berdasarkan teori, menyatakan bahwa DJJ dapat terdengar
dengan jelas dibagian dimana punggung janin didiagnosa,
karena pada pemeriksaan auskultasi ternyata DJJ terdengar
jelas disisi kiri perut ibu maka besar kemungkinan bahwa
punggung janin memang berada disisi kiri perut ibu atau
biasa disebut dengan singkatan PuKi.
4. Kepala
a. Data subjektif
1) Tidak ada data yang menunjang.
b. Data objektif
1) Leopold III : Leopold ketiga teraba bagian yang
bulat, melenting, dan agak keras (Kepala).
c. Analisa data dan interpretasi
1) Palpasi leopold ketiga bertujuan untuk mengetahui bagian
janin yang berada pada presentase terbawah.
2) Pada palpasi abdomen, saat observer meraba bagian janin
yang terasa bulat, melenting, dan agak keras ini merupakan
indikasi bagian janin yang merupakan kepala janin. Pada
kasusu ini kepala janin teraba sebagai bagian dari
presentase terbawah janin berdasarkan pemeriksaan leopold
ketiga.

49

5. Divergen
a. Data subjektif
1) Ibu mengeluh akhir-akhir ini ibu sering merasa cepat lelah,
dan terasa sakit pada perut bagian bawah juga sakit pada
daerah pergelangan paha, serta sering buang air kecil.
b. Data objektif
1) Leopold IV : bagian terbawah janin sudah sulit
digerakkan, posisi jari saat memeriksa
sudah sulit bertemu (Divergen).
c. Analisa dan interpretasi data
1) Palpasi leopold keempat bertujuan untuk mengetahui sejauh
mana bagian terbawah janin memasuki Pintu Atas Panggul
(PAP).
2) Pada palpasi abdomen, saat observer meraba bagian
terbawah janin dan pasisi jari-jemarinya sulit untuk
dipertemukan pada titik bagian simpis ini merupakan indikasi
bagian terbawah janin telah memasuki Pintu Atas Panggul
(PAP). Pada kasus ini bagian terbawah janin (Kepala) telah
memasuki Pintu Atas Panggul (PAP) yang disebut dengan
divergen berdasarkan pemeriksaan leopold keempat.
3) Divergen adalah kondisi dimana bagian terbawah janin telah
memasuki Pintu Atas Panggul.
6. Tunggal
a. Data subjektif
1) Ibu mengatakan akhir-akhir ini pergerakan janinnya terasa
semakin kuat dan teratur disisi kanan perut ibu.
b. Data objektif
1) Pembesaran perut sesuai dengan umur kehamilan.
50

2) Pada keseluruhan palpasi abdomen tidak menemukan
bagian-bagian janin yang lebih dari satu (Tunggal).
4) Auskultasi : Djj terdengar reguler disisi kiri perut ibu
dengan frekuensi 130x/ menit.
c. Analisa dan interpretasi data
1) Pembesaran abdomen sesuai dengan umur kehamilan
merupakan tanda atau indikasi bahwa didalam uterus tejadi
pertumbuhan dan perkembangan janin yang berlangsung
normal. Berbeda dengan kondisi kehamilan Gemelly yang
besar kemungkinan pembesaran perut akan lebih besar
dibandingkan dengan umur kehamilan semestinya.
2) Pergerakan janin merupakan tanda bahwa adanya
kehidupan janin didalam uterus yang senantiasa melakukan
aktivitas sebagai ekplorasi bahwa janin dalam keadaan baik
dan selain itu pergerakan janin dalam frekuensi normal serta
pada tempat atau sisi yang sama pada abdomen merupakan
data penunjang untuk diagnosa bahwa janin hidup tunggal
didalam uterus.
3) Keseluruhan palpasi yang tidak menunjukkan adanya bagian
janin yang ganda baik itu punggung, atau kepala atau
bahkan bagian lain dapat mengindikasikan bahwa janin
hidup tunggal didalam uterus.
4) Auskultasi DJJ merupakan indikasi lain yang dapat
menegakkan diagnosa bahwa janin hidup tunggal didalam
rahim selama DJJ masih dalam frekuensi normal dan hanya
berada pada satu titik.
7. Hidup
a. Data subjektif
51

