REFERAT

SINDROMA NYERI

Pembimbing:
Dr. Hadi Kurniawan Sp. KFR
Disusun!e":
A!essandrases"a San#s
$$%&'$(%'&'
Kepani#eraan K!ini) I!mu Pen*a)i# Sara+
Fa)u!#as Ked)#eran ,ni-ersi#as Kris#en Krida .a/ana
RS. Pan#i .i!asa Dr. 0ip#
Peride $1 N-ember 2 &$ Desember &'$(
1
KATA PEN3ANTAR
Puji syukur saya panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas segala berkat
dan karunia-Nya sehingga referat Ilmu Penyakit Saraf tentang Sindroma Nyeri
Nyeri Neuropatik ini dapat selesai! "eferat ini dibuat sebagai salah satu syarat untuk
menyelesaikan tugas kepaniteraan Ilmu Penyakit Saraf di "S Panti #ilasa $r! %ipto
Semarang!
Penulis menyadari ada banyak pihak yang turut mendukung pembuatan referat
ini! &ntuk itu dalam kesempatan ini penulis ingin mengu'apkan terimakasih kepada
dosen pembimbing saya dr! (adi ) Sp!)*" dr! (e+anto Sp!S dr! Endang ) Sp!S
Msi!Med yang telah membimbing saya selama kepaniteraan di "S Panti #ilasa $r!
%ipto dalam pembuatan referat ini!
Penulis sadar referat ini jauh dari sempurna! &ntuk itu penulis mengharapkan
kritik dan saran yang membangun! ,khir kata semoga referat ini dapat bermafaat
bagi semua pihak dan setiap pemba'a pada umumnya! Terimakasih!
Semarang - $esember -./0
Penulis
2
DAFTAR ISI
),T, PEN1,NT," -
$,*T," ISI 0
2,2 I! PEN$,(&3&,N 4
2,2 II! TIN5,&,N P&ST,), 6
-!/ $efinisi Nyeri 6
-!- )lasifikasi Nyeri 6
-!0! "eseptor Nyeri dan Stimulasinya 7
-!4! 5alur Nyeri di Sistem Saraf Pusat 8
-!6 Patofisiologi Nyeri /-
-!9 1ejala )linis /6
-!9!/ 1ejala )linis Nyeri Nosiseptif /6
-!9!- 1ejala )linis Nyeri Neuropatik /9
-!: $iagnostik Nyeri /9
-!7 Intensitas Nyeri /7
-!8 Penatalaksanaan *armakologis -/
-!8!/ Penatalaksanaan Nyeri Nosiseptif -/
-!8!- Penatalaksanaan Nyeri Neuropatik -9
-!/. Penatalaksanaan Nonfarmakologis Nyeri Nosiseptif dan Nyeri Neurogenik -7
2,2 III! )ESIMP&3,N 0/
$,*T," P&ST,), 0-
3
4A4 I
PENDAH,5,AN
Nyeri merupakan bagian dari pengalaman hidup sehari-hari! Neyri mempunyai
sifat unik akrena di satu sisi nyeri menimbulkan derita bagi yang bersangkutan tetapi
disisi lain nyeri juga menunjukan suatu manfaat! Nyeri bukan hanya merupakan
modalitas sensori tetapi juga merupakan suatu pengalaman! Menurut The
International ,sso'iation for the Study of Pain ;I,SP< nyeri didefinisikan sebagai
suatu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan yang
berhubungan dengan adanya atau potensi rusaknya jaringan atau keadaan yang
menggambarkan kerusakan jaringan tersebut!
/
2erdasarkan definisi tersebut nyeri
merupakan suatu gabungan dari komponen objektif ;aspek fisiologi sensori nyeri< dan
komponen subjektif ;aspek emosional dan psikologis<!
/-
Nyeri sering dilukiskan sebagai suatu yang berbahaya atau yang tidak
berbahaya misalnya sentuhan ringan kehangatan tekanan ringan! Nyeri dapat
dirasakan atau terjadi se'ara akut dapat pula dirasakan se'ara kronik oleh penderita!
Nyeri akut akan disertai hiperaktifitas saraf otonom dan umumnya mereda dan hilang
sesuai dengan laju proses penyembuhan! Pemahaman tentang patofisiologgi
terjadinya nyeri sangatlah penting sebagai landasan menanggulangi nyeri yang
diderita oleh penderita! 2ila pengelolaan nyeri dan penyebab nyeri akut tidak
dilaksanakan dengan baik nyeri itu dapat berkembang menjadi nyeri kronik!
#alaupun ketidaknyamanan dari suatu nyeri nyeri dapat diterima oleh seorang
penderitanya sebagai suatu mekanisme untuk menghindari keadaan yang berbahaya
men'egah kerusakan lebih jauh dan untuk mendorong proses suatu penyembuhan!
Nyeri membuat kita menjauhkan diri dari hal berbahaya yang dapat menyebabkan
stimulus noksius yaitu akar dari suatu nyeri!
Nyeri sampai saat ini merupakan maslah dalam dunia kedokteran! Nyeri bukan
hanya berkaitan dengan kerusakan stru'tural dar system jaringan saja tetapi juga
menyangkut kelainan transmitter yang berfungsi dalam proses penghantaran impuls
saraf! $ipihak lain nyeri juga sangat mempengaruhi morbiditas mortalitas dan mutu
kehidupan!
4
4A4 II
TIN6A,AN P,STAKA

&.$ De+inisi N*eri
Nyeri berdasarkan International ,sso'iation for the Study of Pain ;I,SP<
adalah pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat adanya
kerusakan atau an'aman kerusakan jaringan!
-0
2erdasarkan definisi tersebut nyeri
merupakan suatu gabungan dari komponen objektif ;aspek fisiologi sensorik nyeri<
dan komponen subjektif ;aspek emosional dan psikologis<!
-
Sedangkan nyeri akut disebabkan oleh stimulasi no+ious akibat trauma proses
suatu penyakit atau akibat fungsi otot atau =is'eral yang terganggu! Nyeri tipe ini
berkaitan dengan stress neuroendokrin yang sebannding dengan intensitasnya! Nyeri
akut akan disertai hiperaktifitas saraf otonom dan umumnya mereda dan hilang sesuai
dengan laju proses penyembuhan!
-
&.& K!asi+i)asi N*eri
Nyeri diklasifikasikan dari mekanisme sumber lokasi durasi dan intensitasnya!
046

)lasifikasi berdasarkan mekanisme nyeri banyak dipakai diklinik yaitu>

046
a!
Nyeri nosiseptif yaitu nyeri yang timbul bila reseptor nyeri ;no'i'eptor<
terakti=asi! Stimulasi nosiseptor baik se'ara langsung maupun tidak langsung
akan mengakibatkan pengeluaran mediator inflamasi dari jaringan sel imun
dan ujung saraf sensoris dan simpatik! &mumnya nyeri hilang tanpa
pengobatan atau dengan analgetik ringan!
9
b!
Nyeri neuropatik yaitu nyeri yang disebabkan oleh lesi atau disfungsi primer
pada sistem saraf perifer! (al ini disebabkan oleh 'edera pada jalur serat saraf
perifer infiltrasi sel kanker pada serabut saraf dan terpotongnya saraf perifer!
Sensasi yang dirasakan adalah rasa panas dan seperti ditusuk-tusuk dan
kadang disertai hilangnya rasa atau pada perabaan rasanya tidak enak! Nyeri
neuropatik dapat menyebabkan terjadinya allodynia dan hiperalgesia! Ini
mungkin terjadi se'ara mekanik atau peningkatan sensiti=itas dari
noradrenalin yang kemudian menghasilkan sympatheti'ally maintained pain
;SMP<! SMP merupakan komponen pada nyeri kronik! Nyeri tipe ini sering
menunjukan respon yang buruk pada pemberian analgetik kon=esional!
'!
Nyeri psikogenik yaitu nyeri yang dikeluhkan tanpa terdeteksi adanya kelainan
5
organi'! $itimbulkan karena abnormalitas atau gangguan fungsi system saraf
pusat yang berupa peningkatan sensiti=itas terhadap berbagai stimulus!
2erhubungan dengan gangguan ji?a misalnya 'emas dan depresi! Nyeri akan
hilang apabila keadaan keji?aan pasien tenang! %ontoh lain nyeri fungsional
antara lain fibromyalgia nyeri kepala tegang otot dan sebagainya!
d!
Nyeri 'ampuran yaitu gabungan dari nyeri inflamasi dan nyeri neuropatik!
%ontohnya> 3o? ba'k pain ?ith radi'ulopathy %er=i'al radi'ulopathy
%an'er pain dan %arpal tunnel syndrome!
1ambar /! Sumber nyeri
6

2erdasarkan sumber nyeri maka nyeri dibagi menjadi>

046
a!
Nyeri somati' luar
9
Nyeri yang stimulusnya berasal dari kulit jaringan subkutan dan membrane
mukosa! Nyeri biasanya dirasakan seperti terbakar tajam dan terlokalisasi!
b!
Nyeri somati' dalam
Nyeri tumpul dan tidak terlokalisasi dengan baik akibat rangsangan pada otot
rangka tulang sendi dan jaringan ikat!
'!
Nyeri =is'eral
Nyeri karena perangsangan organ =is'eral atau membrane yang menutupinya
;pleura parietalis peri'ardium peritoneum<!

