LAPORAN KASUS

Peritonitis Generalisata e.c Perforasi Gaster

Pembimbing :
dr. Rosich Attaqi, Sp. B

Disusun oleh :
Cinthia Christina Dewi
406127073

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
JAKARTA
KEPANITRAAN ILMU BEDAH DAN ANESTESI
PERIODE 17 FEBUARI 19 APRIL 2014



1. IDENTITAS
Nama : Tn S
Umur : 50 tahun 9 bulan
Alamat : Jetak 02/03, Wedung - Demak
Pendidikan : SD
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
No RM : 670 516
Dirawat di : Cempaka 2
MRS : 3 Febuari 2014
Anamnesis : 24 Febuari 2014
2. ANAMNESIS (alloanamnesis tanggal 24 Febuari 2014)
Keluhan Utama :
Nyeri pada seluruh perut

Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri pada seluruh perut yang telah
dirasakan selama 3 hari, Awalnya nyeri hanya di bagian ulu hati, keesokannya nyeri jadi
menyebar ke suluruh perut. pasien juga mengatakan nyerinya semakin bertambah jika
pasien bergerak atau jika perutnya ditekan. Pasien juga mengeluhkan BAB mencret
sebanyak 2 kali dengan ampas berwarna kuning, berlendir dan tidak ada darah disertai
dengan rasa mual, dan juga pasien mengatakan susah untuk kentut.

Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat mengalami gastritis kronik selama kurang lebih 8 tahun, dan sering berobat
keluar masuk rumah sakit.

Riwayat Penyakit Keluarga
-


Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien dari keluarga tidak mampu
3. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Compos Mentis
Tanda vital :
24/2/14
TD : 110/70
N : 60 x/ menit
S : 36 C
RR : 20 x/menit
BB : 43 kg
PB : 160 cm
Status gizi kurang
Kepala : Normosefal
Mata : Palpebra oedem (-/-), cekung (-/-), konjungtiva anemis (-/-),
sklera ikterik (-/-). Pupil bulat, isokor diameter 3 mm, refleks
cahaya (+/+)
Telinga : Bentuk normal, nyeri tekan tragus (-/-), nyeri tarik aurikel (-/-),
pembesaran KGB retroaurikuler (-/-), liang telinga dextra et
sinistra lapang, serumen (-/-), sekret (-/-)
Hidung : Bentuk normal, sekret (-/-), septum deviasi (-)
Mulut : Bibir normal. Tonsil T1-T1, hiperemis (-), mukosa dinding
faring hiperemis (-)
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thorax :
I. Cor
I : Pulsasi ictus cordis tak tampak
Pa : Pulsasi ictus cordis teraba di ICS V, 2 cm medial dri MCL
sinistra
Pe : Batas jantung kanan 1CS IV parasternal line dextra, batas
jantung kiri ICS V midclavicular line sinistra, batas pinggang
jantung ICS III parasternal line sinistra
Au : Bunyi jantung 1 dan 2 normal, murmur (-), gallop (-)
II.Pulmo
I : Bentuk normal, simetris saat inspirasi dan ekspirasi, retraksi otot
pernapasan (-)
Pa: Tidak ada krepitasi, stem fremitus sama kuat
Pe: Sonor kedua lapang paru
Au: Vesikuler +/+, ronki -/-
Abdomen
3/2/14
I : Perut tampak distensi, warna kulit coklat, tidak ada benjolan,
pelebaran vena (-), pulsasi aorta (-)
Pa : defens muskuler (+) nyeri tekan 4 kuadran (+), nyeri tekan lepas(+)
massa (-)hepar & lien tak teraba, ginjal tidak teraba, shifting
dullness (-)
Pe : Hipertimpani seluruh lapang perut, pekak hepar (-)
Au : Bising usus (+)metallic sound (-), bising aorta dan arteri renalis
(-)
Ekstremitas : Akral hangat, sianosis (-/-), capillary refill time < 2

Status Lokalis
24/2/14
I : tampak distensi abdomen, warna kulit coklat, tidak ada benjolan, pelebaran vena (-),
pulsasi aorta (-), terdapat bekas luka operasi laparotomi
Au :Bising usus (+) normal, metallic sound (-), bising aorta dan arteri renalis (-)
Pa : Supel, nyeri tekan 4 kuadran (+), nyeri tekan lepas(+) massa (-)hepar & lien tak
teraba, ginjal tidak teraba, shifting dullness (-)
Pe : Timpani di ke-4 kuadran abdomen, pekak hepar (+), batas paru hepar ics VI
4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Lab tanggal 13 Febuari 2014
Leukosit : 14,1 10
3
/mm
Eritrosit : 5,04 10
6
/mm
Hemoglobin : 11,1 g/dl
Hematorkit : 43,2 vol%
Trombosit : 100 10
3
/mm
Granula : 93 %
Limfosit : 6,2%
Monoait : 2,5 %

PEMERIKSAAN
HASIL SATUAN NORMAL
Gula darah sewaktu
76 Mg/dl 70-150
Ureum
43,1 Mg/dl 11,0-55,0
Creatinin
SGOT
0,5
18
Mg/dl
U/L
0,6 1,36
< 37
SGPT
10 U/L < 41
Albumin
1,7 3,8-4,4
Calcium
2,19 2,02- 2,6
Kalium
6,3 3,6-5,5
Natrium
158 135-155
Chlorida
104 75-108
Magnesium
1,0 0,8-1,0

5. DIAGNOSIS KERJA
Peritonitis Generalisata ec perforasi gaster
6. PENATALAKSANAAN
Laparotomi untuk pencucian kavum abdomen dan penjahitan perforasi lambung
Cefotaksim 2x1 gr
Ranitidin 3x1
Ketorolac 3x1

7. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad malam
Quo ad functionam : dubia ad malam
Quo ad sanactionam : ad malam