Anda di halaman 1dari 50

EDERA PLEXUS BRACHIALIS

Oleh Dr H Subagyo SpB - SpOT



BAB I
PENDAHULUAN
Informasi mengenai insiden brachial plexus injuries cukup sulit untuk ditemukan.Sampai saat ini tidak ada data
epidemiologi yang mencatat insiden brachial plexus injury per setiap negara di seluruh dunia.Tetapi, menurut Office of Rare
Disease of National Institutes of Health, brachial plexus injury termasuk dalam penyakit yang jarang terjadi.Kejadiannya
kurang dari 200.000 jiwa per tahun dihitung pada populasi di Amerika Serikat.Sebagian besar korbannya adalah pria muda
yang berusia 15-25 tahun. Narakas menuliskan mengenai rule of seven seventies.
[1][2]

Penelitian oleh Foad SL, et al mencatat insiden obstetrical brachial plexus injury di Amerika Serikat sebesar 1-2 kasus per
1000 kelahiran. Terdapat 3 macam obstetrical brachial plexus injury: Erbs palsy adalah yang paling sering terjadi,
insidennya sekitar 90% kasus, total plexus injury sebesar 9% kasus, dan Klumpkes palsy sebesar 1% kasus. Insiden ini
semakin menurun setiap tahunnya. Dari berbagai analisis, didapati bahwa kejadian shoulder dystocia memiliki resiko 100
kali lebih besar terjadinya obstetrical brachial plexus injury, sedangkan forceps delivery memiliki resiko 9 kali lebih besar,
dan bayi besar dengan berat >4,5 kg memiliki resiko 4 kali lebih besar untuk terjadinya cedera. Setidaknya 46%
kejadian obstetrical brachial plexus injury memiliki satu atau lebih faktor resiko, sedangkan 54%-nya tidak ditemukan
adanya faktor resiko.
[3]

Pengobatan cederaplexus brachialisada yang memerlukan operasi dan ada yang tidak, disesuaikan dengan
kasusnya.Terdapat berbagai macam tindakan operasi pada cederaplexus brachialis, tergantung jenis cedera saraf yang
terjadi.Saat ini banyak kemajuan yang telah dicapai dalam bidang pembedahan, tetapi trauma plexus brachialis seringkali
masih menjadi masalah karena membutuhkan biaya yang besar dan waktu yang lama.

Secara keseluruhan, kecelakaan motor merupakan penyebab tersering. Menurut Narakas, dari seluruh kecelakaan motor, 2%-
nya menyebabkan cedera plexus brachialis. Sekalipun jarang terjadi, high injury pada plexus brachialis seringkali
menibulkan kecatatan bagi penderitanya.Referat ini membahas sebagian kecil dari trauma ini mulai dari anatomi hingga
pengobatan dan macam-macam operasinya.

BAB II
CEDERA PLEXUS BRACHI ALI S

3.1 Definisi
Cedera plexus brachialisadalah cedera jaringan saraf yang berasal dari C5-T1.Plexus brachialis adalah persarafan yang
berjalan dari leher ke arah axilla yang dibentuk oleh ramus ventral saraf vertebra C5-T1. Cedera pada plexus
brachialis dapat mempengaruhi fungsi saraf motorik dan sensorik pada membrum superium.
[8]


3.2 Epidemiologi
Penelitian oleh Foad SL, et al mencatat insiden obstetrical brachial plexus injury di Amerika Serikat sebesar 1-2 kasus per
1000 kelahiran.Terdapat 3 macam obstetrical brachial plexus injury: Erbs palsy adalah yang paling sering terjadi,
insidennya sekitar 90% kasus, total plexus injury sebesar 9% kasus, dan Klumpkes palsy sebesar 1% kasus. Insiden ini
semakin menurun setiap tahunnya. Dari berbagai analisis, didapati bahwa kejadian shoulder dystocia memiliki resiko 100
kali lebih besar terjadinya obstetrical brachial plexus injury, sedangkan forceps delivery memiliki resiko 9 kali lebih besar,
dan bayi besar dengan berat >4,5 kg memiliki resiko 4 kali lebih besar untuk terjadinya cedera. Setidaknya 46%
kejadian obstetrical brachial plexus injury memiliki satu atau lebih faktor resiko, sedangkan 54%-nya tidak ditemukan
adanya faktor resiko.
[1][2]

Informasi mengenai insiden cedera brachial plexuscukup sulit untuk ditemukan.Sampai saat ini tidak ada data epidemiologi
yang mencatat insiden cederabrachial plexus per setiap negara di seluruh dunia.Tetapi, menurut Office of Rare Disease of
National Institutes of Health, brachial plexus injury termasuk dalam penyakit yang jarang terjadi.Kejadiannya kurang dari
200.000 jiwa per tahun dihitung pada populasi di Amerika Serikat.Sebagian besar korbannya adalah pria muda yang berusia
15-25 tahun. Narakas menuliskan mengenai rule of seven seventies:
Kira-kira 70% disebabkan oleh kecelakan kendaraan bermotor.
Darikecelakaan kendaraan bermotor tersebut, 70%-nya disebabkan oleh sepeda motor.
Dari pengendara-pengendara tersebut, 70%-nya disertai dengan multiple injuries.
Dari kejadian multiple injuries tersebut, 70%-nya termasuk dalam supraclavicular injuries.
Dari kejadian supraclavicular injuries tersebut, 70%-nya didapati root avulsed.
Dari kejadian avulsed roots tersebut, 70%-nya termasuk lower C7, C8, T1.
Dari kejadian avulsed roots tersebut, 70%-nya berhubungan dengan nyeri kronik.
[3]


3.3 Etiologi
Ditemukan lebih dari 30 penyebab terjadinya cedera plexus brachialis. Tetapi etiologi yang lebih sering, antara lain:
Trauma
Secara keseluruhan, kecelakaan motor merupakan penyebab tersering. Menurut Narakas, dari seluruh kecelakaan motor, 2%-
nya menyebabkan cederaplexus brachialis.Trauma olahraga juga merupakan salah satu penyebab cedera plexus
brachialis yang sering terjadi.
Trauma persalinan
Menurut Ruchelsman DE, et al, setidaknya terdapat 8 faktor resiko yang menjadi penyebab terjadinya obstetrical brachial
plexus injury:
- Shoulder dystocia
- Vacuum atau forceps delivery
- Macrosomia atau bayi besar dengan berat >4,5 kg
- Kelahiran sunsang
- Prolonged second stage of labor
- Riwayat kelahiran anak dengan obstetrical brachial plexus injury
- Multiparitas
- Maternal diabetes
Compression syndrome(Gambar 15)
Sindrom kompresi di daerah bahu seringkali menyebabkan cedera plexus brachialis, seperti: scalene syndrome, kompresi
oleh sabuk pengaman, kompresi akibat membawa beban berat di bahu, costoclavicular syndrome, hyperabduction
syndrome).
Tumor
Salah satu tumor yang sering menyebabkan cedera plexus brachialis adalah tumor apikal paru.
[9][10][11]



3.4 Klasifikasi : Terdapat berbagai macam versi sistem klasifikasi brachial plexus injury, tetapi yang paling banyak
digunakan adalah Lefferts classification system (Tabel 7), yang digolongkan berdasarkan etiologi dan level injuri.
Cedera plexus brachialis dapat mengenai lebih dari 1 lesi.
[12]


Gambar 15.Kompresi akibat hiperekstensi pada scalene syndrome.
Tabel 7.Lefferts classification system of brachial plexus injury.
Sumber: Leffert RD. Brachial-Plexus Injuries. The New England Journal of Medicine.1974; 291:1059-1067.
Classific
ation Etiology Level of the Injury Characteristics
I
Open (usually from stabbing,
gunshot)
II
Closed (usually from MVA,
traction, compression)









A









Supraclavicular
- Preganglionic
(nerve root
avulsion)


- avulsion of nerve roots, usually from high speed injuries
with other injuries and LOC
- no proximal stump, no neuroma formation (Tinel's sign
negatif)
- pseudomeningocele, denervation of neck muscles are
common
- Horner's sign positif (ptosis, miosis, anhydrosis)
- Postganglionic
(traction
injuries)


- roots remain intact
- usually from traction injuries
- there are proximal stump and neuroma formation (Tinel's
sign positif)
- deep dorsal neck muscles are intact, and
pseudomeningoceles will not develop
B Infraclavicular
C Combined
III Radiotherapy induced
IV Obstetric



A
Upper root (Erb's
palsy)
B
Lower root
(Klumpke's palsy)
C Mixed
MVA = Motor Vehicle Accident; LOC = Lost of Consciousness.

3.5 Macam-MacamNerve I njuries
Spinal nerves terdiri dari 3 layer jaringan penyambung (Gambar 16) yang membungkus axon: (1) Endoneurium yang
mengelilingiindividual axon; (2) Perineurium yang mengelilingi fascicles(bundles of axons); (3) Epineurium yang
mengelilingi seluruh nervus.
[13][14]


Gambar 16.Spinal nerve pada potongan transversus.
Sumber: Tortora GJ, Derrickson B. Principles of Anatomy and Physiology. Unites States of America: Wiley; 2009.

