efcacy of chloroquine, chlroquine plus sulphadoxine-pyrimethamine, and

amodiaquine for treatment of ffax malaria in bangka island, Indonesia: a

randomized trial.
kemanuran klorokuin, chlroquine ditambah sulphadoxine-pirimetamin, dan
amodiaquine untuk pengobatan malaria ffax di !ulau "angka, Indonesia: ui
coba secara acak.
this study could collect more clear malaria information and malaria data throught
training, clarifcation and close super#ision. $ompared to the %&&' "angka health
!rofle, a lo(er slide positi#ity rate )*!+, (as found )%-. . persen #s /%.0 - 1.,2
persen , at sungailiat health centre. 3he proportion of plasmadium #i#ax (as
also not as high as recorded in monthly report %&&' )/2,..,, and there (ere also
found mixed infection of !. falciparum and ! #i#ax )%', (hich it has almost ne#er
been reported before at sungailiat.
3here (ere a lot of )1-&, #i#ax malaria cases during the study period, but less
than half of them could enrolled in the study. 3here (ere also found quite many
mixed infection of !. #i#ax and p. falciparum cases. most of the patients (ere
mobile labors. 3his may be a cause (hy many of them could not participate in
the study, and a study took a longer time. 4o(e#er only 1./ 5 of recruited
patients (ere excluded and lost to follo( up.
"angka is endemic malaria area,particulary in certain poci such as mining areas,
plantation, and coastal areas. 3here (ere usually temporary labors at the
traditional tin mines, rubber of pepper or cooking oil plantation, or as fshermen.
In this study, most of the patients (ere males, about .&5 (ere "angka people,
and almost of them (ere not children. 3hese all support malaria in bangka is
mainly as an occupational health problem.
6lthough the manifestation of #i#ax malaria in this study (as #aried from mild
symptom and sign to a #ery high fe#er )/' $ ,. 6nemia )hb '' g7dl, (as main
concerned.Inappropriate treatmen by self treatmen )history of antimalarial use ,
or delayed treatmen )based on the fndings (hich there (ere abo#e 8&5
gametocyte carriages, may contribute to for de#eloping of anemia.+ecurring
infections from latent li#er stages )hypnozoite, may also contribute to cronic
anemia. 3he importance of #i#ax malaria as a cause of maternal anemia has
been described by 9osten et al.
In this study, $:- treatment failures (ere detected by days '/, %' and %8. 3hese
all treatment failure cases had genetic homogeneity (ith paired samples, and
confrmed as not ne( cases or reinfection cases. It is difcult to distinguish
relapse or resistance. 3hey (ere most likely as relapse cases because the days of
recurrence (ere late and residual $: in the blood may not enough to protect the
frst relapse. ;oreo#er, radical treatment (ith !: (as postponed to the end of
the study. "eside !: is as anti-relapse, !: may impro#e the therapeutic efcacy
of chloroquine for treatment of #i#ax malaria. 3hese treatmen failures may also
as recrudescences. $: blood le#el may help to clarify these fndings,
unfortunately $: blood le#el (as not measured. In this study, the efcacy of $:-
on day '/ (as good )0/5,. <n day %8, ho(e#er, the efcacy (as drop to 8',.5
)e#aluable analysis,, .8.05 )confrmation by !$+, and ./..5 )intention to treat
analysis, in alarming le#el. !.#i#ax resistance $: had also been confrmed
else(here in Indonesia. 3hus, combined regimen for treatmen of #i#ax malaria
may pre#ent the de#elopment and spreading of !.#i#ax resistant chloroquine
and to increase the cure rate. 3he alternati#e antimalarial drugs should also to
be prepared for treatment of #i#ax resistance to $:. ;oreo#er, to ha#e reliable
drug efcacy data, at least %8 days follo( up should be done. If it is possible,
intetion to treat analysis and !$+ test should be performed to minimize the bias
and ha#e a more accurate data. 9e#ertheless, treatment of #i#ax malaria (ith
$:- resulted rapid fe#er and parasite clearance and high hematological reco#ery
in 6$!+ patients.
*imilar to $:-, the therapeutic efcacy of combined $:- plus *!' on day %8 (as
also less than day '/ because mostly treatmen failures cases (ere detected on
days '/. 6ll treatment failure cases confrmed as not ne( cases or reinfection
cases. !robably, they (ere also as relapse cases. It might $:- or *!',
antimalarials long half-life could not protec the frst relapse of !.#i#ax malaria.
