ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT KLIEN

DENGAN TRAUMA THORAX

OLEH :
SGD 4
NI NYOMAN SRI WIDYASTUTI (0802105001)
NI PUTU PRIMA WULANDARI (0802105016)
NI PUTU EVA JULI W. (080210501)
LUH PUTU JUNIARI LISTUAYU (0802105024)
NI PUTU I!E WINDARI M. (08021050"")
A.A. GEDE PUTRA SUMADI (0802105054)
WAYAN WIRA ADNYANA (08021050"#)
!OMANG YOGI TRIANA (0802105055)
M. INTAN JUWITA DEWI (080210506")
MADE ASRI MEINIYARI (0802105068)
PROGRAM STUDI ILMU !EPERAWATAN
$A!ULTAS !EDO!TERAN UNIVERSITAS UDAYANA
2012
0
!ONSEP DASAR PENYA!IT TRAUMA THORA%
1. DE$INISI
- Trauma adalah cedera/rudapaksa atau kerugian psikologis atau emosional
(Dorland, 2002).
- Trauma adalah luka atau cedera fisik lainnya atau cedera fisiologis akibat
gangguan emosional yang hebat (Brooker, 200).
- Trauma adalah penyebab kematian utama pada anak dan orang de!asa kurang
dari "" tahun. #enyalahgunaan alkohol dan obat telah men$adi faktor
implikasi pada trauma tumpul dan tembus serta trauma yang disenga$a atau
tidak disenga$a (%melt&er, 200).
- Trauma dada adalah trauma ta$am atau tembus thoraks yang dapat
menyebabkan tamponade $antung, perdarahan, pneumothoraks,
hematothoraks, hematompneumothoraks ('()*, ++,).
- Trauma thora- adalah semua ruda paksa pada thora- dan dinding thora-, baik
trauma atau ruda paksa ta$am atau tumpul. (.udak, +++).
/adi, trauma thora- secara umum adalah luka atau cedera yang mengenai rongga
thora- yang dapat menyebabkan kerusakan pada dinding thora- ataupun isi dari
ca0um thora- yang disebabkan oleh benda ta$am atau bennda tumpul dan dapat
menyebabkan keadaan ga!at thora- akut.
2. ETIOLOGI
1tiologi penyakit terdiri dari 2
a. Trauma tembus
3 4uka Tembak
3 4uka Tikam / tusuk
b. Trauma tumpul
3 (ecelakaan kendaraan bermotor
3 /atuh
3 #ukulan pada dada
". PATO$ISIOLOGI
Trauma dada sering menyebabkan gangguan ancaman kehidupan. 4uka pada rongga
thorak dan isinya dapat membatasi kemampuan $antung untuk memompa darah atau
1
kemampuan paru untuk pertukaran udara dan oksigen darah. Bahaya utama berhubungan
dengan luka dada biasanya berupa perdarahan dalam dan tusukan terhadap organ
.ipoksia, hiperkarbia, dan asidosis sering disebabkan oleh trauma thora-. .ipokasia
$aringan merupakan akibat dari tidak adekuatnya pengangkutan oksigen ke $aringan oleh
karena hipi0olemia ( kehilangan darah ), pulmonary 0entilation/perfusion mismatch
( contoh kontusio, hematoma, kolaps al0eolus )dan perubahan dalam tekanan intratthora-
( contoh 2 tension pneumothora-, pneumothora- terbuka ). .iperkarbia lebih sering
disebabkan oleh tidak adekuatnya 0entilasi akibat perubahan tekanan intrathora- atau
penurunan tingkat kesadaran. 5sidosis metabolik disebabkan oleh hipoperfusi dari $aringan
( syok ).
'raktur iga. 6erupakan komponen dari dinding thora- yang paling sering mngalami
trauma, perlukaan pada iga sering bermakna, 7yeri pada pergerakan akibat terbidainya iga
terhadap dinding thora- secara keseluruhan menyebabkan gangguan 0entilasi. Batuk yang
tidak efektif intuk mengeluarkan sekret dapat mengakibatkan insiden atelaktasis dan
pneumonia meningkat secara bermakna dan disertai timbulnya penyakit paru 8 paru.