Terdapat 2 klasifikasi nerve injuries.Klasifikasi pertama dipublikasikan oleh Seddon pada tahun 1943, kemudian yang kedua
dipublikasikan oleh Sunderland tahun 1951.Klasifikasi Seddon digunakan untuk memahami dasar anatomi dari
cedera.Klasifikasi Sunderland baik untuk menentukan prognosis dan strategi pengobatan.Kombinasi klasifikasi ini
membagi nerve injury menjadi 5. Perbedaannya dapat dilihat padaTabel 8 dan Tabel 9 di bawah:
1. Tingkat 1 (neuropraxia)
Neuropraxia adalah nerve injury yang paling sering terjadi.Lokasi kerusakan pada serabut myelin, hanya terjadi gangguan
kondisi saraf tanpa terjadinya degenerasi wallerian.Karakteristiknya, defisit motorik > sensorik.Saraf akan sembuh dalam
hitungan hari setelah cedera, atau sampai dengan 4 bulan. Penyembuhan akan sempurna tanpa ada masalah motorik dan
sensorik.
1. Tingkat 2 (axonotmesis)
Pada axonotmesis (axon cutting) erjadi diskotinuitas myelin dan aksonal, tidak melibatkan jaringan encapsulating,
epineurium, dan perineurium, juga akan sembuh sempurna. Bagaimanapun, penyembuhan akan terjadi lebih lambat daripada
cedera tingkat pertama.
2. Tingkat 3
Cedera ini melibatkan kerusakan myelin, akson, dan endoneurium. Cedera juga akan sembuh dengan lambat, tetapi
penyembuhannya hanya sebagian.penyembuhan akan tergantung pada beberapa faktor, sepertisemakin rusak saraf, semakin
lama pula penyembuhan terjadi.
3. Tingkat 4
Cedera ini melibatkan kerusakan myelin, akson, endoneurium, dan perineurium. Cedera derajat ini terjadi bila terdapat skar
pada jaringan saraf, yang menghalangi penyembuhan.
4. Tingkat 5 (neurotmesis)
Cedera pada neurotmesis (nerve cutting) melibatkan pemisahan sempurna dari saraf, seperti nerve avulsion. Cedera saraf
tingkat 4 dan 5 memerlukan tindakan operasi untuk sembuh.
[15][16][17][18]


Tabel 8. Klasifikasi cedera saraf.
Sumber: Solomon L, Warwick DJ, Selvadurai N. Apleys System of Orthopaedics and Fractures. United of Kingdom:
Hodder Arnold; 2010.
Derajat cedera saraf Myelin Akson Endoneurium Perineurium Epineurium
I (Neuropraksia) +/- Tidak Tidak Tidak Tidak
II (Axonotmesis) Ya Ya Tidak Tidak Tidak
III Ya Ya Ya Tidak Tidak
IV Ya Ya Ya Ya Tidak
V (Neurotmesis) Ya Ya Ya Ya Ya
Tabel 9.Tabel perbedaan cedera saraf.
Sumber: Solomon L, Warwick DJ, Selvadurai N. Apleys System of Orthopaedics and Fractures. United of Kingdom:
Hodder Arnold; 2010.
Derajat Sembuh spontan Waktu penyembuhan Pembedahan
I (Neuropraxia) Penuh Dalam hitungan hari sampai 4 bulan setelah cedera Tidak
II (Axonotmesis) Penuh Regenerasi kira-kira 1 inci per bulan Tidak
III Parsial Regenerasi kira-kira 1 inci per bulan Ya
IV Tidak ada Setelah tindakan bedah, regenerasi terjadi kira-kira 1 inci per bulan Ya
V (Neurotmesis) Tidak ada Setelah tindakan bedah, regenerasi terjadi kira-kira 1 inci per bulan. Ya
Untuk menentukan derajat cedera, diperlukan:
Anamnesis
Low energy injury seringkali menyebabkan neuropraxia; pasien sebaiknya diobservasi.High energy injury lebih sering
menyebabkanaxonal dan endoneurial disruption (derajat 3 dan 4 klasifikasi Sunderland), sedangkan very high energy closed
injury dapat menyebabkan nerve avulsion.
Tinels Sign
Tinels sign positif ditandai oleh munculnya peripheral tingling atau dysaesthesia yang diprovokasi oleh perkusi saraf.
Pada neuropraxia, Tinel sign negatif. Pada axonotmesis, Tinels sign postitif pada lokasi cedera karena sensitivitas
regenerasi axon. Rata-rata regenerasi axon sekitar 1 mm setiap hari sepanjang Schwann-cell.
EMG (Electromyography)
Apabila otot kehilangan suplai sarafnya, EMG akan menunjukkan loss of nerve supply pada minggu ke-3. Dari pemeriksaan
EMG, cedera neuropraxia dapat dieksklusi, tetapi axonotmesis dan neurotmesis tidak dapat dibedakan.
[19][20]


3.6 Lesi Pre-ganglionik dan Post-Ganglionik
Plexus brachialis dibentuk oleh pertemuan nerve roots dari C5 sampai T1. Plexus berasal dari vertebra yang melewati otot-
otot leher dan di bawah clavicle yang berjalan ke arah lengan.Karena letak anatomisnya, maka daerah ini rentan terhadap
cedera. Cedera plexus brachialis dibagi menjadi supraclavicular (65%), infraclavicular (25%), dan kombinasi
(10%)(Gambar 17).Lesi supraclavicularumumnya terjadi akibat kecelakaan motor.Pada kasus berat, terjadi avulsi dari
trunkus dengan rupture pada a. subclavia. Lesiinfraclavicular biasanya berhubungan dengan fracture atau dislokasi bahu,
pada seperempat kasus, a. axillaris ikut robek.
[18][21]


Gambar 17.Persarafan plexus brachialis.
Sumber:Tortora GJ, Derrickson B. Principles of Anatomy and Physiology. Unites States of America: Wiley; 2009.
Cedera dapat mempengaruhi setiap tingkat plexus, bahkan seringkali melibatkan cedera roots, trunks, dan nervussecara
bersamaan. Penting untuk membedakan antara lesi yang berasal dari pre-ganglion atau post-ganglion untuk mengetahui
seberapa dekat jarak lesi dengan spinal cord.Nerve root avulsion dari spinal cord termasuk dalam lesi pre-ganglion,
misalnya gangguan proksimal hingga dorsal root ganglion; ini tidak dapat disembuhkan sekalipun dengan operasi. Rupture
of nerve root distal ke arah ganglion, atau rupturetrunkus, atau rupture saraf perifer, termasuk dalam lesi post-ganglion yang
masih dapat disembuhkan dan diperbaiki dengan operasi.
[18][22]

Ciri-ciri root avulsion adalah: (1) crushing atau burningpain pada anaesthetic hand; (2) paralisis m. scapularis atau
diafragma; (3) adanya Horners syndrome, yang terdiri dari: ptosis, miosis, enoftalmos, dan anhidrosis; (4) cedera vaskular
berat; (5) berhubungan dengan fracture tulang servikal; dan (6) disfungsi spinal cord (hiperefleks pada lower limbs).
Lesi derajat 1-4 umumnya mempunyai prognosis yang lebih baik dibandingkan dengan lesi derajat 5 (complete ruptures).
[18]

Untuk membedakan lesi pre-ganglion atau post-ganglion dapat dilakukan pemeriksaan:
Histamine test
Injeksi histamine intradermal biasanya menyebabkan 3 reaksi di sekitar kulit: (1) dilatasi central
capillary; (2) wheal (munculnya reaksi alergi); (3) surrounding flare. Jika flare reaction pada anaesthetic area, lokasi lesi
pasti berada di bagian proksimal dari posterior root ganglion, dengan kata lain, kemungkinannya adalah root avulsion.Pada
lesi post-ganglion, histamine test negatif karena saraf antara kulit dan dorsal root ganglion mengalami gangguan.
1. CT myelography atau MRI :Hasil yang mungkin ditemukan adalah pseudomeningoceles yang diproduksi oleh root
avulsion, tetapi hasil yang positif tidak selalu dapat diandalkan karena dura dapat robek tanpa adanya root avulsion.
2. Electrophysiology
Electromyography (EMG) dan Nerve Conduction Studies (NCS) sangat berguna untuk mengkonfirmasi diagnosis,
melokalisasi letak lesi, dan menentukan derajat axonal loss.Pemeriksaan ini dilakukan 3-4 minggu setelah cedera. Perubahan
denervasi dapat terjadi 10-14 hari setelah trauma, ketika wallerian degeneration pada lesi post-ganglionik akan memblok
konduksi saraf. Respon motorik terganggu lebih dulu dibanding respon sensorik; karena itu, tanda awal kerusakan dapat
terlihat sebagai reduksi pada aksi potensial otot. Jika terdapat konduksi sensorik dari anaesthetic dermatome, berarti lokasi
lesi pre-ganglionik.
[2][18]


3.7 Manifestasi Klinis
3.7.1 Total Plexus I njury
General brachial plexus injury umumnya bersifat unilateral, tetapi kadang-kadang bersifat bilateral, seperti cedera
akibat diffuse polyneuropathy, inflammatory demyelinating neuropathy, danmultifocal motor neuropathy.Banyak hal yang
menjadi penyebab, tetapi inflitrasi tumor, radiation plexitis, dan idiopathic plexitis adalah yang paling sering.MRI dengan
kontras dapat mengkonfirmasi ada atau tidaknya lesi ini.Penyebab lain adalah cedera selama persalinan.
[18][23]

