Rytma Riyanthi

STATUS UJIAN
THT-KL

IDENTITAS
Nama : An. YG
Umur : 9 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Karangwangun
Cirebon
Tanggal Masuk RS : 12 Agustus
2013
ANAMNESIS
Keluhan utama: rasa mengganjal di tenggorokan
Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang ke RSUD Waled Cirebon
dengan keluhan rasa mengganjal di
tenggorokan sejak 1 bulan yang lalu. Rasa
mengganjal di tenggorokan dirasakan terus-
menerus dan semakin berat sejak 2 minggu
terakhir. Pasien juga mengeluhkan rasa sakit di
tenggorok, nyeri menelan, batuk-pilek, demam,
nafas berbau, dan badan lemas dirasakan
terutama ketika serangan. Keluhan tersebut
dirasakan hilang timbul sejak 6 th yg lalu. Namun
saat pemeriksaan, keluhan tsb tidak ada. Selain
itu pasien juga mengaku sering mendengkur saat
tidur sejak 6 bulan yg lalu.
Dalam 6 tahun ini, pasien mengaku telah
mengalami serangan 4-5 kali dalam
setahun, keluhan tersebut dirasakan
terutama setelah mengkonsumsi gorengan,
makanan pedas atau minuman dingin dan
terkadang pasien tidak masuk sekolah
karena serangan. Pasien sudah berobat,
dan minum antibiotik, namun keluhan timbul
kembali.

Keluhan hidung beringus, hidung tersumbat,
gatal, bersin-bersin, dan sakit kepala atau sakit
di daerah wajah dan adanya ingus yang
mengalir di tenggorokan disangkal oleh pasien.
Keluhan nyeri pada telinga, telingga terasa
mendengung dan rasa penuh di telinga
disangkal oleh pasien. Mata merah, mata berair,
gatal, disangkal pasien.
Keluhan gangguan suara/suara serak, sukar
membuka mulut, sakit tenggorokan,
mengeluarkan banyak air liur disangkal oleh
pasien.
Keluhan jantung berdebar, cepat lelah, nyeri
persendian, gatal-gatal dan kemerahan di
kulit, pernah kencing berdarah juga
disangkal oleh pasien.
Pasien mengaku cepat sembuh jika ada
luka berdarah. Dan tidak pernah pingsan,
lemas dan pucat karena kurang darah.
Sebelumnya 2 mggu SMRS, pasien berobat
ke dokter Sp.THT-KL, dan didiagnosis
radang amandel, pasien diberi obat
antibiotik dan antiradang. Selanjutnya
pasien diminta kontrol kembali setelah obat
habis.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit sesak nafas disertai mengi
disangkal.
Riwayat alergi disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada yang mengalami sesak
nafas disertai mengi dalam
keluarga
PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Compos mentis
Tensi : 110/80 mmHg
Nadi : 80x/menit
Suhu : 36.8C
Pernapasan : 20x/menit
Berat badan : 25 kg
TELINGA
Bagian Kelainan
Auris
Dextra Sinistra
Preaurikula
Kelainan kongenital
Radang dan tumor
Trauma
-
-
-
-
-
-
Aurikula
Kelainan kongenital
Radang dan tumor
Trauma
-
-
-
-
-
-
Retroaurikula
Edema
Hiperemis
Nyeri tekan
Sikatriks
Fistula
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Canalis Acustikus
Externa
Kelainan kongenital
Kulit
Sekret
Serumen
Edema
Jaringan granulasi
Massa
Cholesteatoma
-
Tenang
-
-
-
-
-
-
-
Tenang
-
-
-
-
-
-
Membran Tymphani
Intak
Refleks cahaya
Perforasi
(+)
(+)
(-)
(+)
(+)
(-)
HIDUNG
Bentuk dan ukuran Tidak ada kelainan
Rhinoskopi anterior Nasal Dextra Nasal Sinistra
Mukosa tenang tenang
Sekret (-) (-)
Septum nasi Deviasi (-)
Konka inferior Tenang, eutrofi, livid tenang, eutrofi, livid
Massa (-) (-)
Pasase udara (+) N (+) N
NASO-OROPHARYNX
Bibir Mukosa bibir basah, berwarna merah muda (N)
Mulut Mukosa mulut basah berwarna merah muda
Geligi Caries (-)
Lidah Tidak ada ulkus, pseudomembrane (-)
Uvula Bentuk normal, simetris, tenang,
pseudomembran (-)
Palatum molle tenang
Faring Sulit dinilai
Tonsila palatine
Kanan Kiri
Ukuran T4,
tenang (+),
hiperemis (-),
kripta melebar
(+), detritus (-)
Ukuran T4,
tenang (+),
hiperemis (-),
kripta melebar
(+), detritus (-)
LEHER
Pembesaran KGB (-)
MAKSILO-FASIAL
Parase N. VII perifer : tidak
ada
Bentuk : Deformitas (-
); Hematom (-)
TES PENDENGARAN
(Tidak dilakukan)



PEMERIKSAAN TRANSILUMINASI
(Tidak dilakukan)
DIAGNOSIS BANDING
Tonsilitis kronis hipertrofikan +
Susp. Hipertrofi adenoid + OSAS
Tonsilitis Membranosa + Susp.
Hipertrofi adenoid + OSAS
PENUNJANG
Laboratorium
Darah rutin, diffcount
Kultur dan uji resistensi kuman
Rontgen STL lateral
Polysomnography
DIAGNOSIS KERJA
Tonsilitis Kronik Hipertrofikan
+ susp. Hipertrofi adenoid +
OSAS
PENATALAKSANAAN
Non-Medikamentosa
Informed concent mengenai indikasi, dan
komplikasi operasi tonsiloadenoidektomi.
Edukasi post operasi: hindari makanan pedas,
gorengan atau minum dingin
Operatif
Rencana tonsiloadenoidektomi

PROGNOSIS
Quo ad Vitam : ad bonam
Quo ad Fungsionam : ad
malam