2erdasarkan lokasi nyeri dibagi menjadi>

046
a!
Nyeri neuropatik perifer yaitu letak lesi pada system aferen perifer di saraf tepi
ganglion radiks dorsalis atau pada radiks dorsalis! %ontoh> polyneuritis
polineuropat diabeti' neuralgia pas'aherpes dan neuralgia terminal!
b!
Nyeri neuropatik sentral yaitu letak lesi di medulla spinalis batang otak
thalamus atau korteks serebri! %ontoh> nyeri spinal pas'a trauma nyeri sentral
pas'a stroke!
9

2erdasarkan durasi ;?aktu< nyeri dibagi menjadi>

046
a!
Nyeri akut bila nyeri yang dialami dalam ?aktu 0 bulan! %ontoh> iskhialgia
pada (NP neuralgia trigeminal!
9
b!
Nyeri kronis bila nyeri berkepanjangan dapat berbulan-bulan tanpa ada tanda-
6
tanda akti=itas otonom ke'uali serangan akut! Nyeri tersebut dapat berupa
nyeri yang tetap bertahan sesudah penyembuhan luka ;penyakit@operasi< atau
a?alnya berupa nyeri akut lalu menetap sampai melebihi 0 bulan! ,da - jenis
nyeri kronis yaitu nyeri malignan akibat tekanan atau rusaknya serabut saraf
'ontoh nyeri kanker nyeri pas'a radiasi nyeri pas'a operatif nyeri pas'a
kemoterapi! 3alu nyeri nonmalignan akibat trauma atau proses degenerasi
'ontoh neuropati diabeti' sindrom tero?ongan karpal neuropati toksik nyeri
sentral pas'a stroke nyeri spinal pas'a trauma!
Table /! Perbandingan nyeri akut dan kronik
Sifat Nyeri akut Nyeri kronik
,?itan durasi ,?itan mendadak
durasi singkat A0 bulan
,?itan bertahap
menetap B9 bulan
Intensitas "ingan-sedang Sedang-parah
"espon fisiologik Spesifik dapat
diidentifikasi se'ara
biologis
)asus mungkin jelas
mungkin tidak
"espon emosi@perilaku (iperakti=itas autonomy
yang dapat
diperkirakan> tekanan
darah nadi napas
meningkat dilatasi
pupil pu'at mual
muntah
,kti=itas autonom
normal
"espon terhadap
analgesik
%emas tidak mampu
konsentrasi gelisah
distress tapi tetap
optimis nyeri akan
hilang
$epresi lelah
imobilitas atau
inakti=asi fisik menarik
diri dari lingkungan
so'ial tidak ada harapan
akan kesembuhan
memperkirakan nyeri
akan berlangsung lama
"espon terhadap
analgesik
Meredakan nyeri se'ara
efektif
Sering kurang dapat
meredakan nyeri