#neumotoraks diakibatkan masuknya udara pada ruang potensial antara pleura 0iseral dan
parietal. Dislokasi fraktur 0ertebra torakal $uga dapat ditemukan bersama dengan
pneumotoraks. 4aserasi paru merupakan penyebab tersering dari pnerumotoraks akibat
trauma tumpul.Dalam keadaan normal rongga toraks dipenuhi oleh paru9paru yang
pengembangannya sampai dinding dada oleh karena adanya tegangan permukaan antara
kedua permukaan pleura. 5danya udara di dalam rongga pleura akan menyebabkan
kolapsnya $aringan paru. :angguan 0entilasi9perfusi ter$adi karena darah menu$u paru
yang kolaps tidak mengalami 0entilasi sehingga tidak ada oksigenasi. (etika
pneumotoraks ter$adi, suara nafas menurun pada sisi yang terkena dan pada perkusi
hipesonor. 'oto toraks pada saat ekspirasi membantu menegakkan diagnosis. Terapi terbaik
pada pneumotoraks adalah dengan pemasangan chest tube lpada sela iga ke " atau ke ,,
anterior dari garis mid9aksilaris. Bila pneumotoraks hanya dilakukan obser0asi atau
aspirasi sa$a, maka akan mengandung resiko. %ebuah selang dada dipasang dan
dihubungkan dengan ;%D dengan atau tanpa penghisap, dan foto toraks dilakukan untuk
mengkonfirmasi pengembangan kembali paru9paru. 5nestesi umum atau 0entilasi dengan
tekanan positif tidak boleh diberikan pada penderita dengan pneumotoraks traumatik atau
pada penderita yang mempunyai resiko ter$adinya pneumotoraks intraoperatif yang tidak
terduga sebelumnya, sampai dipasang chest tube
2
.emothora-. #enyebab utama dari hemotoraks adalah laserasi paru atau laserasi dari
pembuluh darah interkostal atau arteri mamaria internal yang disebabkan oleh trauma
ta$am atau trauma tumpul. Dislokasi fraktur dari 0ertebra torakal $uga dapat menyebabkan
ter$adinya hemotoraks
4. !LASI$I!ASI
a) Tamponade $antung 2 disebabkan luka tusuk dada yang tembus ke
mediastinum/daerah $antung.
b) .ematotoraks 2 disebabkan luka tembus toraks oleh benda ta$am,
traumatik atau spontan
c) #neumothoraks 2 spontan (bula yang pecah) < trauma (penyedotan luka
rongga dada) < iatrogenik (=pleural tap>, biopsi paaru9
paru, insersi ?@#, 0entilasi dengan tekanan positif)
('()*, ++,).
5. GEJALA !LINIS
Tanda9tanda dan ge$ala pada trauma thorak 2
a) 5da $e$as pada thorak
b) 7yeri pada tempat trauma, bertambah saat inspirasi
c) #embengkakan lokal dan krepitasi pada saat palpasi
d) #asien menahan dadanya dan bernafas pendek
e) Dispnea, hemoptisis, batuk dan emfisema subkutan
f) #enurunan tekanan darah
g) #eningkatan tekanan 0ena sentral yang ditun$ukkan oleh distensi 0ena leher
h) Bunyi muffle pada $antung
i) #erfusi $aringan tidak adekuat
$) #ulsus paradoksus (tekanan darah sistolik turun dan berfluktuasi dengan
pernapasan) dapat ter$adi dini pada tamponade $antung
6. PEMERI!SAAN $ISI!
a. *nspeksi
9 (alau mungkin penderita duduk, kalau tidak mungkin tidur. Tentukan luka
masuk dan keluar.
9 :erakkan dan posisi pada akhir inspirasi.
9 :erakkan dan posisi pada akhir dari ekspirasi.
3
b. #alpasi
9 Diraba ada/tidak krepitasi
9 7yeri tekan anteroposterior dan laterolateral.
9 'remitus kanan dan kiri dan dibandingkan
c. #erkusi
9 5danya sonor, timpanis, atau hipersonor.
9 5danya pekak dan batas antara yang pekak dan sonor seperti garis lurus atau
garis miring.
d. 5uskultasi
9 Bising napas kanan dan kiri dan dibandingkan.
9 Bising napas melemah atau tidak.
9 Bising napas yang hilang atau tidak.
9 Batas antara bising napas melemah atau menghilang dengan yang normal.
9 Bising napas abnormal dan sebutkan bila ada2
#emeriksaan tekanan darah.
(alau perlu segera pasang infus, kalau perlu s yang besar
#emeriksan kesadaran.
#emeriksaan %irkulasi perifer.
(alau keadaan ga!at pungsi.
(alau perlu intubasi napas bantuan.
(alau keadaan ga!at darurat, kalau perlu massage $antung.
(alau perlu torakotomi massage $antung internal
(alau keadaan stabil dapat dimintakan pemeriksaan radiologik ('oto thora-
5#, kalau keadaan memungkinkan).
#. PEMERI!SAAN DIAGNOSTI!
a.#emeriksaan 4aboratorium
9 :as darah arteri (:D5), untuk melihat adanya hipoksia akibat kegagalan
pernafasan
9 Torasentesis 2 menyatakan darah/cairan serosanguinosa.
9 .emoglobin 2 mungkin menurun.
