Anda di halaman 1dari 12

1

Topik : Kehamilan ektopik terganggu


Tanggal (kasus) : 1 agustus 2014 Presenter : dr. Novitri anggrani
Tanggal Presentasi : 1 oktober 2014 Pendamping : dr. Era Ery Dhani
Tempat Presentasi : Ruang Komite Medik RSUD H Damanhuri Barabai
Objektif Presentasi :
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi : Wanita 21 tahun dengan nyeri perut sejak 3 hari SDMRS

Tujuan : Penegakan diagnosis pasien dengan kehamilan ektopik terganggu
Bahan
Bahasan :
Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit
Cara
Membahas :
Diskusi Presentasi dan Diskusi E-mail Pos
Data Pasien : Nama : ny W , 21 tahun No. Registrasi : -
Nama Klinik : RSUD Damanhuri Barabai Telp : Terdaftar sejak : 1 agustus 2014
Data Utama untuk Bahan Diskusi :
1. Riwayat Penyakit Sekarang:
- Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan 3 hari, terasa tajam, nyeri bertambah
jika perut ditekan.nyeri dirasakan semakin berat hingga pasien merasa seperti mau pingsan.
Pasien juga mengalami mual (+), muntah (+). Riwayat demam (+) seak 3 hari SMRS.
Riwayat keluar darah pervaginam (+) sejak 1 hari SMRS berwarna merah kecoklatan. Pasien
Pasien sudah terlambat haid + 4 minggu, pasien menikah 3 bulan yang lalu. Bab dan bak
normal.Pasien tidak pernah mengecek apakah saat ini pasien sedang hamil atau tidak.
2. Riwayat Pengobatan : Pasien tidak pernah mengalami penyakit seperti ini sebelumnya.
Menderita riwayat darah tinggi dan kencing manis disangkal. Riwayat operasi sebelumnya
disangkal. Riwayat meminum obat-obatan dalam jangka waktu panjang disangkal pasien
3. Riwayat Kesehatan/Penyakit: Pasien tidak pernah menderitapenyakit seperti ini
sebelumnyisangkala. Riwayat sakit kuning disangkal oleh pasien
4. Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan seperti pasien, adik
pasien mempunyai riwayat hipertensi. Riwayat sakit kuning dalam keluarga tidak ada
2

5. Riwayat Pekerjaan : Pasien bekerja sebagai seorang pedagang/buruh
6. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik : Kondisi rumah dan lingkungan social sekitar tidak
diketahui
7. Riwayat Imunisasi : Pasien tidak melakukan imunisasi
8. Lain-lain : -
Daftar Pustaka :
1. Mansjoer A, Triyanti K, Savitri R. 2001. Kehamilan Ektopik. Dalam Kapita Selekta
Kedokteran Jilid I. Edisi III. Jakarta: Media Aesculapius.
2. Rachimhadhi T. 2005. Kehamilan Ektopik. Dalam Ilmu Bedah Kebidanan. Edisi I. Jakarta:
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo.
Hasil Pembelajaran :
1. Penegakan diagnosis kehamilan ektopik terganggu
2. Managemen kehamilan ektopik terganggu


Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio
1. Subjektif :
Keluhan Utama:
Nyeri perut sejak 3 hari SMRS pada kuandran kanan bawah.
Demam sejak 3 hari smrs
Mual dan muntah
Perdarahan pervaginam sejak 1 hari SMRS
2. Objektif :
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : CM
Tekanan Darah : 10/60 mmHg
3

Nadi : 100/menit
Frekuensi Nafas : 28/ menit
Suhu : 38
0
C
Status Internus
Kepala : Normochepali
Mata : Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik
Thoraks
o Paru
Inspeksi : Gerakan nafas cepat, simetris kiri dan kanan
Palpasi : Fremitus kiri sama dengan kanan
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : Rhonki -/-, wheezing -/-
o Jantung
Inspeksi : Iktus jantung tidak terlihat, spider nervi (-)
Palpasi : Iktus jantung teraba di linea midclavicula sinistra ICS V
Perkusi : Batas jantung normal
Auskultasi : Murmur (-), Gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : datar
Palpasi : hepar dan lien tidsk teraba, abdomen teraba tegang, nyeri perut
(+) pada seluruh kuandran kanan, tengah, dan kiri bawah abdomen.
Rovsing sign (-), Mc Burney Pain (-), Obturator sign (-), Psoas sign (-),
defans muskular (+)
4