3he addition of *! is likely not much impro#ed the efcacy of $:- alone. 6gain, it
is difcult to distinguish relapse or resistance. ;utations in the !.#i#ax
dihydrofolate reductase )!#=4>+, (hich ha#e been found in !apuan !.#i#ax
isolates may also the cause of *! failed to impro#e the cure rate of $:. $: blood
le#el may help to confrm (hether the recerrent parasitemias (as resistance to
$:, but unfortunately (e did not perform this measurement. 3hough, $:- ? *!'
group did not sho( faster fe#er and parasite clearance, but this combined
regimen had slightly higher proportion of hematological reco#ery and lo(er
gametocyte carriages than in $:- group. 6 higher means parasite density in
$:-?*!' group on enrollment may contribute to slo(er parasite clearance than
$:- alone.
3his is the frst study to introduce 6:- for treatment of #i#ax malaria in
Indonesia e#en in the (orld, ho(e#er, amodiaquine has been used as
antimaterial drug in many countries. 3here (ere one treatment failure case
found on day - that could not complete the treatmen caused by moderate
nausea and #omiting, and others detected on days @ '/ (hich probable as
relapse cases too. 3hough, amodiaquine has a similar structure to chloroquine,
6:- and $:-?*!' )pA &.&%-&.&1,. 3he therapeutic efcacy of amodiaquine (as
good )@0&5,. 3his regimen also sho(ed rapid fe#er and parasite clearances
including gametocytemia, and a higher hematological reco#ery. <ther studies are
needed to confrm these fndings.
6rtemisinin deri#ati#es has been accepted as a good partner drug for a ne(
paradigma in malaria therapy using an artemisinin based combination
particularly for the treatment of p.falciparum resistant multidrug. "ased on the
B4< recommendation, since %&&/ Indonesia malaria control program has
chosen a combination of artesunate-amodiaquine as the frst-line for the
treatment of palcifarum malaria. 3his combination may also as good alternati#e
antimalarial drug for the treatment of #i#ax malaria resistant to chloroquine.
<nly fe( cases in $:- group reported ad#erse reaction. 4o(e#er, more ad#erse
reaction (ere recorded in $:-?*!' and 6:- than $:-. 3hough there is no
e#idence that higher 6:- dosage to @ %1 mg base7kg b( is associated (ith
increased the toxicity, #omiting should be considered as one of the commonest
ad#erse reaction of 6:- )'1..5,. 4o(e#er, in this study, all regimens (ere (ell
tolerated and all the ad#erse reactions (ere self-limiting and resol#ed rapidly
except onr 6:- case (ith moderate nausea and #omiting needs oral antiemetic
medicine and then reco#ery in % days.
penelitian ini bisa mengumpulkan informasi malaria lebih elas dan data
malaria berpikir super#isi pelatihan, klarifkasi dan dekat. =ibandingkan dengan
!rofl kesehatan %&&' "angka, slide lebih rendah tingkat positif )*!+, ditemukan
)%- . !ersen #s /%,0 -. 1.,2 !ersen, di pusat kesehatan sungailiat. !roporsi
plasmadium #i#ax uga tidak setinggi seperti yang tercatat dalam laporan
bulanan %&&' )/2,..,, dan ada uga ditemukan infeksi campuran !. falciparum dan
! #i#ax )%', yang telah hampir tidak pernah dilaporkan sebelumnya di sungailiat
.
6da banyak )1-&, kasus malaria #i#ax selama masa studi, tetapi kurang
dari setengah dari mereka bisa terdaftar dalam studi. 6da uga ditemukan infeksi
campuran cukup banyak !. #i#ax dan hal falciparum kasus. sebagian besar
pasien buruh ponsel. Ini mungkin menadi penyebab mengapa banyak dari
mereka tidak bisa berpartisipasi dalam penelitian, dan penelitian mengambil
(aktu yang lebih lama. 9amun hanya 1,/5 dari pasien direkrut dikeluarkan dan
mangkir.
"angka adalah daerah endemik malaria, khususnya dalam poci tertentu seperti
daerah pertambangan, perkebunan, dan daerah pesisir. 6da biasanya buruh
sementara di tambang timah tradisional, karet lada atau perkebunan minyak
goreng, atau sebagai nelayan. =alam studi ini, sebagian besar pasien adalah
laki-laki, sekitar .&5 adalah orang-orang "angka, dan hampir dari mereka bukan
anak-anak. Ini mendukung semua malaria di bangka terutama sebagai masalah
kesehatan kera.