4
9 %aturasi A2 menurun (biasanya)
9 Toraksentesis 2 menyatakan darah/cairan di daerah thoraks
b. Badio Diagnostik
9 Badiologi 2 foto thora- (5#) untuk mengkonfirmasi pengembangan kembali
paru9paru dan untuk melihat daerah ter$adinya trauma
9 1(: memperlihatkan perubahan gelombang T 8 %T yang non spesifik atau
disritmia
9 #emerikksaan )%: (1chocardiografi) merupakan metode non in0asif yang
dapat membantu penilaian pericardium dan dapat mendeteksi cairan di kantung
perikard
8. PENATALA!SANAAN
#enatalaksanaan yang dapat dilakukan untuk menangani pasien trauma thora-, yaitu2
a. #rimary sur0ey. Caitu dilakukan pada trauma yang mengancam $i!a,
pertolongan ini dimulai dengan menggunakan teknik 5B? ( 5ir!ay,
breathing, dan circulation )
b. Berusaha menstabilkan tanda9tanda 0ital dengan2
6empertahankan saluran napas yang paten dengan pemberian
oksigen
6engontrol tekanan darah berdasarkan kondisi pasien
c. #emasangan infuse
d. #emeriksaan kesadaran
e. /ika dalam keadaan ga!at darurat, dapat dilakukan massage $antung
f. Dalam keadaan stabil dapat dilakukan pemeriksaan radiology seperti 'oto
thorak
. !OMPLI!ASI
a. *ga 2 fraktur multiple dapat menyebabkan kelumpuhan rongga dada.
b. #leura, paru9paru, bronkhi 2 hemo/hemopneumothoraks9emfisema pembedahan.
c. /antung 2 tamponade $antung < ruptur $antung < ruptur otot papilar < ruptur klep
$antung.
5
d. #embuluh darah besar 2 hematothoraks.
e. 1sofagus 2 mediastinitis.
f. Diafragma 2 herniasi 0isera dan perlukaan hati, limpa dan gin$al (6o!schenson)
10. PEN&EGAHAN
#encegahan trauma thora- yang efektif adalah dengan cara menghindari faktor
penyebab nya, seperti menghindari ter$adinya trauma yang biasanya banyak dialami
pada kasus kecelakaan dan trauma yang ter$adi berupa trauma tumpul serta
menghindari kerusakan pada dinding thora- ataupun isi dari ca0um thora- yag
biasanya disebabkan oleh benda ta$am ataupun benda tumpul yang menyebabkan
keadaan ga!at thora- akut.
'. !()*+, D-*-. A*/0-) !+,+.-1-2-)
1. P+)34-56-) !+3-1-27-./.-2-)
a) #engka$ian #rimer
. Data %ub$ektif
Bi!ayat #enyakit #asien
- #asien mengeluh sesak
- #asien mengeluh nyeri pada dada (biasanya pada pasien fraktur rusuk dan
sternum)
- #asien mengeluh batuk berdarah, berdahak
- #asien mengeluh lemas, lemah
- #asien mengatakan mengalami kecelakaan dan terbentur dan tertusuk di
bagian dada
Bi!ayat (esehatan #asien
- Bi!ayat penyakit sebelumnya
- Bi!ayat pengobatan sebelumnya
- 5danya alergi
6
2. Data Ab$ektif
Airway (A)
Batuk dengan sputum kental atau darah, terkadang disertai dengan muntah
darah, krekels (D), $alan nafas tidak paten.
Breathing (B)
5danya napas spontan, dengan gerakan dada asimetris (pada pasien tension
pneumotoraks), napas cepat, dipsnea, takipnea, suara napas kusmaul, napas
pendek, napas dangkal.
Circulation (C)
Ter$adi hipotensi, nadi lemah, pucat, ter$adi perdarahan, sianosis, takikardi
Disability (D)
#enurunan kesadaran (apabila ter$adi penanganan yang terlambat)
b) #engka$ian %ekunder
Eksposure (E)
5danya kontusio atau $e$as pada bagian dada. 5danya penetrasi penyebab
trauma pada dinding dada
Five Intervention / Full set of vital sign (F)
Tanda 8 tanda 0ital 2 BB meningkat, .B meningkat, ter$adi
hipotensi
#ulse oksimetri 2 mungkin ter$adi hipoksemia
5ritmia $antung
#emeriksaan 4ab 2
o :ambaran pada hasil E ray yang biasa di$umpai 2
(ontusio paru 2 bintik9bintik infiltrate
#neumotoraks 2 batas pleura yang radiolusen dan tipis, hilangnya
batas paru (sulit mendiagnosa pada foto dengan posisi supinasi).