1) Ibu mengatakan mulai merasakan gerakan janinnnya sejak
akhir bulan Desember tahun 2013.
2) Ibu mengatakan akhir-akhir ini pergerakan janinnya terasa
semakin kuat dan teratur disisi kanan perut ibu.
b. Data objektif
1) Leopold I : TFU 2 jari dibawah procesus xipodeus Atau
30cm
2) Leopold II : PuKi
3) Leopold III : Kepala
4) Leopold IV : Divergen
5) Pembesaran perut sesuai dengan umur kehamilan.
5) Auskultasi : Djj terdengar reguler disisi kiri perut ibu
dengan frekuensi 130x/ menit.
c. Analisa dan interpretasi data
1) Pembesaran abdomen sesuai dengan umur kehamilan
merupakan tanda atau indikasi bahwa didalam uterus tejadi
pertumbuhan dan perkembangan janin yang berlangsung
normal.
2) Pergerakan janin merupakan tanda bahwa adanya
kehidupan janin didalam uterus yang senantiasa melakukan
aktivitas sebagai ekplorasi bahwa janin dalam keadaan baik.
3) Keseluruhan palpasi dengan adanya hasil seperti;
a) Leopold I : TFU 2 jari dibawah procesus xipodeus
atau 30 cm
b) Leopold II : PuKi
c) Leopold III : Kepala
d) Leopold IV : Divergen
52

akan memberikan ketewrangan bahwa memang terdapat
massa yang hidup didalam uterus dengan segala bentuk
pertumbuhan dan perkembangan yang dialaminya.
4) Auskultasi DJJ adalah indikasi penting menandakan adanya
kehidupan janin didalam uterus.
8. Kehamilan Intra Uterine
a. Data subjektif
1) Tidak terjadi nyeri tekan pada keseluruhan palpasi abdomen
tidak terjadi nyeri tekan.
b. Data objektif
1) Pada keseluruhan palpasi abdomen tidak terjadi nyeri tekan.
c. Analisa dan interpretasi data
1) Palpasi adalah pemeriksaan dengan metode perabaan atau
bahkan terkadang sedikit menekan yang biasanya mampu
mengindikasi terjadinya nyeri tekan pada bagian yang
dipalpasi.
2) Kehamilan intra uterin adalah kehamilan yang berlangsung
normal karena terjadinya pertumbuhan dan perkembangan
janin ditempat yang semestinya yaitu didalam rahim. Salah
satu tanda atau gejala dari terjadinya kehamilan eksntra
uterine adalah terjadinya nyeri tekan saat dilakukan palpasi
pada bagian abdomen. Sehingga saat tanda dan gejala
tersebut tidak terjadi maka dapat didiagnosa bahwa
kehamilan berlangsung normal yakni kehamilan intra uterin.
9. Keadaan Ibu Baik
a. Data subjektif
1) Ibu mengatakan tidak pernah merasakan salah satu dari
tanda bahaya yang tertera dalam buku Kesehatan Ibu Dan
Anak yang ia miliki.
53

b. Data objektif
1) Keadaan umum : baik
2) Tekanan darah : 110/ 80 mmHg
3) Berat badan : 69 kg
4) Lingkar lengan atas (LILA) : 31 cm
5) Hemoglobin 12,0 g/ dl, serta Konjungtiva, sklera tampak
normal
4) Protein urine : negatif (-)
c. Analisa dan interpretasi data
1) Keluhan ibu dalam masa kehamilan merupakan indikasi
bahwa ada gangguan yang dialami ibu semasa hamil, tetapi
saat ibu tidak mengeluh terhadap kondisinya maka dapat
dikategorekan bahwa ibu dalam keadaan baik. Tetapi meski
demikian ternyata ada indikasi lain yang harus diperhatikan
meski ibu tidak menuturkan keluannya, hal tersebut adalah
memperhatikan keadaan umum ibu, memeriksa tekanan
darahh ibu, serta meninjau penambahan berat badan ibu.
Sedangakan Lingkar lengan atas (LILA) merupakan tolak
ukur penilaian tingkan gizi seseorang terutama pada ibu
hamil, pada ibu hamil. Ukuran normal LILA untuk perempuan
dan ibu hamil adalah > 23,5 cm.
2) Ibu juga dikategorikan dalam kondisi sehat apabila gejala
anemia tidak terjadi dengan memperhatikan sklera dan
konjungtiva ibu atau dapat dilakukan dengan cara yang lebih
objektif yaitu dengan melakukan pemeriksaan laboratorium
untuk pemeriksaan haemoglobin. Pemeriksaan laboratorium
selain haemoglobin untuk menunjang diagnosa kondisi ibu
dalam keadaan baik adalah pemeriksaan protein urine ibu.
54

