Anda di halaman 1dari 24

LAPORAN JAGA

Selasa, 30 September 2014


dr. Hadi, Sp. BD
dr. Indah
dr. Budi
Erlan AP
Margarita MP
Pasien operasi : 1
Pasien rawat jalan : 2
Pasien rawat inap : 1
Pasien meninggal : -
Pasien sisa : -
Tn. BS/22 Thn
Autoanamnesa
KU :
Nyeri perut kanan bawah sejak 3 hari SMRS
RPS :
Sejak 3 hari SMRS nyeri perut kanan bawah. Sebelumnya nyeri dirasakan
pada daerah ulu hati yang berpindah ke perut kanan bawah. Nyeri dirasa
hilang timbul, timbul terutama saat batuk dan mengedan saat BAB. Demam
(+) tidak terlalu tinggi, mual (+), muntah 2 kali warna kekuningan isi cairan.
BAK lancar, warna pipis keruh dan berdarah disangkal, nyeri saat BAK (-),
BAK keluar pasir disangkal. BAB tidak ada keluhan, buang angin (+).



Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
TTV : TD : 130/80 mmHg
N : 86x/ menit
RR : 20x/ menit
S : 36,9 C


Kepala : Normocephal
Mata : Konjungtiva anemis-/-, Sklera ikterik -/- , pupil
isokor, RCL +/+, RCTL +/+
THT : Sekret -/-, darah -/-
Leher : KGB tak membesar
Thoraks : Simetris statis dan dinamis
Cor : BI-II reguler, Murmur (-), Gallop(-)
Pulmo : Vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
Ekstremitas : Akral hangat (+), edema (-), CRT < 2


Status Abdomen
I : datar, Jejas (-), massa (-)
A : BU (+)
P : nyeri tekan regio iliaca dextra (+), nyeri
lepas (-), nyeri tekan epigastrium (+)
P : timpani, pekak hepar (+)

Psoas sign (+), obturator sign (+), rovsing sign (-),
defans muscular lokal (+)
RT : TSA baik, ampula rekti tidak kolaps, nyeri
tekan arah jam 11.
Laboratorium
Hitung jenis leukosit
Netrofil : 54,9%
Limfosit : 25,1%
Monosit : 7,0%
Eosinofil : 14,0% ()
Basofil : 0.4 %

Hb : 13,4 g/dl
Ht : 40%
Eritrosit : 4,63 juta/ul
Leukosit : 10,72 rb/mm3 ()
Trombosit : 255 ribu/mm3
GDS : 94 mg/dL
PT : 13 detik
APTT : 34,1 detik


Elektrolit :
Natrium : 143,0 mmol/L
Kalium : 4,10 mmol/L
Klorida : 107 mmol/L
SGOT : 15U/L
SGPT : 25 U/L
Ureum : 20 mg/dl
Kreatinin : 0,8 mg/dl





URIN
Warna urin : kuning
Kejernihan : keruh
Berat Jenis : 1,025
Ph Urine : 6,0
Protein urine : (+) 25 mg/dl
Glukosa urine : (-)
Keton urine : (-)
Darah samar urine : (+) 10/ul




Leukosit : 3-4/lpb
Eritrosit : 1-3/lbp
Sel epitel : (+)
Silinder granular cast : (-)
Silinder hialin : (-)/lpk
Bakteri : (-)/lpk
Kristal : (-)/lpk

Rontgen Thoraks PA

Diagnosis
Appendisitis Akut
Asses dr. Hadi Sp.B
Pro apendektomi cito
Puasa, toleransi operasi anestesi
Gentamisin 1x160
Metronidazole 1x500 mg


Intra Op

Laporan Pembedahan
Pasien dalam spinal anestesi
Asepsis dan antisepsis lapang operasi dan sekitarnya
Insisi Mac Burney menembus kutis, subkutis, fasia
Waktu peritoneum di buka tidak keluar apa-apa
Caecum dikenali, apendiks ditemukan mengikuti 3
teanea, letak antecekal, panjang 8 cm, diameter 1 cm,
hiperemis, tidak ada perforasi, tidak ada fecolith
Dilakukan apendektomi
Pungtum apendix dibenamkan dalam caecum dengan
jahitan kantung tembakau
Rongga abdomen di seka dengan kassa Nacl lembab
Luka operasi ditutup lapis demi lapis
Operasi selesai


Instruksi Post Op
observasi kesadaran, TD,N,RR,S
Diet bebas setelah efek spinal hilang
IVFD RL : Ds = 2 : 2 / 24 jam
Gentamisin 2x80 mg iv
Ketorolac 3x30 mg iv
Omeprazol 2x40 mg iv

Nn. NH/ Thn
Autoanamnesa
KU :
nyeri perut kiri atas setelah ditabrak motor
RPS :
Pasien mengalami nyeri perut kiri atas 2 jam SMRS
karena ditabrak motor ketika pasien sedang menyeberang
jalan dari arah kanan. Stang motor mengenai perut kanan
atas pasien lalu pasien terjatuh ke kiri. Pasien juga
mengeluhkan sesak yang menetap setelah kejadian
tersebut. Keluhan pusing (-), mual (-), muntah (-), keluar
darah dari hidung setelah kejadian (-), BAK berdarah (-),
BAB berdarah (-), kentut (+). Kelemahan ataupun
kelumpuhan ke 4 anggota gerak pasien (-).


Primary Survey:
Airway : Clear
Breathing : Spontan, RR: 18x/ mnt, Paru :
sonor +/+, vesikuler +/+
Circulation : Akral hangat, N: 88x/mnt, TD:
110/70 mmHg, CRT <2 detik
Dissability : E4M6V5, GCS: 15, pupil isokor
: 2 mm, RCL +/+, RCTL +/+

Secondary Survey
Kepala : Normocephal
Mata : Konjungtiva anemis-/-, Sklera ikterik -/- , pupil isokor,
RCL +/+, RCTL +/+
THT : Sekret -/-, darah -/-
Leher : KGB tak membesar
Thoraks : Simetris statis dan dinamis
Cor : BI-II reguler, Murmur (-), Gallop(-)
Pulmo : Vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen : Supel, bising usus (+), nyeri tekan pada quadran kanan
atas(+)
Ekstremitas : Akral hangat (+), edema (-), CRT < 2




Hb : 13,4 g/dl
Ht : 35%
Eritrosit : 4,56 juta/ul
Leukosit : 18.39 rb/mm3 ()
Trombosit : 296 ribu/mm3
GDS : 83 mg/dL
PT : 15.6 detik
APTT : 0.6 detik


Elektrolit :
Natrium : 141,0 mmol/L
Kalium : 3.75 mmol/L
Klorida : 107 mmol/L
SGOT : 69U/L
SGPT : 63 U/L
Ureum : 20 mg/dl
Kreatinin : 0,8 mg/dl





Diagnosis
trauma tumpul abdomen
Tata Laksana
Non farmakologi
X-ray thorax tegap
Cek DPL
Monitor TTV dan tanda-tanda peritonitis
Farmakologi
OMZ 2 x 4 mg
Sukralfat 3 x 1 cth
Ketorolac 3 x 30 mg
Asam tranexamat 3 x 500 mg
Vit K 3 x 10 mg
Vit C 2 x 200
TERIMA KASIH