Anda di halaman 1dari 6

Analisis Masalah

1. Bangkitan terjadi dua kali. Pertama selama sekitar 2 menit, bangkitan kedua
berlangsung hingga di rs sampai saat diberikan diazepam per rektal dua kali
kejang baru berhenti, interval kejang selama 10 menit, interiktal tidak sadar dan
post iktal anak sadar.
a. Bagaimana farmakodinamik dan farmakokinetik diazepam per rektal dalam
menghentikan kejang?
Jawab: Farmakodinamik - Kerja diazepam (golongan benzodiazepin)
terutama merupakan interaksinya dengan reseptor penghambat
neurotransmitter yang diaktifkan oleh asam gamma amino butirat (GABA).
Reseptor GABA merupakan protein yang terikat pada membran dan
dibedakan dalam 2 bagian besar sub-tipe, yaitu reseptor GABA
A
dan reseptor
GABA
B
. Reseptor ionotropik GABA
A
terdiri dari 5 atau lebih subunit yang
membentuk suatu reseptor kanal ion klorida kompleks. Reseptor GABA
A

berperan pada sebagian besar neurotransmitter di SSP. Golongan
benzodiazepin, seperti diazepam ini, bekerja pada reseptor GABA
A
dan tidak
pada reseptor GABA
B
.

Obat ini berikatan langsung pada sisi spesifik (subunit ) reseptor GABA
A

(reseptor kanal ion klorida kompleks), sedangkan GABA itu sendiri berikatan
pada subunit atau . Pengikatan ini akan menyebabkan pembukaan kanal
klorida, memungkinkan masuknya ion klorida ke dalam sel, menyebabkan
peningkatan potensial listrik sepanjang membran sel dan menyebabkan sel
sukar tereksitasi. Berbeda dengan golongan barbiturat, benzodiazepin tidak
secara langsung mengaktifkan reseptor GABA
A
tapi membutuhkan GABA
untuk mengekspresikan efeknya.
Farmakokinetik - Diazepam diabsorpsi dengan cepat secara lengkap setelah
pemberian peroral dan puncak konsentrasi dalam plasmanya dicapai pada
menit ke 15-90 pada dewasa dan menit ke-30 pada anak-anak. Bioavailabilitas
obat dalam bentuk sediaan tablet adalah 100%. Range t
1/2
diazepam antara 20-
100 jam dengan rata-rata t
1/2
-nya

