Anda di halaman 1dari 1

FORM RENCANA AKSI

No. :
Divisi :
Departemen/Ward/Unit :
Deskripsi resiko / insiden / komplain / temuan audit :
Resiko teridentifikasi :
Siapa (atau apa) yang terkena resiko dan bagaimana ? (misal : dokter, perawat, staf, pasien,
pengunjung, gedung, reputasi organisasi) :
Akar masalah (root cause) :
Sistim/Prosedur/Tindakan pengendalian risiko yang sudah ada selama ini (Hanya diisi jika di unit
anda sudah ada, bukan yang akan dilakukan) misal : ada peralatan, kesiapan staff, lingkungan,
kebijakan/prosedur, pelatihan, dokumentasi,dll :
NO SISTIM/PROSEDUR/TINDAKAN PENGENDALIAN RISIKO YANG SUDAH ADA SELAMA INI
1 2 3 4 5
Consequence Tidak Bermakna Kecil Sedang Besar Malapetaka
Likelihood 5-10 tahun 2-5 tahun setahun Triwulan Sebulan
Peringkat resiko saat ini (Consequence X Likelihood) X =
Extreme (15-25) High (8-12) Medium (4-6) Low (1-3)
Rencana tindakan untuk mencegah / mengurangi risiko (Diisi dengan rencana tindakan perbaikan
yang akan dilakukan) misal : perubahan dalam pelaksanaan, peralatan, kesiapan staff, lingkungan,
kebijakan/prosedur, pelatihan, dokumentasi,dll:
NO TINDAKAN
PENANGGUNG
JAWAB
BATAS WAKTU
PENYELESAIAN
Penanggung
Jawab Risiko
Diperiksa oleh: Menyetujui: Catatan:
(Manager) (Risk Manager) (Direktur)
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com