Anda di halaman 1dari 48

1

MAKALAH
ROLE PLAY RONDE KEPERAWATAN
MATA AJAR MANAJEMEN KEPERAWATAN
DI RUANG RAWAT INAP LANTAI 4 RSUA SURABAYA


DISUSUN OLEH :

DEBY SEPTIAWAN 131311123006
TIA KUMALA DEWI 131311123015
SRI MULIA ASTUTI 131311123024
YENY RACHMAWATI 131311123041
IMAM TRI SUTRISNA 131311123064
ANNISA QURNIAWATI 131311123075
SAVERINUS SUHARDI 131311123027
ISNAENI MUBAROKAH 131311123059





PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS AIRLANGGA
SURABAYA
2014
2

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan YME karena atas berkat dan
rahmat-Nya yang telah diberikan, penulis dapat menyelesaikan pembuatan makalah
yang berjudul Ronde Keperawatan dengan lancar dan tepat waktu.
Makalah ini disusun bertujuan untuk memenuhi tugas Mata Kuliah
Manajemen Keperawatan. Dalam penyusunan makalah ini penulis melewati proses
bimbingan dengan dosen pembimbing/Fasilitator. Ucapan terima kasih penulis
haturkan kepada ibu Risky Fitria selaku dosen pembimbing/Fasilitator dalam
pelaksanaan kegiatan Small Group Discussion (SGD) yang telah memberikan
masukan serta bimbingan kepada penulis sehingga tersusunnya makalah ini.
Penulis berusaha menyusun makalah ini dengan sebaik mungkin, tetapi suatu
karya tidaklah lepas dari sebuah kekurangan sehingga penulis mengharapkan kritik
dan saran dari pembaca demi penyempurnaan makalah ini.

Surabaya, 2 oktober 2014


Kelompok 6 (B16 Pagi)










3

DAFTAR ISI

Cover Dalam ................................................................................................... i
Kata Pengantar .............................................................................................. ii
Daftar Isi ......................................................................................................... iii
BAB 1 PENDAHULUAN .............................................................................. 1
1.1 Latar Belakang .......................................................................................... 1
1.2 Tujuan ....................................................................................................... 2
BAB 2 TINJAUAN TEORI ........................................................................... 3
2.1 Pengertian ronde keperawatan ................................................................... 3
2.2 Manfaat ..................................................................................................... 3
2.3 Tujuan ....................................................................................................... 3
2.4 Kriteria Pasien ........................................................................................... 4
2.5 Metode ....................................................................................................... 4
2.6 Peralatan .................................................................................................... 4
2.7 Langkah-langkah ....................................................................................... 5
2.8 Peran anggota tim ...................................................................................... 6
2.9 Kriteria Evaluasi ........................................................................................ 7
2.10 Proposal Ronde ....................................................................................... 9
BAB 3 PENUTUP .......................................................................................... 14
4.1 Kesimpulan ............................................................................................... 14
4.2 Saran .......................................................................................................... 14
DAFTAR PUSTAKA ..................................................................................... 15
LAMPIRAN .................................................................................................... 16
Lampiran 1 ....................................................................................................... 16
Lampiran 2 ...................................................................................................... 38
Lampiran 2 ...................................................................................................... 39



4


BAB 1
PENDAHULUAN

A. Latar belakang
Ronde keperawatan merupakan bentuk dari pelaksanaan Model Asuhan
Keperawatan dengan metode Keperawatan Primer, dan metode pemberian pelayanan
keperawatan yang harus ditingkatkan dan dimantapkan. Ronde keperawatan ditujukan
untuk menggali dan membahas lebih mendetail mengenai masalah keperawatan yang
ditemukan pada pasien sehingga dengan adanya ronde keperawatan diharapkan dapat
memecahan masalah melalui berpikir kritis berdasarkan konsep asuhan keperawatan
(Nursalam, 2014).
Selama ini, ronde keperawatan jarang dilakukan di ruang rawat Inap Lantai 4
RSUA.maka dari itu kami mencoba menerapkan proses ronde keperawatan agar tetap
terus dilaksanankan secara berkesinambungan.
Ronde keperawatan adalah sarana perawat untuk membahas masalah
keperawatan dengan melibatkan klien dan seluruh tim keperawatan, konsultan
keperawatan, serta divisi terkait (medis, gizi, rehabilitasi medik, dan sebagainya).
Ronde keperawatan juga merupakan suatu lahan belajar bagi perawat dengan harapan
dapat meningkatkan kognitif, afektif dan psikomotor. Kepekaan serta berpikir kritis
perawat akan tumbuh dan terlatih melalui suatu transfer pengetahuan dan
pengaplikasian konsep teori secara langsung pada kasus nyata. Dalam pelaksanaan
ronde juga akan terlihat kemampuan perawat dalam melaksanakan kerja sama dengan
tim kesehatan yang lain guna mengatasi masalah kesehatan yang terjadi pada klien
(Nursalam, 2011).
Berdasarkan pertimbangan tersebut maka kelompok 6 akan mengadakan
kegiatan role play ronde keperawatan di kelas selama proses pembelajaran
manajemen dengan materi ronde keperawatan berlangsung.


5


B. Tujuan
1. Tujuan Umum :
Pelaksanaan ronde keperawatan menjadikan mahasiswa mampu menyelesaikan
masalah pasien dengan berpikir kritis.
2. Tujuan khusus :
Setelah dilaksanakan ronde keperawatan, mahasiswa mampu :
a. Menumbuhkan cara berpikir kritis dan sistematis
b. Meningkatkan kemampuan validasi data pada klien
c. Meningkatkan kemampuan untuk memodifikasi rencana asuhan keperawatan
d. Menumbuhkan pemikiran tentang tindakan keperawatan yang berorientasi pada
masalah pasien dan berbasis pada hasil penelitian terkini.
e. Meningkatkan kemampuan dalam menilai hasil kerja ronde.
f. Menumbuhkan kemampuan berdiskusi dengan tenaga kesehatan lainnya.
C. Manfaat
1. Bagi Pasien :
a. Membantu menyelesaikan masalah pasien sehingga mempercepat masa
penyembuhan.
b. Memberikan perawatan secara profesional dan efektif kepada pasien.
c. Memenuhi kebutuhan pasien
2. Bagi Perawat :
a. Meningkatkan kognitif dan afektif dan psikomotor perawat.
b. Meningkatkan kerjasama antar tim
c. Menciptakan kerja perawat profesional.
3. Bagi rumah sakit :
a. Meningkatkan mutu pelayanan di rumah sakit.
b. Menurunkan lama hari perawatan pasien.



6


BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

A. Konsep Ronde Keperawatan
1. Pengertian Ronde Keperawatan
Ronde keperawatan adalah kegiatan yang bertujuan untuk mengatasi
masalah kepeerawatan pasien yang dilakukan oleh perawat selain itu melibatkan
pasien dalam membahas dan melaksanakan asuhan keperawatan. Saat saat dalam
kasus tertentu ronde keperawatan dilaksanakan oleh perawat primer dan atau
konselor, kepala ruangan, perawat pelaksana yang perlu juga melibatkan seluruh
anggota tim kesehatan (Nursalam,2002 dalam Nursalam 2011).
Ronde memiliki ciri-ciri:
a. Pasien dilibatkan
b. Keluarga pasien dilibatkan
c. Pasien adalah focus kegiatan
d. PA,PP, dan konselor melakukan diskusi bersama
e. Konselor memfasilitasi kreatifitas
f. Konselor membantu mengembangkan kemampuan PA,PP dalam meningkatkan
kemampuan mengatasi masalah.
2. Manfaat
a. Masalah paien dapat teratasi
b. Kebutuhan pasien dapat terpenuhi
c. Terciptanya komunitas keperawatan yang professional
d. Terciptanya kerjasama antar tim kesehatan
e. Perawat dapat melaksanakan model asuhan keperawatan dengan tepat dan benar
3. Tujuan
a. Tujuan umum
Menyelesaikan masalh pasien melalui berpikir kritis
b. Tujuan khusus
7

1) Menumbuhkan cara berpikir kritis dan sitematis
2) Meningkatkan kemampuan validasi data pasien
3) Meningkatkan kemampuan menentukan diagnosis keperawatan.
4) Menumbuhkan pikiran tentang tindakan keperawatan yang berorientasi pada
masalah pasien
5) Meningkatkan kemampuan memodifikasi rencana asuhan keperawatn
6) Meningkatkankemampuan justifikasi
7) Meningkatkan kemampuan menilai hasil kerja.
4. Kriteria pasien
a. Mempunyai masalah keperawatan yang belum teratasi meskipun sudah dilakukan
tindakan keperawatan.
b. Pasien dengan kasus baru atau langka
5. Metode
Diskusi
6. Peralatan
a. Sarana diskusi: buku, pulpen
b. Status/dokumentasi keperawatan
c. Materi yang disampaikan secara lisan