Hal ini dilakukan untuk memeriksa secara dini apakah terjadi
potensi terjadinya preeklamsia pada ibu hamil.
10. Keadaan Janin Baik
a. Data subjektif
1) Ibu mengatakan mulai merasakan gerakan janinnnya sejak
akhir bulan Desember tahun 2013.
2) Ibu mengatakan akhir-akhir ini pergerakan janinnya terasa
semakin kuat dan teratur disisi kanan perut ibu.
b. Data objektif
1) Perbesaran perut ibu sesuai denan umur kehamilan.
2) Auskultas abdomen : Djj terdengar reguler disisi kiri
perut ibu dengan frekuensi 130x/ menit.
c. Analisa dan interpretasi data
1) Kesejateraan janin dapat dinilai dari pembesaran perut yang
terjadi sesuai dengan umur kehamilan yang merupakan
tanda terjadinya pertumbuhan dan perkembangan yang
baik.
2) Auskultasi DJJ adalah indikasi penting menandakan adanya
kehidupan dan keadaan janin didalam uterus.

B. DIAGNOSA MASALAH POTENSIAL
Tidak ada masalah yang berpotensi terjadi pada kasus ini.

C. TINDAKAN KOLABORASI DAN RUJUKAN
Tidak ada keadaan kegawatdaruratan pada kasus ini yang menunjang
dilakukannya tindakan kolaborasi ataupun rujukan.



55

STANDAR III PERENCANAAN
A. TUJUAN
1. Kehamilan berlangsung normal.
2. Keadaan ibu baik.
3. Keadaan janin baik.

B. KRITERIA
1. Kehamilan berlangsung normal
a. TFU sesuai dengan umur kehamilan.
b. Kehamilan dapat bertahan hingga usia kehamilan aterm antara
37-40 minggu.
2. Keadaan ibu baik
a. Tanda-tanda vital dalam batas normal
1) Tekanan darah tidak melebihi 140/ 90 mmHg.
2) Tekanan darah tidak mengalami peningkatan
a) Sistole tidak mengalami peningkatan > 30 mmHg dari
tekanan darah biasanya.
b) Diastole tidak mengalami peningkatan > 15 mmHg dari
tekanan dara biasanya.
3) Pernapasan antara 16-24 x/menit.
4) Nadi antara 60-100 x/menit.
5) Suhu antara 36-37,5
0
C.
b. Ibu tidak mengalami gejala anemia.
c. Ibu tidak memiliki keluhan semasa hamil.
3. Keadaan janin baik
a. DJJ terdengar teratur dan kuat dengan frekuensi normal antara
120-160 x/menit.
b. Pergerakan janin berlangsung teratur dan kuat dengan
frekuensi minimal 10-12 x/hari.
56

C. RENCANA ASUHAN
1. Sampaikan hasil pemeriksaan kepada ibu.
a. Rasional : ibu harus mengetahui keadaannya agar
memahami kondisinya, serta tahu mengenai langkah apa yan
dapat ia lakukan.
2. Beri penjelasan mengenai kondisi janinnya yang mengalami mal
presentasi.
a. Rasional : ibu perlu mengetahui kondisi janinnya terutama
ketika terjadi masalah, hal ini bertujuan agar ibu
mampu mengontrol kondisinya ketika terjadi komlikasi yang
lebih parah, dan selesai itu agar ibu memiliki usaha
dan semangat dalam upaya pemulihan presentasi
secara maksimal sesuai anjuran.
3. Anjurkan ibu memastikan kondisi posisi janininya dengan
pemeriksaan USG pada Dokter Obgyne.
a. Rasional : ibu perlu mengetahui kondisi janinnya sejelas
mungkin, sehingga dibutuhkan tindakan kolaborasi dengan
Dokter Obgyne yang bertujuan untuk menegakkan
diagnosa aktual dengan pemeriksaan USG, karena pada
dasarnya dengan menggunakan USG mampu
menggambarkan secara tiga dimensi kondisi janin didalam
rahim.
4. Ajarkan ibu melakukan latihan nungging atau senam ibu hamil
khusus untuk janin yang mengalami malpresentasi.
a. Rasional : pada umur kehamilan yang tidak terlalu tua, proses
rotasi janin didalam rahim belum terlalu sulit,
sehingga memungkinkan keefektifan latihan nungging,
dengan begitu dapat menghasilkan hasil maksimal
57

