ASUHAN KEPERAWATAN IBU BERSALIN DENGAN PREEKLAMSI

BERAT
DI RUANG BERSALIN LANTAI II IRD RS. DR. SOETOMO SURABAYA
1. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada tanggal 27 Agustus 2001 Jam : 08.10 wib
1.1 Identitas
Klien Suami
Nama : N. A !n. S
"mu# : 27 t$ %0 t$
Pendidikan : S&A S&A
Agama : Islam Islam
Peke#jaan : Ibu #uma$ tangga Ka#awan swasta
Alamat : Jl.Set#' II N'.1( Su#abaa
&)S : 27 Agustus 2001 Jam : 0*.00 +I,
1.2 Kelu$an "tama :
Ketuban suda$ dengan umu# ke$amilan %8-%. minggu. Se#ta $asil
peme#iksaan tekanan da#a$ menunjukkan tensina agak tinggi.
1.% )iwaat Kepe#awatan
Klien mengatakan ba$wa ketuban suda$ pe/a$ sejak tanggal 27 Agustus 2001
Jam 0%.%0 +I,. Selanjutna pada jam 0*.00 dibawa ke I)0 dan di#awat di
)uang ,e#salin I)0 1antai II )S"0 0#. S'et'm' Su#abaa. !indakan ang
suda$ didapatkan klien di I)0 aitu2 pemasangan in3us4 skin test ampi/ilin4
dan ampi/ilin injeksi 1 g# I5.
1.6 )iwaat 7bstet#i
Ini me#upakan ke$amilan ke8I klien. )iwaat !! 2 kali.. "mu# pe#kawinan
19 ta$un. )iwaat menggunakan k'nt#asepsi :8; . &ena#/$e umu# 1* ta$un.
)iwaat 0ismen'#$'e :8;4 <aid te#atu# setiap bulan. 1ama setiap $aid *87
$a#i. Jumla$ $aid biasa. )iwaat ab'#tus :8;. )iwaat gemeli :8;4 )iwaat
0& :8;4 <epatitis :8;4 <ipe#tensi :8;4 Penakit Jantung :8;4 Penakit salu#an
pe#na3asan :8;.
<P<! 01 0esembe# 2000 4 !P : 08 Septembe# 2001. Peme#iksaan
ke$amilan dilakukan di bidan sebanak * kali.Sejak tanggal 27 Agustus 2001
Jam 0%.%0 klien mengelu$ kelua# ai# ketuban4 tetapi tidak di#asakan <IS.
)iwaat in3eksi salu#an ken/ing :8;4 )iwaat kelela$an :8;. )iwaat
ke/emasan :8;. Kemudian klien ke I)0 )S"0 0#. S'et'm'. !e#api ang
suda$ dipe#'le$ di I)0 sejak tanggal 27 Agustus 2001 ang be#$ubungan
dengan ke$amilan ini adala$:
- Ampi/ilin 1 g#. Injeksi i=
- 7>it'/in d#ip * u 6 tts-menit. Pada saat dikaji klien suda$ mulai
mengelu$ mules8mules setiap 68* menit.
1.* 0ata Kebutu$an 0asa#
a. ,e#na3as
S : Klien me#asa agak sesak jika be#na3as te#utama jika timbul <is.
7 : )) : 20 ?-menit4 +$ 8-84 )$ 8-84 )ales :8;4 ,atuk :8;4
b. &akan-minum:
S : Sejak &)S klien tidak ingin makan ka#ena takut dengan k'ndisina
dan saat ini se#ing pe#utna sakit. Klien minum $ana % gelas :200 //;
sejak &)S.
7 : &akanan dan minuman ang disediakan 'le$ )S tidak dimakan.
&ulut tampak ke#ing dan lambung te#denga# sua#a timpani. Skibala
:8;. Pe#istaltik :@;. ,lade# k's'ng.
/. Aliminasi
S : Klien belum bab sejak kema#in4 klien tidak puna kelu$an te#$adap
bak na. Sejak kema#in klien ,ak sebanak 6 kali dengan jumla$
setiap bak sekita# %*0 // dan wa#nana kuning je#ni$.
7 : Skibala :8;4 ,lade# k's'ng. +a#na u#ine kuning je#ni$.
d. Be#ak dan akti=itas
S : Saat ini $a#us tidu# saja sambil menunggu pe#salinan
7 : K'ndisi ekt#emitas baik4 kekuatan 't't C 't't intak4 tulang8tulang
intak. Pa#ese :8;.
e. Isti#a$at dan tidu#
S : Sejak kema#in klien tidak bisa tidu# nenak ka#ena takut dan
seka#ang pe#ut te#asa ne#i.