Perkusi : shifting dullness (-)
Auskultasi : Bising usus (+) menurun, metalic sound (-)
Ekstremitas : CRT < 2 detik, Udem (+), akral dingin (-), palmar eritem (-)
Status Ginekologi :
Inspeksi : vulva normal
Inspekulo : porsio licin, massa (-), perdarahan (+), keputihan (-)
VT : CD (-), fluksus (-), nyeri goyang (+), cavum douglasi menonjol (+)
Laboratorium:
Hb : 7 gr/dl
Leukosit : 24300/mm
3

Trombosit :161000/mm
3

Hematokrit : 28%
LED : 30 mm/jam
MCV : 91 fL
MCH : 31 pg
MCHC : 35 mg/dl
GDS : 100 mg/dl
HbsAg : (-)
Plano test : (+)











5

Pemeriksaan radiologi




3. assesment :
definisi
Kehamilan ektopik ialah kehamilan yang terjadi bila ovum yang dibuahi berimplantasi
dan tumbuh di luar endometrium kavum uteri, sedangkan kehamilan ektopik terganggu adalah
kehamilan ektopik yang telah mengalami gangguan yaitu ruptur tub atau abortus tuba.
Etiologi
Faktor-faktor yang memegang peranan dalam kehamilan ektopik ialah sebagai berikut:
1. Faktor dalam lumen tuba
a) Endosalpingitis dapat menyebabkan perlekatan endosalping sehingga lumen tuba
menyempit atau membentuk kantong buntu.
b) Pada hipoplasia uteri lumen tuba sempit dan berkeluk-keluk dan hal ini sering disertai
dengan gangguan fungsi silia endosalping
c) Operasi plastik tuba dan sterilisasi yang tak sempurna dapat menjadi sebab lumen tuba
menyempit
2. Faktor pada dinding tuba
6

a) Endometriosis tuba dapat memudahkan implantasi telur yang dibuahi dalam tuba
b) Divertikel tuba kongenital atau ostium assesorius tubae dapat menahan telur yang dibuahi
di tempat itu
3. Faktor di luar dinding tuba
a) Perlekatan peritubal dengan distorsi atau lekukan tuba dapat menghambat perjalanan telur
b) Tumor yang menekan dinding tuba dapat menyempitkan lumen tuba
4. Faktor lain:
a) Migrasi luar ovum, yaitu perjalanan dari ovarium kanan ke tuba kiri atau sebaliknya dapat
memperpanjang perjalanan telur yang dibuahi ke uterus, pertumbuhan telur yang terlalu
cepat dapat menyebabkan implantasi prematur
b) Fertilisasi in vitro

Patologi
1. Hasil konsepsi mati dini dan diresorbsi
Pada implantasi secara kolumner, ovum yang dibuahi cepat mati karena vaskularisasi kurang,
dan dengan mudah terjadi resorbsi total. Dalam keadaan ini penderita tidak mengeluh apa-apa
hanya haidnya terlambat untuk beberapa hari.

2. Abortus ke dalam lumen tuba
Perdarahan yang terjadi karena pembukaan pembuluh-pembuluh darah oleh villi koriales
pada dinding tuba di tempat implantasi dapat melepaskan mudigah dari dinding tersebut
bersama-sama dengan robeknya pseudokapsularis. Pelepasan ini dapat terjadi sebagian atau
seluruhnya, tergantung pada derajat perdarahan yang timbul. Bila pelepasan menyeluruuh,
mudigah dengan selaputnya dikeluarkan dalam lumen tuba dan kemudian didorong oleh darah ke
arah ostium tuba abdominale. Frekuensi abortus dalam tuba tergantung pada implantasi telur
yang dibuahi. Abortus ke lumen tuba lebih sering terjadi pada kehamilan pars ampullaris
sedangkan penembusan dinding tuba oleh villi khoriales ke arah peritoneum biasanya terjadi
pada kehamilan pars ismika. Perbedaan ini disebabkan karena lumen pars ampullaris lebih luas,
sehingga dapat mengikuti lebih mudah pertumbuhan hasil konsepsi dibandingkan dengan bagian
isthmus dengan lumen sempit.
Pada pelepasan hasil konsepsi yang tak sempurna pada abortus, perdarahan akan terus
berlangsung, dari sedikiti-sedikit oleh darah sehingga berubah menjadi mola kruenta. Perdarahan
yang berlangsung terus menyebabkan tuba membesar dan kebiru-biruan (hematosalping) dan
7