*n$ury trakeobronkial 2 penumomediastinum, udara di ser0ikal.
Bupture diafragma 2 herniasi organ abdomen ke dada, kenaikan
hemidiafragma.
Terdapat fraktur tulang rusuk, sternum, kla0ikula, scapula dan
dislokasi sternokla0ikular.
o ?T scan dapat ditemukan gambaran hemotoraks, pneumotoraks,
kontusi paru atau laserasi, pneumomediastinum, dan in$uri diafragma.
o 1sofagogram dan atau esofagografi dilakukan $ika dicurigai in$ury
esophagus.
o Broncoskopy untuk ter$adi trakeobronkial in$ury.
7
o 1chokardiogram akan memperlihatkan gambaran tamponade $antung
(pada umumnya echokariogram digunakan utuk melihat cedera pada
katup $antung)
o 1(: akan memperlihatkan adanya iskemik, aritmia berhubungan
dengan miokardia kontusion atau iskemia yang berhubungan dengan
cedera pada arteri koronaria.
o #emeriksaan cardiac en&ym kemungkinan meningkat berhubungan
dengan adanya iskemik atau infak yang disebabkan dari hipotensi
miokardia kontusion.
ive co!fort / "enya!anan () # pain assess!ent ($%&'()
5danya nyeri pada dada yang hebat, seperti tertusuk atau tertekan, ter$adi
pada saat bernapas, nyeri menyebar hingga abdomen
)ea* to toe ())
4akukan pemeriksaan fisik terfokus pada 2
- Daerah kepala dan leher 2 mukosa pucat, kon$ungti0a pucat, D@/
(Distensi @ena /ugularis)
- Daerah dada 2
*nspeksi 2 penggunaan otot bantu napas, pernapasan (ussmaul, terdapat
$e$as, kontusio, penetrasi penyebab trauma pada daerah dada.
#alpasi 2 adanya ketidak seimbangan traktil fremitus, adanya nyeri tekan
#erkusi 2 adanya hipersonor
5uskultasi 2 suara napas krekels, suara $antung abnormal. Terkadang
ter$adi penurunan bising napas.
- Daerah abdomen 2 herniasi organ abdomen
- Daerah ekstrimitas 2 pada palpasi ditemukan penurunan nadi femoralis
Inspect the posterior surface (I)
5danya $e$as pada daerah dada
#engka$ian
Tgl/ /am 2 + 5pril 202 7o. B6 2
Triage 2 #/ #2/ #F Diagnosis 6edis 2 Trauma Thora-
Transportasi 2 5mbulan/6obil #ribadi/ 4ain9lain G G
8
I
7
+
)
2
6
2
-
*
7ama 2 Tn. H /enis (elamin 2 4aki9laki
)mur 2 ", th 5lamat 2 %udirman Denpasar
5gama 2 .indu %tatus #erka!inan 2 6enikah
#endidikan 2 %65 %umber *nformasi 2 7y. C
#eker$aan 2 (uli bangunan .ubungan 2 *stri
%uku/ Bangsa 2 Bali (eluhan )tama 2 %esak 7afas
A
I
R
W
A
Y
/alan 7afas 2 #aten Tidak #aten
Abstruksi 2 4idah ?airan Benda 5sing Tidak 5da
6untahan Darah Aedema
%uara 7afas 2 %noring :urgling %tridor Tidak ada
(eluhan 4ain2 9
6asalah (epera!atan2 Bersihan $alan nafas tidak efektif
B
R
E
A
T
H
I
N
G
7afas 2 %pontan Tidak %pontan
:erakan dinding dada2 %imetris 5simetris
*rama 7afas 2 ?epat Dangkal 7ormal
#ola 7afas 2 Teratur Tidak Teratur
/enis 2 Dispnoe (usmaul ?yene %toke 4ainG G
%uara 7afas 2 @esikuler %tidor ;hee&ing Bonchi
%esak 7afas 2 5da Tidak 5da
9
?uping hidung 5da Tidak 5da
Betraksi otot bantu nafas 2 5da Tidak 5da
#ernafasan 2 #ernafasan Dada #ernafasan #erut
BB 2 .I F0 -/mnt
(eluhan 4ain2 G G
6asalah (epera!atan2 #ola nafas tidak efektif, (erusakan pertukaran gas
C
I
R
C
U
L
A
T
I
O
N
7adi 2 Teraba Tidak teraba 72 J K0 -/mnt
Tekanan Darah 2 J +0 mm.g
#ucat 2 Ca Tidak
%ianosis 2 Ca Tidak
?BT 2 J 2 detik I 2 detik
5kral 2 .angat Dingin %2 FK
0
?