8


7. Langkah-langkah kegiatan ronde keperawatan




























PP
Penetapan
pasien
- Apa diagnosis
keperawatan?
- Apa data yang
mendukung?
- Bagaimana intervensi
yang sudah dilakukan?
- Apa hambatan yang
ditemukan?
Penyajian masalah
Validasi data
Persiapan pasien :
Inform consent
Hasil pengkajian/validasi
data

PP, konselor, KARU
Lanjutan diskusi di nurse station
Lanjutan diskusi kesimpulan dan
rekomendasi
Tahap
Praronde
Tahap
Pelaksanaan
di Nurse
Station
Tahap Ronde
di Bed Klien
Tahap Pasca
Ronde
9



Keterangan
1. Pra ronde
a. Menentukan kasus dan topic (masalah yang tidak teratasi dan masalah yang
langka)
b. Menentukan tim ronde
c. Mencari sumber atau literatur
d. Membuat proposal
e. Mempersiapkan pasien : inform consent dan pengkajian
f. Diskusi tentang diagnosis keperawatan data yang mendukung asuhan keperawatan
yang dilakukan serta segala hambatan yang terjadi
2. Pelaksanaan ronde
a. Penjelasan pasien tentang pasien oleh perawat primer yang difokuskan pada
masalah keperawatan dan rencana tindakan yang akan dilaksanakan dan atau telah
dilaksanankan dan memilih prioritas yang perlu didiskusikan
b. Diskusi antar anggota tim tentang kasus tersebut
c. Pemberian justifikasi oleh perawat primer atau konselor atau kepala ruangan
tentang masalah pasien serta rencana tindakan yang akan dilakukan
3. Pasca ronde
a. Evaluasi, revisi dan perbaikan
b. Kesimpulan dan rekomndasi penegak diagnosis, intervensi keperawatan
selanjutnya.
8. Peran masing-masing anggota tim
Kegiatan ronde merupakan kegiatan menyelesaikan masalah pasien oleh
perawat dengan melibatkan keluarga pasien, berbagai tim kesehatan lainya. Perawat
memiliki perannya masing-masing agar kegiatan ronde ini berjalan lancar.



10



Table 2.1 Peran anggota tim
No Perawat Peran
1 Perawat primer a. Menjelaskan data pasien yang mendukung
masalah pasien
b. Menjelaskan diagnosis keperawatan
c. Menjelaskan intervensi yang dilakukan
d. Menjelaskan hasil yang didapat
e. Menjelaskan rasional (alasan ilmiah)
tindakan yang diambil
f. Menggali masalah-masalah pasien yang
belum terkaji
2 Perawat konselor a. Memberi justifikasi
b. Memberi reinforcement
c. Memvalidasi kebenaran dari masalah dan
intervensi keperawatan serta rasional
tindakan
d. Mengarahkan dan koreksi
e. Mengintegrasikan konsep dan teori yang
telah dipelajari.

9. Kriteria evaluasi
a. Struktur :
1) Persyaratan administrative (informd consent, alat daln lainya)
2) Tim ronde keperawatan hadir ditempat pelaksanaan ronde keperawatan
3) Persiapan dilakukan sebelumnya.
b. Proses
1) Peserta mengikuti kegiatan dari awal hingga akhir
11

2) Seluruh peserta berperan aktif dalam kegiatan ronde sesuai peran yang telah
ditetapkan
c. Hasil
1) Pasien merasa puas dengan hasil pelayanan
2) Masalah pasien daapt teratasi
3) Perawat dapat:
a) Menumbuhkan cara berpikir yang kritis
b) Meningkatkan cara berpikir yang sitematis
c) Meningkatkan kemampuan validitas data pasien
d) Meningkatkan kemampuan menentukan diagnosis keperawatan
e) Menumbuhkan pemikiran tentang tindakan keperawatan yang berorientasi pada
masalah pasien
f) Meningkatkan kemampuan memodifikasi asuhan keperawatan
g) Meningkatkan kemampuan justifikasi
h) Meningkatkan kemampuan menilai hasil kerja (nursalam, 2014)















12



B. PROPOSAL RONDE KEPERAWATAN
Topik : Diabetes melitus
Sasaran : Tn F
Hari/tanggal : jumat, 3 oktober 2014
Waktu : 09.00
Tujuan
1. Tujuan Umum
Menyelesaikan masalah pasien yang belum teratasi yaitu
2. Tujuan Khusus
Menjastifikasi masalah yang belum teratasi
Mendiskusikan penyelesaian masalah dengan perawat primer, tim
kesehatan lain
Menemukan alasan ilmiah terhadap masalah pasien
Menurumuskan intervensi keperawatan yang tepat sesuai masalah pasien
Sasaran
Tn F beserta keluarga
Materi (Masalah Ronde)
Pembahasan mengenai luka gangren klien yang masih mengeluarkan pus yang sudah
dilakukan perawatan selama 4 hari dan GDS 320 mg/dl tidak mengalami perbaikan
sudah dilakukan tekni rawat luka yang asetik dan medikamentosa selama
perawatan.pengamatan sebelum ronde selama 7 hari. Sehingga muncul diagnosa
Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan faktor mekanik (robekan, tekanan)
ditandai dengan Ada luka pada kaki kanan, keadaan luka bau, bernanah, dan nekrotik.
Pengkajian
Nama pasien Tn. Y, berjenis kelamin laki-laki, Umur 50 tahun, dengan diagnosa
Medis DM dengan Gangren. Keluhan Utama saat ini pasien mengungkapkan adanya
13

luka dan lukanya tidak sembuh-sembuh. Pasien mengungkapkan luka terjadi sejak 2
minggu yang lalu SMRS dan tidak diketahui penyebabnya. Pasien mengungkapkan
ia menderita DM sejak 10 tahun yang lalu dan pernah dirawat di RS dengan DM.
pasien tidak pernah lagi minum obat DM lagi dan tidak pernah kontrol. Pasien
mengungkapkan saat dirawat, pasien tidak pernah dijelaskan tentang perawatan luka
pada DM.telah dilakukan pemeriksaan fisik :
A. Status Kesehatan Umum
1. Kesadaran : komposmentis
2. GCS : 4-5-6
3. TD : 140/80 mmHg
4. Nadi : 80 x/menit
5. Respirasi : 24 x/menit
6. Temp : 37,5
0
C
B. Pemeriksaan persistem (B1-B6)
1. Breathing : -
2. Blood : -
Inspeks : kulit kaki pucat
Palpasi : pulsasi arteri darah pedis posterior menurun, CRT > 3 detik,
akral dingin
3. Brain : Penurunan sensasi rasa pada kaki
4. Bowel : Mual muntah (-), BAB 2x sehari
5. Bladder : -
6. Bone :
Inspeksi :Kulit kering, terdapat kalus pada kaki kiri, diameter luka 7 cm, luka
tampak kotor, terdapat pus dan jaringan nekrotik, berbau. Tidak terdapat rambut
atau bulu2 kaki pada kaki kanan.
Palpasi : Turgor kulit jelek.
C. Pemeriksaan Penunjang
GDS : 320 mg/dl
Kultur : Enterobacter aerogenes
14

Leukosit : 15,5 x 10
9
/L
Trombosit : 280 x 10
9
/L (normal 150 x10
9
/L 450 x10
9
/L )
Metode
Diskusi
Media
1. Dokumen/status pasien
2. Sarana diskusi:kertas,pulpen
3. Materi yang disampaikan secara lisan
Kegiatan Ronde Keperawatan
Waktu Tahap Kegiatan Pelaksana Kegiatan
pasien
Tempat
1 hari
sebelum
Ronde
Pra-
ronde
Praronde.
1. Menetukan kasus
dan topic
2. Menentukan tim
ronde
3. Menentukan
literature
4. Membuat
proposal
5. Mempersiapkan
pasien
6. Diskusi
pelakasanaan
Perawat
Primer,
KARU
-
5 menit Ronde Pembukaan.
1. Salam pembuka
2. Memperkenalkan
tim ronde
3. Menyampaikan
identitas dan
masalah pasien
4. Menjelaskan
tujuan ronde
Kepala
ruangan
-
30 menit Penyajian masalah.
1. Memberikan
salam dan
memperkenalkan
pasien kepada
tim ronde
PP





-





Nurse
station




15

2. Menjelaskan
riwayat penyakit
dan keperawatan
pasien
3. Menjelaskan
masalah pasien,
tindakan yang
telah dilakukan,
serta menetapkan
prioritas untuk
didiskusikan dan
mendiskusikan
masukan atau
tambahan dari PP
lain atau dari tim
medis.
Validasi data.
4. Mencocokkan
dan menjelaskan
kembali data
yang telah
disampaikan
5. Diskusi antar
anggota tim dan
pasien tentang
masalah
keperawatan
tersebut.

