selanjutnya darah mengalir ke rongga perut melalui ostium tuba. Darah ini akan berkumpul di
dalam kavum Douglas dan akan membentuk hematokel retrouterina.
3. Ruptur dinding tuba
Ruptur tuba sering terjadi bila ovum berimplantasi pada isthmus dan biasanya pada
kehamilan muda. Sebaliknya ruptur pada pars interstisialis terjadi pada kehamilan yang lebih
lanjut. Faktur utama yang menyebabkan ruptur ialah penembusan villi khoriales ke dalam lapisan
muskularis tuba terus ke peritoneum. Ruptur dapat terjadi secara spontan, atau karena trauma
ringan seperti koitus dan pemeriksaan vaginal. Dalam hal ini akan terjadi perdarahan dalam
rongga perut, kadang-kadang sedikit, kadang-kadang banyak, sampai menimbulkan syok dan
kematian. Bila pseudokapsularis ikut pecah, maka terjadi pula perdarahan dalam lumen tuba.
Darah dapat mengalir ke dalam rongga perut melalui ostium tuba abdominale.
Bila pada abortus dalam tuba ostium tuba tersumbat, ruptur sekunder dapat terjadi. Dalam
hal ini dinding tuba, yang telah menipis oleh invasi trofoblas, pecah karena tekanan darah dalam
tuba. Kadang-kadang ruptur terjadi di arah ligamentum latum dan terbentuk hematoma
intraligamenter antara 2 lapisan ligamentum itu. Jika janin hidup terus terdapat kehamilan
intraligamenter.
Pada ruptur ke rongga perut seluruh janin dapat keluar dari tuba tetapi bila robekan tuba
kecil, perdarahan terjadi tanpa hasil konsepsi dikeluarkan dari tuba. Bila penderita tidak
dioperasi dan tidak meninggal karena perdarahan nasib janin bergantung pada kerusakan yang
diderita oleh tuanya kehamilan. Bila janin mati dan masih kecil diresorbsi seluruhnya, bila besar
kelak dapat diubah menjadi litopedion.
Janin yang dikeluarkan dari tuba dengan masih diselubungi oleh kantong amnion dan
dengan plasenta masih utuh, kemungkinan tumbuh terus dalam rongga perut, sehingga akan
terjadi kehamilan abdominal sekunder. Untuk mencukupi kebutuhan makanan bagi janin,
plasenta dari tuba akan meluaskan implantasinya ke jaringan sekitarnya, misalnya ke sebagian
uterus, ligamentum latum, dasar panggul dan usus.
Gambaran klinik
Gambaran klinik kehamilan tuba yang belum terganggu tidak khas. Pada umumnya
penderita menunjukkan gejala-gejala kehamilan muda, dan mungkin merasa nyeri sedikit di
perut bagian bawah yang tidak seberapa dihiraukan. Pada pemeriksaan vaginal uterus membesar
dan lembek, walaupun mungkin tidak sebesar tuanya kehamilan. Tuba yang mengandung hasil
konsepsi karena lembeknya sukar diraba pada pemeriksaan bimanual.
8

Gejala dan tanda kehamilan tuba terganggu sangat berbeda-beda, dari perdarahan banyak
yang tiba-tiba dalam rongga perut sampai terdapatnya gejala yang tidak jelas, sehingga sukar
membuat diagnosisnya. Gejala dan tanda bergantung pada lamanya kehamilan ektopik
terganggu, abortus atau ruptur tuba, tuanya kehamilan, derajat perdarahan yang terjadi, dan
keadaan umum penderita sebelum hamil.
Nyeri merupakan keluhan utama pada kehamilan ektopik terganggu. Pada ruptur tuba
nyeri perut bagian bawah terjadi secara tiba-tiba dan intensitasnya disertai dengan perdarahan
yang menyebabkan penderita pingsan dan masuk ke dalam syok. Biasanya pada abortus tuba
nyeri tidak seberapa hebat dan tidak terus menerus. Rasa nyeri mula-mula terdapat pada satu sisi
tetapi setelah darah masuk ke dalam rongga perut, rasa nyeri menjalar ke bagian tengah atau
seluruh perut bawah. Darah dalam rongga perut dapat merangsang diafragma, sehingga
menyebabkan nyeri bahu dan bila membentuk hematokel retrouterina, menyebabkan defekasi
nyeri.
Perdarahan per vaginam merupakan tahap penting kedua pada kehamilan ektopik
terganggu. Hal ini menunjukkan kematian janin dan berasal dari kavum uteri karena pelepasan
desidua. Perdarahan yang berasal dari uterus biasanya tidak banyak dan berwarna coklat tua.
Frekuensi perdarahan dikemukan dari 51 hingga 93 %. Perdarahan berarti gangguan
pembentukan human chorionic gonadotropin. Jika plasenta mati, desidua dapat dikeluarkan
seluruhnya.
Amenorrhea merupakan juga tanda yang penting pada kehamilan ektopik. Lamanya
amenorea tergantung pada kehidupan janin, sehingga dapat bervariasi. Sebagian penderita tidak
mengalami amenorea karena kematian janin terjadi sebelum haid berikutnya. Hal ini
menyebabkan frekuensi amenorea berkisar dari 23 hingga 97 %.
Pada kehamilan ektopik terganggu ditemukan pada pemeriksaan vaginal bahwa usaha
menggerakkan serviks menimbulkan rasa nyeri, demikian pula kavum Douglas menonjol dan
nyeri pada perabaan. Pada abortus tuba biasanya teraba dengan jelas suatu tumor di samping
uterus dalam berbagai ukuran dengan konsistensi agak lunak. Hematokel retrouterina dapat
diraba sebagai tumor di kavum Douglas. Pada ruptur tuba dengan perdarahan banyak, tekanan
darah dapat menurundan nadi meningkat; perdarahan lebih banyak lagi akan menimbulkan syok.
Kehamilan ektopik terganggu sangat bervariasi, dari yang klasik dengan gejala
perdarahan mendadak dalam rongga perut dan ditandai oleh abdomen akut sampai gejala-gejala
yang samar-samar, sehingga sukar membuat diagnosis.
9