Jika seluruh plexus cedera, maka keseluruhan anggota gerak atas paralisis dan mati rasa, terkadang ditemukan
unilateral Horners syndrome, yaitu tanda ptosis, miosis, dan anhidrosisyang timbul akibat kerusakan saraf di bagian servikal
spinalis.
[18]


3.7.2 Root and Trunk I njury
3.7.2.1 Upper Radicular Syndrome (Erb-Duchenne Palsy)
Upper radicular syndrome (Erb-Duchenne palsy) adalah akibat dari cedera pada upper roots (C4, C5, atau C6) atau upper
trunk.Lesi ini paling sering disebabkan oleh cedera selama persalinan akibat sulitnya bayi keluar dari birth canalketika bahu
bayi tertinggal pada birthcanal yang disebut denganshoulder dystocia(ilustrasi Gambar 18).Penyebab lain adalah
penggunaan forceps dan bayi besar dengan berat >4,5 kg.
[18][24]

Kelainan ini mengakibatkan paralisis m. deltoid, m. biceps brachii, m. brachioradialis, m. pectoralis mayor, m.
supraspinatus, m. infraspinatus, m. subscapularis, dan m. teres major.Jika lesi berada di dekat akar (roots), m. serratus, m.
rhomboideus, dan m. levator scapulae juga dapat mengalami paralisis.
[23][25]


Gambar 18.Cedera plexus brachialis saat persalinan.
Sumber: http://www.erbspalsyonline.com/shoudlerdystocia2.jpg

Secara klinis, akan ditemukan kelemahan fleksi pada cubiti, kelemahan abduksi, kelemahan endorotasi dan
eksorotasibrachii. Selain itu, juga ditemukan paralisis aposisi gerakan skapula dan paralisis abduksi dan
adduksi brachii.Sensory loss inkomplit yang terdiri dari hipestesia di superficialis brachii dan antebrachii.Refleks bisep
tidak ada. Jika tidak dilatih dengan latihan gerakan pasif, gejala dapat berkembang menjadi kontraktur kronik dengan lengan
menyamping, posisi adduksi, tangan pronasi (dapat dilihat pada Gambar 19), sampai dengan munculnya waiters tip
position.
[18][23][26]


Gambar 19.Cedera persalinan yang menyebabkanErbs palsy.
Sumber: Solomon L, Warwick DJ, Selvadurai N. Apleys System of Orthopaedics and Fractures. United of Kingdom:
Hodder Arnold; 2010.
3.7.2.2 Middle Radicular Syndrome
Middle radicular syndrome timbul akibat cedera cervical root C7 atau middle trunk.Lesi tersebut menyebabkan paralisis
terutama otot yang disuplai oleh n. radialis, kecuali brachioradialis.Sensory loss dapat bervariasi. Jika ada, akan terbatas
pada hipestesi di antebrachii dorsal superficialis dan manus dorsal superficialis externa.
[23]


3.7.2.3 Lower Radicular Syndrome (Klumpkes Palsy)
Lower radicular syndrome (Klumpke palsy) timbul akibat cedera lower roots (C7-T1) atau lower trunk, yang menyebabkan
paralisis m. flexor carpi ulnaris, m. flexor digitorum, m. interossei, m. thenar, dan m. hypothenar.Sindrom ini merupakan lesi
kombinasi n. medianusdan n. ulnaris.Secara klinis, akan terlihat clawlike deformity of the hand (Gambar 20), kelemahan
distal fleksicubiti, ekstensicarpi, hiperekstensi pada articulatio metacarpophalangeal. Refleks triseps hilang.Sensory loss di
bagian brachii medialis,brachii inferior, dan manus ulnaris. Jika cabang ganglion servikal inferior ikut cedera, maka terjadi
paralisis nervus simpatetik yang menyebabkanHorners syndrome, yaitu tanda yang timbul akibat kerusakan saraf di bagian
servikal spinalis dengan karakteristik ptosis, miosis, dan anhidrosis.
[18][23][27]


Gambar 20.Clawlike hand deformity pada Klumpke palsy.
Sumber: http://www.glowm.com/resources/glowm/graphics/figures/v3/0630/006f.jpg


3.7.2.4 Nervus Thoracicus Longus I njury
N. thoracicus longus berasal dari C5, C6, dan C7 yang mensuplai m. serratus anterior.Cedera nervus ini paling sering
disebabkan oleh tekanan yang kuat pada bahu sehingga terjadi kompresi nervus (biasanya axonotmesis). Biasanya tekanan
tersebut disebabkan membawa beban terlalu berat di bahu, misalnya karung beras, ransel pada satu bahu, dsb.
[8][23][28]

Cedera pada nervus menyebabkan instabilitas skapula dan kesulitan gerakan abduksi lengan 90-180 ke arah atas, kelemahan
pergerakan elevasi lengan di atas garis horizontal.Gambaran utamanya adalah winging scapula, yaitu penonjolan sisi
medial scapuladilihat dari punggung akibat paralisis m. serratus anterior.Tes klasik untuk winging scapula dengan
mengarahkan pasien ke dinding kemudian pasine mengangkat kedua telapak tangannya menempel pada dinding (Gambar
21).
[18][29]

Kecuali setelah cedera secara langsung, saraf biasanya membaik secara spontan, sekalipun membutuhkan waktu 1 tahun atau
lebih.Persisten winging of the scapula biasanya membutuhkan operasi stabilisasi dengan cara mentransfer m. pectoralis
mayor atauminor di bagian bawah dari scapula.
[18][23][30]


Gambar 21.Winging scapula.
Sumber: http://www.wheelessonline.com/userfiles/2010-07-19%2015_44_46.jpg

3.7.2.5 Nervus Suprascapularis I njury
N. suprascapularis merupakan cabang dari upper trunk yang berasal dari C5-C6.Fungsi utamanya untuk pergerakan motorik
dan menginervasi supraspinatus dan infraspinatus plexus.Saraf ini biasanya cedera pada fracturescapula, dislokasi bahu,
trauma bahu akibat membawa beban berat pada bahu dan diffuse injury pada plexus brachialis.
[23][33]

Dari anamnesis akan ditemukan riwayat cedera, tetapi terkadang pasien datang dengan keluhan nyeri di
bagian suprascapularis dan kesulitan pergerakan abduksi lengan 15-30 dan kesulitan eksorotasi pada bahu.Jika tidak ada
riwayat trauma, mungkin terjadi nerve entrapment syndrome.Gejala ini terkadang sulit dibedakan dengan rotator cuff
syndrome.Pemeriksaan EMG dapat membantu penegakkan diagnosis.
[23][34]

Cedera ini biasanya berupa axonotmesis yang akan sembuh spontan setelah 3 bulan. Pada persistent n. scapularis
injury, dilakukan operasi melalui insisi posterior atas dan paralel dari spine of the scapula.
[23][35]

3.7.3 Cord I njury
Lesi pada kord menyebabkan hilangnya aktivitas motorik dan sensorik yang terlihat setelah cedera pada dua atau lebih
nervus perifer.Lateral cord injury menyebabkan kelemahan pada distribusi n. musculocutaneouss dan n. medianus, termasuk
kelemahan padam. pronator teres, m. flexor carpi radialis, m. flexor pollicis dan m. opponens. Posterior cord
injury menyebabkan kelemahan paralel yang mengakibatkan cedera kombinasi pada n. radialis dan n. axillaris. Medial cord
injury mengakibatkan cedera kombinasi pada n. ulnaris dan n. medianus (finger-flexion weakness).
[23]

3.7.3.1 Brachial Cutaneous dan Antebrachial Cutaneous Nerve I njury
Brachial dan antebrachial cutaneous nervusyang merupakan cabang dari plexus C8-T1 memperlengkapi sensasi
pada barchii medialisdan 2/3 bagian anterior antebrachii.Nervus ini biasanya cedera bersamaan dengan medial
cord dari plexus brachialis dan jarang cedera pada satu nervus saja. Ketika cedera, akan terjadi loss
sensation pada antebrachii medialis dan posterior.
[23]

3.7.4 Terminal Branches I njury
3.7.4.1 Nervus Musculocutaneous I njury
N. musculocutaneous berasal dari C5 dan C6 yang merupakan cabang utama dari upper trunk plexus brachialis.Nervus ini
memperlengkapi inervasi m. coracobrachialis, m. biceps brachii,m. brachialis, dan sensorik pada ventrolateral
foream dan antebrachii dorsolateral superficialis. Cedera nervus ini jarang terjadi.
[23][34]

Jika cedera, gejala klinis yang muncul adalah kelemahan fleksi dan supinasi antebrachii akibat paralisis biceps
brachii dan m. brachialis.Sensory loss pada musculocutaneous myotomes (antebrachii lateral superficialis)dan hilangnya
refleks bisep.Pergerakan fleksi antebrachii mungkin saja masih dapat dilakukan oleh m. brachioradialis, yang diinervasi
oleh n. radialis. Tetapi, untuk refleksbiceps dapat dipastikan paralisis karena m. biceps brachii tidak diinervasi oleh nervus
lain.
[4][23][35]