2erdasarkan intensitas nyeri dibagi menjadi>

046
a!
Nyeri ringan> nyeri yang hilang timbul terutama se?aktu melakukan aktifitas
sehari-hari dan hilang pada ?aktu tidur!
b!
Nyeri sedang> nyeri yang terus menerus aktifitas terganggu yang hanya hilang
7
jika penderita tidur!
9
'!
Nyeri berat> nyeri yang berlangsung terus menerus sepanjang hari penderita tak
dapat tidur atau sering terjaga oleh gangguan nyeri se?aktu tidur!
&.(. Resep#r N*eri dan S#imu!asin*a
)apasitas jaringan untuk menimbulkan nyeri apabila jaringan tersebut mendapat
rangsangan yang mengganggu bergantung pada keberadaan nosiseptor! Nosiseptor
adalah saraf eferen primer untuk menerima dan menyalurkan rangsangan nyeri!
Nosiseptor terletak di jaringan subkutis otot rangka dan sendi! "eseptor nyeri di
=iseral tidak terdapat di parenkeim organ internal itu sendiri tetapi di permukaan
periotenum membrane pleura dura meter dan dinding pembuluh darah! "eseptor
yang terdapat di kulit dan jaringan lain semuanya merupakan ujung saraf bebas!
"eseptor ini tersebar luas pada permukaan superisial kulit dan juga dijaringan dalam
tertentu misalnya periosteum dinding arteri permukaan sendi dan falks serta
tentorium tempurung kepala! Sebagian besar jaringan dalam lainnya hanya sedikit
sekali dipersarafi oleh ujung saraf nyeri namun setiap kerusakan jaringan yang luas
dapat bergabung sehingga pada kebanyakan daerah tersebut akan timbul tipe rasa
nyeri pegal yang lambat dan kronik!
:
"asa nyeri dapat dirasakan melalui berbagai jenis rangsangan! Semua ini
dikelompokkan sebagai rangsangan nyeri mekanis suhu dan kimia?i! Pada
umumnya nyeri 'epat diperoleh melalui rangsangan jenis mekanis atau suhu
sedangkan nyeri lambat dapat diperoleh melalui ketiga jenis tersebut!
-0
2eberapa Cat yang merangsang jenis nyeri kimia?i adalah bradikinin serotin
histamine ion kalium asam asetilkolin dan enCim proteolitik! Selain itu
prostaglandin I dan substansi P meningkatkan sensiti=itas ujung-ujung serabut nyeri
tetapi tidak se'ara langsung merangsangnya! Substansi kimia terutama penting untuk
perangsangan lambat jenis rasa nyeri yang menusuk yang terjadi setelah 'edera
jaringan!
2erbeda dengan kebanyakan reseptor sensoris tubuh lainnya reseptor nyeri
sedikit sekali beradaptasi dan kadang tidak beradaptasi sama sekali! Ternyata pada
beberapa kondisi eksitasi serabut rasa nyeri menjadi semakin bertambah se'ara
progresif terutama pada rasa nyeri mual menusuk lambat karena stimulus rasa nyeri
berlangsung terus-menerus! )eadaan ini akan meningkatkan sensiti=itas reseptor
nyeri dan disebut hiperalgesia!
4
8
&.7. 6a!ur N*eri di Sis#em Sara+ Pusa#
1ambar -! 5alur Nyeri
:
Sis#em N*eri Peri+er
&jung saraf bebas ;atau no'i'eptor< neuron-neuron tingkat pertama merupakan
komponen sistem nyeri perifer! Serabut nyeri juga ikut terlibat!
-0
N/i/ep#r
No'i'eptor menyusun a+on perifer neuron tingkat pertama! "eseptor nyeri ini
umum dijumpai pada bagian superfi'ial atau permukaan kulit kapsul sendi dalam
periosteum tulang dan di sekitar dinding pembuluh darah!
Serabu# N*eri
Serabut delta adalah serabut yang ke'il termielinisasi yang akan direkrut
pertama kali sebagai respon terhadap stimuli no+ious! Mielin adalah senya?a seperti
lemak ;fat-like< yang membentuk selaput mengelilingi a+on beberapa neuron dan
yang memungkinkan untuk meningkatkan transmisi stimuli! Manifestasi respon
pertama ;atau nyeri 'epat< biasanya mun'ul sebagai sensasi yang jelas dan
terlokalisasi! Nyeri ini sering dideskripsikan sebagai nyeri yang tajam menyengat
atau menusuk dan berlangsung hanya ketika stimulus mengakibatkan kerusakan
jaringan! ,mbang batas nyeri untuk nyeri pertamaD ini relatif sama untuk semua
orang!
4:
Sensasi nyeri yang menyebar perlahan membakar atau linu merupakan akibat
dari stimuli yang ditransmisikan oleh serabut % yang tidak termielinisasi! Nyeri
keduaD ini disebabkan oleh jejas yang sama dengan nyeri 'epat namun nyeri ini
dimulai belakangan dan berlangsung untuk ?aktu yang lebih lama ;lihat 1ambar :--<!
Pasien yang menderita nyeri jenis ini menyadari rasa nyeri ini tapi biasanya agak sulit
9
menyatakan di mana tepatnya lokasi nyeri tersebut! Pasien demikian seringkali
meraba daerah nyeri untuk menunjukkan lokasi nyerinya! ,mbang batas nyeri
keduaD ini ber=ariasi antar indi=idu!
Serabut , delta dan % memiliki sifat sensitisasi yaitu peningkatan sensiti=itas
reseptor ketika menerima stimulus no+ious berulang! Salah satu 'ontoh klasik
sensitisasi adalah mele?atkan telapak tangan di atas nyala lilin! $engan paparan
berulang-ulang ?aktu yang diperlukan untuk timbulnya sensasi nyeri akan berkurang
;karena sensitisasi serabut<!
6a!ur N*eri As/ending
)etika no'i'eptor distimulasi oleh stimuli no+ious a+on perifer neuron tingkat
pertama meneruskan data sensori ke badan sel pada ganglion akar dorsal! Sensasi
kemudian diteruskan sampai ke bagian abu-abu ;gray matter< korda spinalis dorsal!
Neuron tingkat kedua memiliki badan sel pada tanduk dorsal dan neuron-neuron ini
mengarah ke atas korda spinalis melalui satu atau dua jalur> traktus spinotalamus atau
traktus spinoretikular ;lihat gambar - dan 0<!
Serat saraf % dan ,-E aferen yang menyalurkan impuls nyeri masuk kedalam
medula spinalis di akar saraf dorsal! Serat-serat memisah se?aktu masuk ke korda dan
kemudian kembali menyatu di kornu dorsalis ;posterior< medula spinalis! $aerah ini
menerima menyalurkan dan memproses impuls sensorik! )ornu dorsalis medula
spinalis dibagi menjadi lapisan-lapisan sel yang disebut lamina! $ua dari lapisan ini
;lapisan - dan 0< yang disebut substansia gelatinosa yang sangat penting dalam
transmisi dan modulasi nyeri!
$ari kornu dorsalis impuls nyeri dikirim ke neuro-neuron yang menyalurkan
informasi ke sisi berla?anan medula spinalis di komisura anterior dan kemudian
menyatu di traktus spinothalamikus antero-lateralis yang naik ke thalamus dan
struktur otak lainnya! $engan demikian transmisi impuls nyeri di medula spinalis
bersifat kontra lateral terhadap sisi tubuh tempat impuls itu berasal!
Tra)#us Spin#a!amus
Traktus spinotalamus men'akup spine sampai thalamus! Sensasi nyeri yang
berasal dari daerah reseptor ke'il dan terlokalisasi pada perifer berjalan melalui
neuron tingkat ketiga ke korteks ;lihat gambar - dan 0<! Sensasi ini menghasilkan
persepsi nyeri aspek yang jelas ;misalnya sifat lokasi intensitas dan durasi nyeri<!
$aerah penerimaan yang luas pada perifer juga akan memproyeksikan sensasi ke
korteks dan sensasi ini menghasilkan persepsi nyeri aspek afektif dan emosi
10
misalnya menderita!
Tra)#us Spinre#i)u!ar
Neuron tingkat kedua yang mengarah ke atas melalui traktus spinoretikular
berjalan menuju batang otak! Neuron spinoretikular ini yang menjelaskan adanya
aspek emosi pada sensasi nyeri!
6a!ur N*eri Des/ending
Serabut saraf ke arah ba?ah dari korteks thalamus atau batang otak dapat
menghambat penerusan impuls yang bergerak melalui jalur nyeri as'ending! Serabut-
serabut saraf ini berhenti pada kolom abu-abu dorsal korda spinalis! Neurotransmiter
;misalnya epinefrin norepinefrin serotonin berbagai opioid endogen< terlibat dalam
modulasi sensasi nyeri! 5alur nyeri des'ending bertanggung ja?ab untuk menghambat
transmisi nyeri dari korda spinalis!
$aerah-daerah tertentu di otak itu sendiri mengendalikan atau mempengaruhi
persepsi nyeri hipotalamus dan struktur limbik berfungsi sebagai pusat emosional
persepsi nyeri dan korteks frontalis menghasilkan interpretasi dan respon rasional
terhadap nyeri! Namun terdapat =ariasi yang luas dalam 'ara indi=idu
mempersepsikan nyeri! Salah satu penyebab =ariasi ini adalah karena sistem saraf
pusat ;SSP< memiliki beragam mekanisme untuk memodulasi dan menekan
rangsangan nosiseptif! 5alur-jalur desenden serat eferen yang berjalan dari korteks
serebrum ke ba?ah ke medula spinalis dapat menghambat atau memodifikasi
rangsangan nyeri yang datang melalui suatu mekanisme umpan balik yang melibatkan
substansia gelatinosa dan lapisan lain kornu dorsalis! Salah jalur desenden yang telah
diidentifikasi sebagai jalur penting dalam sistem modulasi-nyeri atau analgesik adalah
jalur yang men'akup tiga komponen berikut>
/! 2agian pertama adalah substansia grisea periakuaduktus ;P,1< dan substansia
grisea peri=entrikel ;PF1< mesensefalon dan pons bagian atas yang mengelilingi
akuaduktus syl=ius!
-! Neuron dari daerah daerah satu mengirim impuls ke nukleus rafemagnus ;N"M<
yang terletak di pons bagian ba?ah dan medula bagian atas dan nukleus retikularis
paragigantoselularis ;P13< di medula lateralis!
0! Impuls ditransmisikan dari nukleus ke ba?ah ke kolumna dorsalis medula spinalis
ke suatu kompleks inhibitorik nyeri yang terletak di kornu dorsalis medula spinalis!
Gat-Cat kimia yang disebut neuroregulator juga mungkin mempengaruhi masukan
sensorik ke medula spinalis! Neuroregulator ini dikenal sebagai neurotransmiter atau
11
neuromodulator! Neurotransmiter adalah neurokimia yang menghambat atau
merangsang aktifitas di membran pas'asinaps! Gat P ;suatu neuropeptida< adalah
neurotransmiter spesifik nyeri yang terdapat di kornu dorsalis medula spinalis!
Neurotransmiter SSP lain yang terlibat dalam transmisi nyeri adalah asetilkolin
norepinefrin epinefrin dopamin dan serotonin!
1ambar 0! 5aras asending dan desending
:
&.8 Pa#+isi!gi N*eri
2ila terjadi kerusakan jaringan atau an'aman kerusakan jaringan tubuh seperti
pembedahan akan menghasilkan sel-sel rusak dengan konsekuensi akan mengeluarkan
Cat-Cat kimia bersifat algesik yang berkumpul sekitarnya dan dapat menimbulkan
nyeri akan terjadi pelepasan beberapa jenis mediator seperti Cat-Cat algesik sitokin
serta produk-produk seluler yang lain seperti metabolit el'osinoid radikal bebas dan
lain-lain! Mediator-mediator ini dapat menimbulkan efek melalui mekanisme
spesifik!
-4:
Table -! Neurotransmitter yang berperan dalam menimbulkan nyeri
Gat Sumber Menimbulkan nyeri Efek pada aferen
primer
)alium Sel-sel rusak HH Mengaktifkan
Serotonin Thrombosis HH Mengaktifkan
2radikinin )ininogen plasma HHH Mengaktifkan
(istramin Sel-sel mast H Mengaktifkan
Prostaglandin ,sam arakidonat
dan sel rusak