Gambaran gangguan mendadak
Peristiwa ini tidak sering ditemukan. Penderita setelah mengalami amenorea dengan tiba-tiba,
menderita rasa nyeri yang hebat di daerah perut bagian bawah dan sering muntah-muntah. Nyeri
dapat demikian hebatnya, sehingga penderita jatuh pingsan. Penderita tidak lama kemudian
masuk ke dalam keadaan syok akibat perdarahan dengan tekanan darah turun, naik kecildan
cepat, ujung ekstremitas basah, pucat, dan dingin. Seluruh perut agak membesar, nyeri tekan, dan
tanda-tanda cairan intraperitoneal mudah ditemukan. Pada pemeriksaan vaginal forniks posterior
menonjol dan nyeri raba, pergerakan serviks menyebabkan rasa nyeri. Kadang-kadang uterus
teraba sedikit membesar dengan di sebelahnya suatu adnex tumor, tetapi biasanya sulit karena
dinding abdomen tegang.
Gambaran gangguan tidak mendadak
Gambaran klinik inin lebih sering ditemukan dan biasanya berhubungan dengan abortus
tuba atau yang terjadi secara perlahan-lahan. Setelah haid terlambat beberapa minggu, penderita
mengeluh rasa nyeri yang tidak terus-menerus di perut bagian bawah kadang-kadang rasa nyeri
ini dapat hebat pula. Dengan adanya darah dalam roongga perut, rasa nyeri menetap. Tanda-
tanda anemia menjadi nyatakarena perdarahan yang berulang. Mula-mula perut masih lembek,
tetapi kemudian dapat mengembung karena terjadi ileus parsialis. Di sebelah uterus terdapat
tumor (hematosalping) yang kadang-kadang menjadi satu dengan hematokel retrouterina.
Dengan adanya hematokel retrouterina, kavum Douglas sangat menonjol dan nyeri raba,
pergerakan serviks juga menyebabkan rasa nyeri. Selain itu, penderita mengeluh rasa penuh di
daerah rektum dan merasa tenesmus. Setelah seminggu merasa nyeri, biasanya terjadi perdarahan
dari uterus dengan kadang-kadang disertai oleh pengeluaran jaringan desidua.

Gambaran gangguan atipik
Kadang-kadang gambaran klinik begitu tidak jelas, sehingga diagnosis tidak dibuat.
Tidak jarang pada keadaan ini penderita diobati untuk infeksi pelvik selama beberapa minggu
sebelum keadaan yang sebenarnya diketahui. Pada beberapa keadaan diagnosis kehamilan
ektopik baru dibuat pada laparatomi.

Diagnosis
Anamnesis
Haid biasanya terlambat untuk beberapa waktu dan kadang-kadang terdapat gejala
subjektif kehamilan muda. Nyeri perut bagian bawah, nyeri bahu, tenesmus dapat dinyatakan.
10