;eskipun manifestasi malaria #i#ax dalam penelitian ini adalah ber#ariasi dari
$,.geala ringan dan tanda untuk demam yang sangat tinggi )/' 6nemia '' g 7
dl, adalah treatmen concerned.Inappropriate utama dengan)hb treatmen diri
)ri(ayat penggunaan antimalaria, atau tertunda treatmen )berdasarkan temuan
yang ada di atas 8&5 gerbong gametocyte, dapat berkontribusi untuk
mengembangkan anemia.+ecurring infeksi dari tahap laten hati )hypnozoite,
uga dapat berkontribusi untuk $ronic anemia. !entingnya malaria #i#ax sebagai
penyebab anemia ibu telah dielaskan oleh 9osten et al.
=alam studi ini, $:- kegagalan pengobatan terdeteksi oleh hari '/, %' dan %8.
Casus-kasus kegagalan pengobatan semua memiliki homogenitas genetik
dengan sampel berpasangan, dan dikonfrmasi tidak kasus baru atau kasus
reinfeksi. *ulit untuk membedakan kambuh atau perla(anan. ;ereka yang
paling mungkin sebagai kasus kambuh karena hari-hari kekambuhan adalah $:
terlambat dan sisa dalam darah mungkin tidak cukup untuk melindungi kambuh
pertama. *elain itu, pengobatan radikal dengan !: ditunda sampai akhir
penelitian. *elain !: adalah sebagai anti-kambuh, !: bisa meningkatkan
efekti#itas terapi klorokuin untuk pengobatan malaria #i#ax. Cegagalan ini
mungkin uga treatmen sebagai recrudescences. $: tingkat darah dapat
membantu untuk mengklarifkasi temuan ini, sayangnya tingkat darah $: tidak
diukur. =alam studi ini, efekti#itas $:- pada hari baik '/ )0/5,. !ada hari %8,
9amun, keberhasilan itu turun menadi 8',.5 )analisis die#aluasi,, .8,05
)konfrmasi dengan !$+, dan ./,.5 )niat untuk mengobati analisis, dalam
tingkat yang mengkha(atirkan. !.#i#ax resistensi $: uga telah dikonfrmasi di
tempat lain di Indonesia. Dadi, reimen kombinasi untuk malaria #i#ax treatmen
dapat mencegah perkembangan dan penyebaran !.#i#ax resisten klorokuin dan
untuk meningkatkan angka kesembuhan. <bat-obat antimalaria alternatif uga
harus bersiap-siap untuk pengobatan resistensi #i#ax $:. *elain itu, untuk
memiliki data khasiat obat yang dapat diandalkan, setidaknya %8 hari tindak
lanut harus dilakukan. Dika mungkin, intetion untuk mengobati analisis dan ui
!$+ harus dilakukan untuk meminimalkan bias dan memiliki data yang lebih
akurat. 9amun demikian, pengobatan malaria #i#ax dengan $:- mengakibatkan
demam yang cepat dan pembersihan parasit dan pemulihan hematologi tinggi
pada pasien 6$!+.
*erupa dengan $:-, kemanuran terapi $:- gabungan ditambah %8 *!' pada
hari uga kurang dari '/ hari karena sebagian besar kegagalan treatmen kasus
yang terdeteksi pada hari '/. Casus kegagalan pengobatan *emua dikonfrmasi
tidak kasus baru atau kasus reinfeksi. ;ungkin, mereka uga sebagai kasus
kambuh. ;ungkin $:- atau *!', antimalarial panang separuh kehidupan tidak
dapat perlindungan kambuh pertama malaria !.#i#ax. !enambahan *! mungkin
tidak banyak meningkatkan kemanuran $:- saa. *ekali lagi, sulit untuk
membedakan kambuh atau perla(anan. ;utasi di !.#i#ax reduktase
dihydrofolate )!#=4>+, yang telah ditemukan pada isolat !apua !.#i#ax mungkin
uga penyebab *! gagal memperbaiki angka kesembuhan $:. $: tingkat darah
dapat membantu untuk mengkonfrmasi apakah parasitemias recerrent
perla(anan $:, tapi sayangnya kami tidak melakukan pengukuran ini. !adahal,
$:- ? *!' kelompok tidak menunukkan demam lebih cepat dan pembersihan
parasit, tapi ini reimen gabungan memiliki proporsi yang sedikit lebih tinggi dari
pemulihan hematologi dan kereta gametocyte lebih rendah daripada di $:-
kelompok. *ebuah berarti lebih tinggi kepadatan parasit $:- ? *!' kelompok
pada saat pendaftaran dapat berkontribusi untuk pembersihan parasit lebih
lambat dari $:- saa.