#endarahan 2 Ca, 4okasi2 /umlah 9 cc Tidak ada
Turgor 2 1lastis 4ambat
Diaphoresis2 Ca Tidak
Bi!ayat (ehilangan cairan berlebihan2 Diare 6untah 4uka bakar
(eluhan 4ain2 ... ...
6asalah (epera!atan2 :angguan #erfusi /aringan #erifer tidak 1fektif, #( #erdarahan, %yok
.ipo0olemik, #( %yok (ardiogenik, #enurunan ?urah /antung, Bisiko *nfeksi
(esadaran2 ?omposmentis Delirium %omnolen 5patis (oma
:?% 2 1ye " @erbal , 6otorik K
#upil 2 *sokor )nisokor #inpoint 6edriasis
Befleks ?ahaya2 5da Tidak 5da
10
D
I
S
A
B
I
L
I
T
Y
Befleks fisiologis2 #atela (D/9) 4ain9lain tidak dika$i
Befleks patologis 2 Babin&ky (D/9) (ernig (D/9) 4ain9lain ... ..
(ekuatan Atot 2 """ """
,,, ,,,
(eluhan 4ain 2 9
6asalah (epera!atan2 9
E
X
P
O
S
U
R
E
11
Deformitas 2 Ca Tidak 4okasi ... ...
?ontusio 2 Ca Tidak 4okasi ... ...
5brasi 2 Ca Tidak 4okasi ... ...
#enetrasi 2 Ca Tidak 4okasi ... ...
4aserasi 2 Ca Tidak 4okasi ... ...
1dema 2 Ca Tidak 4okasi ... ...
4uka Bakar 2 Ca Tidak 4okasi ... ...
:rade 2 .9 L
/ika ada luka/ 0ulnus, ka$i2
4uas 4uka 2 9
;arna dasar luka2 9
(edalaman 2 9
4ain9lain 2 9
6asalah (epera!atan2 (erusakan *ntegritas /aringan
F
I
V
E

I
N
T
E
R
V
E
N
S
I
6onitoring /antung 2 %inus Bradikardi %inus Takikardi
%aturasi A2 2 J +,L
(ateter )rine 2 5da Tidak
#emasangan 7:T 2 5da, ;arna ?airan 4ambung 2 ... ... Tidak
#emeriksaan 4aboratorium 2 5:D (hipoksemia) 2 #. menurun (J M, F,), #aA2 menurun ( J N0 mm.g),
#a?A2 meningkat I ", mm.g)
4ain9lain2
6asalah (epera!atan2 (erusakan #ertukaran :as
G
I
V
E
7yeri 2 5da Tidak
#roblem 2 7yeri pada bagian dada
12
C
O
M
F
O
R
T
Oualitas/ Ouantitas 2 tertusuk9tusuk
Begio 2 di sekitar areal trauma.
%kala 2 N
Timing 2 %aat inspirasi, badan digerakkan, tangan kanan diangkat, dan batuk
4ain9lain 2 9
6asalah (epera!atan2 7yeri akut
(
H

1
0

S
A
M
P
L
E
(eluhan )tama 2 nyeri dada disertai sesak nafas
6ekanisme ?edera (Trauma) 2 ter$adinya pneumothora- diperkirakan karena trauma thora-
akibat terbentur stang sepeda motor yang mengakibatkan fraktur pada costa yang pada akhirnya patahan
fraktur costa merobek pleura sehingga udara dapat masuk ca0um pleura.
%ign/ Tanda :e$ala 2 nyeri dada kanan ba!ah, sesak nafas, nyeri perut atas, batuk9
batuk (D), darah (9), dahak (9), mual (9), muntah (9)
Allergi 2 9
+e*ication/ #engobatan 2 klien dipasang ,ater 'eal Drainage (;%D) untuk mengeluarkan
udara yang ada di ca0um pleura, klien diberikan A2 092 lt/mnt, serta dapat diberikan analgetik untuk
mengurangi rasa sakit.
$ast +e*ical )istory 2 klien mengatakan tidak memiliki ri!ayat sesak nafas, klien tidak
merokok.
-ast .ral Intake/6akan terakhir 2 #k .00 !ita
Event lea*ing in/ury 2 #asien laki9laki ", tahun datang post (44 D 2 $am %6B%, dada
samping kanan ba!ah dan perut kanan atas terbentur stang motor, pasien mengeluh nyeri dada kanan
ba!ah disertai sesak nafas dan nyeri perut kanan atas. 7yeri dada bertambah $ika pasien bernafas, badan
digerakkan, dan batuk. #asien ingat ke$adian, ri!ayat pingsan disangkal.