Sensitisasi
3ekotrien ,sam arakidonat
dan sel rusak

Sensitisasi
Substansi P ,fek primer

Sensitisasi
12
"angkaian proses perjalanan yang menyertai antara kerusakan jaringan sampai
dirasakan nyeri adalah suatu proses elektrofisiologis! ,da 4 proses yang mengikuti
suatu proses nosisepsi yaitu>
-4:
/! Tranduksi
,dalah perubahan rangsang nyeri ;no+ious stimuli< menjadi aktifitas listrik pada
ujung-ujung saraf sensoris! Gat-Cat algesik seperti prostaglandin serotonin
bradikinin leukotriene substansi P potassium histamine asam laktat dan lain-lain
akan mengaktifkan atau mensensitisasi reseptor-reseptor nyeri! "eseptor nyeri
merupakan anyaman ujung-ujung bebas serat afferent , delta dan %! reseptor-reseptor
ini banyak dijumpai dijaringan kulit periosteum dan jaringan tubuh yang lain! Serat
saraf afferent , delta dan % adalah serat-serat saraf sensorik yang mempunyai fungsi
meneruskan sensorik nyeri dari perifer ke sentral ke susunan saraf pusat! Interaksi
antara Cat algesik dengan reseptor nyeri menyebabkan terbentuknya impuls nyeri!
-! Transmisi
,dalah proses perambatan impuls nyeri melalui , delta dan % serabut yang
menyusul proses tranduksi! Ileh karena afferent , delta dan % impuls nyeri
diteruskan ke sentral yaitu ke medulla spinalis ke sel neuron di kornu dorsalis! Serat
afferent , delta dan % berfungsi meneruskan impuls nyeri mempunyai perbedaan
ukuran diameter! Serat , delta menghantarkan impuls lebih 'epat ;/--0. m@detik<
dibandingkan dengan serat % ;.6-6 m@detik<! Sel-sel neuron di medulla spinalis kornu
dorsalis yang berfungsi dalam fisiologi nyeri ini disebut sel-sel neuron nosisepsi! Pada
nyeri akut sebagian dari impuls nyeri tadi oleh serat afferent , delta dan % diteruskan
langsung ke sel-sel neuron yang berada di kornu anterior medulla spinalis! ,ktifasi
sel-sel neuron di kornu anterior medulla spinalis akan menimbulkan peningkatan
tonus otot skelet didaerah 'edera dengan segala akibatnya!
0! Modulasi
Merupakan interaksi antara system analgesi' endogen ;endorphin N, 6(T<
dengan input nyeri yang masuk ke kornu posterior! Impuls nyeri yang diteruskan oleh
serat-serat , delta dan % ke sel-sel neuron nosisepsi di kornu dorsalis medulla spinalis
tidak semuana diteruskan ke sentral le?at traktus spinotalamikus! $aerah ini akan
terjadi interaksi antara impuls yang masuk dengan system inhibisi baik system
inhibisis endogen maupun system inhibisi eksogen! Tergantung mana yang lebih
dominan! 2ila impuls yang masuk lebih dominan maka penderita akan merasakan
sensible nyeri! Sedangkan bila efek system inhibisi yang lebih kuat maka penderita
13
tidak akan merasakan sensible nyeri!
1ambar 4! Proses transmisi dan modulasi
4! Persepsi
Impuls yang diteruskan ke korte+ sensorik akan mengalami proses yang sangat
kompleks termasuk proses interpretasi dan persepsi yang akhirnya menghasilkan
sensible nyeri! (asil akhir dari proses interaksi yang kompleks dan unik yang dimulai
dari proses transduksi transmisi dan modulasi yang pada gilirannya menghasilkan
suatu perasaan yang subyektif yang dikenal sebagai persepsi nyeri!
&.9 3e:a!a K!inis
&.9.$ 3e:a!a K!inis N*eri Nsisep#i+
Nyeri akut memperlihatkan respons neurologi' yang terukur yang disebabkan
oleh stimulus simpatis yang disebut sebagai hiperakti=itas autonom sehingga
memperlihatkan takikardi takipnea meningkatnya aliran darah perifer meningkatnya
tekanan darah dan dibebaskannya katekolamin! Prototipe untuk nyeri akut adalah
nyeri pas'a operasi! )ualitas intensitas dan durasi nyeri berkaitan dengan sifat
prosedur bedah! Setiap trauma termasuk trauma bedah menyebabkan kerusakan
jaringan! Gat-Cat yang menimbulkan nyeri yang dibebaskan ke dalam jaringan yang
'edera menurunkan ambang nyeri!
78
Nyeri somatik superfi'ial berasal dari struktur-struktur superfi'ial kulit dan
jaringan subkutis! Stimulus yang efektif untuk menimbulkan nyeri di kulit dapat
berupa rangsangan mekanis suhu kimia?i atau listrik! ,pabila hanya kulit yang
terlibat nyeri sering dirasakan sebagai menyengat tajam mengiris atau seperti
1
2
3
4
5
6
7
8
14
terbakar tetapi apabila pembuluh darah ikut berperan menimbulkan nyeri sifat nyeri
menjadi berdenyut! )ulit memiliki banyak saraf sensoris sehingga kerusakan di kulit
menimbulkan sensasi yang lokasinya lebih akurat dan presisi yang lebih luas
dibandingkan di bagian tubuh lain! %ontohnya nyeri akibat tertusuk jarum atau teriris
benda tajam!
8
Nyeri somatik dalam menga'u kepada nyeri yang berasal dari otot tendon
ligamentum tulang sendi dan arteri! Struktur-struktur ini memiliki lebih sedikit
reseptor nyeri sehingga lokalisasi nyeri sering tidak jelas! Nyeri dirasakan lebih difus
daripada nyeri kulit dan 'enderung menyebar ke daerah sekitarnya! Nyeri akibat
suatu 'edera akut pada sendi memiliki lokalisasi yang jelas dan biasanya dirasakan
sebagai rasa tertusuk terbakar atau berdenyut! %ontohnya pada arthritis yang
dirasakan adalah nyeri pegal-tumpul yang disertai tertusuk apabila sendi bergerak!
Nyeri tulang berasal dari reseptor nyeri di periosteum dan lokalisasi nyeri relati=e
kurang jelas nyeri ini dirasakan sebagai rasa pegal-tumpul atau linu!
78
Nyeri =is'era menga'u kepada nyeri yang berasal dari organ tubuh! "eseptor
nyeri =is'era lebih jarang dibandingkan resptor nyeri somatik! Parenkim =is'era
relati=e tidak sensiti=e terhadap sayatan panas atau 'ubitan! Mekanisme yang
menimbulkan nyeri adalah peregangan atau distensi abnormal dinding atau kapsul
organ iskemia dan peradangan! "eseptor nyeri pada organ =is'era tidak hanya
berespon pada distensi ataupun peregangan tetapi juga pada Cat-Cat kimia hasil
inflamasi! ,feren =isera biasanya serat tipe % dan sensasi nyeri yang dihasilkan
biasanya memiliki kualitas tumpul atau pegal!
&.9.& 3e:a!a K!inis N*eri Neurpa#i)
Nyeri neuropati memiliki gejala-gejala seperti pada Tabel 0! 1ejala dari nyeri
neuropati adalah orang merasa tidak nyaman dengan gejala yang digambarkan sebagai
kesemutan atau seperti ditusuk paku dan jarum atau gejala nyeri lebih seperti
membakar!
/.///-
Tabel 0! 1ejala klinis dari nyeri neuropati
15
"asa geli dan sensasi terbakar nyeri saraf sangat berbeda dari rasa sakit dan
nyeri yang dirasakan dari nyeri otot! Nyeri otot disebabkan oleh 'edera fisik seperti
terjatuh akan menghilang setelah 'edera telah sembuh! $i sisi lain nyeri saraf yang
mungkin tidak disebabkan oleh trauma sering menghasilkan rasa sakit terus-menerus
atau rutin! Sejalan dengan ?aktu nyeri saraf dapat menyebar dari kaki ba?ah ke atas
atau naik ke lengan dari tangan!
/.///-
1ejala lainnya adalah disestesia ;nyeri terbakar yang di'etuskan atau spontan
dengan nyeri yang pedih<! Sensasi lain seperti hiperesthesia hiperalgesia ;sensiti=itas
berlebihan terhadap nyeri< allodynia ;nyeri akibat rangsangan yang pada umumnya
tidak menyebabkan nyeri< dapat terjadi! 1ejala biasanya bertahan lama dan tetap ada
setelah penyebab utama diatasi ;bila penyebab utama ditemukan< karena sistem saraf
pusat telah disensitisasi dan ditata ulang!
///-
&.; Diagns#i) N*eri
Nyeri merupakan suatu keluhan! 2erkenaan dengan hal ini diagnosti' nyeri
sesuai dengan usaha untuk men'ari penyebab terjadinya nyeri! 3angkah ini meliputi
langkah anamnesa pemeriksaan fisik pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan
radiologi serta pemeriksaan imagin! $engan demikian diagnosti' terutama ditujukan
untuk men'ari penyebab! $engan menanggulangi penyebab keluhan nyeri akan
mereda atau hilang!
6
Tabel 4! E=aluasi nyeri
16
a! ,namnesis yang teliti
$engan melakukan anamnesis terhadap nyeri kita harus mengetahui bagaimana
ri?ayat klinik ;a?itan nyeri perjalanan penyakit men'ari penyakit dasar ri?ayat
pengobatan< sifat keluhannya kualitas nyeri yang diderita dan =ariasi yang
ditimbulkan untuk mengetahui penyebab nyeri fa'tor yang meringankan atau
memperberat nyeri dan anamnesis psikologis ;ke'emasan depresi gangguan tidur<
apakah dirasakan diseluruh tubuh atau hanya pada bagian tubuh tertentu!
Intensitasnya nyeri juga penting ditanyakan atau memperingan nyeri! Tanyakan pula
tentang penyakit sebelumnya pengobatan yang pernah dijalanni dan alergi obat!
6
b! Pemeriksaan fisik
Pemeriksan fisik yang benar sangat diperlukan untuk menguraikan patofisiologi
nyeri! Pemeriksaan =ital sign sangat penting dilakukan untuk mendapatkan
hubungannya dengan intensitas nyeri karena menyebabkan stimulus simpatik seperti
takikardia hiper=entilasi dan hipertensi! Pemeriksaan 1las'o? 'oma s'ale rutin
dilaksanakan untuk mengetahui apakah ada proses patologi di intra'ranial!
Pemeriksaan khusus neurologi seperti adanya gangguan sensorik sangat penting
dilakukan dan yang perlu diperhatikan adalah adanya hipoastesia hiperastesia
hiperpatia dan alodinia pada daerah nyeri yang penting menggambarkan kemungkinan
nyeri neuropatik!
6
'! Pemeriksaan psikologis
Mengingat fa'tor keji?aan sangat berperan penting dalam manifestasi nyeri
yang subjektif maka pemeriksaan psikologis juga merupakan bagian yang harus
dilakukan dengan seksama agar dapat menguraikan fa'tor-faktor keji?aan yang
menyertai! $ari kesadaran saraf-saraf kranial motori' sensorik otonom dan fungsi
luhur! Test yang biasanya digunakan untuk menilai psikologis pasien berupa The
Minnesota Multiphasi' Personality In=entory ;MMPI<! $alam mengetahui
permasalahan psikologis yang ada maka akan memudahkan dalam pemilihan obat
yang tepat untuk penanggulangan nyeri!
6
d! Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dilakukan bertujuan untuk mengetahui penyebab
dari nyeri! Pemeriksaan yang dilakukan seperti pemeriksaan laboratorium ;darah
rutin urin dan pemeriksaan 'airan serebrospinalis< dan pemeriksaan elektrofisiologis
motori' sensorik dan Juantitati=e sensory testing neuroimaging seperti foto polos
&S1 %T s'an M"I atau bone-s'an!
6
17
&.1 In#ensi#as N*eri
Intensitas nyeri adalah gambaran tentang seberapa parah nyeri dirasakan oleh
indi=idu pengukuran intensitas nyeri sangat subjektif dan indi=idual dan
kemungkinan nyeri dalam intensitas yang sama dirasakan sangat berbeda oleh dua
orang yang berbeda oleh dua orang yang berbeda! Pengukuran nyeri dengan
pendekatan objektif yang paling mungkin adalah menggunakan respon fisiologik
tubuh terhadap nyeri itu sendiri! Namun pengukuran dengan teknik ini juga tidak
dapat memberikan gambaran pasti tentang nyeri itu sendiri!
046
1ambar 6! No /-0 Skala Intensitas Nyeri
)eterangan>