Karu, PP,
Perawat
Konselor

















Memberikan
respon dan
menjawab
pertanyaan

















Ruang
Perawatan
6. Pemberian
justifikasi oleh
perawat primer
atau konselor atau
kepala ruangan
tentang masalah
pasien serta
rencana tindakan
yang akan
dilakukan
7. Menentukan
tindakan
keperawatan pada
masalah prioritas
yang telah
ditetapkan
Karu
16

Evaluasi Pasca-
ronde
1. Evaluasi dan
rekomendasi
intervensi
keperawatan dan
disiplin terkait
2. Penutup
Karu,
Supervisor,
Perawat
Konselor
Nurse
station

Kriteria Evaluasi
1. Struktur
a. Ronde keperawatan dilakasanakan di ruang
b. Peserta perawat ronde keperawatan hadir ditempat keperawatan hadir
ditempat pelaksanaan ronde keperawatan
c. Persiapan dilakukan sebelumnya.
2. Proses.
a. Peserta mengikuti kegiatan dari awal sampai akhir
b. Seluruh peserta berperan aktif dalam kegiatan ronde sesuai peran yang
telah ditentukan
3. Hasil
a. Pasien puas dengan hasil kegiatan
b. Masalah pasien dapat teratasi
c. Perawat dapat:
1) Menumbuhkan cara berpikir kritis dan sistematis
2) Meningkatkan kemampuan validitas data pasien
3) Meningkatkan kemampuan menetukan diagnose keperawatan.
Menumbuhkan pemikiran tentang tindakan keperawatan yang
berorientasi pada pemasalah pasien
4) Meningkatkan kemampuan memodifikasi rencana asuhan keperawatan
5) Meningkatkan kemampuan justifikasi
6) Meningkatkan kemampuan menilai hasil kerja
Pengorganisasian
1. Kepala ruangan : Yeny Rachmawati S.Kep.Ns
2. PP I : Deby S. S.Kep.Ns
PP II : Tia Kumala S.Kep,Ns
3. PA I : Sri Mulia Astuti. Amd.Kep
PA II : Isnaeni M Amd.Kep
4. Tim Gizi : Annisa Qurniawati
5. Dokter : dr. Saverinus
17





BAB 3
PENUTUP


3.1 Simpulan
Ronde keperawatan berguna untuk menggali dan membahas lebih mendetail
mengenai masalah keperawatan bersama tim medis lainya dengan melibatkan pasien
dan kelurga dalam memecahkan masalah pasien.ronde keperawatan memiliki ciri-ciri
Pasien dilibatkan
1. Keluarga pasien dilibatkan
2. Pasien adalah focus kegiatan
3. PA,PP, dan konselor melakukan diskusi bersama
4. Konselor memfasilitasi kreatifitas
5. Konselor membantu mengembangkan kemampuan PA,PP dalam meningkatkan
kemampuan mengatasi masalah.
Ronde keperawatan memiliki beberapa manfaat yaitu :
1. Masalah pasien dapat teratasi
2. Kebutuhan pasien dapat terpenuhi
3. Terciptanya komunitas keperawatan yang profesional
4. Terciptanya kerjasama antar tim kesehatan
5. Perawat dapat melaksanakan model asuhan keperawatan dengan tepat dan benar
3.2 Saran
Ronde keperawatan merupakan proses pemecahan masalah yang bisa
diandalkan. Bila perawat menemui kesulitan memecahkan masalah atau kemajuan
18

kesehatan pasien yang kurang memuaskan, ronde keperawatan ini merupakan
langkah yang tepat.



DAFTAR PUSTAKA

Arif, Mansjoer, dkk. (2000). Kapita Selekta Kedokteran, Medica Aesculpalus FKUI :
Jakarta
Bhavsar, Abdhish . 2012. medscape reference, diabetic
Retinopathy ,(http://emedicine.medscape.com/article/1225122-overview)
akses : 28 September 2012

Carpenito, L. J. (2009). Diagnosis Keperawatan Aplikasi Pada Praktik Klinis (9
ed.). Jakarta: EGC.
Elizabeth J. Corwin. 2008. Buku Saku Patofisiologi. EGC. Jakarta
Greenspan&Baxter. (2000). Endokrinologi Dasar Dan Klinik (4
ed.). Jakarta: EGC.
nursalam. (2014). manajemen keperawatan. jakarta: salemba medika.
Silvia, Price & Lorraine M (2003). Patofisiologi : Konsep klinis Proses-Proses
Penyakit, EGC, Jakarta



19




Lampiran 1

A. Asuhan keperawatan diabetes melitus
1. Definisi Diabetes Melitus
Diabetes Melitus adalah suatu sindroma gangguan metabolisme dengan
hiperglikemia yang tidak semestinya sebagai akibat suatu defisiensi sekresi
insulin atau berkurangnya efektifitasbiologis dari insulin (atau keduanya)
(Greenspan & Baxter, 2000)
2. Klasifikasi
Menurut Greenspan & Baxter (2000), klasifikasi Diabetes Melitus dibagi
menjadi 2 yaitu:
a. DM tipe 1 (Tergantung insulin)
Merupakan bentuk diabetes millitus yang berat dan disertai ketosis pada
kasus-kasus yang tidak ditangani. Sekitar 10-20% kasus diabetes di Amerika Utara
dan Eropa adalah tipe tergantung insulin. Tipe ini merupakan gangguan katabolik
dimana tidak ada insulin dalam sirkulasi, glukagon plasma meningkat, dan sel-sel
pankreas gagal berespon terhadap semua rangsang insulinogenik yang telah
diketahui. Tanpa adanya insulin, ketiga jaringan sasaran utama insulin (hati, otot,
lemak) tidak hanya gagal mengambil zat-zat gizi yang telah diabsorpsi sebagai mana
mestinya, bahkan juga terus melanjutkan mengeluarkan glukosa, aam amino, dan
asam lemak ke dalam aliran darah dari depot cadangannya masing-masing. Lebih
jauh, perubahan dalam metabolisme, lemak mengarah pada pembentukan dan
akumulasi benda-benda keton.
b. DM tipe II (tidak bergantung pada insulin)
Diabetes tipe 2 merupakan tipe diabetes yang lebih umum dengan jumlah
penderita yang lebih banyak dibanding tipe 1. Penderita tipe 2 mencapai 90-95% dari
20

keseluruhan penderita diabetes. DM tipe ini tidak disebabkan karena kurangnya
sekresi insulin tetapi disebabkan karena sel-sel sasaran insulin gagal atau tak mampu
merespon insulin secara normal. Keadaan ini lazim disebut resistensi insulin.
Resistensi insulin banyak terjadi di negara-negara maju sebagai akibat dari obesitas,
gaya hidup kurang gerak, penuaan.
Selain resistensi insulin, pada penderita Tipe 2 juga bisa muncul gangguan
sekresi insulin dan produksi glukosa hepatik yang berlebihan. Namun demikian tidak
terjadi pengrusakan sel-sel beta langerhans secara autoimun sebagaimana yang terjadi
pada tipe 1. Dengan demikian defisiensi fungsi insulin pada penderita Tipe 2 hanya
bersifat relatif.
3. Komplikasi Diabetes
a. Komplikasi Akut
Menurut Anies (2006)
1) Hipoglikemia: keadaan penurunan kadar glukosa darah dengan gejala berupa
gelisah, tekanan daraah turun, lapar, mual, lemah, lesu, keringat dingin, gangguan
menghitung sederhana, bibir dan tangan gemetar, sampai koma.
2) Hiperglikemia: keadaan kelebihan gula darah yang biasanya disebabkan karena
makan yang berlebihan, stress emosional, penghentian obat DM secara
mendadak. Gejalanya berupa penurunan kesadaran serta kekurangan cairan
(dehidrasi). Komplikasi karena hiperglikemia terdiri dari ketoasidosis diabetic
(KAD), koma hiperosmolar hiperglikemi non ketosis (KHONK), asidosi laktat.
b. Komplikasi Kronis
1) Makrovaskuler
a) Penyakit pembuluh darah jantung (Penyakit Jantung Koroner)
Penyakit Jantung Koroner (PJK) adalah penyakit jantung yang disebabkan
oleh penyempitan arteri koroner, mulai dari terjadinya aterosklerosis (kekakuan
arteri) maupun yang sudah terjadi penimbunan lemak atau plak (plague) pada dinding
arteri koroner, baik disertai gejala klinis atau tanpa gejala sekalipun (Kabo, 2008).
21