13
(
H
2
)

H
E
A
D

T
O

T
O
E
(Fokus pe!eriksaan pa*a *aerah trau!a/sesuai kasus non trau!a)
(epala dan !a$ah 2 9
4eher 29
Dada 2 *nspeksi 2 takipnea, penggembungan pada ruang interkostal pada sisi
yang sakit, klien tampak sulit bernafas, pernafasan cuping hidung, tampak gerakan dada paradoks.
#alpasi 2 emfisema subkutan, penurunan hingga tidak adanya taktil fremitus pada sisi yang sakit.
#erkusi 2 Besonansi atau hipersonansi di atas daerah yang terkena, pengembangan diagfragmatik pada sisi
yang sakit.
5uskultasi 2 pernafasan 2 penurunan atau tidak adanya nafas di atas daerah yang sakit, penurunan atau
tidak adanya bunyi yang berbisik, penurunan atau tidak adanya 0okal fremitus.
(ardio0askular 2 takikardi
5bdomen dan #inggang 29
#el0is dan #erineum 29
1kstremitas 29
6asalah (epera!atan2 9
I
N
S
P
E
K
S
I

B
A
C
K
/

P
O
S
T
E
R
I
O
R

S
U
R
F
A
C
E
/e$as 2 5da Tidak
Deformitas 2 5da Tidak
Tenderness 2 5da Tidak
?repitasi 2 5da Tidak
4aserasi 2 5da Tidak
4ain9lain 2
6asalah (epera!atan2 9
14
D6-3)(*- 4+,+.-1-2-) 8+.7-*-.4-) ,.6(.62-*:
Berdasarkan prioritas kega!atdaruratan, diagnosa yang diangkat adalah
. Bersihan $alan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi $alan nafas akibat sekret darah
2. #ola 7afas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru
F. (erusakan #ertukaran :as berhubungan dengan gangguan pertukaran A2 dan ?A2
". #( #erdarahan
,. #( %yok (ardiogenik
K. #( %yok .ipo0olemik
M. #enurunan ?urah /antung berhubungan dengan gagal $antung
N. :angguan #erfusi /aringan #erifer berhubungan dengan gangguan transport A2
+. 7yeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik, luka pada dada
0. (erusakan *ntegritas /aringan berhubungan dengan laserasi paru
. *ntoleransi 5kti0itas berhubungan dengan kebutuhan A2 tubuh tidak adekuat
2. Bisiko *nfeksi berhubungan dengan pertahanan primer tidak adekuat (kulit tidak utuh)
NURSING &ARE PLAN
NO DIAGNOSA REN&ANA !EPERAWATAN
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
. Bersihan $alan %etelah diberikan askep selama M-)76.6 a) bunyi ronchi menandakan
15
nafas tidak
efektif
berhubungan
dengan obstruksi
$alan nafas akibat
sekret darah
F - 2" $am, klien diharapkan
bersihan $alan nafas kembali
efektif dengan kriteria hasil2
&espiratory status# airway
patency (status pernapasan2
kepatenan $alan napas)
'rekuensi pernapasan
dalam batas normal (K9
20-/mnt) (skala , P no
*eviation fro! nor!al
range)
*rama pernapasn normal
(skala , P no *eviation
fro! nor!al range)
(edalaman pernapasan
normal (skala , P no
*eviation fro! nor!al
range)
(lien mampu
mengeluarkan sputum
secara efektif (skala , P no
*eviation fro! nor!al
range)
Tidak ada akumulasi sputum
(skala , P none)
a) Airway +anage!ent
(mana$emen $alan nafas)2
a) 5u
skultasi bunyi nafas tambahan<
ronchi, !hee&ing.
b) Be
rikan posisi yang nyaman untuk
mengurangi dispnea.
c) Be
rsihkan sekret dari mulut dan
trakea< lakukan penghisapan sesuai
keperluan.
d) Ba
ntu klien untuk batuk dan nafas
dalam.
e) 5$
arkan batuk efektif.
f) 5n
$urkan asupan cairan adekuat.
terdapat penumpukan
sekret atau sekret berlebih
di $alan nafas.
b) posisi memaksimalkan
ekspansi paru dan
menurunkan upaya
pernapasan. @entilasi
maksimal membuka area
atelektasis dan
meningkatkan gerakan
sekret ke $alan nafas besar
untuk dikeluarkan.
c) mencegah obstruksi atau
aspirasi. #enghisapan
dapat diperlukan bia klien
tak mampu mengeluarkan
sekret sendiri.
d) memaksimalkan
pengeluaran sputum.
e) membantu mempermudah
pengeluaran sekret.
f) mengoptimalkan
keseimbangan cairan dan
membantu mengencerkan
sekret sehingga mudah
dikeluarkan.