.>Tidak nyeri
6

/-0>Nyeri ringan se'ara obyektif pasien dapat berkomunikasi dengan baik

6

4-9>Nyeri sedang se'ara obyektif pasien mendesis menyeringai dapat

menunjukkan lokasi nyeri dapat mendeskripsikannya dapat mengikuti
perintah dengan baik
6

:-8> Nyeri berat se'ara obyektif pasien terkadang tidak dapat mengikuti
perintah tapi masih respon terhadap tindakan dapat menunjukkan lokasi nyeri
tidak dapat mendeskripsikannya tidak dapat diatasi dengan alih posisi nafas
panjang dan distraksi
18

/.>Nyeri sangat berat pasien sudah tidak mampu lagi berkomunikasi

6
)arakteristik paling subyektif pada nyeri adalah tingkat keparahan atau
intensitas nyeri tersebut! Pasien seringkali diminta untuk mendeskripsikan nyeri
sebagai yang ringan sedang atau parah!
046
Skala deskritif merupakan alat pengukuran tingkat keparahan nyeri yang lebih
obyektif! Skala pendeskripsi =erbal ;Ferbal $es'riptor S'ale< merupakan sebuah garis
yang terdiri dari tiga sampai lima kata pendeskripsi yang tersusun dengan jarak yang
sama di sepanjang garis! Pendeskripsi ini diranking dari tidak terasa nyeri sampai
nyeri yang tidak tertahankan! Pera?at menunjukkan pasien skala tersebut dan
meminta pasien untuk memilih intensitas nyeri terbaru yang ia rasakan! Pera?at juga
menanyakan seberapa jauh nyeri terasa paling menyakitkan dan seberapa jauh nyeri
terasa paling tidak menyakitkan!
Skala nyeri harus diran'ang sehingga mudah digunakan dan tidak
mengkomsumsi banyak ?aktu! ,pabila pasien dapat memba'a dan memahami skala
maka deskripsi nyeri akan lebih akurat! Skala deskritif bermanfaat bukan saja dalam
upaya mengkaji tingkat keparahan nyeri tapi juga menge=aluasi perubahan kondisi
pasien! Pera?at dapat menggunakan setelah terapi atau saat gejala menjadi lebih
memburuk atau menilai apakah nyeri mengalami penurunan atau peningkatan!
046
Skala penilaian numerik ;Numeri'al Pain Intensity S'ales< lebih digunakan
sebagai pengganti alat pendeskripsi kata! $alam hal ini pasien menilai nyeri dengan
menggunakan skala .-/.! Skala paling efektif digunakan saat mengkaji intensitas
nyeri sebelum dan setelah inter=ensi terapeutik!
046
Skala analog =isual ;Fisual ,nalog S'ale< tidak melebel subdi=isi! F,S adalah
suatu garis lurus yang me?akili intensitas nyeri yang terus menerus dan pendeskripsi
=erbal pada setiap ujungnya! Skala ini memberi pasien kebebasan penuh untuk
mengidentifikasi keparahan nyeri! F,S dapat merupakan pengukuran keparahan nyeri
yang lebih sensitif karena klien dapat mengidentifikasi setiap titik pada rangkaian dari
pada dipaksa memilih satu kata atau satu angka!
19
1ambar 9! Skala ,nalog Fisual
&.< Pena#a!a)sanaan Farma)!gis
Terapi se'ara farmakologis pada nyeri inflamasi yang utama adalah I,INS
Terdapat tiga kelompok obat nyeri yaitu analgesik non opioid analgesik opioid dan
antagonis dan agonis-antagonis opioid! )elompok keempat obat disebut adju=an atau
koanalgesik! Nyeri akut dan nyeri kronik memerlukan pendekatan terapi yang
berbeda! Pada penderita nyeri akut diperlukan obat yang dapat menghilangkan nyeri
dengan 'epat! Pasien lebih dapat mentolerir efek samping obat daripada nyerinya!
Pada penderita kronik pasien kurang dapat mentolerir efek samping obat! Istilah
0pukul dulu urusan belakang
K
tampak 'ukup tepat untuk menggambarkan prinsip
tatalaksana nyeri akut! Prinsip pengobatan nyeri akut dan berat ;nilai Fisual ,nalogue
S'ale L :-/.< yaitu pemberian obat yang efek analgetiknya kuat dan 'epat dengan
dosis optimal! Pada nyeri akut dokter harus memilih dosis optimum obat dengan
mempertimbangkan kondisi pasien dan keparahan nyeri! Pada nyeri kronik dokter
harus mulai dengan dosis efektif yang serendah mungkin untuk kemudian
ditingkatkan sampai nyeri terkendali! Pemilihan obat a?al pada nyeri kronik
ditentukan oleh keparahan nyeri! Protokol ini dikenal dengan nama #(I analgesi'
ladder!
/0/4
20
1ambar :! ,nalgesik IPII$
&.<.$ Pena#a!a)sanaan N*eri Nsisep#i+
Nyeri nosiseptif timbul akibat stimulasi reseptor nyeri yang berasal dari organ
=is'eral! Stimulus nyeri berkaitan dengan inflamasi jaringan deformasi mekanik
injuri yang sedang berlangsung atau destruksi! Ileh karena itu penting untuk men'ari
dan mengobati jaringan yang rusak atau yang mengalami inflamasi sebagai penyebab
nyeri! Sebagai 'ontoh pasien datang dengan nyeri nosiseptif akibat polymyalgia
rheumati' maka diberikan kortikosteroid sistemik!
/0
Nyeri nosisepsi ini sendiri dapat berupa akut maupun kronik! 2ah?a nyeri
nosisepsi yang akut itu berupa kerusakan soft tissue atau inflamasi! (al ini lebih
mudah ditangani yaitu dapat dengan menghilangkan penyebab nyeri itu sendiri
misalnya seperti yang dikemukakan diatas yaitu dengan pemberian opioid misalnya
morfin sedangkan yang non-opioid dapat berupa aspirin yang mekanisme kerjanya
menginhibisi sintesis prostaglandin dan parasetamol! Selain itu dapat juga diberikan
analgesia regional baik se'ara sederhana yaitu dengan blok saraf dan anestesi
maupun dengan teknologi tinggi berupa epidural dan anastetik opioid! &ntuk nyeri
nosisepsi kronik penanganannya berupa terapi farmaka blok transmisi saraf!
Ibat adalah bentuk pengendalian nyeri yang paling sering digunakan! Terdapat
tiga kelompok obat nyeri yaitu analgesik non opioid analgesik opioid dan antagonis
21
dan agonis-antagonis opioid! )elompok keempat obat disebut analgesik atau
koanalgesik! Penatalaksanaan farmakologik dengan obat-obat analgesik harus
digunakan dengan menerapkan pendekatan bertahap! ,da pula mengatasi nyeri se'ara
terpadu yaitu bila pada proses transduksi diberikan NS,I$ bila pada proses transmisi
diberikan anestesi dan bila pada proses modulasi diberikan narkotik!
/! ,nalgesik non-opioid
3angkah pertama sering efektif untuk penatalaksanaan nyeri ringan sampai
sedang menggunakan analgesik non-opioid terutama asetaminofen dan I,INS!
Tersedia berma'am-ma'am I,INS dengan efek antipiretik analgesik dan anti
inflamasi ;ke'uali asetaminofen<! I,INS yang sering digunakan adalah asam asetil
salisilat ;aspirin< dan ibuprofen! I,INS sangat efektif untuk mengatasi nyeri akut
derajat ringan penyakit meradang yang kronik seperti artritis dan nyeri akibat kanker
ringan!
/6
1ambar 7! Pembagian Ibat ,nti Inflamasi Non Steroid
I,INS menghasilkan analgesia dengan bekerja di tempat 'edera melalui
inhibisi sintesis prostaglandin dari prekusor asam arakidonat! Prostaglandin
mensensitisasi nosiseptor dan bekerja se'ara sinergis dengan produk inflamatorik lain
