1

Borang Portofolio Kasus Interna

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio
1. Subjektif :
Keluhan Utama: Sesak Nafas sejak 3 hari SMRS
Batuk darah sejak 1 hari SMRS, riwayat batuk darah 1 minggu SMRS
Demam sejak 3 hari SMRS
Diare sejak 1 minggu
Riwayat benjolan di leher sejak 2 tahun
2. Objektif :
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Tampak Sakit Berat
Kesadaran : CM
Tekanan Darah : 180/100 mmHg
Nadi : 140x/menit
Frekuensi Nafas : 44 x/ menit
Suhu : 38,5
0
C

Status Internus
Kepala : Normochepali
Mata : Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik
Thoraks
o Paru
Inspeksi : Gerakan nafas cepat, simetris kiri dan kanan
Palpasi : Fremitus kiri sama dengan kanan
Perkusi : Redup di kedua lapang paru
Auskultasi : Rhonki kasar +/+ , wheezing -/-
2

o Jantung
Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus cordis teraba di linea aksilaris anterior
Perkusi : Tidak dilakukan
Auskultasi : Murmur (+), Gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Datar
Palpasi : Hepar Lien tidak teraba membesar, Nyeri tekan abdomen
(-)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) meningkat
Ekstremitas : Akral dingin, Udem (+)
Status Lokalis
Regio Coli Anterior
L : Tidak tampak benjolan
F : Teraba massa, konsistensi kenyal, permukaan rata, tidak ada nyeri, ikut bergerak
saat pasien menelan
M : -

Laboratorium:
Tanggal September 2013
Hb : 9 gr/dl
Leukosit : 20.050/mm
3

Trombosit : 255.000/mm
3

Hematokrit : 38%
MCV : 83 fL
MCH : 27 pg
MCHC : 34 mg/dl
GDS : 197 mg/dl
3


EKG : High Response-Supraventrikular Takikardi