Menurut Sudoyo (2009), dasar terjadinya resiko penyakit jantung koroner
pada penderita DM belum diketahui secara pasti. Dari hasil penelitian didapatkan
kenyataan bahwa :
(1) Angka kejadian sterosklerosis lebih tinggi pada pasien DM dibanding populasi
non DM.
(2) Pasien DM mempunyai resiko tinggi untuk mengalami trombosis, penurunan
fibrinolisis dan peningkatan respon inflamasi.
(3) Pada pasien DM terjadi glikosilasi protein yang akan mempengaruhi integritas
dinding pembuluh darah.
Menurut Sudoyo (2009), Etiologi dan Patofisiologi sindrom resistensi
insulin atau sindrom metabolik pada pasien DM dapat terjadi akibat:
(1) Hiperglikemia kronik menyebabkan disfungsi endotel melalui berbagai
mekanisme antara lain:
(a) Hiperglikemia kronik menyebabkan glikosilasi non enzimatik dari protein dan
makromolekul seperti DNA, yang akan mengakibatkan perubahan sifat antigenik
dari protein dan DNA. Keadaan ini akan menyebabkan perubahan teklana
intravaskuler akibat gangguan keseimbangan nitrat oksida (NO) dan
prostaglandin.
(b) Hiperglikemia meningkatkan aktivasi PKC intraseluler sehingga akan
menyebabkan gangguan NADPH pool yang akan menghambat produksi NO.
(c) Overekspresi growth factors meningkatkan proliferasi sel endotel dan otot polos
pembuluh darah sehingga akan terjadi neovaskularisasi.
(d) Hiperglikemi akan meningkatkan sintesis diacylglyerol (DAG) melalui jalur
glikolitik. Peningkatan konsentrasi DAG akan meningkatkan aktivitas PKC.
Baik DAG maupun PKC berperan dalam memodulasi terjadinya vasokontriksi.
(e) Sel endotel sangat peka terhadap pengaruh stress oksidatif. Keadaan
hipergliemia akan meningkatkan tendensi untuk terjadinya stress oksidatif dan
penigkatan oxidized lipoprotein terutama samll dense LDH-cholesterol
(oksidized LDL) yang lebih bersifat aterogenik. Disamping itu peningkatan
22

konsentrasi asam lemak bebas dan keadaan hiperglikemia dapat meningkatkan
oksidasi fosfolipid dan protein.
(f) Hipergliemia akan disertai dengan tendensi protrombotik dan agregasi pletelet.
Keadaan ini akan berhubungan dengan beberapa faktor antara lain penurunan
produksi NO dan penurunan aktivitas fibrinolitik akibat peningkatan konsentrasi
PAI-1. Di samping itu pada DM tipe 2 terjadi peningkatan aktivitas koagulasi
akibat pengaruh berbagai faktor seperti pembentukan advanced glycosylation an
products (AGEs) dan penurunan sintesis heparin sulfat.
(g) Resistensi Insulin dan Hiperinsulinemia
Adanya reseptor terhadap insulin yaitu IGF-I dan IGF-II pada sel-sel pembuluh
darah besar dan kecil dengan karakteristik ikatan yang sama dengan yang ada
pada sel-sel lain. Peneliti ini menyatakan bahwa reseptor IGF-I dan IGF-II pada
sel endotel terbukti berperan secara fisiologik dalam proses terjadinya
komplikasi vaskular pada pasien DM.
(h) Hipermilinemi
Amilin atau disebut juga Islet Amyloid Polypeptide (IAPP) merupakan
polipeptida yang mempunyai 37 gugus asam amino, disintesis dan disekresi oleh
sel-sel beta pankreas bersama-sama dengan insulin. Jadi keadaan hiperinsulinemi
akan disertai dengan hiperamilinemi dan sebaliknya bila terjadi penurunan
konsentrasi insulin akan disertai pula dengan hipoamilinemi.
(i) Inflamasi
Dalam beberapa tahun terakhir, terbukti bahwa inflamasi tidak hanya
menimbulkan komplikasi sindrom koroner akut, tetapi juga merupakan penyebab
utama dalam proses terjadinya dan progresivitas aterosklerosis..
(j) Trombosis/Fibrinolisis
Diabetes melitus akan disertai dengan keadaan protrombotik yaitu perubahan-
perubahan proses trombosis dan fibrinolisis. Kelainan ini disebabkan karena
adanya resistensi insulin terutama yang terjadi pada pasien DM tipe 2.
(k) Dislipidemia
23

Dislipidemia ini akan menimbulkan stres oksidatif umum terjadi pada keadaan
resistensi insulin/sindrom metabolik dan DM tipe 2. Keadaan ini terjadi akibat
gangguan metabolisme lipoprotein yang sering disebut sebagai lipid triad,
meliputi peningkatan konsentrasi VLDL atau trigliserida, penurunan konsentrasi
kolesterol HDL, Terbentuknya small dense LDL yang lebih bersifat aterogenik.
b. Hipertensi
Hipertensi merupakan salah satu faktor dalam resistensi insulin/sindrom
metabolik dan sering menyertai DM tipe 2. Sedangkan pada pasien DM tipe 1,
hipertensi dapat terjadi bila sudah ditemukan tanda-tanda gangguan fungsi ginjal
yang dtandai dengan mikroalbuminuri. Adanya hipertensi akan memperberat endotel
dan meningkatkan resiko Penyakit Jantung koroner. Hipertensi disertai dengan
peningkatan stress oksidatifdan aktifitas spesies oksigen radikal, yang selanjutnya
akan memediasi terjadinya kerusakan pembuluh darah akibat aktifitas Ang II dan
penurunan aktivitas enzim SOD, Sebaliknya glukotoksisitas akan menyebabkan
peningkatan aktivitas RAAS sehingga akan meningkatkan resiko terjadinya
hipertensi. Penelitian terbaru mendapatkan adanya penigkatan konsentrasi amilin
(hiperamilinemia) pada individu yang mempunyai riwayat keluarga hipertensi dan
dengan resistensi insulin.
c. Hiperhomosisteinemia
Pada pasien DM baik DM tipe 1 maupun DM tipe 2 ditemukan poimorfisme
gen dari enzim methylene tetrahydrofolate reductase yang dapat menyebabkan
hiperhomosisteinensi. Polimorfisme gen ini terutama terjadi pada pasien yang
kekurangan asam folat di dalam dietnya. Hiperhomosisteinensi terutama mengalami
peningkatan bila terjadi gangguan fungsi ginjal. Peningkatan konsentrasi homosistein
biasanya menyertai penurunan laju filtrasi glomerulus. Hiperhomosisteinemi dapat
menyebabkan inaktivasi nitrat oksida melalui hambatannya terhadap ekspresi
gluthatione perixidase (GPx).
4. Manifestasi Klinis
Menurut Sudoyo (2009), Pada pasien DM penyakit jantung koroner dapat
memberikan manifestasi klinis berupa iskemi atau infark miokard kadang-kadang
24

tidak disertai dengan nyeri dada yang khas (angina pektoris). Keadaan ini dikenal
dengan Silent Myocardial Ischaemia atau Silent Myocardial Infarction (SMI).
Terjadinya SMI pada pasien DM diduga disebabkan karena:
a. Gangguan sensitivitas sentral terhadap rasa nyeri.
b. Penurunan konsentrasi endorphin.
c. Neuropati perifer yang menyebabkan denervasi sensorik.
5. Diagnosis
Menurut Sudoyo (2009), diagnosis penyakit jantung koroner pada pasien
Diabetes Melitus ditegakkan berdasarkan:
a. Anamnesis dan pemeriksaan fisik
b. Pada pasien DM tipe 1, yang umunya datang tanpa disertai faktor-faktor resiko
tradisional, lamanya mendeita DM dapat dijadikan sebagai prediktor penting
terhadap timbulnya penyakit jantung koroner. Karena DM tipe 1 sering terjadi
pada usia muda, penyakit jantung koroner dapat terjadi pada usia antara 30
sampai 40 tahun. Sebaliknya pada pasien DM tipe 2 sering disertai dengan
berbagai faktor resiko, dan PJK biasanya terjadi pada usia 50 tahun ke atas.
Sering kali DM baru terdiagnosis pada saat pasien datang dengan keluhan angina,
infark miokard atau payah jantung. Sedangkan pada pasien DM dengan SMI,
gejala yang timbul biasanya tidak khas seperti mudah capek, dyspnoe deffort atau
dispepsia.
c. Pemeriksaan laboratorium terdiri atas:
1) Darah Rutin
2) Konsentrasi gula darah puasa
3) Profil Lipid: kolesterol total, kolesterol HDL, kolesterol LDL, Trigliserida
4) Enzim-enzim jantung
5) C-reactive protein (CRP)
6) Mikroalbumineri atau proteinuri
7) Elektrokardiografi
8) Uji latih (treadmill test)
9) Pemeriksaan foto dada
25

10) Ekokardiografi
11) Pemeriksaan standar yang disarankan (golden standard) adalah angiografi koroner
(kateterisasi)
The American Diabetes Association (2009) merekomendasikan pemeriksaan-
pemeriksaan sebagai berikut:
1) Elektrokardiografi (EKG) sebagai pemeriksaan awal terhadap setiap pasien DM.
2) Uji latih (treadmill test) dilakukan terhadap pasien DM dengan:
a) Gejala-gejala angina pektoris
b) Dyspnoe deffort
c) Gejala gastrointestinal
d) EKG istirahat menunjukkan tanda-tanda iskemi atau infark miokard
e) Disertai penyakit arteri perifer atau oklusi arteri karotis
f) Disertai adanya 2 atau lebih faktor-faktor risiko kardiovaskuler sebagai berikut:
kolesterol total 240 mg/dl, kolesterol LDL 160mg/dl, kolesterol HDL
35mg/dl, tekanan darah >140/90 mmHg, merokok, riwayat keluarga menderita
PJK, mikroalbuminuria atau proteinuria.
6. Penatalaksanaan
Menurut Sudoyo (2009), berdasarkan rekomendasi ADA, penatalaksanaan
terhadap semua pasien DM terutama ditujukan terhadap penurunan resiko
kardiovaskuler secara komprehensif, yaitu meliputi:
a. Pengobatan hiperglikemia, dengan diet, obat-obat hipoglikemiak oral atau insulin
b. Pengobatan terhadap dyslipidemia
c. Pemberian aspirin
d. Pengobatan terhadap hipertensi untuk mencapai tekanan darah < 130/80 mmHg
dengan ACE inhibitor, angiotensin receptor blockers (ARB) atau penyekat dan
diuretic
e. Menasehati pasien untuk berhenti merokok