16
!(9-8(.-*6
g) (o
laborasi pemberian oksigen
h) (
olaborasi pemberian broncodilator
sesuai indikasi.
g) meringankan ker$a paru
untuk memenuhi
kebutuhan oksigen.
h) broncodilator
meningkatkan ukuran
lumen percabangan
trakeobronkial sehingga
menurunkan tahanan
terhadap aliran udara.
17
NO DIAGNOSA REN&ANA !EPERAWATAN
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
2. #ola 7afas tidak
efektif
berhubungan
dengan
penurunan
ekspansi paru
%etelah diberikan askep
selama G-2" $am diharapkan
pola napas klien efektif
dengan kriteria hasil2
S2-2/* ,+.)-,-*-): :+)269-*6
9 (edalaman pernapasan
normal (skala , P no
*eviation fro! nor!al
range)
9 Tidak tampak penggunaan
otot bantu pernapasan
(skala , P no *eviation
fro! nor!al range)
9 Tidak tampak retraksi
dinding dada (skala , P
no *eviation fro! nor!al
range)
M()62(.6)3 .+*,6.-*6
#antau BB,
irama dan kedalaman pernapasan
klien
#antau adanya
penggunaan otot bantu
pernapasan dan retraksi dinding
dada pada klien
M+;<-*6962-*6 :+)269-*6
. Berikan posisi semifo!ler pada
klien
2. #antau status pernapasan dan
oksigen klien
F. Berikan dan pertahankan
masukan oksigen pada klien
sesuai indikasi
-. M()62(.6)3 .+*,6.-*6
. (etidakefektifan pola
napas dapat dilihat dari
peningkatan atau
penurunan BB, serta
perubahan dalam irama
dan kedalaman
pernapasan
2. #enggunaan otot bantu
pernapasan dan retraksi
dinding dada
menun$ukkan ter$adi
gangguan ekspansi paru
8. M+;<-*6962-*6 :+)269-*6
. #osisi semifo!ler dapat
membantu meningkatkan
toleransi tubuh untuk
inspirasi dan ekspirasi
2. (elainan status
pernapasan dan perubahan
18
T-)7-=2-)7- :62-9
9 'rekuensi pernapasan
dalam batas normal (K9
20-/mnt) (skala , P no
*eviation fro! nor!al
range)
saturasi A2 dapat
menentukan indikasi
terapi untuk klien
F. #emberian oksigen
sesuai indikasi
diperlukan untuk
mempertahankan
masukan A2 saat klien
mengalami perubahan
status respirasi
NO DIAGNOSA REN&ANA !EPERAWATAN
19
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
F. (erusakan
#ertukaran :as
berhubungan
dengan gangguan
pertukaran A2 dan
?A2
%etelah diberikan asuhan
kepera!atan selama ... - F0menit
diharapkan gangguan pertukaran
gas dapat diatasi dengan kriteria
hasil2
9 6endemonstrasikan
peningkatan 0entilasi dan
oksigenasi yang adekuat
9 Tidak ada sianosis dan dyspneu
(mampu bernafas dengan
mudah)
9 BBP K920 -/menit
Airway +anage!ent
a. Buka $alan nafas, gunakan teknik
chin lift atau $a! thrust bila perlu.
b. #osisikan pasien untuk
memaksimalkan 0entilasi.
c. (eluarkan sekret dengan batuk
atau suction.
d. 5uskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan.
&espiratory +onitoring
a. 6onitor rata 8 rata, kedalaman,
irama dan usaha respirasi.
b. ?atat pergerakan dada,amati
kesimetrisan, penggunaan otot
tambahan, retraksi otot
supracla0icular dan intercostal
Airway +anage!ent
a. untuk memperlancar $alan
napas klien.
b. memaksimalkan 0entilasi
klien.
c. menghilangkan obstruksi
$alan napas klien.
d. memantau kondisi $alan
napas klien.
&espiratory +onitoring
a. mengetahui karakteristik
napas klien
b. penggunaan otot bantu
pernapasan menandakan
perburukan kondisi klien.
NO DIAGNOSA REN&ANA !EPERAWATAN
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
20
". #( #erdarahan %etelah diberikan 5skep
selama G - 2" $am diharapkan
perdarahan dapat berkurang
bahkan berhenti.
