PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN

GAMPONG TINGKEUM BARO

KECAMATAN KUTA BLANG

Lhokseumawe, 15 Oktober 2014
Kepada Yth:
Kepala Lembaga Pemasyarakatan Klas II A
Lhokseumawe
Di
Lhokseumawe

Dengan Hormat
Saya yang Bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Muhammad
Umur : 40 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Tingkeum Baro Kecamatan Kuta Blang
Kabupaten Bireuen

Dengan ini kami sekeluarga mengajukan permohonan Kepada Bapak Lembaga Pemasyarakatan Klas
IIA Lhokseumawe agar sudi kiranya memberikan izin keluar Lapas dengan alasan penting kepada yang
bersangkutan An Muhammad untuk Keperluan Pembagian Harta Warisan di desa Tingkeum Baro
Kecamatan Kuta Blang Kabupaten Bireuen. Apabila izin keluar Lapas dapat diberikan, maka saya
berjanji dan menyatakan sepenuhnya bahwa :
1. Yang bersangkutan tidak akan melarikan diri dan tidak akan melakukan perbuatan tindak pidana
apapun selama menjalani izin keluar Lapas
2. Saya senantiasa mengawasi/membimbing dan membina yang bersangkutan selama diluar Lapas
3. Apabila izin telah selesai maka saya selaku ayah kandung sanggup menjamin sepenuhnya yang
bersangkutan tidak akan melarikan diri selama izin diberikan
4. Yang bersangkutan tersebut selama berada di luar Lapas melakukan pelanggaran hukum atau
melanggar peraturan /ketentuan diatas maka saya bersedia menerima sanksi hukum dalam
bentuk apapun.

Demikian permohonan ini saya ajukan dan atas pertimbangan Bapak saya ucapkan terimakasih.



Wassalam
Pemohon




MUHAMMAD

Mengetahui
An. Geuchik Gampong Tingkeum Baro




MUHAMMAD ISA AR