26







B. Asuhan Keperawatan
Contoh kasus
Tuan Yuda berusia 50 tahun dirawat dengan diagnosa DM. (DM sejak 10 tahun
yang lalu). Terdapat luka atau ulkus pada telapak kaki kiri dan jari-jarinya, keadaan
luka tampak kotor, kehitaman, berbau, terdapat nanah/pus. Pasien mengungkapkan
luka timbul sejak 2 minggu yang lalu, dan pasien tidak mengetahui penyebab
timbulnya luka. Pasien mengatakan lukanya tidak sembuh-sembuh padahal sudah
diobati dengan obat serbuk yang dibeli dari toko jamu tradisional sebelum dirawat di
RS. Sudah dirawat di rawat inap lantai 4 RSUA selama seminggu namun tak kunjung
ada perbaikan pada lukanya. Memasuki hari ke 21 luka masih terdapat pus/nanah.
1. Pengkajian Keperawatan
a. Anamnesa
1) Nama : Tn. Y
2) Jenis Kelamin : laki-laki
3) Umur : 50 tahun
4) Alamat : Desa X Surabaya
5) Pekerjaan : buruh pabrik
6) Diagnosa Medis : DM dengan Gangren
7) Keluhan Utama :
27

Pasien mengungkapkan adanya luka dan lukanya tidak sembuh-
sembuh
8) Keluhan Penyakit Sekarang :
Pasien mengungkapkan luka terjadi sejak 2 minggu yang lalu dan
tidak diketahui penyebabnya.
9) Keluhan Penyakit Dahulu
Pasien mengungkapkan ia menderita DM sejak 10 tahun yang lalu
dan pernah dirawat di RS dengan DM. pasien tidak pernah lagi minum obat
DM lagi dan tidak pernah kontrol. Pasien mengungkapkan saat dirawat,
pasien tidak pernah dijelaskan tentang perawatan luka pada DM.
10) Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengungkapkan ibu pasien juga menderita DM.
11) Riwayat Psikososial : -
b. Pemeriksaan Fisik
Status Kesehatan Umum
7. Kesadaran : komposmentis
8. GCS : 4-5-6
9. TD : 140/80 mmHg
10. Nadi : 80 x/menit
11. Respirasi : 24 x/menit
12. Temp : 37,5
0
C
Pemeriksaan persistem (B1-B6)
1. Breathing : -
2. Blood : -
Inspeks : kulit kaki pucat
Palpasi : pulsasi arteri darah pedis posterior menurun, CRT > 3
detik, akral dingin
3. Brain : Penurunan sensasi rasa pada kaki
4. Bowel : Mual muntah (-), BAB 2x sehari
5. Bladder : -
28

6. Bone :
Inspeksi :Kulit kering, terdapat kalus pada kaki kiri, diameter luka 7 cm,
luka tampak kotor, terdapat pus dan jaringan nekrotik, berbau. Tidak
terdapat rambut atau bulu2 kaki pada kaki kanan.
Palpasi : Turgor kulit jelek.
c. Pemeriksaan Penunjang
GDS : 320 mg/dl
Kultur : Enterobacter aerogenes
Leukosit : 15,5 x 10
9
/L
Trombosit : 280 x 10
9
/L (normal 150 x10
9
/L 450 x10
9
/L )
d. Analisa Data
NO. DATA ETIOLOGI MASALAH
1. Ds : pasien mengungkapkan
terdapat luka pada kaki kanan
sejak 2 minggu SMRS
Do :
- Ada luka pada kaki kiri,
keadaan luka bau, bernanah,
dan nekrotik
- Luas luka 9 cm
- Kulit disekitar luka merah
- GDA 320 mg/dl
- Kultur:Enterobacter aerogenes
- Leukosit : 15,5 x 10
9
/L
Enterobacter aerogLeukosit : Enterobacter aerogenesLeukosit : 15,5 x 10
9

Faktor mekanik
(tekanan/robekan)
Kerusakan
integritas jaringan
(Masalah Ronde
Keperawatan)
2. Ds : pasien mengatakan terdapat
luka di kaki yang tidak sembuh-
sembuh
Do :
Penurunan
sirkulasi/ aliran
darah perifer
Ketidakefektifan
perfusi jaringan
29

- terdapat ulkus (+), nekrotik
(+), ekstrimitas dingin dan
pucat (+)
- pulsasi arteri dorsalis pedis
posterior lemah
- CRT >3 detik, kulit kering,
kalus (+) pada kaki kiri
- Tidak terdapat rambut atau
bulu2 kaki pada kaki kanan

2. Diagnosa keperawatan
a. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan faktor mekanik (robekan,
tekanan) ditandai dengan Ada luka pada kaki kanan, keadaan luka bau, bernanah,
dan nekrotik (Masalah ronde Keperawatan)
b. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan gangguan aliran
darah ditandai dengan terdapat ulkus (+), nekrotik(+), ekstrimitas dingin dan
pucat (+), pulsasi arteri dorsalis pedis posterior lemah, CRT >3 detik, kulit kering,
kalus (+) pada kaki kiri, Tidak terdapat rambut atau bulu2 kaki pada kaki kanan.
3. Intervensi Keperawatan
a. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan faktor mekanik (robekan,
tekanan) ditandai dengan Ada luka pada kaki kanan, keadaan luka bau, bernanah,
dan nekrotik. (Masalah ronde Keperawatan)
Tujuan: Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2x24 jam, menunjukan
perbaikan integritas jaringan
Kriteria hasil:
1. Keutuhan kulit
2. Tidak ada lesi
3. Tidak terjadi nekrosis
4. Tidak ada tanda infeksi
5. Perfusi jaringan baik
30

Intervensi:
1) Kaji keadaan luka, catat perubahan ukuran, warna, dan drainage.
Rasional: Untuk memantau kemajuan atau perbaikan proses inflamasi.
2) Lakukan perawatan luka dengan teknik aseptic.
Rasional: untuk mencegah penyebaran infeksi.
3) Anjurkan individu untuk melakukan mobilitas secara maksimal untuk
mencegah penekanan yang lama.
Rasional: Jika tekanan pada jaringan lunak melebihi tekanan intrakapiler,
oklusi kapiler dan hipoksia yang terjadi dapat menyebabkan kerusakan
jaringan.
4) Kolaborasi dengan dokter untuk melakukan debridemen dan nekrotomi.
Rasional: Debridemen dan nekrotomi berfungsi menghilangkan jaringan mati,
dan mempercepat epitelisasi jaringan baru.
5) Kolaborasi pemeriksaan kultur.
Rasional: Untuk menentukan jenis antibiotik sesuai sensuai sensitivitas
kuman.
6) Lakukan kolaborasi pemberian insulin dan antibiotik
Rasional : pemberian insulin untuk menurunkan kadar gula darah dan
antibiotok untuk membunuh kuman


b. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan gangguan aliran
darah ditandai dengan terdapat ulkus (+), nekrotik(+), ekstrimitas dingin dan
pucat (+), pulsasi arteri dorsalis pedis posterior lemah, CRT >3 detik, kulit
kering, kalus (+) pada kaki kiri, Tidak terdapat rambut atau bulu2 kaki pada kaki
kanan.
Tujuan: Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2x24 jam, menunjukkan
keadekuatan perfusi jaringan perifer.
Kriteria hasil:
a. Denyut nadi perifer teraba kuat
31

b. Warna kulit sekitar luka tak pucat/sianosis
c. Kulit sekitar luka teraba hangat
d. Oedema tidak terjadi, luka tidak bertambah parah
e. Sensorik dan motorik membaik
Intervensi:
1) Kaji status sirkulasi dan sensasi perifer, seperti kaji nadi perifer, adanya
edema, pengisian ulang perifer, warna dan suhu ekstremitas, adanya tanda
parastesia (kebas, kesemutan).
Rasional: Untuk mengetahuiderajat keadekuatan sirkulasi perifer dan sensasi
perifer.
2) Anjurkan pasien untuk tidak mengelevasikan ekstremitas yang terkena.
Rasional: posisi elevasi akan mempersulit aliran darah ke perifer, selain itu
akan mempermudah bakteri yang bersifat anaerob untuk menyebar ke jaringan
lain..
3) Anjurkan pasien untuk mengimobilisasikan kaki pasien .
Rasional: mobilisasi kaki yang sudah mengalami kematian jaringan
memperburuk kondisi perfusi ke perifer karena akan memerlukan
oksigenyang lebih banyak
4) Kurangi atau hilangkan kompresi vena eksternal seperti menyilangkan kaki
dan letakkan bantal dibawah lutut.
Rasional: Kompresi vena eksternal mengganggu aliran vena
5) Edukasi ke pasien untuk menerapkan pola hidup sehat seperti berhenti
merokok dan menjaga BB tetap ideal.
6) Rasional: Efek nikotin pada sistem kardiovaskular turut menyebabkan
penyakit arteri koroner, strok dan hipertensi, dan penyakit vaskuler perifer.
Kondisi BB yang berlebih meningkatkan beban kerja jantung sehingga
menyebabkan hipertesi