di tempat 'edera misalnya bradikinin dan histamine untuk menimbulkan
hiperalgesia! $engan demikian I,INS mengganggu mekanisme transduksi di
nosiseptor dengan menghambat sintesis prostaglandin! Efek samping yang sering
adalah iritasi gastrointestinal atau ulkus peptikum dan menghambat agregasi platelet!
Inhibitor %IM-- spesifik ;seperti 'ele'o+ib dan lumira'o+ib< mengurangi resiko efek
samping tersebut! Inhibitor %IM-- bersifat selektif karena hanya menghambat %IM-
-! Tidak terpengaruhnya jalur %IM-/ ini melindungi produk-produk prostaglandin
yang baik yang diperlukan untuk fungsi fisiologis seperti melindungi mukosa
lambung dan filtrasi glomerulus di ginjal! %o+-/-%o+-- inhibitor adalah ibuprofen
22
mefenami' a'id dan di'lofena'! %IM-/ inhibitor adalah piro+i'am indometha'in!
%IM-- selektif adalah nabumetone melo+i'am etodola' nimesulide!
/6
1ambar 8! Mekanisme kerja NS,I$
1ambar /.! Paradigm baru NS,I$
2erbeda dengan opioid I,INS tidak menimbulkan ketergantungan atau
toleransi fisik! Semua memiliki 'eiling effe't yaitu peningkatan dosis melebihi kadar
tertentu tidak menambah efek analgesik! Penyulit yang tersering berkaitan dengan
23
pemberian I,INS adalah gangguan saluran 'erna meningkatnya ?aktu pendarahan
pengelihatan kabur perubahan minor uji fungsi hati dan berkurangnya fungsi hati
dan berkurangnya fungsi ginjal!
Tabel 6! Ibat dan dosis I,INS
Nama obat $osis oral 5ad?al pemberian
,spirin 0-6-/... mg 4-9 jam sekali
)alium diklofenak 6.--.. mg 7 jam sekali
Natrium diklofenak 6. mg 7 ja msekali
Ibuprofen -..-7.. mg 4-7 jam sekali
,sam mefenamat -6. mg 9 jam sekali
Naproksen -6.-6.. mg /- jam sekali
Piroksikam /.--. mg /---4 jam sekali
Tenoksikam -.-4. mg -4 jam sekali
Meloksikam :6-/6 mg -4 jam sekali
%ele'o+ib /..--.. mg /- jam sekali
)etorola' /.-0- mg 4-9 jam sekali
,setaminofen 6..-/... mg 4 jam sekali
-! ,nalgesik opioid
,nalgesik opioid merupakan kelompok obat yang memiliki sifat-sifat seperti
opium atau morfin! Ipioid saat ini adalah analgesik paling kuat yang tersedia dan
digunakan dalam penatalaksanaan nyeri sedang-berat sampai berat! ,nalgesik opioid
efektif dalam penanganan nyeri nosiseptif maupun neuropatik! Ibat-obat ini
merupakan patokan dalam pengobatan nyeri pas'aoperasi dan nyeri terkait kanker!
Morfin adalah salah satu obat yang paling luas digunakan untuk mengobati nyeri berat
dan masih menjadi standar pembanding untuk menilai obat anlgesik lain!
/0/4/6
2erbeda dengan I,INS yang bekerja di perifer morfin menimbulkan efek
analgesiknya di sentral! Mekanisme pasti kerja opioid telah semakin jelas sejak
penemuan resptor-reseptor opioid endogen di sistem limbik talamus P,1 substansia
gelatinosa kornu dorsalis dan usus! Ipioid endogen seperti morfin menimbulkan efek
dengan mengikat reseptor opioid dengan 'ara serupa dengan opioid endogen
;endorfin-enkefalin<N yaitu morfin memiliki efek agonis ;meningkatkan kerja
reseptor<! $engan mengikat reseptor opioid di nukleus modulasi-nyeri di batang otak
morfin menimbulkan efek pada sistem-sistem desenden yang menghambat nyeri!
Ibat-obat golongan opioid memiliki pola efek samping yang sangat mirip
termasuk depresi pernafasan mual muntah sedasi dan konstipasi! Selain itu semua
opioid berpotensi menimbulkan toleransi ketergantungan dan ketagihan ;adiksi<!
Toleransi adalah kebutuhan fisiologik untuk dosis yang lebih tinggi untuk
mempertahankan efek analgesik obat! Toleransi terhadap opioid tersebut diberikan
24
dalam jangka panjang misalnya pada terapi kanker! #alaupun terdapat toleransi
silang yang 'ukup luas diantara obat-obat opioid hal tersebut tidaklah komplit!
Misalnya 'odein tramadol morfin solutio!
6/6
Tabel 9! Ibat dan dosis analgesi' Ipioid
Nama obat $osis oral 5ad?al pemberian
Morfin /.-/.. mg Tiap 4 jam
)odein 0.-96 mg Tiap 0-4 jam
Metadon 6--. mg Per hari
(idrokodon 0. mg Tiap 0-4 jam
Tramadol 6.-/.. mg 9 jam sekali
0! ,ntagonis dan agonis-antagonis opioid
,ntagonis opioid adalah obat yang mela?an efek obat opioid dengan mengikat
reseptor opioid dan menghambat pengaktifannya! Nalokson adalah suatu antagonis
opioid murni menghilangkan analgesia dan efek samping opioid! Nalokson
digunakan untuk mela?an efek kelebihan dosis narkotik yaitu yang paling serius
adalah depresi nafas dan sedasi! $osis .4 mg O - mg!
6/6
Ibat opioid lain adalah kombinasi agonis dan anatagonis seperti pentaCosin
;tal?in< dan butorfanol ;stadol<! ,pabila diberikan kepada pasien yang bergantung
pada narkotik maka obat-obat ini dapat memi'u gejala-gejala putus obat! ,gonis-
antagonis opioid adalah analgetik efektif apabila diberikan tersendiri dan lebih ke'il
kemungkinannya menimbulkan efek samping yang tidak diinginkan ;misalnya depresi
pernafasan< dibandingkan dengan antagonis opioid murni!
4! ,dju=an atau koanalgesik
Ibat adju=an adalah obat yang semula dikembangkan untuk tujuan selain
menghilangkan nyeri tetapi kemudian ditemukan memilki sifat analgetik atau efek
komplementer dalam penatalaksanaan pasien dengan nyeri! Sebagian dari obat ini
sangat efektif dalam mengendalikan nyeri neuropatik yang mungkin tidak berespon
terhadap opioid! ,dju=an lain untuk analgesik adalah agonis reseptor adrenergi'-alfa
;misalnya agonis alfa-- klonidin< yang sering diberikan se'ara intraspinal bersama
dengan opioid atau analgesik lo'al obat ini juga memiliki efek analgetik apabila
diberikan se'ara sistemis karena memulihkan respon adrenergi' simpatis yang
berlebihan di reseptor sentral dan perifer!
/6
&.<.& Pena#a!a)sanaan N*eri Neurpa#i)
Tujuan keseluruhan dalam pengobatan nyeri adalah mengurangi nyeri sebesar-
besarnya dengan kemungkinan efek samping paling ke'il! Terdapat dua metode umum
25
untuk terapi nyeri yaitu se'ara farmakologik dan non farmakologik! Ibat-obatan yang
banyak digunakan sebagai terapi nyeri neuropati adalah anti depresan trisiklik dan
anti kon=ulsan karbamasepin!
/9
/! ,nti depresan
$ari berbagai jenis anti depresan yang paling sering digunakan untuk terapi
nyeri neuropati adalah golongan trisiklik seperti amitriptilin imipramin maprotilin
desipramin! Mekanisme kerja anti depresan trisiklik ;T%,< terutama mampu
memodulasi transmisi dari serotonin dan norepinefrin ;NE<! ,nti depresan trisiklik
menghambat pengambilan kembali serotonin ;6-(T< dan noradrenalin oleh reseptor
presineptik! $isamping itu anti depresan trisiklik juga menurunkan jumlah reseptor 6-