3.7.4.2 Nervus Axillaris I njury
Nervus axillaris adalah cabang terakhir dari kord posterior plexus brachialis sebelum menjadi n. radialis.Nervus
axillaris berasal dari C5 dan C6 yang mensuplai m. deltoideus dan mentransmisikan sensasi kutaneus pada area kecil di
permukaan lateral bahu. Lesi n. axillaris biasanya disebabkan oleh trauma, fracture leher humerus, dislokasi pada
kepala humerus, maupun brachial plexitis.
[18][23]

Lesi pada n. axillaris memiliki karakteristik utama kelemahan abduksi pada lengan bahu setelah 15-30 pergerakan tangan
yang menjauhi pinggul.Pergerakan adduksi, fleksi, dan ekstensi juga terjadi kelemahan.Sensory loss sangat terbatas dan
biasanya hanya terjadi pada brachii lateralis.
[4][23]

N. axillary injury biasanya berhubungan dengan fracture atau dislokasi yang sembuh spontan pada 80% kasus. Jika deltoid
tidak menunjukkan tanda-tanda perbaikan setelah 8 minggu, dilakukan pemeriksaan EMG. Jika tes menunjukkan tanda
denervasi, biasanya dibutuhkan eksisi nerve ends dan grafting yang pada umumnya hasil dapat terlihat dalam 3 bulan
setelahnya. Jika operasi gagal dan bahu masih nyeri, dilakukan arthrodesis untuk stabilitas dan memperbaiki fungsi
abduksi.
[18]

3.7.4.3 Nervus Medianus I njury
N. medianus injury biasanya disebabkan oleh cedera di bagian carpi (low lesions) dan di bagian antebrachii superior (high
lesions).
1. Low lesions
Sindrom yang paling sering terjadi adalah carpal tunnel syndrome (Gambar 22) akibat terjepitnya n. medianus saat
melewati celah antara os.carpalis dan ligamentum transversus.
[23]


Gambar 22.Carpal tunnel syndrome.
Sumber: Baehr M, Frotscher M. DUUS Topical Diagnosis in Neurology. Germany: Thieme; 2005.

Akibatnya, timbul nyeri dan sensory loss pada distribusi n. medianus (manus palmaris superficialis, digiti I, II, III, dan
setengah digiti IV),kelemahan pada median myotomes di tangan dan bagian thenar. Hal ini dapat disebabkan karena cedera
akibat gerakan fleksi pergelangan tangan yang terlalu lama, seperti mengetik dan merajut.
[23]

Dari pemeriksaan khusus, Tinels sign positif pada carpal tunnel syndrome. Diagnosisnya didapatkan melalui gejala klinis,
tetapi tes elektrofisiologis, seperti segmental nerve conductions dapat mengkonfirmasi lesi dan melokalisasi letak kompresi.
Pengobatan konservatif menggunakan wrist splint, tetapi pada kasus berat, dilakukan tindakan operatif.
[23]


1. High lesions
High lesions dapat disebabkan oleh fracture di bagian antebrachii, dislokasi bagian cubiti, luka tusukan, luka tembakan,
trauma, iskemik, maupun kompresi anatomi, seperti terjepitnya m. pronator teres, sehingga menyebabkan kelemahan
dan sensory loss.
[18][23]

Lesi pada n. medianus menyebabkan kelemahan dan sensory loss, tetapi hanya pada beberapa pergerakan yang benar-benar
paralisis karena adanya kontribusi sinergik otot yang masih diinervasi oleh nervus lain.
[23]

Gejala yang timbul sama dengan low lesions, dengan tambahan ketidakmampuan pergerakan fleksi articulatio
interphalangeal proximalis 1-3 dan articulatio interphalangeal distalis 2-3 disebabkan oleh paralisis m. flexor digitorum
superficialis dan m. flexor digitorum profundus. Tambahan lain, ditemukan paralisis pergerakan radial wrist flexion dan m.
pronator teres, pergerakan fleksiarticulatio metacarpophalangeal 2-3 juga tidak dapat dilakukan karena paralsis dari m.
lumcbricalis 1-2. Oleh karena itu, pasien dengann. medianus injury tidak dapat mengepalkan tangan karena digiti
II dan III yang mengalami ekstensi parsial. Tanda ini disebut dengansign of benediction (Gambar 28c).
[18][23]

Cedera pada n. interosseous anterior yang disebut dengan anterior interosseous syndromejarang terjadi.Gejala motorik yang
timbul mirip dengan high lesions dari n. medianus injury, tetapi tanpa adanya defisit sensorik.Kelemahan tersebut adalah
kelemahan pada m. flexor pollicis longus (kelemahan motorik digiti I), m. flexor digitorum profundus I dan II, dan m.
pronator quadratus. Penyebab yang paling sering adalah brachial neuritis (Parsonage-Turner syndrome) yang berhubungan
dengan shoulder girdle pain setelah imunisasi atau penyakit virus.
[18][23]


Jika terjadi avulsi saraf, sebaiknya dilakukan nerve grafting. Post operasi, dilakukan splint pada pergelangan tangan. Jika
fungsi sensorik membaik, tetapi fungsi motorik oposisi pada digiti I tidak membaik, dilakukan transfer m. extensor indicis
proprius atau m. abductor digiti minimi ke m. abductor pollicis brevis.M. extensor carpi radialis longus dapat ditransfer
ke m. flexor digitorum profundus, m. brachioradialis ke m. flexor pollicis longus, dan m. extensor indicis ke m. abductor
pollicis brevis.
[18][23]


3.7.4.4 Nervus Radialis I njury
Radial neuropati adalah kondisi yang disebabkan oleh kompresi saraf radial pada posterior humerus.Temuan klinis trauma
padan. radialis tergantung pada tingkat lesi.Nervus radialis injury biasanya terjadi di bagian cubiti (low lesions), upper arm
(high lesions), danaxilla (very high lesions).
[4][18]

2. Low lesions
Gejala klinis low lesions biasanya disebabkan oleh fracture atau dislokasi cubiti atau karena luka yang sifatnya lokal. Pasien
tidak dapat melakukan pergerakan ekstensi pada articulatio metacarpophalengeal, kelemahan pergerakan ekstensi dan
retroposisi pada digiti V.
[18]

1. High lesions
High lesions biasanya terjadi akibat fracturehumerus dan kompresi intrinsik. Cedera pada spiral groove yang disebabkan
oleh fracturehumerus (Gambar 23) dan kompresi ekstrinsik (contohnya, kebiasaan tidur dengan kepala yang menekan
lengan posterior) menyebabkan kelemahan pada radial myotome di bawah cubiti, dengan wrist drop akibat dari paralisis
radial ekstensor cubiti(Gambar 28b), kelemahan pada gerakan ekstensi articulatio metacarpophalangeal jari-jari,
dan sensory loss pada distribusi n. radialis superfisial (permukaan manus dorsalis dan digiti I, II, III dan setengah digiti IV),
tetapi gerakan ekstensi cubiti masih baik. Kelemahan gerakan fleksi cubiti dapat ditemukan sebagai akibat dari
keterlibatan brachioradialis.
[4][18][23]


Gambar 23. Cedera n. radialis akibat fracturehumerus pada spiral groove.
Sumber: http://www.e-radiography.net/articles/ortho/Image11.jpg

1. Very high lesions
Very high lesions disebabkan oleh trauma atau operasi di sekitar bahu. Trauma yang paling sering adalah kompresi
kronik axilla akibat penggunaan kruk terlalu lama (crutch pasly)atau Saturday night palsy pada pecandu alkohol dan obat-
obat yang tidak sadar dan tidur dalam keadaan lengan menggelantung di bagian belakang kursi (Gambar 24). Hal ini
menyebabkan kelemahan carpi dan manus,kelemahan m. triceps, kelemahan radial myotome, kelamahan radial dermatomes,
dan hilangnya refleks triceps.
[18][23]


Gambar 24.Saturday night palsy.
Sumber:http://saturdaynightpalsy.com/wp-content/uploads/2011/05/Saturday-Night-Palsy-300x188.jpg

Jika terjadi persistent injury, sebaiknya dilakukan pemeriksaan EMG.Jika hasil menunjukkan denervasi saraf,
maka neuropraxia telah tereksklusi. Fungsi motorik n. radialis dapat dikembalikan dengan quite long grafts. Jika
kesembuhan tidak terjadi, dapat dilakukantendon transfers, yaitu pronator teres ke short radial extensor of the wrist, flexor
carpi radialis ke long finger extensors, dan palmaris longus ke long thumb abductor.
[18][23]


3.7.4.5 Nervus Ulnaris I njury
Lesi komplit pada n. ulnaris menimbulkan gejala kelemahan pada gerakan fleksi dan adduksi carpi dan kelemahan gerakan
fleksi pada jari kelingking, paralisis gerakan abduksi dan oposisi digiti I, paralisis gerakan adduksi digiti I, dan paralisis
gerakan adduksi dan abduksi digiti, bersamaan dengan atrofi hypothenar dan interossei.Atrofi interossous terutama terlihat
jelas di bagian manus dorsum, antara digiti I dan digiti II.Sensory loss terutama pada bagian permukaan palmar dan
dorsal digiti V dan setengah digiti IV. Lesi kronis akan menyebabkan claw hand. Cedera n. ulnaris dapat disebabkan oleh
trauma, iskemik, dan kompresi anatomis.
[4][18][23]

Lesi n. ulnaris dapat terjadi pada 2 lokasi utama, yaitu lesi dekat cubiti(high lesions) dan lesi dekat carpi (low lesions):
[23]