Bl!"#$ R!%&'"(#
a. *dentifikasi penyebab perdarahan
b. Berikan penekanan pada area
perdarahan
c. *dentifikasi $umlah perdarahan dan
!arna darah
d. #erhatikan kondisi TT@ dan status
kesadaran klien
e. #erhatikan asupan oksigen ke $aringan
2 cek ?BT klien
f. 5n$urkan klien untuk mengurangi
akti0itas atau pergerakan
!(9-8(.-*6 2
a. 4akukan pemerikasaan komponen
darah
b. #emasangan infus
c. #emberian tranfusi (sesuai indikasi)
Bl!"#$ R!%&'"(#
a. )ntuk mencegah adanya
trauma sekunder akibat
penyebab perdarahan
b. 6eminimalisir ter$adinya
perdarahan hebat dan
membatasi perdarahan
c. #erdarahan dengan 0olume
besar dapat meningkatkan
risiko ter$adinya syok
hipo0olemik
d. #enurunan status kesadaran
dan kondisi TT@ klien
dapat mengindikasikan
klien mengalami
perburukkan kondisi
e. #enurunan asupan oksigen
ke $aringan dapat
meningkatkan risiko
ter$adinya shock pada
pasien
f. 6eningkatnya pergerakan
berisiko terhadap
perdarahan yang lebih
21
hebat dan meningkatkan
ter$adinya ruptur
!(9-8(.-*6 2
a. 5danya perubahan $umlah
komponen darah dapat
membantu dalam
menentukan inter0ensi
lan$utan
b. 6embantu mengganti
cairan dan elektrolit yang
telah hilang akibat
perdarahan
c. 6embantu mengganti
darah yang telah banyak
hilang akibat perdarahan
22
NO DIAGNOSA REN&ANA !EPERAWATAN
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
,. #( %yok
(ardiogenik
%etelah diberikan 5skep
selama G - 2" $am
diharapkan syok kardiogenik
dapat diatasi
S)(&* M+#+$,#'- C+.!"+&
a. 6onitor tanda dan ge$ala dari
penurunan cardiac output
b. 5uskultasi suara paru9paru
c. (a$i kondisi TT@ dan status mental
pasien
!(9-8(.-*6:
a. 6onitor adanya ketidakadekuatan
perfusi arteri koronaria (dengan
S)(&* M+#+$,#'- C+.!"+&
a. #enurunan cardiac output
dapat menyebabkan
penurunan kondisi pasien
b. 5danya suara paru9paru
tambahan dapat
mengindikasikan adanya
obstruksi atau gangguan
pada $alan nafas
c. (ondisi TT@ klien dapat
23
pemasangan 1(:)
b. 6onitor dan e0aluasi adanya
hipoksia $aringan 2 cek ?BT
c. Berikan resusitasi cairan dan obat
0asopressor sesuai indikasi
d. #ersiapkan pasien untuk Car*iac
&evasculari0ation (percutaneous
coronary intervention)($ika
diinstruksikan)
e. Berikan oksigen sesuai indikasi
mengindikasikan klien
mengalami perburukkan
kondisi
!(9-8(.-*6:
a. #enurunan perfusi arteri
koronaria dapat
mengindikasikan gangguan
pada curah $antung
b. 6engindikasikan adanya
gangguan pada $aringan
perifer
c. #emberian resusitasi
bertu$uan ntuk
menormalkan 65# I+0
mm.g
d. )ntuk memperbaiki
0askularisasi pasien
terutama dari $antung
e. 6embantu meningkatkan
24
asupan oksigen ke $aringan
IMPLEMENTASI
*mplementasi dilaksanakan berdasarkan perencanaan yang telah dibuat.
EVALUASI
10aluasi dinyatakan berhasil apabila kriteria hasil dari masing 8 masing diagnose telah tercapai.
. Bersihan $alan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi $alan nafas akibat sekret darah
(lien mampu batuk dan mengeluarkan sputum dengan efektif.
Bunyi napas klien normal tidak ada ronchi.
'rekuensi, irama, dan kedalaman pernapasan normal dengan BB 2 2920 -/menit
2. #ola 7afas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru
(edalaman pernapasan normal (skala , P no *eviation fro! nor!al range)
25
Tidak tampak penggunaan otot bantu pernapasan (skala , P no *eviation fro! nor!al range)
Tidak tampak retraksi dinding dada (skala , P no *eviation fro! nor!al range)
'rekuensi pernapasan dalam batas normal (K920-/mnt) (skala , P no *eviation fro! nor!al range)
F. (erusakan #ertukaran :as berhubungan dengan gangguan pertukaran A2 dan ?A2
6endemonstrasikan peningkatan 0entilasi dan oksigenasi yang adekuat
Tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu bernafas dengan mudah)
BBP K920 -/menit
". #( #erdarahan
%etelah diberikan 5skep selama G - 2" $am diharapkan perdarahan dapat berkurang bahkan berhenti.
,. #( %yok (ardiogenik
%etelah diberikan 5skep selama G - 2" $am diharapkan syok kardiogenik dapat diatasi
26