(T ;autoreseptor< sehingga se'ara keseluruhan mampu meningkatkan konsentrasi 6-
(T di'elah sinaptik! (ambatan reuptake norepinefrin juga meningkatkan konsentrasi
norepinefrin di'elah sinaptik! Peningkatan konsentrasi norepinefrin di'elah sinaptik
menyebabkan penurunan jumlah reseptor adrenalin beta yang akan mengurangi
akti=itas adenilsiklasi! Penurunan akti=itas adenilsiklasi ini akan mengurangi siklik
adenosum monofosfat dan mengurangi pembukaan Si-Na! Penurunan Si-Na yang
membuka berarti depolarisasi menurun dan nyeri berkurang!
6
Table :! Ibat dan dosis ,nti depresan
Nama obat $osis oral *rekuensi Efek
antikolinergik
Efek
hipotensi
ortostatik
Efek
sedasi
,mitriptilin /..--.. mg 4 kali
sehari
Tinggi Sedang Tinggi
)lomipramin /..--6. mg 4 kali
sehari
Sedang Sedang Sedang
Nortriptilin /.-/6. mg --4 kali
sehari
Sedang "endah Sedang
$esipramin /.-0.. mg --4 kali
sehari
"endah "endah "endah
-! ,nti kon=ulsan
,nti kon=ulsan merupakan gabungan berbagai ma'am obat yang dimasukkan
kedalam satu golongan yang mempunyai kemampuan untuk menekan kepekaan
abnormal dari neuron-neuron di sistem saraf sentral! Seperti diketahui nyeri neuropati
timbul karena adanya aktifitas abnormal dari sistem saraf! Nyeri neuropati dipi'u oleh
hipereksitabilitas sistem saraf sentral yang dapat menyebabkan nyeri spontan dan
26
paroksismal! "eseptor NM$, dalam influks %a-H sangat berperan dalam proses
kejadian ?ind-up pada nyeri neuropati! Prinsip pengobatan nyeri neuropati adalah
penghentian proses hiperakti=itas terutama dengan blok Si-Na atau pen'egahan
sensitisasi sentral dan peningkatan inhibisi!
6
)arbamasepin dan Ikskarbasepin mekanisme kerja utama adalah memblok
=oltage-sensiti=e sodium 'hannels ;FSS%<! Efek ini mampu mengurangi 'etusan
dengan frekuensi tinggi dari neuron! Ikskarbasepin dengan dosis 8..-/7.. mg @hari
dengan jad?al pemberian --4 kali sehari merupakan anti kon=ulsan yang struktur
kimianya mirip karbamasepin maupun amitriptilin! $ari berbagai uji 'oba klinik
pengobatan dengan okskarbasepin pada berbagai jenis nyeri neuropati menunjukkan
hasil yang memuaskan sama atau sedikit diatas karbamaCepin dengan dosis /..-
/... mg@hari dengan jad?al pemberian --4 kali sehari hanya saja okskarbasepin
mempunyai efek samping yang minimal!
3amotrigin merupakan anti kon=ulsan baru untuk stabilisasi membran melalui
FS%% merubah atau mengurangi pelepasan glutamat maupun aspartat dari neuron
presinaptik meningkatkan konsentrasi 1,2, di otak! )husus untuk nyeri neuropati
penderita (IF digunakan lamotrigin sampai dosis /..-0.. mg@hari dengan jad?al
pemberian - kali! (asilnya efekti=itas lamotrigin lebih baik dari plasebo tetapi //
dari -. penderita dilakukan penghentian obat karena efek samping! Efek samping
utama lamotrigin adalah skin rash terutama bila dosis ditingkatkan dengan 'epat!
1abapentin akhir-akhir ini penggunaan gabapentin untuk nyeri neuropati 'ukup
populer dengan dosis 0..-/6.. mg@hari dnegan jad?al pemberian --4 kali sehari
mengingat efek yang 'ukup baik dengan efek samping minimal! )husus obat 'ukup
efektif mengurangi intensitas nyeri diantaranya untuk nyeri neuropati diabetika nyeri
pas'a herpes nyeri neuropati sehubungan dengan infeksi (IF nyeri neuropati
sehubungan dengan kanker dan nyeri neuropati deafferentasi! $alo'hio Ni'holson
mengatakan bah?a gabapentin dapat digunakan sebagai terapi berbagai jenis
neuropati sesuai dengan kemampuan gabapentin yang dapat masuk kedalam sel untuk
berinteraksi dengan reseptor yang merupakan subunit dari %a-H-'hannel!
8
&.<.( Pena#a!a)sanaan Nn+arma)!gis N*eri Nsisep#i+ dan N*eri Neurgeni)
$ikembangkannya sejumlah metode nonfarmakologis untuk mengatasi nyeri!
Metode nonfarmakologik untuk mengendalikan nyeri dapat dibagi menjadi dua
kelompok yaitu terapi dan modalitas fisik serta strategi kognitif-perilaku! Sebagian
27
dari modalitas ini mungkin berguna ?alaupun digunakan se'ara tersendiri atau
digunakan sebagai adju=an dalam penatalaksanaan nyeri!
6/0/4/9
/! Terapi dan Modalitas *isik
6
Terapi fisik untuk meredakan nyeri men'akup beragam bentuk stimulasi kulit
;pijat stimulasi saraf dengan listrik transkutis akupuntur aplikasi panas atau dingin
olahraga<! Stimulasi kulit akan merangsang serat-serat non-nosiseptif yang
berdiameter besar untuk menutup gerbangD bagi serat-serat berdiameter ke'il yang
menghantarkan nyeri sehingga nyeri dapat dikurangi! $ihipotesiskan bah?a stimulasi
kulit juga dapat menyebabkan tubuh mengeluarkan endorfin dan neurotransmiter
lainnya yang menghambat nyeri!
Salah satu strategi stimulasi yang paling sering digunakan adalah pemijatan atau
penggosokan! Pijat dapat dilakukan dengan jumlah tekanan dan stimulasi yang
ber=ariasi terhadap berbagai titik diseluruh tubuh! Pijat akan melemaskan ketegangan
otot dan meningkatkan sirkulasi lokal! Pijat punggung memiliki efek relaksasi yang
kuat dan apabila dilakukan oleh indi=idu yang penuh perhatian maka akan
menghasilkan efek emosional yang positif!
Stimulasi saraf dengan listrik melalui kulit ;TENS< terdiri dari suatu alat yang
digerakkan oleh batre yang mengirim impuls listrik lemah melalui elektroda yang
diletakkan di tubuh! Elektroda pada umumnya diletakkan diatas atau dekat dengan
bagian yang nyeri! TENS digunakan untuk penatalaksanaan nyeri akut dan kronik
seperti nyeri pas'aoperasi nyeri punggung ba?ah phantom limb pain neuralgia
perifer dan artritis rematoid!
,kupuntur berupa insersi jarum halus ke dalam berbagai titik akupuntur di
seluruh tubuh untuk meredakan nyeri! Metode nonin=asif lain untuk merangsang titik-
titik pemi'u adalah memberi tekanan dengan ibu jari suatu teknik yang disebut
akupresur!
"ange of motion ;"IM< e+er'ise ;pasif dibantu atau aktif< dapat digunakan
untuk melemaskan otot memperbaiki sirkulasi dan men'egah nyeri yang berkaitan
dengan kekakuan dan imobilitas!
,plikasi panas adalah tindakan sederhana sebagai metode yang efektif untuk
mengurangi nyeri kronik atau kejang otot! $iberikan untuk mengurangi atau
menghilangkan rasa sakit kekakuan otot dan kekakuan sendi!
Terdapat - ma'am pemanasan>
28
Pemanasan dangkal
)arena daya tembusnya hanya beberapa milimeter saja! Misalnya lampu sinar
merah infra bantal hidrokolataor atau botol berisi air panas
Pemanasan dalam ;diatermi<
- $iatermi gelombang pendek> menggunakan arus listrik frekuensi tinggi yang
diubah menjadi panas se?aktu melintasi jaringan
