Anda di halaman 1dari 2

SMF BAGIAN ANESTESIOLOGI OK/Tgl OP/Jam :

Fakultas Kedokteran UNSYIAH / BPK RSU Zainoel Abidin Operator :


Banda Aceh Dokter Anastesi :
Lembar Evaluasi Pre Operasi
1. Identitas Penderita
Nama :
Umur :
Registrasi/Ruangan :
MRS :

2. Anamnesa
Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit / Operasi Sebelumnya :
Riwayat Penyakit Keluarga :

3. Pemeriksaan Fisik
a. Airway : Bebas N / - Mallapati : T Obstruksi : ( )
Leher N / Pendek Gigi Palsu : ( ) lain-lain :
b. Breathing : RR
x
/mnt RIC : ( / ) NCH ( / )
Pneumothorax ( / ) Hemathoraks ( / )
c. Circulation : Nadi
x
/mnt TD / mmHg Oedem Extr ( / )
Perfusi : (H/D) (K/B) (M/P) Anemia ( / ) Produksi Urin cc/jam
d. Brain : Kesadaran E M V GCS
Pupil ( An / Isokor ) .mm/..mm
e. Exposure/status lokalis :
f. Lain-lain :

4. Pemeriksaan Penunjang

LAB
Hb : gr/dl
Ht : %
Leukosit : .10
3 /
uL
Trombost : .10
3 /
uL
CT / BT : / menit
Ureum : mg / dl
Kreatinin : mg / dl
Difftel :
Na :
K :
CL :
SGOT/SGPT : / u/l
Bill Total/Diorect : / mg/dl
Albumin/Glob : / gr/dl
KGDS N / PP / R : mg/dl
TSH / FT4 :

X-Ray : Thorax :
Abdomen :
Lain-lain :

USG :


CT-SCAN :


EKG :


Obat-obatan yang masih dipakai :




Diagnosa :
Tindakan :
Kesimpulan :
Rencana Anastesi : General / Spinal / Combined / Local


Premedikasi


Mengetahui
Dokter Pembimbing Yang Memeriksa
Dokter Muda


( ) ( )


Jumlah Cairan Aldrette Score
Pergerakan :
Pernafasan :
Warna Kulit :
Tekanan darah :
Kesadaran :