7 : !ampak lema$.
3. )asa Aman
S : Klien takut jika te#jadi sesuatu ang memba$aakan baina.
7 : Adana ketuban pe/a$ dini :tanggal 27-8-2001 Jam 0%.%0. 0JJ 12 12
124 "K %8-%. mg. !D" %% /m ! : 170-100 mm<g. 7dema kaki :@;.
Klien tampak gelisa$.
g. Naman
S : Klien mengelu$ ne#i pada pe#ut ang tembus ke dae#ea$ pinggang
setiap 6-* menit.
7 : Ne#i be#ku#ang jika punggung dig's'k8g's'k.
$. Spi#itual
Klien be#agama islam dan taat melakukan semba$ang * waktu. Seka#ang
klien $ana bisa be#d'a.
1.( Peme#iksaan Disik
Keadaan umum : !ampak lema$.
Kesada#an K'mp's mentis 2 BES :1*
Kepala : !aa
&ata : !aa 2 k'njun/ti=a me#a$ muda.
!elinga: !aa
<idung : !aa
1e$e# : !aa4 t#'id :n;4 tidak ada pembesa#an KB,
0ada : Pauda#a 2 agak tegang4 puting men'nj'l4 lunak dan be#si$
k'l'st#um :@;. a#e'la be#si$. S1S2 tunggal :N;4 +$ 8-84
)$ 8-84 )ales 8-8
Abd'men : Abd'men membesa#4 tanda ke$amilan be#upa st#iae :@;4
linea alba :@;4 !D" %% /m4 puka4 letak kepala4 pada peme#iksaan le'p'ld
I5 kepala suda$ masuk Pap. <is :@; setiap 6-* menit selama %8* detik4 0jj :
122 122 12. !ampak bagian ke/il janin men'nj'l dan te#aba sangat ke#as.
Pe#ut te#asa sangat ne#i jika di#aba.
Akt#emitas : tangan 2 kapila#i #e3ill :N;4 kelainan tidak ada
Kaki : 'dem :@;. Pa#ese :8;.
Benital: ,entuk n'#mal4 3luksus :@;4 lendi# :@;4 ketuban :@; je#ni$4 5!
pembukaan 8 /m 4 e33 : .0 F4 uku#an panggul dalam :N;4
Anal : taa
!anda =ital : S# : %7
'
E4 N : 88 ?-mnt4 )) : 20 ?-mnt4 ! : 170100
1.7 Peme#iksaan Penunjang
)eduksi u#ine : :8;
NS! : N
2. Analisa &asala$ pada kala I
DATA ETIOLOGI MASALAH
S : Klien me#asa sesak
jika timbul $is. Suda$
kelua# ai# ketuban
sejak tanggal
27-8-2001 pk.0%.%0
7 : ! 170-1004 )) : S# :
%74*
'
E4 N : 88
?-mnt4 )) : 20 .
Ketuban :8; je#ni$4
3lu>us :@;. 0jj 12 2 1%
2 12. 7dem pada
kaki.
!'ksemia ke$amilan dan
tekanan 'le$ ute#us
te#$adap dia3#agma
Pelepasan Ea tidak
te#k'nt#'l
Kejang
<ip'ksia
Bawat janin
KPP
Bgn te#$adap
pe#lindungan ute#us dan
janin
In3eksi pada ute#us
In3eksi pada janin
0ist#ess janin
)esik' tinggi te#jadi
gawat janin
)esik' te#jadi in3eksi
skunde# pada bai
S : Kien mengatakan
takut jika keadaanna
dapat mengan/am
keselamatan baina.
7 : Klien tidak mau
makan4 klien tampak
i#itabel. 7dem pada
kaki. ! 170-1004 )) :
S# : %74*
'
E4 N : 88
Ku#angna pengeta$uan Eemas b.d ku#angna
pengeta$uan
?-mnt4 )) : 20.
%. 0iagn'se Kepe#awatan
%.1 )esik' tinggi te#jadi gawat janin sebagai akibat da#i t'ksemia ke$amilan
%.2 )esik' te#jadi in3eksi skunde# pada bai b.d da#i ketuban pe/a$ p#ematu#.
%.% Eemas b.d ku#angna pengeta$un tentang keadaana ke$amilan dan
pe#salinanna.
6. )en/ana Kepe#awatan
HARI/TGL/
JAM DX TUJUAN TINDAKAN RASIONAL
Senin4 278882001
Jam. 0..00
)esik' tinggi te#jadi
gawat janin sebagai
akibat da#i t'ksemia
ke$amilan
Setela$ di#awat selama 2 jam
tidak te#jadi gawat janin
K#ite#ia :
0jj 122112124
<is setiap %8* menit.