- $iatermi gelombang mikro> menggunakan radiasi elektromagnet dengan
efek pemanasan jaringan
- $iatermi ultrasonik> mengunakan gelombang suara dengan frekuensi diatas
/:!... (C
Panas dapat disalurkan melalui konduksi ;botol air panas bantalan pemanas
listrik lampu kompres basah panas< kon=eksi ;?hirpool sitC bath berendam air
panas< kon=ersi ;ultrasonografi diatermi<! Nyeri akibat memar spasme otot dan
artritis berespon baik terhadap panas! )arena melebarkan pembuluh darah dan
meningkatkan aliran darah lokal panas jangan digunakan setelah 'idera traumatik
saat masih ada edema dan peradangan! )arena meningkatkan aliran darah panas
mungkin meredekan nyeri dengan menyingkirkan produk-produk inflamasi seperti
bradikinin histamin dan prostaglandin yang menimbulkan nyeri lokal!
,plikasi dingin efektif untuk nyeri akut ;misalnya trauma akibat luka bakar
tersayat dan terkilir<! $ingin dapat disalurkan dalam bentuk berendam atau
komponen air dingin kantung es dan pijat es! ,plikasi dingin mengurangi aliran
darah ke suatu bagian dan mengurangi edema serta perdarahan! $iperkirakan bah?a
terapi dingin menimbulkan efek analgetik dengan memperlambat ke'epatan hantaran
saraf sehingga impuls nyeri yang men'apai otak lebih sedikit! Mekanisme lain yang
mungkin bekerja bah?a persepsi dingin menjadi dominan dan mengurangi persepsi
nyeri!
"> "est mengistirahatkan bagian yang 'edera
I> I'e pendinginan untuk mengurangi nyeri dan pendarahan
%> %ompression penekanan dengan maksud membatasi pembengkakan
E> Ele=ation meninggikan letak bagian tubuh yang mengalami 'edera sampai lebih
tinggi dari jantung agar gaya berat dapat membantu penyaluran 'airan yang
berlebihan
-! Strategi kognitif-perilaku
6
Strategi kognitif-perilaku bermanfaat dalam mengubah persepsi pasien terhadap
29
nyeri mengubah perilaku nyeri dan memberi pasien perasaan yang lebih mampu
untuk mengendalikan nyeri! Strategi-strategi ini men'akup relaksasi pen'iptaan
khayalan ;imagery< hipnosis dan biofeedba'k! #alaupun sebagian besar metode
kognitif-perilaku menekankan salah satu relaksasi atau pengelihatan pada praktik
keduanya tidak dapat dipisahkan!
%ara lain untuk menginduksi relaksasi adalah dengan olahraga dan bernafas
dalam meditasi dan mendengarkan musik-musik yang menenangkan! Teknik-teknik
relaksasi akan mengurangi rasa 'emas ketegangan otot dan stress emosi sehingga
memutuskan siklus nyeri-stress-nyeri saat nyeri dan stress saling memperkuat!
Teknik-teknik pengalihan mengurangi nyeri dengan memfokuskan perhatian
pasien pada stimulus lain dan menjauhi nyeri! Menonton tele=isi memba'a buku
mendengar musik dan melakukan per'akapan!
Pen'iptaan khayalan dengan tuntutan adalah suatu bentuk pengalihan fasilator
yang mendorong pasien untuk me=isualisasikan atau memikirkan pemandangan atau
sensasi yang menyenangkan untuk mengalihkan perhatian menjauhi nyeri! Tehnik ini
sering dikombinasikan dengan relaksasi!
(ipnosis adalah suatu metode kognitif yang bergantung pada bagaimana
memfokuskan perhatian pasien menjauhi nyeriN metode ini juga bergantung pada
kemampuan ahli terapi untuk menuntun perhatian pasien ke bayangan-bayangan yang
paling konstruktif!
4A4 III
PEN,T,P
Kesimpu!an
Nyeri nosiseptif merupakan suatu nyeri yang ditimbulkan oleh suatu rangsangan
pada nosiseptor! "eseptor dari nyeri nosiseptif adalah serabut ,-delta yang
menghantarkan nyeri 'epat dan serabut % yang menghantarkan nyeri lambat!
)omponen dari nyeri nosiseptif terdiri dari transduksi transmisi modulasi dan
persepsi! Penanganan dari nyeri nosiseptif terdiri dari farmakologik dan non-
farmakologik!
Nyeri neuropati adalah nyeri yang disebabkan oleh penyakit atau kerusakan dari
sistem saraf pusat atau perifer dan dari disfungsi sistem saraf! Nyeri neuropati bisa
30
terjadi pada perifer dan 'entral dari sistem saraf dengan patofisiologi dari penyakit
masing-masing! Seseorang dengan nyeri neuropati akan memiliki beraneka ragam
gejala klinis seperti rasa tidak nyaman kesemutan geli rasa terbakar baal dan lain-
lain!
Maka dari itu dibutuhkan pemeriksaan untuk menegakkan diagnosis nyeri
sehingga dapat dilakukan tatalaksana yang tepat dan 'epat! Penatalaksanaan terhadap
nyeri neuropati berdasarkan penyebab nyeri tersebut dengan 'ara injeksi fisioterapi
maupun pembedahan!
4A4 I=
DAFTAR P,STAKA
/! 3atief S,! Petunjuk praktis anestesiologi! Edisi ke--! 5akarta> Pusat penerbitan
*)&IN -../!
-! Morgan 1E! Pain management In> %lini'al ,nesthesiology -
nd
ed! Stamford>
,ppleton and 3angeN /889! P-:4-0/9!
0! (amill "5! The assessment of pain In> (andbook of %riti'al %are Pain
Management! Ne? york> M'1ro?-(ill In'N /884! P/0--6!
4! Pain! The ,meri'an journal of managed 'are! 5uneN -..9! /-> S-69-9-!
6! Suryamiharja , et all! )onsesus nasional / diagnostik dan penatalaksanaan
nyeri neuropatik! %etakan ke-/! Surabaya> Pusat penerbitan dan per'etakan
31
unairN -.//! (/-9.!
9! Portenoy "ussel! Types of Pain! &!S!,!> Mer'k Sharp P $ohme %orpN -.//!
:! (adinoto S( Setia?an Soetedjo! Nyeri pengenalan dan tatalaksana! %etakan
ke-/! Semarang> Pusat penerbitan *) &ndip "S )ariadiN /88/! (/-4/!
7! Ni'holson 2! $ifferential diagnosis> No'i'epti=e and Neuropathi' pain! The
,meri'an journal of managed 'are! 5uneN -..9! /-> s-69-9-!
8! (and?erker (ermann I! No'i'eptors> neurogeni' inflammation! In> (andbook
of %lini'al Neurology! 7
t
ed! -..6! P-8-0!
/.! $upere $! Neuropathi' pain> ,n option o=er=ie?! The %anadian journal of
%ME! *ebruaryN -..9! :8> 8.--!
//! ,rgoff %E! Managing neuropathi' pain> Ne? ,pproa'hes *or TodayQs %lini'al
Pra'ti'e! Rhomepage on the internetS -..-> ,=ailable from> &"3 >
http>@@???!meds'ape!org@=ie?arti'le@460489 diunduh tanggal 6 desember
-./0!
/-! ,meri'an %hroni' Pain ,s'o'iation! Neuropathi' pain! $iunduh dari
http>@@???!thea'pa!org@'ondition$etail!asp+TidL-8 diunduh tanggal 6
desember -./0
/0! 1idal 2 2illington "! Ne? and emerging treatment option for neuropati'
pain! The ,meri'an 5ournal of Managed %are> 5uniN -..9! /-;8<> S-98-:7!
/4! 1rayson %E! Pain management> Neuropathi' Pain! $iunduh dari
http>@@???!medi'inenet!'om@s'ript@main@art!aspTarti'lekeyL4-.76 tanggal 6
desember -./0!
/6! Santoso SI $e?oto ("! ,nalgesik opioid dan antagonis! *armakologi dan
terapi! 4
th
ed! 5akarta> *)&IN -..4! p!/78-8:!
/9! %ole 2E! Pain management> %lassifying &nderstanding and Treating Pain!
$iunduh dari http>@@???!turner-?hite!'om@pdf@hpUjun.-Upain!pdf tanggal 6
desember -./0!
32