adalah 30 jam.Metabolisme utama diazepam
berada di hepar, menghasilkan tiga metabolit aktif. Enzim utama yang
digunakan dalam metabolisme diazepam adalah CYP2C19 dan CYP3A4. N-
Desmetildiazepam (nordiazepam) merupakan salah satu metabolit yang
memiliki efek farmakologis yang sama dengan diazepam, dimana t
1/2
-nya
lebih panjang yaitu antara 30-200 jam. Ketika diazepam dimetabolisme oleh
enzim CYP2C19 menjadi nordiazepam, terjadilah proses N-dealkilasi. Pada
fase eliminasi baik pada terapi dosis tunggal maupun multi dosis, konsentrasi
N-Desmetildiazepam dalam plasma lebih tinggi dari diazepam sendiri. N-
Desmetildiazepam dengan bantuan enzim CYP3A4 diubah menjadi
oxazepam, suatu metabolit aktif yang dieliminasi dari tubuh melalui proses
glukuronidasi. Oxazepam memiliki estimasi t
1/2
antara 5-15 jam. Metabolit
yang ketiga adalah Temazepam dengan estimasi t
1/2
antara 10-20 jam.
Temazepam dimetabolisme dengan bantuan enzim CYP3A4 dan CYP
3A5 serta mengalami konjugasi dengan asam glukuronat sebelum dieliminasi
dari tubuh.Diazepam secara cepat terdistribusi dalam tubuh karena bersifat
lipid-soluble, volume distribusinya 1,1L/kg, dengan tingkat pengikatan pada
albumin dalam plasma sebesar (98-99%). Diazepam diekskresikan melalui air
susu dan dapat menembus barier plasenta, karena itu penggunaan untuk ibu
hamil dan menyusui sebisa mungkin dihindari. Di dalam tubuh embrio bahan
metabolit tersebut berpotensi menginhibisi neuron, meningkatkan pH di dalam
sel, dapat bersifat toksik. Dengan terinhibisinya neuron maka akan terganggu
pula transfer neurotransmiter untuk hormon-hormon pertumbuhan, sehingga
mengakibatkan pertumbuhan embrio yang lambat. Dengan pH yang tinggi
mengakibatkan sel tidak dapat tereksitasi, sehingga kerja hormon
pertumbuhan juga terganggu yang akhirnya pertumbuhan janin juga
terganggu. Pada trimester pertama masa kehamilan merupakan periode kritis
maka bahan teratogen yang bersifat toksik akan mempengaruhi pertumbuhan
embrio, bahkan dapat mengakibatkan kematian janin.Efek samping ringan
Diazepam dapat terjadi pada konsentrasi plasma mencapai 50-100g/L, tetapi
ini juga tergantung pada sensitivitas setiap individual. Efek anxiolitik terlihat
pada penggunaan secara long-term dengan konsentrasi 300-400g/L.
Diazepam ini tidak boleh digunakan dalam jangka waktu yang panjang (tidak
boleh lebih dari 3 bulan), karena berakibat buruk bagi tubuh penderita. Hal ini
mungkin dapat disebabkan karena t
1/2
diazepam yang cukup panjang,
ditambah lagi t
1/2
N-Desmetildiazepam yang lebih panjang yaitu, 2 kali
t
1/2
Diazepam. Hal ini berarti setelah konsentrasi diazepam dalam tubuh habis
untuk menghasilkan efek, masih dapat dihasilkan efek bahkan sebesar 2
kalinya yang diperoleh dari N-Desmetildiazepam sebagai metabolit aktif
diazepam. Ditambah lagi persentase metabolit yang terikat protein dalam
plasma (97%), lebih sedikit daripada prosentase diazepam yang terikat protein
plasma (98%-99%). Oleh karena itu penggunaan diazepam dalam terapi
pengobatan harus ekstra berhati-hati, yaitu perlu dipertimbangkan adanya efek
yang ditimbulkan oleh metabolit aktif Diazepam, untuk itu mungkin perlu
dilakukan kontrol terhadap konsentrasi diazepam dan metabolitnya dalam
plasma.

2. Penderita dengan riwayat kejang tanpa demam dengan serangan yang berulang,
mendapat terapi asam valproat yang dihentikan setelah 9 bulan pengobatan.
a. Bagaimana farmakodinamik dan farmakokinetik asam valproat dalam
menghentikan kejang?
Jawab: Farmakodinamik - Asam valproat menghambat penguraian
neurotransmitter inhibitorik GABA dengan cara hambatan terhadap enzim
GABA-Aminotransferase sehingga terjadi kenaikan kadar GABA di sinaps.
Farmakokinetik - Pemberian valproat per oral cepat di absorpsi dan kadar
maksimal serum tercapai setelah 1-3 jam. Bioavalibilitasnya dapat mencapai
100%. Ikatan dengan protein plasma 85-95%. Makanan menghambat
absorpsinya dengan masa paruh 8-10 jam, kadar darah stabil setelah 48 jam
terapi. Jika diberikan dalam bentuk amida, depamida, kada valproat dalam
serum sepadan dengan pemberian dalam bentuk asam valproat, tetapi masa
paruhnya lebih panjang yaitu 15 jam. Kira-kira 70% dari dosis valproat
diekskresi di urin dalam 24 jam.
b. Bagaimana tatalaksana epilepsi yang baik dan benar? (2 tahun?)
Jawab: Learning Issue.

3. Pada pemeriksaan neurologis tampak mulut penderita mencong kesebalh kiri.
Lipatan dahi masih nampak dan kedua bola mata dapat menutup . saat penderita
diminta mengeluarkan lidah, terjadi deviasi ke kanan dan disertai tremor lidah.
Pergerakan lengan dan tungkai kanan tampak terbatas dan kekuatannya lebih
lemah dibanding sebelah kiri. Lengan dan tungkai kanan dapat sedikit diangkat ,
namun sama sekali tidak dapat melawan tahanan dari pemeriksa. Lengan dan
tungkai kiri dapat melawan tahanan kuat sewajar usianya. Tonus otot hipertoni
dan refleks fisiologis lengan dan tungkai kanan meningkat, dan ditemukan refleks
babinsky dikaki sebelah kanan. Tanda rangsang meningeal berupa kaku kuduk,
brudzinsky I dan II maupun kernig tidak dijumpai.
a. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormalistas? (saraf cranial yang
terkena)
b. Bagaimana cara melakukan pemeriksaan neurologis?
c. Apa saja pemeriksaan tambahan yang diperlukan?