! : 1%0-80
8 &'nit'# E<P, setiap 2 jam
8 &'nit'# =ital sign ibu setiap 2 jam
8 "ntuk menge8ta$ui jika
te#jadi gangguan si#kulasi
ang be#akibat timbulna
dist#ess pd janin.
8 Peningkatan tensi
me#upakan p#etensi da#i
adana an/aman timbulna
kejang ang dapat
mengan/am keselamatan
ibu dan janin.
8 Penu#unan kesada#an
me#upakan pe#tanda da#i
$ip'ksia sebagai akibat da#i
spasme ang mun/ul
sebagai akibat lanjut da#i
p#eeklamsi.
8 &'nit'# kesada#an setiap 2 jam
8 &'nit'# tanda8tanda kejang
8 K'lab'#asi m'nit'#ing NS!
8 An/aman dist#ess pd janin
diketa$ui da#i pe#uba$an
gamba#an NS! akni
tejadina peningkatan
p#ekwensi.
Senin427
Agustus 2001
Jam. 0..00
)esik' te#jadi in3eksi
skunde# pada bai b.d
da#i ketuban pe/a$
p#ematu#
Setela$ di#awat selama 26
jam tidak te#jadi in3eksi pada
ibu dan janin dengan k#ite#ia:
8 0jj 12 : 112 12
8 S# : G %74(
8 &'nit'# djj
8
8 Jika te#jadi in3eksi
ke/end#ungan akan timbul
dist#ess ang ditandai dengan
ta/$ika#di.
8 Su$u #e/tal ang lebi$ da#i
%74( sebagai pe#tanda
timbulna in3eksi skunde#.
&'nit'# su$u #e/tal ibu setiap 2 jam
8
K'lab'#asi pembe#ian
8 Ampi/ilin 6 ? 1g# I5
80e>ametas'n 2 ? 1( mg
Sebagai p#'pi8laksis untuk
men/ega$ timbulna in3eksi
pada ibu dan bai.
"ntuk menjaga daa ta$an
dinding sel se$ingga dapat
men/ega$ ke#usakan sel bai
maupun ibu se#ta untuk
mempe#/epat matu#itas
pe#kembangan pa#u janin.
Senin4 27
Agustus 2001
Jam 0..00
Eemas b.d ku#angna
pengeta$un tentang
keadaana ke$amilan
dan pe#salinanna.
Setela$ di#awat selama % jam
klien tidak /emas dengan
k#ite#ia :
8 0apat meng'nt'l ne#i.
8 !idak i##itabel
8 &engikuti petunjuk dalam
8 <A tentang keadanna dan tindakan ang
mungkin akan didapatkan klien
8 Kien menge#ti tentang
k'ndisina dan di$a#apkan
mampu mengambil s'lusi
te#baik.
8Kesala$an dalam mengatu#
#angka pe#salinan. 81ati$ klien aga# mampu mengatu# na3as
dan tidak mengejan sebelum pembukaan
lengkap.
na3as dapat menebababkan
timbulna kala 2 lama dan
teknik mengejan ang sala$
dan belum pada waktuna akan
mengu#angi ene#gi klien pada
saat menjelang kala 2.
*. !indakan Kepe#awatan Pada Kala I
DX HARI/TGL/JAM TINDAKAN EVALUASI
)esik' tinggi te#jadi
gawat janin sebagai
akibat da#i t'ksemia
ke$amilan
Senin4 27 Agustus 2001
Jam. 0..00
0..10
8 &em'niit'# E<P,
8 &'nit'# =ital sign
8 &em'nit'# kesada#an
8 &'nit'# tanda8tanda kejang
8 E'nt :@;4 0jj 12 :11 : 12 <is setiap 6 menit
lama %8* dt4 ,undel $is :8;. BES : 4 Kejang :8;
)esik' te#jadi in3eksi
skunde# pada bai b.d
da#i ketuban pe/a$
p#ematu#
Senin4 27 Agustus 2001
Jam 0..00
8 &em'nit'# djj
8 &em'nit'# su$u #e/tal
8 &'nit'# #eaksi akibat pembe#ian
8 Ampi/ilin 6 ? 1g# I5
0jj 12 :11 : 12
S : %741
'
E
)eaksi ale#gi :8;
8 0e>ametas'n 2 ? 1( mg
Eemas b.d ku#angna
pengeta$un tentang
keadaana ke$amilan
dan pe#salinanna.