1. High lesions
Lesi terjepitnya nervus yang paling sering adalah di bagianCubital tunnelyang disebut dengan Cubital tunnel
syndrome(Gambar 25).Kompresi atau nerve entrapment di bagian epicondylaris medialis (cubital tunnel) sering
menyebabkan ulnar neuritis.Hal ini berbeda dengan penyebab cedera akibat fracture ataupun dislokasi.
[23]

Gejala yang timbul adalah kelemahan ulnar myotomes di bagian manus, termasuk m. flexor carpi ulnaris dan m. flexor
digitorum profundus III dan IVsehingga terjadi less clawed (the high ulnar paradox). Fungsi motorik dan sensorik juga
hilang sesuai dengan distribusi ulnar.
[23]


Gambar 25.Kompresi n. ulnaris pada cubital tunnel.
Sumber:http://www.handsurgery.com.sg/wordpress/wp-content/uploads/2011/03/Cubital-Tunnel-Syndrome_ds.jpg

1. Low lesions
Lesi terjepitnya nervus juga dapat terjadi di bagian Guyon canal yang disebut dengan Guyon cannal syndrome. Guyon
canal adalah celah yang dibentuk oleh ossapisiforme-hamatum dan ligamen yang menghubungkan keduanya (Gambar
26).
[23]


Gambar 26.Kompresi n. ulnaris pada guyon tunnel.
Sumber:http://www.bedfordsackvillephysio.com/media/img/424/hand_guyon_canal_anat03.jpg

Lesi ini seringkali disebabkan oleh perlukaan pergelangan tangan oleh benda tajam yang biasanya dilakukan saat usaha
bunuh diri. Penyebab lain adalah deep carpal ganglion dan a. ulnaris aneurysm. Gejala yang timbul adalah numbness pada
distribusiulnaris(Gambar 27) dan ditemukan karakteristik khas, yaitu claw hand(Gambar 28d) akibat kelemahan dan atrofi
otot intrinsik. M. flexor carpi ulnaris dan m. flexor digitorum profundus normal pada pemeriksaan elektrofisiologik.
[18][23]


Gambar 27.Tipikal sensory loss area pada Guyon canal syndrome.
Sumber: Solomon L, Warwick DJ, Selvadurai N. Apleys System of Orthopaedics and Fractures. United of Kingdom:
Hodder Arnold; 2010.

Metacarpophalangeal flexion dapat diperbaiki dengan transfer m. extensor carpi radialis longus ke intrinsic tendon.

Ilustrasi cedera nervus plexus brachialis dapat dilihat pada Gambar 28di bawah ini:

Gambar 28.Nervus injury pada cederaplexus brachialis.
Sumber: Tortora GJ, Derrickson B. Principles of Anatomy and Physiology. Unites States of America: Wiley; 2009.
Distribusi persarafan pada cabang terminal dapat dilihat pada Gambar 29 Adan B di bawah:

Gambar 29.Terminal branches distribution.(A) Distribusi n. musculocutaneous, n. medianus, n. ulnaris. (B) Distribusi n.
radialis, n. axillaris.
Sumber: http://antranik.org/peripheral-nervous-system-spinal-nervus-and-plexuses/

3.8 Pemeriksaan Fisik
Tujuan pemeriksaan fisik untuk menentukan tipe dan lokasi brachial plexus injury.Pemeriksaan fisik tersebut, meliputi:
1. Pemeriksaan fungsi motorik (Tabel 11) sesuai dengan distribusinya (Gambar 31), yang dinilai dari skala 0 hingga 5
disesuaikan dengan Medical Research Council Scale for Assessment of Muscle Power.(Tabel 10).
2. Pemeriksaan fungsi sensorik (Gambar 30)
Pemeriksaan sensorik dilakukan pada setiap dermatom, propioceptive, temperatur, taktil, perabaan, vibrasi dengan turning
fork 30 dan 256 cycles per second, dan ninhydrin test.
1. Pemeriksaan khusus, meliputi Tinels sign dan Horners syndrome.
[35][36]


Gambar 30.Brachial plexus sensibility assessment chart.
Sumber: Gilbert A. Brachial Plexus Injuries. United of Kingdom: Martin Dunitz Ltd; 2001.

Gambar 31.Brachial plexus muscle test chart.
Sumber: Gilbert A. Brachial Plexus Injuries. United of Kingdom: Martin Dunitz Ltd; 2001.
Tabel 10.Medical Research Council scale for assessment of muscle power.
Sumber: Brazis PW, Masdeu JC, Biller J. Localization in Clinical Neurology. United States of America: Lipincott Williams
and Wilkins; 2011.
Grade Assessment
0 no movement
1 flicker is perceptible in the muscle
2 movement only if gravity eliminated
3 can move limb against gravity
4 can move against gravity & some resistance exerted by examiner
5 normal power
Pemeriksaan untuk otot dan inervasi brachial plexus dapat dilihat pada Tabel 11.
Tabel 11.Pemeriksaan motorik muskulus padaplexus brachialis.
Sumber: Gilbert A. Brachial Plexus Injuries. United of Kingdom: Martin Dunitz Ltd; 2001.




Pemeriksaan khusus lain, meliputi
1. Tinels sign(Gambar 32)
Tinels sign positif jika muncul peripheral tingling atau dysaesthesia perkusi saraf.Proksimal Tinels sign yang positif pada
leher saat tes disto-proksimal nerves perifer biasanya mengindikasikan adanya proksimal neuroma dan tanda prognosis yang
baik. Jika Tinels signpada leher negatif, mengindikasikan adanya total plexus avulsion.

Gambar 32.Tinels sign.
Sumber: Baehr M, Frotscher M. DUUS Topical Diagnosis in Neurology. Germany: Thieme; 2005.

1. Horners syndrome(Gambar 33)
Horners syndrome, yaitu tanda yang timbul akibat kerusakan saraf di bagian servikal spinalis dengan karakteristik ptosis,
miosis, dan anhidrosis.Horners syndrome terjadi akibat avulsi C8-T1 atau lesi dekat vertebral column pada saraf spinal
sehingga membahayakan fiber preganglion simpatetik pada sisi yang sama dengan lesi, yang kemudian timbul tanda-tanda
vasodilatasi, enoftalmos, anhidrosis, miosis, dan ptosis. Horners syndromeyang negatif merupakan tanda prognosis yang
baik.
[35]


Gambar 33.Horners syndrome positif pada mata kiri.
Sumber: http://www.frca.co.uk/images/horners.jpg

3.9 Diagnosis
Untuk menegakkan diagnosis pada pasien dengan brachial plexus injury, anamnesis dan pemeriksaan fisik sangat penting
untuk dilakukan:
Anamnesis
Anamnesis yang penting untuk ditanyakan adalah riwayat trauma sebelumnya, kronologi kejadian, dan gejala klinis yang
dirasakan oleh pasien.
Pada pasien dengan lesi plexus brakhialis akibat trauma lahir, perlu diketahui riwayat kehamilan, kelahiran, usia kehamilan,
berat badan lahir, presentasi bayi, riwayat penggunaan forcep, distosia bahu, apgar skor dan kebutuhan akan resusitasi saat
kelahiran.
Pemeriksaan fisik
Dari hasil pemeriksaan fisik, akan ditemukan adanya perubahan anatomi dan fisiologis di bagian ekstremitas atas, kelemahan
pergerakan motorik, parestesia atau anestesia pada daerah tertentu.
Pemeriksaan fisik untuk lesi plexus brachialis dilakukan dengan inspeksi, yaitu melihat posisi lengan terutama saat
istirahat.Avulsi pada radiks saraf dapat diketahui dengan adanya sindroma Horner dan kelemahan pada otot-otot
paraspinal.Sisi kontralateral dan ekstremitas bawah perlu juga dinilai untuk menyingkirkan adanya lesi di medula.
Pada pasien trauma, palpasi clavicula, costae dan humerus disertai foto sendi bahu jika dicurugai adanya fracture atau
dislokasi.Mengevaluasi otot-otot pada punggung termasuk m. trapezius, m. rhomboideus, m. supraspinatus, m. infraspinatus,
m. latissimus dorsi, m. teres mayor, dan m. teres minor.Lebih lanjut, nilai fungsi motorik m. deltoideus, m. biceps, m. triceps,
juga pergelangan tangan, muskulus fleksor, dan ekstensor.Nilai pergerakan sendi, seperti abduksi pada sendi bahu, adduksi,
rotasi interna dan eksterna, juga fleksi dan ekstensi pada sendi siku, pergelangan tangan dan sendi pada jari-jari.Adanya
kontraktur pada m. pectoralis mayor dapat dinilai dengan palpasi pada regio axillaris anterior pada saat rotasi
eksterna.Demikian pula kontraktur pada m. subscapularis dinilai pada palpasi regio aksillaris posterior saat abduksi bahu.
Pemeriksaan penunjang
Beratnya lesi saraf yang ditemukan dapat berupa neuropraxia, axonotmesis ataupun neurotmesis. Beberapa pemeriksaan
tersebut juga akan membantu menentukan penanganan selanjutnya dan perlu tidaknya prosedur bedah dilakukan
X-Ray (tergantung kebutuhan)
Foto vertebra servikal untuk mengetahui apakah ada fracture pada vertebra cervical.
Foto bahu untuk mengetahui apakah ada fracturescapula, clavicula, atau humerus.
Foto thorak untuk melihat disosiasi scapulothoracic (depresi scapula dengan lateral displacement),
fracturecostae, massa tumor pulmonari, dan untuk kepentingan extraplexus (n. intercostalis) nerve transfer.
MRI atau CT Scan
MRI atau CT Scan (sesuai dengan kebutuhan) untuk melihat detail struktur anatomi dan jaringan lunak saraf perifer,
deformitas sendi, kapsul yang robek, atrofi otot, dan untuk melihat adanya avulsi saraf, juga mendiagnosa
adanya pseudomeningocele. MRI merupakan pemeriksaan utama untuk menilai adanya rootlet avulsion pada lesi plexus
brachialis
CT Myelography
Hasil yang mungkin ditemukan adalah pseudomeningoceles yang diproduksi oleh root avulsion, tetapi hasil yang positif
tidak selalu dapat diandalkan karena dura dapat robek tanpa adanya root avulsion. CT myelography lebih sering dikerjakan
pada pasien yang akan melakukan operasi. Kesimpulan hasil CT myelography:
- Dorsal dan ventral rootlets yang intak tanpa adanya meningocele mengeksklusi kemungkinan avulsi.
- Adanya meningocele tidak selalu menyatakan adanya avulsi.
- Jika meningocele meluas hingga keluar foramen, kemungkinan adanya avulsi sangat besar.
Angiography
Angiography seringkali sudah digantikan oleh MRA (Magnetic Resonance Angiography).Pada beberapa kasus dapat
dilakukan pemeriksaan angiografi untuk menilai kerusakan pada pembuluh darah akibat trauma yang juga menyebabkan lesi
pada plexus brachialis. Angiografi dapat membantu menentukan tingkat lesi pada saraf oleh karena arteri dan plexus sering
mengalami trauma pada tingkat yang sama. Angiography juga sering dikerjakan setelah vaskular rekonstruksi.
Electrophysiology
EMG (Electromyography)
Pemeriksaan EMG dapat membantu menentukan letak lesi dan fungsi inervasi saraf.
NCV (Nerve-Conduction Velocity)
Pemeriksaan NCV untuk mengetahui sistem motorik dan sensorik, kecepatan hantar saraf, serta latensi distal.
SNAPs (Sensory Nerve Action Potentials)
SNAPs berguna untuk membedakan lesi preganglionik atau lesi postganglionik.Pada lesi postganglionik, SNAPs tidak
didapatkan tetapi positif pada lesi preganglionik.
SSEP (Somato-Sensory Evoked Potensials)
SSEP berguna untuk membedakan lesi proksimal misalnya pada root avulsion.
[18][35]