32




4.Implementasi dan Evaluasi
Senin, 1 September 2014
No
Dx
Jam
Implementasi TTD Evaluasi
1 08.00




08.15

08.30



09.00


09.20

09.00
11.00
17.00
1. Mengkaji keadaan luka, catat
perubahan ukuran, warna, dan
drainage.
Lula:merah, jaringan nekrotik,pus, 9
cm
2. Melakukan perawatan luka dengan
teknik aseptic.
3. Menganjurkan individu untuk
melakukan mobilitas secara
maksimal untuk mencegah
penekanan yang lama.
4. Melakukan kolaborasi dengan dokter
untuk melakukan debridemen dan
nekrotomi.
5. Melakukan kolaborasi pemeriksaan
kultur.
6. Melakukan kolaborasi pemberian
insulin
Lantus 3x4 iu
Aa


Aa
Aa




Aa


Aa


Aa


Aa


S:klien
mengatakan
terdapat luka pada
kaki kirinya
O:
- Terdapat lesi
masih ada
pus, jaringan
nekrosis
- Terdapat
tanda infeksi
- Ukuran luka
9 cm
A: masalah belum
teratasi
P: intervensi
1,2,3,6
dilanjutkan
2 08.00

1. Mengkaji status sirkulasi dan sensasi
perifer, seperti kaji nadi perifer,
Aa


S:klien
mengatakan
terdapat luka pada
33







08.05


08.10

08.10


08.10

adanya edema, pengisian ulang
perifer, warna dan suhu ekstremitas,
adanya tanda parastesia (kebas,
kesemutan).
Denyut Nadi perifer lemah, edema,
warna pucat, suhu dingin.
2. menganjurkan pasien untuk tidak
mengelevasikan ekstremitas yang
terkena.
3. Menganjurkan pasien untuk
mengimobilisasikan kaki pasien .
4. Mengurangi atau hilangkan
kompresi vena eksternal seperti
menyilangkan kaki dan letakkan
bantal 2 dibawah lutut.
5. Memnerikan edukasi ke pasien
untuk menerapkan pola hidup sehat
seperti berhenti merokok dan
menjaga BB tetap ideal.




Aa


Aa


Aa




Aa

kaki kirinya
O:
Denyut nadi
perifer teraba
lemah
Warna kulit
sekitar luka
pucat
Kulit sekitar
luka teraba
dingin
Oedema pada
daerah luka
Terdapat lesi
masih ada pus,
jaringan
nekrosis
A: masalah belum
teratasi
P: intervensi
1,2,3,4,5
dilanjutkan

Selasa, 2 September 2014
No
Dx
Jam
Implementasi TTD Evaluasi
1 08.15


08.15

07.00
1. Mengkaji keadaan luka, catat
perubahan ukuran, warna, dan
drainage.
2. Melakukan perawatan luka dengan
teknik aseptic.
3. Melakukan kolaborasi pemberian
Ava


Ava
Ava




S:klien
mengatakan
balutan luka
tampak basah.
O:
- Terdapat lesi
masih ada pus
- Terdapat
tanda infeksi
34

11.00
17.00

09.00
14.00
20.00

insulin
Lantus 3x4 iu

4. Melakukan kolaborasi pemberian
antibiotic
Levofloxacin
- Ukuran luka
9 cm
A: masalah belum
teratasi
P: intervensi
1,2,3,4
dilanjutkan
2 08.15





08.15


08.15

08.15



08.15

1. Mengkaji status sirkulasi dan sensasi
perifer, seperti kaji nadi perifer,
adanya edema, pengisian ulang
perifer, warna dan suhu ekstremitas,
adanya tanda parastesia (kebas,
kesemutan).
2. menganjurkan pasien untuk tidak
mengelevasikan ekstremitas yang
terkena.
3. Menganjurkan pasien untuk
mengimobilisasikan kaki pasien .
4. Mengurangi atau hilangkan kompresi
vena eksternal seperti menyilangkan
kaki dan letakkan bantal 2 dibawah
lutut.
Ava








Ava



Ava


Ava





Ava

S:-
O:
Denyut nadi
perifer teraba
lemah
Warna kulit
sekitar luka
pucat
Kulit sekitar
luka teraba
dingin
Oedema pada
daerah luka
Terdapat lesi
masih ada pus,
jaringan
nekrosis
A: masalah belum
teratasi
P: intervensi
1,2,3,4
dilanjutkan

Rabu, 3 september 2014
No
Dx
Jam
Implementasi TTD Evaluasi
1 08.15

1. Mengkaji keadaan luka, catat
perubahan ukuran, warna, dan
Sac


S:klien
mengatakan
balutan lukanya
35



08.15

07.00
11.00
17.00

08.00
14.00
20.00




drainage.
Luka:pus,ukuran 9 cm
2. Melakukan perawatan luka dengan
teknik aseptic.
3. Melakukan kolaborasi pemberian
insulin
Lantus 3x4iu

4. Melakukan kolaborasi pemberian
antibiotic

Sac



sac





masih merembes
O:
- Terdapat lesi
masih ada pus
- Terdapat
tanda infeksi
- Ukuran luka
9 cm
A: masalah belum
teratasi
P: intervensi
1,2,3,4
dilanjutkan
2 08.15





08.15


08.15

08.15


1. Mengkaji status sirkulasi dan
sensasi perifer, seperti kaji nadi
perifer, adanya edema, pengisian
ulang perifer, warna dan suhu
ekstremitas, adanya tanda parastesia
(kebas, kesemutan).
2. menganjurkan pasien untuk tidak
mengelevasikan ekstremitas yang
terkena.
3. Menganjurkan pasien untuk
mengimobilisasikan kaki pasien .
4. Mengurangi atau hilangkan
kompresi vena eksternal seperti
menyilangkan kaki dan letakkan
Sac








sac




sac


sac



S:-
O:
Denyut nadi
perifer teraba
lemah
Warna kulit
sekitar luka
pucat
Kulit sekitar
luka teraba
dingin
Oedema pada
daerah luka
Terdapat lesi
masih ada pus,
jaringan
nekrosis
A: masalah belum
teratasi
P: intervensi
1,2,3,4
dilanjutkan
36



bantal 2 dibawah lutut.


Kamis, 4 september 2014
No
Dx
Jam
Implementasi TTD Evaluasi
1 08.15



08.15

08.30



07.00
11.00
18.00

09.00
1. Mengkaji keadaan luka, catat
perubahan ukuran, warna, dan
drainage.
Luka: pus,tanda infeksi +,8 cm
2. Melakukan perawatan luka dengan
teknik aseptic.
3. Menganjurkan individu untuk
melakukan mobilitas secara
maksimal untuk mencegah
penekanan yang lama.
4. Melakukan kolaborasi pemberian
insulin
Lantus 3x4 iu

5. Melakukan kolaborasi pemberian
antibiotic
cevofloxacin
Sa



Sa


Sa






Sa




Sa
S:-
O:
- Terdapat lesi
masih ada pus
namun sudah
berkurang
sedikit
- Terdapat
tanda infeksi
- Ukuran luka
8 cm
A: masalah belum
teratasi
P: intervensi
1,2,4,5
dilanjutkan
2 08.15




1. Mengkaji status sirkulasi dan
sensasi perifer, seperti kaji nadi
perifer, adanya edema, pengisian
ulang perifer, warna dan suhu
ekstremitas, adanya tanda parastesia
Sa





sa

S:-
O:
Warna kulit
sekitar luka
sedikit pucat
Kulit sekitar
luka teraba
37


08.15


08.15

08.15


(kebas, kesemutan).
2. menganjurkan pasien untuk tidak
mengelevasikan ekstremitas yang
terkena.
3. Menganjurkan pasien untuk
mengimobilisasikan kaki pasien .
4. Mengurangi atau hilangkan
kompresi vena eksternal seperti
menyilangkan kaki dan letakkan
bantal 2 dibawah lutut.

sa


sa




sa

dingin
Oedema pada
daerah luka
Terdapat lesi
masih ada pus,
A: masalah belum
teratasi
P: intervensi
1,2,3,4
dilanjutkan