yakni terjadinya perputaran bagian terbawah janin
menjadi presentasi kepala.
5. Beri penjelasan mengenai tanda bahaya dalam kehamilan.
a. Rasional : ibu perlu tahu mengenai gejala dan tanda
bahaya dalam kehamilan agar ibu dapat segera berkonsultasi
apabila hal tersebut terjadi.
6. Anjurkan ibu mengkonsumsi makanan dengan gizi seimbang.
a. Rasional : wanita hamil membutuhkan gizi seimbang,
terutama makanan tinggi kalori yang dapat berperan
sebagai sumber energi bagi ibu dan juga berperan
dalam pertumbuhan dan perkembangan janin dalam rahim.
7. Anjurkan ibu untuk datang dan berkonsultasi kembali.
a. Rasional : kunjungan ulang ibu bermanfaat sebagai sarana
evaluasi bagi pihak medis, guna melihat adakah perubahan
yang terjadi setelah tindakan yang dilakukan beberapa
waktu yang lalu.

STANDAR IV IMPLEMENTASI
A. PADA TANGGAL 21 AGUSTUS 2013, PUKUL 10.00 WITA
1. Menyampaikan hasil pemeriksaan kepada ibu.
2. Memberi penjelasan mengenai kondisi janinnya yang mengalami
mal presentasi.
3. Menganjurkan ibu memastikan kondisi posisi janininya dengan
pemeriksaan USG pada Dokter Obgyne.
4. Menganjarkan ibu melakukan latihan nungging atau senam ibu
hamil khusus untuk janin yang mengalami malpresentasi.
5. Memberi penjelasan mengenai tanda bahaya dalam kehamilan.
6. Menganjurkan ibu mengkonsumsi makanan dengan gizi seimbang.
7. Menganjurkan ibu untuk datang dan berkonsultasi kembali.
58

STANDAR V EVALUASI
A. PADA TANGGAL 21 AGUSTUS 2013, PUKUL 12.00 WITA
1. Ibu tampak mengerti dengan penjelasan yang disampakan
kepadanya.
2. Ibu merasa cemas setelah mengetahui hasil pemeriksaan posisi
janinnya.
3. Ibu setuju untuk melakukan USG pada Dokter Obgyne, dengan
hasil pemeriksaan;
a. Taksiran berat janin 1352 gram.
b. Presentasi terbawah janin adalah bokong.
4. Ibu tampak antusias mengamati dan mengikuti gerakan senam
yang diajarkan instruktur senam, dan menyampaikan
kebersediaannya untuk melakukan latihan ini secara teratur dan
mandiri dirumah.
5. Ibu tampak mengerti dengan penjelasan tanda bahaya yang
dijelaskan bidan dan bersedia segera datang ke tempat pelayanan
medis terdekat apabila salah satu tanda bahaya terjadi selama
masa kehamilannya.
6. Ibu tampak mengerti dengan pentingnya mengkonsumsi makanan
bergizi, dan bersedia menerapkan apa yang dia ketahui tentang
makanan bergizi.
7. Ibu tampak sepakat melakukan kunjungan ulang ke RSUD.
Pangkep guna mengecek kondisi dan keadaan janinnya.






59

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN ANTENATAL PADA NY A
DENGAN UMUR KEHAMILAN ANTARA 34-36 MINGGU
DI PUSKESMAS MADISING NA MARIO
PADA TANGGAL 21 AGUSTUS 2013

Identitas Ibu/Suami
Nama : Ny A / Tn D
Umur : 28 tahun / 32 tahun
Suku : Bugis / Bugis
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA/ SMA
Pekerjaan : IRT / Wiraswasta
Alamat : Parepare
Nikah : + 9 tahun

Tanggal , jam 10.25 WITA
DATA SUBJEKTIF (S)
1. Ini adalah kehamilan ketiga dan tidak pernah keguguran
2. Haid terakhir tanggal
3. Umur kehamilan sekitar Minggu Hari
4. Pergerakan aktif dan sering dirasakan disebelah kanan perut ibu
5. Ibu sudah mendapat TT
3
tanggal
6. Ibu tidak pernah mengkonsumsi jamu atau obat-obatan tanpa resep
dari dokter
7. Ibu tidak pernah mengalami nyeri perut hebat selama hamil