3.10 GuidelinePenanganan Obstetrical Brachial Plexus I njury
Langkah-langkah yang harus dilakukan pada neonatal brachial plexus palsy:
1. Menegakkan diagnosis
Riwayat kehamilan dan persalinan: lama kehamilan, jumlah persalinan, presentasi normal janin atau sunsang, berat
janin.
Kesulitan persalinan: shoulder dystocia.
Apgar score
1. Pemeriksaan neurologik
Pemeriksaan motorik
Pemeriksaan sensorik
Pemeriksaan khusus lain: Tinels sign, Horners syndrome
1. Tes
EMG pada hari pertama jika dicurgai adanya lesi intra-uterine
Pemeriksaan radiologi thoraks, clavicle, humerus jika dicurigai adanya paralisis n. phrenicus, dan/atau fracture.
1. Terapi
Posisi istirahat selama 3 minggu dengan lengan di depan dada.
[35]


Kriteria untuk neurosurgical treatment
Fungsi biceps M0 setelah 3 bulan
Bukti adanya severe lesion: Horners syndrome, persisting hypotonic paralysis, persisting phrenic
paralysis, gangguan sensorik berat.
Hasil EMG menunjukkan persisting denervation
Hasil CT-myelography menunjukkan adanya meningocele di luar foramen vertebralis.
[35][37][38][39]


Waktu yang tepat dilakukannya neurosurgical intervention umumnya, saat usia 3-4 bulan. Pada kasus berat, seperti total
avulsions,dilakukan operasi sesegera mungkin. Diagram penanganan obstetrical brachial plexus injury dapat dilihat
pada Skema 1 di bawah.
[35]

Skema 1.Guideline penanganan obstetric brachial plexus injury.
Sumber: Gilbert A. Brachial Plexus Injuries. United of Kingdom: Martin Dunitz Ltd; 2001.

3.11 Pengobatan
Pembedahan adalah pilihan untuk adultbrachial plexus injury, baik pada closed maupun open injury. Setidaknya ada 4 hal
yang mempengaruhi dalam pengambilan keputusan pembedahan:
1. Donor saraf yang digunakan (supraclavicular, infraclavicular dissection, dan donor nerve dissection)
2. Strategi rekonstruktif (fungsi pergerakan yang menjadi prioritas rekonstruktif)
3. Teknik pembedahan
Setidaknya terdapat 5 teknik pembedahan untuk brachial plexus injury:
Nerve transfer
Nerve transfer mengambil saraf lain atau cabang saraf yang kurang penting untuk ditransfer pada saraf krusial yang
mengalami kerusakan dengan tujuan mengembalikan fungsinya dengan caradirect suturingatau nerve grafting pada sisi
distal. Nerve transferdapat diambil dari saraf proksimal (extraplexus dan intraplexus nerve transfer) atau saraf distal (closed-
target nerve transfer).
Functioning free muscle transplantation
Functioning free muscle transplantation adalah transfer otot menggunakan microvascular anastomoses untuk revaskularisasi
dan penyambungan microneural pada recipient motor nerve dengan tujuan reinervasi.
Neurolysis
Neurolysis merupakan suatu prosedur melepaskan neuroma (constrictive scar tissue) di sekitar saraf. Bila neuroma besar,
harus dieksisi dan saraf dilekatkan kembali dengan teknik end-to-end atau nerve grafts.
Neurolysis diindikasi pada kasus neuropraxia atau konduksi blok yang tidak membaik secara spontan. Kondisi ini biasanya
disebabkan oleh perineural fibrosis yang dipicu oleh hematoma post-traumatik maupun stretch injuries. Saraf terdiri dari
banyak fiber(axon).Ketika terjadi cedera saraf, fiber-fiber ini berusaha menyebar keluar supaya tersambung, kadang-kadang,
fiber ini dapat membentuk gumpalan sehingga terjadi jaringan parut pada saraf.
Nerve repair
Prosedur nerve repair berarti menjahit antara ujung dan ujung saraf yang terputus yang dikerjakan di bawah mikroskop.
Saraf tidak akan pernah kembali secara sempurna jika telah terpotong. Kesembuhan maksimal hanya terjadi sekitar
80%.Pertumbuhan saraf sekitar 1 mm setiap harinya.
Nerve grafting
Bila gap antara saraf terlalu besar, sehingga tidak mungkin dilakukan tarikan.Saraf yang sering dipakai adalah n. suralis, n.
cutaneous antebrachial lateralis dan medialis, dan cabang terminal sensoris n. interosseus posterior.
1. Waktu pembedahan yang tepat (primary atau secondary repair)
Immediate atau early surgery
Pada kasus open injury di bagian leher oleh pisau atau benda tajam lainnya menyebabkan defisit motorik maupun sensorik
dan kecurigaan adanya avulsi saraf. Eksplorasi dan immediately nerve repair beberapa hari setelah trauma sangat
diindikasikan. Golden time untuk supraclavicular penetrating lesions adalah 1 minggu, sedangkan infraclavicular
penetrating lesions selama 2 minggu. Setelah golden time, biasanya dibutuhkan nerve grafts setelah neuroma resection.
Secondary nerve repair: delayed repair
Terdapat 3 tipe secondary repair:
Early delayed repair (nerve repair dalam waktu 1 bulan untuk diagnosis open injury atau 5 bulan untuk closed
injury).
Untuk kasus closed brachial plexus injury, tujuan utama delayed repair untuk menegakkan diagnosis, termasuk mencari
derajat, letak, dan luas lesi. Managemen untuk kasus ini terdiri dari 3 tahap:
- Stage 1 : stabilization stage selama 1 bulan pertama, temasuk stabilisasi tanda-tanda vital, fracture tulang, dan
dislokasi sendi.
- Stage 2 : diagnostic stage pada bulan ke-2, termasuk pemeriksaan klinis dan investigasi untuk menegakkan
diagnosis, mulainya fisioterapi dengan stimulasi elektrik untuk mencegah soft tissue swelling, kekuan sendi, dan atrofi otot.
Selain itu, pada tahap ini juga dilakukan psychological education sebelum operasi.
- Stage 3 : pada bulan ke-3 hingga ke-5 perawatan. Jika tidak ada tanda-tanda perbaikan fungsi saraf pada 3
bulan pertama, maka diindikasikan operasi.
Late delayed repair (nerve repair lebih dari 6 bulan setelah trauma)
Dalam waktu 6 bulan setelah trauma, telah terjadi denervasi saraf sehingga disarankan nerve repair yang diikuti oleh local
muscle transfer atau functioning free muscle transplantation.
Late repair (nerve repair lebih dari 1 tahun setelah trauma)
Pada kasus kronik, 1 tahun setelah trauma, otot telah sangat lama mengalami denervasi sehingga atrofi dan telah digantikan
oleh jaringan konektif dan lemak.Sekalipun dilakukan operasi, hasilnya tetap buruk dan sia-sia.Fisioterapi hanya mencegah
terjadinya atrofi otot lebih jauh tetapi tidak memperbaiki otot yang telah rusak. Operasi pilihan untuk kasus kronik seperti ini
adalah functioning free muscle transplantation atau banked nerve grafts dari ipsilateral atau contralateral nerve
transfer, yang diikuti oleh secondary functioning free muscle transplantation.
[35][40][41]