Senin4 27 Agustus 2001
Jam. 0..00
8 <e tentang keadanna dn tindakan ang mungkin
akan didapatkan klien
8 &elati$ klien aga# mampu mengatu# na3as dan tidak
mengejan sebelum pembukaan lengkap.
8 Klien menge#ti
8 Klien menge#ti.
(. A=aluasi
DX SOAP
)esik' tinggi
te#jadi gawat
janin sebagai
akibat da#i
t'ksemia
ke$amilan
S : Klien siap untuk mela$i#kan
7 : <is :@;4 djj 12 : 11 : 124 ge#akan janin :@;4 pembukaan lengkap
A : &asala$ tidak mun/ul
P : Siapkan pa#tus
)esik' te#jadi
in3eksi
skunde# pada
bai b.d da#i
ketuban pe/a$
p#ematu#
S : 8
7 : 8
A : &asala$ belum mun/ul
P : Siapkan pa#tus
Eemas b.d
ku#angna
pengeta$un
tentang
keadaana
ke$amilan dan
pe#salinanna.
S : Klien pa$am dan menatakan siap untuk mela$i#kan
7 : Klien k''pe#ati3
A : &asala$ te#atasi
P : Siapkan pa#tus
Pengka!an "a#a ka$a II #an III
S : Ken/eng ken/eng se#ing dan ada pe#asaan sepe#ti ingin be#ak4
7 : Ku tegang4 ! : 170-.0 mm <g4 N : .2 ?.mnt4 5t pembukaan lengkap4
p#esentasi kepala4 ""K ki#i depan4 < III4 "P0 N.
D!agn%&e '
)esik' tinggi te#jadi inju#i pada ibu dan bai b.d dampak da#i tindakan
pe#salinan
)esik' tinggi te#jadi at'nia ute#i b.d kelema$an ibu
1. )en/ana 0> 1
K'lab'#asi pe#salinan sp'ntan biasa.
2. !indakan
Pk. 10.10810.1*
P#'ses pe#salinan klien.
,e#samaan dengan $is klien di pimpin mengejan. Pada waktu kepala
membuka =ul=a dan me#egang pe#ineum dilakukan e3isi't'mi medi'late#al
sinist#a4 tangan kanan pen'l'ng menekan pe#inium4 tangan ki#i mengatu#
depleksi kepala.
+aktu kepala di dasa# panggul ""K di bawa$ simpisis sub'/iput sebagai
$ip'm'kli'n4 maka la$i#la$ be#tu#ut8tu#ut "",4 da$i4 muka dagu dan
ak$i#na selu#u$ kepala. Kepala mengadakan puta# paksi lua#. Kemudian
kepala dipegang se/a#a bipa#ietal4 dita#ik /u#am kebawa$ sampai la$i# ba$u
depan4 diele=asi keatas sampai ba$u belakang la$i#4 dita#ik mendata#4 maka
la$i# bai laki8laki pada pukul 10.1* menit. ,ai di su/ti'n lewat $idung dan
mulut4 dibe#ikan 'ksigen dengan kanul dan selanjutna tali pusat di p't'ng.
Penilaian APBA) sk'# menit 1 7884 menit ke8* 88.. ,ai
di#awat4selanjutna diuku# be#at %600 g#4 P, *1 /m 1K %% /m4 10 %2 /m.
Pk. 10.%0 plasenta lepas. K'tiled'n lengkap4 selaput intak. K'nt#aksi ute#us
baik. !D" satu ja#i diatas pusat 1uka epis @ * /m di ja$it. Pe#da#a$an
abn'#mal :8;.
Ren(ana D) *
- A=aluasi k'nt#aksi ute#us
- 7bse#=asi pe#da#a$an
- K'lab'#asi pembe#ian ute#'t'nika
i. !indakan
Pk. 10.6*8 11.00
- &enge=aluasi k'nt#aksi ute#us
- &eng'bse#=asi pe#da#a$an pe#=aginam
- K'lab'#asi pembe#ian ute#'t'nika :&ete#gin injeksi I& 1 ampul ;.
ii. A=aluasi
D) 1
a. S : Klien tenang ka#ena bai tela$ la$i#
7 : tanda8tanda inju#i pada bai :8;4 luka epis pada ibu @ * /m suda$ dija$it4
pe#da#a$an tidak ada.