DATA OBJEKTIF (O)
1. Keadaan umum ibu baik, kesadaran komposmentis
2. Tanda-tanda vital
60

a. Tekanan Darah : 110/70 mmHg
b. Nadi : 69 x/menit
c. Suhu : 36
0
C
d. Pernafasan : 18 x/menit
3. Lila : 31 cm
Tinggi badan : 148 cm
Berat Badan sebelum hamil : 44 kg
4. Rambut bersih, tidak rontok, pada kepala tidak ada massa dan nyeri
tekan
5. Wajah tidak pucat, tidak tampak odema dan kloasma gravidarum
6. Konjungtiva merah muda, sclera putih bening
7. Bibir lembab, tidak ada caries dan gigi yang tanggal
8. Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, kelenjar limfe dan vena
jugularis
9. Payudara simetris kiri dan kanan, tidak ada nyeri tekan
10. Pada abdomen tampak linea nigra, tampak striae albicans, otot perut
tegang dan pembesaran perut sesuai umur kehamilan
a. Leopold I : 2 jari dibawah procesus xipodeus
b. Leopold II : Pu-ki
c. Leopold III : Kepala
d. Leopold IV : BAP
e. TFU 30 cm
f. DJJ 130 x/menit, terdengar jelas, kuat dan teratur pada kuadran
kiri bawah perut ibu
11. Pada ektremitas bawah tidak ada odema dan varices serta reflex
patella positif kiri dan kanan
12. Pemeriksaan Laboratorium
a. HB 11,00 gr%
b. Golongan Darah B
61

ANALISA (A)
GII PII A0, umur kehamilan 34-36 minggu, Pu-ki, presentasi kepala, BAP/
konvergen, situs memanjang, hidup, tunggal, intrauterine, keadaan umum
ibu dan janin baik.

PENATALAKSANAAN (P)
1. Jam 10.30 WITA : Mengobservasi tanda-tanda vital ibu dan
kesejahteraan janin;
a. Tanda-tanda vital :
1) Tekanan Darah : 110/80 mmHg
2) Nadi : 69 x/menit
3) Suhu : 36
0
C
4) Pernafasan : 18 x/menit
b. DJJ 130 x/menit terdengar kuat, jelas dan
teratur
2. Jam 10.45 WITA : Menjelaskan tanda bahaya kehamilan; Ibu
mengerti dan bersedia menghubungi petugas
kesehatan apabila terjadi tanda-tanda seperti
yang dijelaskan
3. Jam 10.48 WITA : Memberikan tablet tambah darah dan kalsium;
Ibu bersedia mengkonsumsi Fe 1x1 dan
Calsium Lactat 1x1
4. Jam 11.00 WITA : Menyarankan ibu untuk mengkonsumsi
makanan dengan menu seimbang; Ibu
mengerti dan bersedia mengkonsumsi
makanan dengan menu seimbang
5. Jam 11.05 WITA : Menyarankan ibu untuk istirahat yang cukup;
Ibu mengerti dan bersedia istirahat dengan
cukup
62

6. Jam 11.10 WITA : Menyampaikan health education khususnya
menjaga kebersihan genetalia; Ibu mengerti
dan bersedia menjaga kebersihan dirinya
7. Jadwal 11.15 WITA : Menjadwalkan ibu untuk kunjungan ulang 2
bulan kemudian; Ibu bersedia melakukan
kunjungan ulang tanggal - -



















63

BAB III
PENUTUP

3.1. Kesimpulan
Dokumentasi asuhan kebidanan pada ibu hamil merupakan
bentuk dari catatan dari asuhan kebidanan yang dilaksanakan pada
ibu hamil,yakni mulai dari trimester I sampai dengarn trimester
IIIyang meliputi pengkajian,pembuatan diagnosis kebidanan,
pengidentifikasikan masalah terhadap tindakan segera dan
melakukan kolaborasi dengan dokter atau tenaga kesehatan lain
serta menyusun asuhan kebidanan dengan tepat danrasional
berdasarkan keputusan yang dibuat pada langkah sebelumnya.
Lingkup dari masalah ini adalah masalah kehamilan dimulai
dari konsepsi sampai lahirnya janin dalam waktu kurang lebih 280
hari (kurang lebih 40 minggu) atau sembilan bulan 7 hari yang
terbagi atas tiga rimester,yakni trimester 1 (mulai kehamilan awal
sampai dengan 14 minggu) trimester II (antara kehamilan 14
minggu sampai dengan 28 minggu) dan trimester III (antara
kehamilan 28 minggu sampai dengan 36 minggu atau sesudah 36
minggu)

3.2. Saran
Semoga makalah ini dapat berguna dan bermanfaat
khususnya bagi para pembaca dan dapat menambah pengetahuan
tentang Pendokumentasian Askeb Pada Ibu Hamil. Untuk itu
penulis mengharapkan kepada para pembaca untuk lebih jauh
memahami makalah ini dan dapat memberikan kritik dan saran yang
sifatnya membangun.