Perbedaan derajat dan perbedaan level cedera membutuhkan strategi rekonstruksi yang berbeda. Hampir 70% cederaplexus
brachialistermasuk dalamclosed injury yang menyebabkan avulsi saraf spinal. Ini adalah lesi yang tidak dapat
diperbaiki.Nerve transfer danfunctioning free muscle transplantation menjadi satu-satunya pilihan jika terjadi avulsi pada
cederaplexus brachialis.
[42][43]

Pilihan rekonstruktif untuk cedera level 1 adalah nerve transfer dan functioning free muscle transplantation. Palliative
surgerydikerjakan untuk lesi level 1 sampai dengan 4.Functioning free muscle transplantation termasuk
dalam palliative surgery dan dapat dikerjakan pada lesi selain lesi level 1.Neurolysis, nerve repair, nerve graft (free nerve
graft atau vascularized ulnar nerve graft), nerve transfer dikerjakan pada lesi level 2. Clavicle osteotomy seringkali
dibutuhkan pada lesi level 3. Nerve grafts juga sering dikerjakan pada lesi level 4.
[42][44]


Agar lebih mengerti tentang strategi rekonstruktif, David Chuang membagi lesi plexus brachialis menjadi 4 level cedera
yang dapat dilihat pada Gambar 34:
1. Level 1 : pre-ganglionic root injury, termasuk: spinal cord, rootlets, dan root injuries.
2. Level 2 : post-ganglionic spinal nerve injury yang terbatas pada lesi interscalene space/interscalene groove (celah
antaraanterior dan m. scaleneus medius) ke arah proksimal dari n. suprascapularis.
3. Level 3 : preclavicular dan retroclavicularcederaplexus brachialis termasuk trunks dan divisions.
4. Level 4 : infraclavicular cederaplexus brachialis termasuk cords dan terminal branches proximal sampai
ke axillary fossa.
[42]


Gambar 34.Level BPI menurut pembagian Chuang. (BPI = Brachial Plexus Injury)
Sumber: Chuang DC. Brachial Plexus Injury: Nerve Reconstruction and Functioning Muscle Transplantation. Seminars in
Plastic Surgery.2010; 24: 57-66.

David Chuang juga membagi 2 tipe lesi pada cederaplexus brachialis(Gambar 35) yang dibedakan untuk tujuan perbedaan
pengobatannya.
1. Avulsion : mengacu pada saraf yang robek dari perlekatannya (disebut avulsi proksimal jika perlekatannya terlepas
dari spinal cord, disebut avulsi distal jika perlekatannya terlepas dari otot).
2. Rupture : adalah cedera saraf yang diakibatkan oleh trauma traksi yang terbelah secara inkomplit sehingga
menyebabkan bentuk akhir iregular proksimal dan distal.
[42]



Gambar 35.Perbedaan preganglionic avulsion dan postganglionic rupture.
Sumber: Chuang DC. Brachial Plexus Injury: Nerve Reconstruction and Functioning Muscle Transplantation. Seminars in
Plastic Surgery.2010; 24: 57-66.

Cedera level 1 pada konteks ini adalah avulsion injury, sedangkan level 2, 3, dan 4 adalah rupture
injury. Perbedaan avulsion danrupture dapat dilihat pada Tabel 12.
[42]


Tabel 12. Perbedaan avulsion dan rupture.
Sumber: Chuang DC. Brachial Plexus Injury: Nerve Reconstruction and Functioning Muscle Transplantation. Seminars in
Plastic Surgery.2010; 24: 57-66.

3.11.1 Level1 I njury (Preganglionic I njury: Spinal Cord, Rootlets, and Roots)
Sayangnya, insiden nerve injury yang paling sering terjadi adalah lesi level 1 yang ditemukan sebesar 70%. Avulsi dapat
terjadi pada satu hingga lima akar yang terlibat. Strategi rekonstruktif yang dapat dikerjakan, antara lain: nerve transfer,
functioning free muscle transplantation, dan palliative surgery.
1. Nerve Transfer (Gambar 36)
Prosedur ini baik dikerjakan dalam rentang waktu golden periodyang tidak lebih dari 5 bulan sejak trauma.Tujuan operasi ini
setidaknya dapat memperbaiki kekuatan otot hingga power4disesuaikan dengan Medical Research Council Scale for
Assessment of Muscle Power.Nerve transfer diklasifikasikan menjadi:
Extraplexus nerve transfer
Extraplexus nerve transfer melibatkan transfer dari saraf tetangga (dari saraf leher ipsilateral atau kontralateral) untuk
neurotisasi saraf yang paralisis pada avulsi plexus brachialis. Saraf tersebut termasuk n. phrenicus, n. accesorius
spinalis (XI), n. hypoglossus(XII), dan saraf C7 kontralateral.Extraplexus sensory nerve transfer, seperti n. supraclavicularis
sensoryuntuk transfer n. medianus,terkadang digunakan untuk memperbaiki paralitik sensorik.
Intraplexus nerve transfer
Intraplexus nerve transfer dapat dikerjakan pada kasus non-global root avulsion dimana sekurangnya satu dari saraf spinal
terjadirupture injury dan masih dapat di-transfer. Contohnya, pada kasus C5 rupture dan C6 avulsion, dimana ujung C5
lebih sehat dibanding ujung C6.Fiber C5 ditransfer secara sengaja pada C6 (atau anterior division of the upper trunk) untuk
memperbaiki pergerakan fleksicubiti.C5 distal (atau posterior division of the upper trunk dan n. suprascapularis) kemudian
diinervasi oleh partially injured C6. Strategi ini menyatakan bahwa pergerakan fleksi cubiti memiliki prioritas lebih
dibanding rekonstruksi bahu.Intraplexus nerve transfer bersifat individual, tergantung dari penemuan intraoperative, kondisi
pasien, dan persyaratan. Extraplexus dan intraplexus nerve transfersdikerjakan untuk neurotisasi saraf proksimal.
Close-target nerve transfer
Close-target nerve transfer adalah prosedur transfer untuk saraf bagian distal, lebih dekat pada neuromuscular
junction, sehingga dapat dicapai perbaikan motorik yang lebih cepat. Saraf donor yang diambil untuk close-target nerve
transfer adalah saraf yang letaknya di dekat target atau saraf yang berada di luar fossa
supraclavicularis dan infraclavicularis, seperti:
- n. accessorius spinalis ditransfer ke n. suprascapularis
- partial n. ulnaris ditransfer ke n. biceps brachii
- part of n. medianus ditransfer ke n. brachialis
- caput longus dari n. triceps brachii ditransfer ke n. axillaris
- n. intercostalis ditransfer ke n. biceps brachii atau ke n. musculocutaneous, atau ke caput longus dari n. triceps
brachii
- n. interosseus anterior ditransfer ke n. interosseus radialis atau posterior
- cabang n. interosseus anterior ditransfer ke deep motor branch dari n. ulnaris pada antebrachii.
[42][45]



Gambar 36.Nerve transfer: cabang brachialis dari n. musculocutaneous ditransfer ke posterior fascicle dari n. medianus.
Sumber: Brown JM, Mackinnon SE. Nerve Transfers in the Forearm and Hand. 2008. The Journal of Hand Surgery. 2008;
24:319-40.

Pilihan proksimal atau distal nerve transfer sebagai operasi rekonstruktif masih diperdebatkan (Tabel 13). Proximal nerve
transfer (extraplexus dan intraplexus nerve transfer) masih merupakan prosedur operatif rekonstruktif utama.
[42]


Tabel 13.Perbedaan proksimal dan distal nerve transfer.
Sumber: Chuang DC. Brachial Plexus Injury: Nerve Reconstruction and Functioning Muscle Transplantation. Seminars in
Plastic Surgery.2010; 24: 57-66.



Induction or motivation exercise adalah latihan otot yang sangat penting untuk pasien yang menjalani nerve transfer. Latihan
ini adalah latihan otot yang diinervasi oleh transferred nerve, diindikasikan untuk semua kasus nerve transfer. Induction
exercise dimulai ketika gerakan otot inervasi sudah dapat teraba (M1). Aksi ini sebanding dengan internal electric
stimulator. Nerve transfer yang berbeda maka induction exercises yang diperlukan juga berbeda (Tabel 14).
[42]


Tabel 14.Induction excersice pada nerve transfer.
Sumber: Chuang DC. Brachial Plexus Injury: Nerve Reconstruction and Functioning Muscle Transplantation. Seminars in
Plastic Surgery.2010; 24: 57-66.