Perdarahan per vaginam terjadi setelah nyeri perut bagian bawah.
Pemeriksaan umum
Penderita tampak kesakitan dan pucat. Pada perdarahan dalam rongga perut tanda-tanda
syok dapat ditemukan. Pada jenis tidak mendadak perut bagian bawah hanya sedikit
mengembung dan nyeri tekan.
Pemeriksaan ginekologi
Tanda-tanda kehamilan muda mungkin ditemukan. Pergerakan serviks menyebabkan rasa
nyeri. Bila uterus dapat diraba, maka akan teraba sedikit membesar dan kadang-kadang teraba
tumor di samping uterus dengan batas yang sukar ditentukan. Kavum Douglas yang menonjol
dan nyeri raba menunjukkan adanya hematokel retrouterina. Suhu kadang-kadang naik, sehingga
menyukarkan perbedaan dengan infeksi pelvik.
Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan hemoglobin dan jumlah sel darah merah berguna dalam menegakkan
diagnosis kehamilan ektopik terganggu, terutama bila ada tanda-tanda perdarahan dalam rongga
perut. Pada kasus jenis tidak mendadak biasanya ditemukan anemia, tetapi harus diingat bahwa
penurunan hemoglobin baru terlihat setelah 24 jam.
Penghitungan leukosit secara berturut menunjukkan adanya perdarahan, bila leukositosis
meningat. Untuk membedakan kehamilan ektopik dari infeksi pelvik, dapat diperhatikan jumlah
leukosit. Jumlah leukosit yang melebihi 20.000 biasanya menunjuk pada keadaan yang terakhir.
Tes kehamilan berguna apabila positif. Akan tetapi, tes negatif tidak menyingkirkan
kemungkinan kehamilan ektopik terganggu karena kematian hasil konsepsi dan degenerasi
trofoblas menyebabkan produksi human chorionic gonadotropin menurun dan menyebabkan tes
negatif.
Dilatasi dan kerokan
Pada umumnya dilatasi dan kerokan untuk memunjang diagnosis kehamilan ektopik tidak
dianjurkan. Berbagai alasan dapat dikemukakan:
- Kemungkinan adanya kehamilan dalam uterus bersama kehamilan ektopik
- Hanya 12 sampai 19 % kerokan pada kehamilan ektopik menunjukkan reaksi desidua
- Perubahan endometrium yang berupa reaksi Arias-stella tidak khas untuk kehamilan
ektopik
Namun, jika jaringan yang dikeluarkan bersama dengan perdarahan terdiri atas desidua
tanpa villi koriales, hal itu dapat memperkuat diagnosis kehamilan ektopik terganggu.
11

Kuldosentesis
Kuldosintesis adalah suatu cara pemeriksaan untuk mengetahui apakah dalam kavum
Douglas ada darah atau tidak. Darah segar berwarna merah yang dalam beberapa menit akan
membeku ini berarti darah berasal dari arteri atau vena yang tertusuk. Darah tua berwarna coklat
samapi hitam yang tidak membeku atau yang berupa bekuan kecil-kecil, darah ini menunjukkan
adanya hematokel retrouterina.
Ultrasonagrafi
Ultrasonagrafi berguna dalam diagnositik kehamilan ektopik. Diagnostik pasti ialah
apabila ditemukan kantong gestasi di luar uterus yang di dalamnya tampak denyut jantung janin.
Hal ini hanya terdapat pada + 5 % kasus kehamilan ektopik. Walaupun demikian, hasil ini masih
harus diyakini lagi bahwa ini bukan berasal dari kehamilan intrauterin pada kasus uternus
bikornis.
Penatalaksanaan
Penatalaksanaan Kehamilan Ektopik berupa pembedahan atau medikamentosa.

Operatif
Penanganan kehamilan ektopik pada umumnya adalah laparotomi. Namun harus diperhatikan
dan dipertimbangkan, yaitu:
a. Kondisi Pasien saat itu
b. Kondisi anatomik organ pelvis
c. Keinginan penderita akan organ reproduksinya
d. Lokasi kehamilan ektopik
e. Kemampuan teknik pembedahan mikro dokter operator
f. Kemampuan teknologi fertilisasi in vitro setempat
Hasil pertimbangan tersebut menentukan apakah perlu dilakukan salpingektomi pada
kehamilan tuba, atau dapat dilakukan pembedahan konservatif dalam arti hanya dilakukan
salpingostomi atau reanostomosis tuba. Apabila kondisi pasien buruk , misalnya syok lebih baik
dilakukan salpingektomi.
Pada kehamilan tuba dilakukan salpingostomi, partial salpingektomi, salpingektomi, atau
salpingo-ooforektomi, dengan mempertimbangkan : jumlah anak, umur, lokasi kehamilan
ektopik, umur kehamilan, dan ukuran produk kehamilan.

12



4. Plan :
DIAGNOSIS KERJA
Suspek kehamilan ektopik terganggu

Plan Terapi:
- Infus RL 20 tpm
- Injeksi Ranitidin 1 amp/8 am
- Injeksi ketorolac 1 amp/12jam
- Inj ceftriaxone 1 gr/12a,
- Pasang kateter urin
- Persiapan operasi laparotomy