LEMBAR PENERIMAAN PASIEN BARU

Nama/Umur : Alamat/No. Telp :

No. RM : Tgl MRS/Jam :
Dx Medis :
Penjelasan tentang : 3P
P : P!R"!NA#AN $%R&!NTAS& RUAN'AN( SARANA #A&N DAN %RAN')
. Per*enalan diri
+. Per*enalan pera,at -ang .ertanggung ja,a.
a. "epala ruangan
.. Pera,at primer
/. Pera,at asso/iate
3. Per*enal*an do*ter -ang .ertanggung ja,a. dan tenaga non *epera,atan
$administrasi( a0li gi1i)
2. Per*enalan ruangan/ling*ungan
a. Dapur d. Ruang pera,at
.. "amar mandi e. Depo 3armasi
/. Ruang do*ter
4. Per*enal*an *lien .aru dengan *lien lain -ang se*amar $.ila ada)
P+ : P!RATURAN RUMA5 SA"&T
. Penjelasan tentang aturan ruma0 sa*it/peraturan
a. 6asilitas
.. Jam .er*unjung
/. Penunggu *lien
) Penunggu adala0 *eluarga terde*at *lien
+) Masing7masing *lien 0an-a .ole0 ditunggu penunggu
d. 8a*tu ma*an
e. Tata /ara pem.a-aran jasa ruma0 sa*it
3. Penjelasan sistem sentralisasi o.at
g. Anjuran untu* tida* mem.a,a .arang .er0arga
P3 : P!N9A"&T/D&A'N%S&S
. Pengertian
+. !tiologi
3. Tanda dan gejala
2. Pemeri*saan
4. Pengo.atan : sentralisasi o.at
;. Prognosis
INFORMASI PETUGAS YANG MERAWAT
KEPALA RUANGAN
Dokter Ruangan :
Dokter penanggung a!a" :
GROUP #
P!RA8AT PR&M!R
P!RA8AT AS%S&AT!
.
GROUP $
P!RA8AT PR&M!R
P!RA8AT AS%S&AT!
.
TARIF PELAYANAN
GROUP %
P!RA8AT PR&M!R
P!RA8AT AS%S&AT!
.
TATA TERTIB PENGUN&UNG
. 8a*tu .er*unjung
Pagi : .<<7+.<<
Sore : ;.3<7=.<<
+. Setela0 jam .er*unjung selesai( pengunjung dimo0on untu* segera meninggal*an
ruang pera,atan/ruma0 sa*it
3. Diluar jam .er*unjung diatas( 0arus ada ijin dari do*ter/*epala ruangan
2. Demi *ese0atan( ana*7ana* di.a,a0 umur + ta0un tida* diper*enan*an masu*
ruangan
4. Pengunjung tida* diper*enan*an :
a. Dudu* ditempat tidur pasien
.. Mero*o* didalam ruangan
/. Men/u/i didalam ling*ungan ruma0 sa*it *0ususn-a di .angsal
d. Mem.a,a minuman *eras( senjata tajam( atau alat7alat tajam lainn-a
e. Mem.uat *egadu0an dan *eri/u0an diling*ungan ruma0 sa*it
TATA TERTIB PENUNGGU
. Pasien -ang diper.ole0*an ditunggu adala0 semua pasien termasu* pasien ana*7ana*
+. Penunggu adala0 *eluarga terde*at *lien
3. Masing7masing *lien 0an-a .ole0 ditunggu ole0 penunggu
2. Penunggu di,aji.*an untu* mendapat*an *artu tunggu di*antor ruang pera,atan dan
mengguna*an-a apa.ila .erada diling*ungan ruma0 sa*it
4. Demi *elan/aran pela-anan *epera,atan( pada saat pera,at/do*ter mela*sana*an
tinda*an mulai jam <>.<<7<.<< 8&?( penunggu dipersila0*an .erada diluar ruangan
;. Penunggu di,aji.*an untu* menjaga *e.ersi0an( *etenanagan( *en-amanan dan
*eterti.an ling*ungan ruangan demi *esem.u0an pasien dengan :
a. Tida* mem.eri ma*anan dan minuman -ang dapat mengganggu *ese0atan *lien
.. Tida* dudu* tau tiduran diatas tempat tidur *lien dan tida* mem.a,a peralatan
tidur dari ruma0
/. Tida* mero*o* .ai* didalam *amar pasien maupun diluar *amar pasien
d. Tida* mem.a,a .arang7.arang -ang dapat mengganggu *etenangan pasien
e. Tida* mondar7mandir atau jalan7jalan didalam ruma0 sa*it
3. Tida* mengguna*an 3asilitas ruma0 sa*it $listri*( air)
>. Penunggu tida* diper.ole0*an mem.eri*an o.at atau tinda*an lain *epada pasien
selain -ang diprogram*an do*ter
@. Penunggu di,aji.*an menjaga tata susil(*esopanan dan *eamanan ruangan( serta
ling*ungan ruma0 sa*it
=. Dilarang meminda0*an tata leta* 3asilitas -ang tela0 diatur ruma0 sa*it
<. Penunggu di,aji.*an mentaati peraturan7peraturan lain -ang .erla*u( -ang tela0
ditetap*an ole0 RSUA.
TATA TERTIB PASIEN
. Setiap pasien diper*enan*an mem.a,a perleng*apan pri.adi $si*at gigi( odol( sa.un
mandi( alas *a*i( 0andu* dan pa*aian se/u*upn-a)
+. Setiap pasien tida* diper*enan*an :
a. Mem.a,a/men-impan uang dalam jumla0 .esar dan .arang7.arang .er0arga
lainn-a di*amar pera,atan
.. Mem.a,a dan mengguna*an alat7alat ele*troni* dalam ruang pera,atan
/. Mem.a,a o.at7o.atan lain dari luar tanpa sepengeta0uan do*ter/petugas
d. Mengganggu *etenangan/*eterti.an ruangan
3. Apa.ila .ia-a pera,atan pasien menjadi tanggungan instansi atau asuransi(
pasien/*eluargan-a supa-a mem.eri ta0u petugas ter*ait dan mengurus segala
pers-aratan -ang diperlu*an sedini mung*in
'AK DAN KEWA&IBAN PASIEN
A( 'AK PASIEN
B( KEWA&IBAN PASIEN
TATA )ARA PEMBAYARAN &ASA RUMA' SAKIT
. S-arat pengurusan administrasi pasien umum
+. S-arat pengurusan administrasi pasien dengan jaminan AS"!S
3. S-arat pengurusan administrasi pasien jaminan JAMS%ST!"
2. S-arat pengurusan administrasi pasien jaminan 'A"&N/S"TM
DIAGRAM ALUR PELAKSANAAN SENTRALISASI OBAT
Do*ter
"oordinasi dengan pera,at
6armasi/apote*
PP/pera,at -ang menerima
SURAT PERSETU&UAN SENTRALISASI OBAT
Pengaturan A pengelolaan ole0
Ners
Pasien/*eluarga