Jumat, 5 september 2014
No
Dx
Jam
Implementasi TTD Evaluasi
1 08.15


08.15

08.30





07.00
11.00
18.00

09.00
1. Mengkaji keadaan luka, catat
perubahan ukuran, warna, dan
drainage.
Luka: pus,nekrotik, tanda infeksi +,
8cm
2. Melakukan perawatan luka dengan
teknik aseptic.
3. Menganjurkan individu untuk
melakukan mobilitas secara
maksimal untuk mencegah
penekanan yang lama.
4. Melakukan kolaborasi pemberian
insulin
Lnatus 3x4 iu

Sa



Sa



Sa





Sa




Sa




S:klien
mengatakan
terdapat luka pada
kaki kirinya
O:
- Terdapat lesi
masih ada
pus, jaringan
nekrosis
muncul
kembali
- Terdapat
tanda infeksi
- Ukuran luka
8 cm
A: masalah belum
teratasi
P: intervensi
1,2,4,5
dilanjutkan
38

5. Melakukan kolaborasi pemberian
antibiotic
2 08.15




08.15

08.15

08.15


08.15

1. Mengkaji status sirkulasi dan
sensasi perifer, seperti kaji nadi
perifer, adanya edema, pengisian
ulang perifer, warna dan suhu
ekstremitas, adanya tanda parastesia
(kebas, kesemutan).
2. menganjurkan pasien untuk tidak
mengelevasikan ekstremitas yang
terkena.
3. Menganjurkan pasien untuk
mengimobilisasikan kaki pasien .
4. Mengurangi atau hilangkan
kompresi vena eksternal seperti
menyilangkan kaki dan letakkan
bantal 2 dibawah lutut.
Sa





sa


sa


sa




sa

S:-
O:
Denyut nadi
perifer teraba
lemah
Warna kulit
sekitar luka
pucat
Kulit sekitar
luka teraba
dingin
Oedema pada
daerah luka
Terdapat lesi
masih ada pus,
jaringan
nekrosis
A: masalah belum
teratasi
P: intervensi
1,2,3,4
dilanjutkan

Sabtu, 6 september 2014
No
Dx
Jam
Implementasi TTD Evaluasi
1 08.15


08.15

08.30


1. Mengkaji keadaan luka, catat
perubahan ukuran, warna, dan
drainage.
Luka : pus, jarring nekrotik, tanda
infaksi +, 6 cm
2. Melakukan perawatan luka
dengan teknik aseptic
3. Melakukan kolaborasi dengan
Sa


sa
sa




S:klien
mengatakan
terdapat luka pada
kaki kirinya
O:
- Terdapat lesi
masih ada pus
terdapat tanda
infeksi
- Ukuran luka
39


07.00
11.00
18.00

09.00
dokter untuk melakukan
debridemen dan nekrotomi.
4. Melakukan kolaborasi
pemberian insulin
3x4iu
5. Melakukan kolaborasi
pemberian antibiotic
cevofloxacin
6 cm
A: masalah belum
teratasi
P: intervensi
1,2,4,5
dilanjutkan
2 08.15




08.15

08.15

08.15


08.15

1. Mengkaji status sirkulasi dan
sensasi perifer, seperti kaji nadi
perifer, adanya edema, pengisian
ulang perifer, warna dan suhu
ekstremitas, adanya tanda parastesia
(kebas, kesemutan).
2. menganjurkan pasien untuk tidak
mengelevasikan ekstremitas yang
terkena.
3. Menganjurkan pasien untuk
mengimobilisasikan kaki pasien .
4. Mengurangi atau hilangkan
kompresi vena eksternal seperti
menyilangkan kaki dan letakkan
bantal 2 dibawah lutut.
Sa





sa


sa


sa




sa

S:klien
mengatakan
terdapat luka pada
kaki kirinya
O:
Denyut nadi
perifer teraba
lemah
Warna kulit
sekitar luka
pucat
Kulit sekitar
luka teraba
dingin
Terdapat lesi
masih ada pus,
jaringan
nekrosis
A: masalah belum
teratasi
P: intervensi
1,2,3,4
dilanjutkan

Minggu, 7 September 2014
No
Dx
Jam
Implementasi TTD Evaluasi
1 08.15

1. Mengkaji keadaan luka, catat
perubahan ukuran, warna, dan
Sa


S:
O:
40



08.15

07.00
11.00
18.00

09.00
drainage.
Luka: pus +, tanda infeksi +,6 cm
2. Melakukan perawatan luka dengan
teknik aseptic.
3. Melakukan kolaborasi pemberian
insulin
Lantus 3 4iu

4. Melakukan kolaborasi pemberian
antibiotic
Cevofloxacin
sa
sa




- Terdapat lesi
masih ada pus
namun sudah
berkurang,
jaringan
nekrosis
muncul
kembali
- Ukuran luka
6 cm
A: masalah belum
teratasi
P: intervensi
1,2,3,4
dilanjutkan
2 08.15





08.15


08.15

08.15


1. Mengkaji status sirkulasi dan
sensasi perifer, seperti kaji nadi
perifer, adanya edema, pengisian
ulang perifer, warna dan suhu
ekstremitas, adanya tanda
parastesia (kebas, kesemutan).
2. menganjurkan pasien untuk tidak
mengelevasikan ekstremitas yang
terkena.
3. Menganjurkan pasien untuk
mengimobilisasikan kaki pasien .
4. Mengurangi atau hilangkan
kompresi vena eksternal seperti
menyilangkan kaki dan letakkan
bantal 2 dibawah lutut.

Sa





sa


sa


sa




sa

S:klien
mengatakan
terdapat luka pada
kaki kirinya
O:
Denyut nadi
perifer teraba
lemah
Warna kulit
sekitar luka
pucat
Kulit sekitar
luka teraba
dingin
Oedema pada
daerah luka
Terdapat lesi
masih ada pus,
jaringan
nekrosis
A: masalah belum
teratasi
P: intervensi
1,2,3,4
dilanjutkan
41





Lampiran 2
SURAT PERSETUJUAN DILAKUKAN RONDE KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Ny M
Umur : 45 tahun
Alamat : desa X sby
Adalah suami/istri/orangtua/anak dari pasien :
Nama : Tn Y
Umur : 50 tahun
Alamat : desa X sby
Ruangan : rawat inap lantai 4 RSUA
No. RM :999990000
Dengan ini menyatakan setuju untuk dilakukan ronde keperawatan.
Surabaya,
Perawat yang menerangkan Penanggungjawab
HH JJ
Yeni rachmawati S.kep.Ns Ny M
Saksi saksi tanda tangan
1. Isnaeni S.Kep.Ns AA
42

2. Sri mulia Astuti BB




Lampiran 3
SKENARIO ROLE PLAY
Assalamualaikum wr,wr..
Ronde keperawatan merupakan kegiatan yang bertujuan untuk mengatasi masalah
keperawatan pasien yang dilakukan oleh perawat selain itu melibatkan pasien dalam
membahas dan melaksanakan asuhan keperawatan. Tahapan ronde ini terdiri
beberapa tahapan yang akan digambarkan pada roleplay kali ini.
1 hari sebelum ronde
(Tempat Nurse station)
Dalam Tahapan ini
a. Menetukan kasus dan topic
b. Menentukan tim ronde
c. Menentukan literature
d. Membuat proposal
e. Mempersiapkan pasien
f. Diskusi pelakasanaan
Terjadi percakapan antara PA 1 dengan PA 2 dan dilajutkan percakapan dengan PP
1...
PA 1 (sri) : pagi bu is
PA 2 (isnaeni) : pagi mbk sribagaimana dengan pasien Tn Y ini
kelanjutanya?
PA 1(sri) : iya bukok luka gangrene nya sedikit kemajuanyamasih saja ada
pus nya dan luka nya berwarna hitampadahal sudah dirawat luka. (menentukan
topic). Mari kita konsulakan ke perawat primer
43