A : Inju#i pat'l'gis tidak ada
P : 1akukan 'bse#=asi
1. 0> 2
a. S : 8
7 : k'nt#aksi ute#us baik 4 pe#da#a$an sedikit
A : At'nia ute#i tidak te#jadi
P : A=aluasi $ingga 2 jam PP
P
e
n
g
k
a
j
i
a
n

k
a
l
a

I
5
Pk. 12.1*
S : Kien ba$agia4 pusing :8;4 Ne#i pada =agina.
7 : ! : 1%0-8* mm <g4 N 80 >-mnt4 )) :20 ?-mnt4 !D" 2 ja#i bawa$ pusat4
k'nt#aksi baik4 pe#da#a$an abn'#mal :8;
0? :
1. Ne#i b.d luka episi't'mi pada =agina
)en/ana :
- 1ati$an #elaksasi dan m'bilisasi dini
- K'lab'#asi pembe#ian &e3. A/id % ? *00 mg
!indakan
Pk. 12.20
- 1ati$ #elaksasi na3as
- 1ati$ m'bilisasi duduk di tempat tidu#
- ,e#ikan #esep pembelian me3 a/id dengan d'sis % ? *00 mg dan anju#kan
klien minum jika te#asa ne#i.
2. )esik' tinggi te#jadi in3eksi ni3as b.d adana luka episi't'mi
)en/ana :
- <e =ul=a $giene
- <e tanda8tanda in3eksi
- <e minum ang /ukup dan makan ang tinggi kal'#i dan p#'tein
- K'lab'#asi
8 0iet !K!P
8 Am'>i/ilin % ? *00 mg
!indakan :
Pk. 12.2*
- <e =ul=a $giene
- <e tanda8tanda in3eksi
- <e minum ang /ukup dan makan ang tinggi kal'#i dan p#'tein
- K'lab'#asi
8 0iet !K!P
8 Am'>i/ilin % ? *00 mg
DA+TAR PUSTAKA
,agian 7bstet#i H Binek'l'gi DK. "npad.1..%. Ginekologi. Alsta#. ,andung
Ea#penit'41nda Juall4 2001. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Adisi 8.ABE.
Jaka#ta
<a#t'n'4P'edj'. 2000. Kanker Serviks/Leher Rahim & Masalah Skrining Di
Indonesia.Ku#sus P#a K'ng#es K7BI ?I 0enpasa#.&'mba# 5'l. * N'.2
&ei 2001
IIIII...2001. Diktat Kuliah Ilmu Keperawatan Maternitas !" #$$$/#$$%
PSIK.DK. "nai#4Su#abaa.
Sai3udin4Abdul ,a#i dkk4 2001. Buku !&uan 'asional (ela)anan Kesehatan
Maternal dan 'eonatal.Jaasan ,ina Pustaka Sa#w'n' P#awi#'$a#j' H
JNKK) 8P7BI4 Jaka#ta.
TUGAS DI RUANG BERSALIN I
Nama : Sub$an.
NI& : 0100%0170 ,.
1. "ntuk mengelua#kan /'l'st#um dae#a$ ang dipijat adala$ dae#a$ a#e'la
mammae 'le$ ka#ena pada da#a$ te#sebut te#dapat sinus lakti3e#us ang kan
mengali#kan /'l'st#um ke duktus lakti3e#us.
2. St#iae ang te#dapat pada p#imig#a=ida adala$ st#iae 1i=idae.
%. P#'ses te#jadina st#iae adala$
a. Janin tumbu$4 ute#us membesa#4 men'nj'l kelua#4 ang mengakibatkan
seSenint8 seSenint elastik da#i lapisan kulit te#dalam te#pisa$ dan putus
ka#ena #egangan.
b. <ipe#3ungsi da#i glandula sup#a#enalis.
6. Peme#iksaan 1e'p'ld I untuk menentukan :
- &entukan umu# ke$amilan-tuana ke$amilan
- &enentukan bagian apa ang te#dapat dalam 3undus ute#i.
*. !e#jadina tanda E$adwi/k akibat da#i :
- &eningkatna =askula#isasi da#i pembulu$ da#a$ pada =agina ang
menebabkan selaput lendi# =ul=a dan =agina menjadi be#wa#na
ungu-membi#u.
(. "ntuk meme#iksa te#jadina udema dilakukan di dae#a$ P#etibia.
- Akibat da#i P#eeklamsi atau Aklamsi.
- Akibat da#i tekanan da#i #a$im ang membesa# ang menekan =ena8=ena
di dae#a$ pangggul4 ang akan $ilang dengan isti#a$at.
7. )umus &/. 0'nald untuk mengeta$ui umu# ke$amilan :

!inggi 3undus ute#i dalam /m

K !uana ke$amilan dalam bulan
%4* /m