Learning Issue : Tatalaksana Epilepsi (Preventif dan Kuratif)
Tujuan utama terapi epilepsi adalah mengupayakan penyandang epilepsi dapat hidup normal
dan tercapai kualitas hidup optimal untuk penyandangmental yang dimilikinya. Harapannya
adalah bebas bangkitan, tanpa efek samping. Untuk tercapainya tujuan tersebut diperlukan
beberapa upaya, antara samping/dengan efek samping yang minimal, menurunkan angka
kesakitan dan kematian.
Terapi pada epilepsi dapat berupa terapi farmakologi dan nonfarmakologi.
Prinsip Terapi Farmakologi
OAE diberikan bila:
o Diagnosis epilepsi sudah dipastikan
o Terdapat minimum dua bangkitan dalam setahun
o Penyandang dan atau keluarganya sudah menerima penjelasan tentang
tujuan pengobatan
o Penyandang dan/ atau keluarga telah diberitahu tentang kemungkinan
efeksamping yang timbul dari OAE
o Bangkitan terjadi berulang walaupun factor pencetus sudah dihindari
(misalnya:alcohol, kurang tidur, stress, dll)
Terapi dimulai dengan monoterapi, menggunakan OAE pilihan sesuai dengan
jenis bangkitan dan jenis sindrom epilepsi.
Pemberian obat dimulai dimulai dari dosis rendah dan dinaikkan bertahap sampai
dosis efektif tercapai atau timbul efek samping.
Kadar obat dalam plasma ditentukan bila:
o Bangkitan tidak terkontrol dengan dosis efektif
o Diduga ada perubahan farmakokinetik OAE (disebabkan oleh kehamilan,
penyakit hati, penyakit ginjal, gangguan absorpsi OAE)
o Diduga penyandang tidak patuh pada pengobatan
o Setelah penggantian dosis/regimen OAE
o Untuk melihat interaksi antara OAE atau obat lain
Bila dengan penggunaan OAE pertama dosis maksimum tidak dapat mengontrol
bangkitan, maka diganti dengan OAE kedua. Caranya bila OAE telah mencapai kadar
terapi, maka OAE pertama diturunkan bertahap (tapering off). Bila terjadi bangkitan
saat penurunan OAE pertama maka kedua OAE tetap diberikan. Bila responsyang
didapat buruk, kedua OAE hareus diganti dengan OAE yan g lain. Penambahan OAE
ketiga baru dilakukan bila terdapat respons dengan OAE kedua, tetapi respons tetap
suboptimal walaupun pergunaan kedua OAE pertama sudah maksimal.
OAE kedua harus memiliki mekanisme kerja yang berbeda dengan OAE pertama
Penyandang dengan bangkitan tunggal direkomendasikan untuk dimulai terapi bila
kemungkinan kekambuhan tinggi, yaitu bila:
o Dijumpai fokus epilepsi yang jelas pada EEG
o Pada pemeriksaan CT scan atau MRI otak dijumpai lesi yang berkorelasi
dengan bangkitan; misalnya meningioma, neoplasma otak, AVM, abses otak
ensafalitis herpes.
o Pada pemeriksaan neurologis dijumpai kelainan yang mengarah pada adanya
kerusakan otak
o Terdapatnya riwayat epilepsi pada saudara sekandung (bukan orang tua)
o Riwayat bangkitan simtomatis
o Terdapat sindrom epilepsi yang berisiko kekambuhan tinggi seperti JME
(Juvenile Myoclonic Epilepsi)
o Riwayat trauma kepala terutama yang disertai penurunan kesadaran stroke,
infeksi SSP
o Bangkitan pertama berupa status epileptikus

Efek samping OAE perlu diperhatikan, demikian pula halnya dengan profil
farmakologis tiap OAE dan interaksi farmnakokinetik antar-OAE
Strategi untuk menceghah efek samping:
o Pilih OAE yang paling cocok untuk karakteristik penyandang
o Gunakan titrasi dengan dosis terkecil dan rumatan terkecil mengacu pada
sindrom epilepsi dan karakteristik penyandang

JENIS OBAT ANTIEPILEPSI DAN MEKANISME KERJANYA
Pemilihan OAE didasarkan atas jenis bangkitan epilepsi, dosis OAE, efek samping OAE,
profil farmakologi, interaksi antara OAE.