PA2(isnaeni) : ayoo mbak..
PP 1(Deby): iya mbak bagaimana perkembangan Tn Y?
PA 1(sri) : jadi begini pakhasil observasi hari ini menunjukkan luka
ganggerenya masih keluar pus nya dan terdapat jaringan nekrotiknya pada jari
kelingking kaki kiri...
PP 1(deby) : baikalah besok kita lakukan ronde keperawatan saya akan
mengundang tim gizi dan dokter
PA1(sri) : saya akan segera mempersiapkan pasiennya bu...serta akan say
persiapkan inform consentnya..
PP 1(deby) : ah ada ners tia...sibuk bu?
PP 2(Tia) : iya ners deb....lg gak sibuk kok..ada apa?
PP 1 (deby) : begini ners tia...saya ada pasien Tn Y...pasien ini sudah dirawat 3
minggu tapi gangren nya tak kunjung sembuh masih saja bernanah.
PP 2(tia) : loh iya...pasti ada yang tidak beres ini mas deb...lebih baik dilakukan
ronde keperawatan coba dilaporkan KARU...nanti saya coba batu cari literaturnya
PP 1 (deby) : baiklah makasih mbak tia
PP1 pergi menemui KARU pukul 12.00....
PP 1(deby) : selamat siang bu...
KARU : iya selamat siang...ada apa mas deby
PP 1 (deby) : begini bu saya mau melaporkan mengenai pasien Y...sampai saat ini
gangrene nya belum mengalami kemajuan.
KARU : baiklah kita adakan ronde keperawatan saja. Saya akan menghubungi
tim lainya dan besok diadakan jam 09.00
Hari H ronde keperawatan
(Tempat Nurse station)
1. Pembukaan
Tahapan
a. Salam pembuka
b. Memperkenalkan tim ronde
c. Menyampaikan identitas dan masalah pasien
44

d. Menjelaskan tujuan ronde

Kepala ruangan(yeni) : assalamualaikum wr,wbdan salam sejahtera bagi
kita semuaterimakasih atas kedatanganya dr saver, bu nisa dari tim gizi, bu is dan
mbak sri sebagai pearwat ruangan. Sebelumnya kita berdoa dulu..menurut agama dan
kepercayaan masing-masing..berdoa mulai
Pada hari ini kita berkumpul untuk membahas masalah kesehatan yang
dialami Tn Y yang belum tercapai sesuai kriteria hasilnya. Dimana
a. Nama : Tn. Y
b. Sex : laki-laki
c. Umur : 50 tahun
d. Alamat : Desa X Surabaya
e. Pekerjaan : buruh pabrik
f. Diagnosa Medis : DM dengan Gangren
g. Keluhan Utama : Pasien mengungkapkan adanya luka dan lukanya
tidak sembuh-sembuh
Kepala ruangan(yeni) : baik lah untuk mempersingkat waktuselanjutnya
saya serahkan kepada bu isnaeni untuk memaparkan tentang askep Tn. Y.
2.Penyajian masalah.
Tempat di nurse station
Tahapan
a. Memberikan salam dan memperkenalkan pasien dan keluarga kepada tim ronde
b. Menjelaskan riwayat penyakit dan keperawatan pasien
c. Menjelaskan masalah pasien dan rencana tindakan yang telah dilakasanakan dan
menetapkan prioritas yang perlu didiskusikan
PP 1(sri) : assalamualaikum..wr,wbselamat pagihari ini kita akan
melakukan ronde pada kasus Tn Y yang ditemani istrinya Ny M...selanjutnya saya
akan membacakan riwayat Tn. Y..(membaca riwayat penyakit dan keperawatan,
menjelaskan masalah pasien dan rencana tindakan yang telah dilakukan dan
menetapkan prioritas yang perlu didiskusikan)
45

Pasien, keluarga pasien, dr saver, tim gizi, KARU, perawat konselor menyimak
Kepala ruangan (yeni): terimakasih kepada bu is yang telah
memaparkanselanjutnya kita akan melakukan validasi data dengan melakukan
pemeriksaan kepada klien
3. Validasi data
Tempat bed Tn Y
Tahapan
a. Mencocokkan dan menjelaskan kembali data yang telah disampaikan
b. Diskusi antar anggota tim dan pasien tentang masalah keperawatan tersebut.
memasuki keruangan pasien
kepala ruangan : selamat pagi Tn Yini dengan istrinya Ny M ya
Ny M(tia) : iya ners
Kepala ruangan : bagaimana keadaan bapak hari ini?tidurnya semalam
nyenyak?
Tn Y(imam) : sering terbangun ners, karena terbiasa tidur dirumah jadi
kurang merasa nyaman saya
Kepala rungan(yeni) : oh jadi begitudicoba untuk melakukan beberapa tindakan
ya pakdirendam kakinya at obis amenggunakan aroma terapi mungkin juga bias
mendengarkan musik untuk meningkatkan kenyamanan ato relaks selama tidurnya..
Tn Y(imam) : jadi hal seperti itu bisa ya ners
Dr saver dan perawat memeriksa luka, dan dilakukan pengkajian lainyanya.
Dr saver : permisi ya pak saya akan memeriksa
Dilihat dari keadaan jari kelingking kaki kiri klien yang sudah menghitam, berbau,
mengeluarkan pus, perfusi ke area itu sudah tidak bagus alangkah baik nya bila itu
diangkat saja, kalaupun kelingking bapak ini tetap dipertahankan hasilnya malah
tidak bagusmonggo bapak pikirkan dulu jika bapak berkenan saat visite sore saya
akan melakukan tindakannya
Tn Y(imam) : tapi saya masih takut dan ragubagaimana nanti rasanya
dok?
46

Dr saver : mungkin hanya sedikit nyeri karena syaraf-syaraf dibagia ini
juga sudah rusak
Tn Y(imam) : baiklah dok akan saya bicarakan lagi dengan istri saya
Dr saver : iya silahkan
Tim gizi(annisa) : melihat kasus pada pasien ini dari segi dietny sebenarnya DM
gangrene dengan DM pada umumnya sama hanya saja beda pada asupan
proteinnyadimana memiliki tujuan yaitu
a. Memperbaiki kesehatan umum penderita
b. Mengarahkan berat badan normal
c. Mempertahankan glukosa darah
d. Menekan perkembangan komplikasi angiopati diabetic
e. Memberikan modifikasi diet sesuai keadaan paien
f. Menarik dan mudah diterima
Sedangkan untuk syarat dietnya:
a. Energy cukup untuk mempertahankan BB ideal
b. Kebutuhan proteinya 20%
c. Kebutuhan lemak 20%
d. Kebutuhan karbohidrat 60%
e. Serat 25 % dengan manfaat mengendalikan kadar gula darah
f. Cukup mineral dan vitamin
g. Interval makan 3 jam sekali
h. Posri kecil diberikan sering
Tim gizi(annisa) : bapaknya bagaimana dengan makan nya bu?selama
perawatan ini..
Ny M (tia) : waduh bususah di bilangingnyabapak ini sering nyolong-
nyolong makan yang manis berlemakkalo makan se enaknya suka nyemil jajan
yang dibawakan saudara-saura disaat saya tidak adamakanan di RS malah tidak
dihabiskan kadang-kadang
Tim gizi(annisa) : oh jadi begitu ya bubegini bapak kesembuhan kaki bapak
ini tidak hanya dapat disembuhkan dengan obat-obatan namun faktor nutrisi juga
47

ikut berperanbagaimana bapak bisa sembuh kalau susah mengatur dietnyaayo
mulai sekarang membenahi dirinya..
Tn Y(imam) : habis makanan dari sini saya kurang selera, tidak ada rasanya
bu
Tim gizi (annisa) : memang masakannya sudah ditakar bapak sesuai keadaan
bapak
Tn Y(imam) : iya bu
..
Dr saver : terapinya tetap lanjutkan antibiotiknya, dan insulinya tetap
jalan. Selanjutnya pada visite nanti sore saya akan melakukan debridemen jaringan
yang sudah menjadi gangrene bila pasien berkenan dan melakukan amputasi
sebagian.
PP2 (isnaeni) : iya dok
Dr saver : ya sudah ya ners saya mau pindah ke ruangan sebelah..
PP2 (isnaeni) : iya dok terimakasih ya..
Dr saver : iya sama-sama..
Tim gizi(annisa): mbk ini dietny tetap sama hanya sedikit yang saya rubah yaitu
kandungan protein dan seratnya saja. Untuk makanan nya mungkin harus sedikit
dijaga mengingat pasiennya ini agak bandel
PP1(sri) : iya bu terima kasih ya..
Tim gizi(annisa) :iya sama-sama
Justifikasi olek KARU
Tempat di bed Tn Y
Tahapan
a. Pemberian justifikasi oleh perawat primer atau konselor atau kepala ruangan
tentang masalah pasien serta rencana tindakan yang akan dilakukan
b. Menentukan tindakan keperawatan pada masalah prioritas yang telah ditetapkan
Kepala ruangan(yeni): jadi diagnose utama kerusakan integritas jaringan
berhubungan dengan faktor mekanik (robekan, tekanan) ditandai dengan Ada luka
48

pada kaki kanan, keadaan luka bau, bernanah, dan nekrotik perlu kita tambahi
intervensinya..
Sesuai advis dokter dan tim gizi tadi..beberapa intervensi yang bisa kita lakukan
a. Lakukan perawatan luka dengan teknik aseptic.
b. Anjurkan individu untuk melakukan mobilitas secara maksimal untuk mencegah
penekanan yang lama.
c. Kolaborasi dengan dokter untuk melakukan debridemen dan nekrotomi..
d. Kolaborasi pemeriksaan tim gizi.
Kepala ruangan(yeni) : baikalah terima kasih Tn Y dan Ny M.kami kembali
keruangan perawat dahulu
Evaluasi
Tempat Nurse Station
Tahapan
a. Evaluasi dan rekomendasi intervensi keperawatan
b. Penutup
KARU : dari validasi ke pasien tadi kita sudah menemukan beberapa fakta
yang mendukung mengenai masalah klien..dari perawat, tim dokter, tim gizi sudah
mengutarakan intervensi untuk kasus Tn Y ini
Mungkin ada tambahan yang mau dismapaikan
Baiklah kalau tidak ada ronde keperawatan bisa kita akhiriwassalamualaikum
wr,wb