Ini adalah studi pertama yang memperkenalkan 6:- untuk pengobatan malaria
#i#ax di Indonesia bahkan di dunia, namun, amodiaquine telah digunakan
sebagai obat antimaterial di banyak negara. 6da satu kasus kegagalan
pengobatan ditemukan pada hari ke-- yang tidak bisa menyelesaikan treatmen
yang disebabkan oleh mual dan muntah moderat, dan lain-lain terdeteksi pada
hari @ '/ yang kemungkinan sebagai kasus kambuh uga. !adahal, amodiaquine
memiliki struktur yang mirip dengan klorokuin, 6:- dan $:- ? *!' )p A &,&%-
&,&1,. Efekti#itas terapi amodiaquine adalah baik )@ 0&5,. +egimen ini uga
menunukkan demam yang cepat dan arak parasit termasuk gametocytemia,
dan pemulihan hematologi yang lebih tinggi. !enelitian lain yang diperlukan
untuk mengkonfrmasi temuan ini.
3urunan artemisinin telah diterima sebagai obat mitra yang baik untuk sebuah
paradigma baru dalam terapi malaria menggunakan kombinasi artemisinin
berbasis terutama untuk pengobatan resisten multidrug p.falciparum.
"erdasarkan rekomendasi B4<, seak tahun %&&/ program pengendalian
malaria Indonesia telah memilih kombinasi artesunat-amodiaquine sebagai lini
pertama untuk pengobatan malaria palcifarum. Combinasi ini uga dapat sebagai
obat antimalaria baik alternatif untuk pengobatan malaria #i#ax yang resisten
terhadap klorokuin.
4anya beberapa kasus dalam kelompok $:- melaporkan reaksi yang merugikan.
9amun, reaksi yang lebih buruk yang dicatat dalam $:- ? *!' dan 6:- dari
$:-. ;eskipun tidak ada bukti bah(a dosis tinggi 6:- untuk @ %1 mg basa 7 kg
bb dikaitkan dengan peningkatan toksisitas, muntah harus dipertimbangkan
sebagai salah satu reaksi merugikan paling umum 6:- )'1,.5,. 9amun, dalam
studi ini, semua reimen ditoleransi dengan baik dan semua reaksi samping yang
membatasi diri dan diselesaikan dengan cepat kecuali <9+ 6:- kasus dengan
mual dan muntah sedang membutuhkan obat oral dan antiemetik maka
pemulihan dalam % hari.
$onclusion
<f these - regimens, 6:- sho(ed better therapeutic efcacy than $:- and
combined $:-?*!' by day %8. 3he day '/-therapeutic efcacy is not
recommended to use for iterpretation. 6ll these regimens (ere (ell tolerated.
Introducing !: at the beginning of treatment day or gi#ing a radical treatment in
#i#ax malaria may impro#e the cure rate. $ombination of artesunate and
amodiaquine qcould be as a practical regimen for treatment both uncomplicated
falciparum malaria and #i#ax malaria in a chloroquine resistant area. ;ore
studies are needed to support these fndings.
kesimpulan
Dari jumlah tersebut 3 regimen, AQ3 menunjukkan keampuhan terapi yang lebih baik
daripada CQ3 dan dikombinasikan CQ3 + SP1 dengan hari ke-!" #ari 1$-terapi kemanjuran
tidak dianjurkan digunakan untuk iterpretation" Semua rejimen ditoleransi dengan baik"
%emperkenalkan PQ pada a&al hari pengobatan atau memberikan pengobatan radikal
malaria 'i'a( di dapat meningkatkan angka kesembuhan" )ombinasi artesunat dan
amodia*uine *+ould sebagai rejimen pengobatan praktis untuk malaria ,al+iparum tanpa
komplikasi baik dan malaria 'i'a( di daerah resisten klorokuin" Studi lebih lanjut diperlukan
untuk mendukung temuan ini"