Shoulder
Rekonstruksi untuk pergerakan abduksi bahu pada lesi level 1 harus diprioritaskan dibanding pergerakan adduksi
bahu.Jika m. supraspinatus, m. infraspinatus, dan m. deltoideus diinervasi secara bersamaan, tentu saja hasilnya lebih
baik.Nervus phrenicus dan n. XI adalah donor utama untuk abduksi bahu.Nervus XII,cervical motor branches, part of
C5 atau C6, n. thoracicus longus, cabang daricaput longus triceps, n. pectoralis medialis, n. intercostalis, dan contralateral
C7 juga dilaporkan sebagai saraf donor untuk abduksi bahu. Saraf resipien untuk abduksi bahu dalam urutan prioritas
adalah distal C5, n. suprascapularis, divisioner dorsalis dari trunkus superior, kemudian n. axillaris.
[42][46]


Cubiti
Pada cedera level 1, prioritas rekonstruksi adalah pergerakan fleksi cubiti. Donor saraf untuk fleksi cubiti termasuk n.
intercostalis, nervus XI dengan nerve graft, n. phrenicus dengan atau tanpa nerve graft, partial n. ulnaris, partial n. medialis,
n. pectoralis, n. thoracodorsal, dan contralateral C7. Saraf resipien termasuk n. musculocutaneous, cabang dari n.
biceps, atau cabang n. brachialis.
Rekonstruksi pergerakan ekstensi cubiti bukanlah prioritas utama.Transfer n. phrenicus ke distal C5 atau posterior division
of the upper trunk atau n. radialis dengan nerve graft seringkali baru dapat menghasilkan pergerakan ekstensi pada tahun ke-
3 rehabilitasi. Beberapa ahli menggunakan 2 atau 3 n. intercostalis untuk ditransferkan ke caput longus triceps dengan
tujuan rekonstruksi pergerakan ekstensi cubiti.
[42][47]


Digiti
Pada cedera global (C5-T1) level 1, prioritas rekonstruksi untuk fungsi jari tergantung dari prosedur yang digunakan,
yaitunerve transfer atau functioning free muscle transplantation.Secara tradisional, prioritas rekonstruktif adalah pergerakan
fleksi jari.Padarupture C5 dengan C6-T1 four-root avulsion, seringkali dilakukantransfer C5 ke n. medianus, sedangkan
padatotal root (C5-T1) avulsionseringkali dilakukan transfer contralateral C7 ke n. medianus untuk perbaikan pergerakan
fleksi jari dan cubiti. Salah satu prosedur membutuhkan vascularized ulnar nerve graft untuk mencapai one-stafe full
reconstruction jika kerusakan disertai dengannerve transfer untuk fungsi bahu dan cubiti. Pada total root avulsion fase akut,
one-stage full reconstruction dapat dicapai denganmultiple nerve transfer termasuk contralateral C7.
[42]

Functioning free muscle transplantation diutamakan sebagai terapi rekonstruktif paliatif untuk mencapai hasil yang lebih
baik pada fase lanjut. Pendekatan alternatif untuk functioning free muscle transplantation, antara lain: a longfunctioning free
muscle transplantationfrom the clavicle down to the extensor digitorumcommunis, innervated by the XI nerve,dilakukan
pada fase awal, diikuti dengan second long functioning free muscle transplantation from the second rib to the flexor
digitorum profundus, inervasi oleh n. intercostalis pada fase kedua.
[42]

Arthrodesis cubiti dan digiti I biasanya dibutuhkan untuk stabilitas. Untuk proximal to distal reconstructive strategy (nerve
reconstruction pada fase awal, selanjutnya free functioning muscle transplantion) dibandingkan dengan distal to proximal
(free functioning muscle transplantation pada fase awal, selanjutnya nerve reconstruction) pada cedera level 1 diilustrasikan
pada Tabel 15.
[42]


Tabel 15.Perbedaan antara proksimal-distal dan distal-proksimal rekonstruktif.
Sumber: Chuang DC. Brachial Plexus Injury: Nerve Reconstruction and Functioning Muscle Transplantation. Seminars in
Plastic Surgery.2010; 24: 57-66.

2. Functioning Free Muscle Transplantation
Penggunaan functioning free muscle transplantation pada rekonstruksi plexus brachialis adalah salah satu contoh
aplikasi nerve transfer (termasuk extraplexus, intraplexus, dan close target nerve transfer).
[42]

Gracilis myocutaneous functioning free muscle transplantation(Gambar 37)adalah pilihan terbaik yang paling sering
dilakukan padadonor muscle pada brachial plexus reconstruction.Extraplexus donor nervusyang paling sering digunakan
adalah nervus IX, n. intracostalis, n. phrenicus, dan n. contralateral C7. Intraplexus donor nervusyang paling sering
digunakan adalahpart of the n. ulnaris, part of the n. medianus, n. infraclavicularis atau n. supraclavicularis yang
membutuhkan perpanjangan saraf (dengan nerve graft) danfunctioning free muscle transplantation pada prosedur
selanjutnya.
[42]


Gambar 37.Gracilis functional free muscle transfer surgery.
Sumber:http://4.bp.blogspot.com/_Xa2VrB26aXU/TJ0HYYZX2JI/AAAAAAAAALk/VmNXQlo8odE/s1600/Gracilis.jpg
Hasil functioning free muscle transplantation lebih memuaskan dibanding local muscle transfer.Functioning free muscle
transplantationterutama digunakan untuk cubiti dan perbaikan fungsi manus pada kasus global plexopathy.
Indikasi functioning free muscle transplantation pada cederaplexus brachialis termasuk akut dan kronik root avulsion, root
injury with failed nerve transfer (muscle strength <M3) atau cederaplexus brachialis dengan Volkmanns
contracture pada antebrachii.
[42]

3.11.2 Level 2 I njury (Postganglionic Spinal Nerve I njury Limiting the Lesion in the I nterscalene Space and
Proximal to the Nervus Suprascapularis)
Diagnosis banding antara preganglionic root (level 1) dan postganglionic spinal nerve injury (level 2) sangat penting
dibedakan karena berkaitan dengan pendekatan bedah dan prognosisnya.
[42]

Cedera level 2 didefinisikan sebagai cedera distal ke dorsal root ganglion (atau di luar intervertebral foramen) di antara m.
scaleneusdan proksimal ke n. suprascapularis.Insidennya sekitar 8% kasus.
[42][47][48]

Jika n. suprascapularis intak, lesi dapat berasal dari level 3-4 dan tidak berada di level 2.Adanya neuroma pada spinal
nerve(khususnya m. scleneus medius) adalah penyebab tersering cedera tipe ini.Rupture dapat terjadi pada satu atau
lebih spinal nerve.
[42]

Rekonstruksi untuk cedera level ini meliputi neurolysis, nerve repair, nerve grafts (free nerve graft atau vascularized ulnar
nerve graft).
[42][49][50]

1. Neurolysis
Lesi saraf yang masih tersambung, biasanya menunjukkan neuroma-in continuity, menyatakan bahwa beberapa fungsi saraf
masih tersisa.Neurolysis (Gambar 38) kadang membantu.
Teknik operasi sebaiknya epifascicular epineurotomy/epineurotommy (external neurolysis) atau interfascicular
epineurectomy (internal neurolysis).Pada lesi plexus brachialis, biasanya dilakukan external neurolysis.
[42]



Gambar 38.Prosedur neurolysis yang dilanjutkan dengan nerve graft.
Sumber:http://www.highimpact.com/uploads/exhibits/images/legal-exhibits/medical-illustrations/large/MDI00400.jpg

2. Nerve Repair
Direct nerve repair (Gambar 39) biasanya dilakukan pada cedera penetrasi.
[42]


Gambar 39.Nerve repair under microscope.
Sumber: http://www.pncl.co.uk/~belcher/information/Nerve%20repair.pdf
3. Nerve Graft
Nerve grafting adalah teknik yang paling sering dilakukan pada perbaikan plexus brachialis level 2, 3, atau 4. Ada 2
teknik nerve graftsyang popular yang biasa dikerjakan pada rekonstruksi plexus brachialis: (1) free nerve graft; dan
(2) vascularized ulnar nerve graft.
Nervus suralis adalah nervus yang paling sering digunakan pada free nerve grafts(Gambar 39). Nervus cutaneous
medialis padabrachii atauantebrachii dan n. saphenus kadang-kadang juga digunakan. Hasil pengerjaan dipengaruhi oleh
panjangnya nerve graft,ada tidaknya jaringan parut (neuroma) pada daerah luka, jumlah nerve graft yang digunakan, dan ada
tidaknya proximal stump untukgrafting.

Gambar 40.Suralis free nerve graft.
Sumber:http://eso-cdn.bestpractice.bmj.com/best-practice/images/bp/en-gb/581-3-iline_default.gif
Pada kasus total root avulsion atau lower plexus root avulsion (C8-T1C7), seluruh n. ulnaris dari axilla ke cubiti dapat
digunakan sebagai vascularized nerve graft, baik untuk kepentingan pedicle atau sebagai free tissue transfer. Nerve
grafting penting untuk dilakukan pada cedera level 2. Hal ini seringkali berkaitan dengan cedera level 3 pada spinal
nerve yang samaatau seringkali berkaitan dengan cedera level 1 pada spinal nerve yang berbeda. Jika kombinasi cedera level
1 dan level 2 pada spinal nerve yang berbeda dipersatukan, nerve grafts dan nerve transfers adalah prosedur utama untuk
rekonstruksi cedera ini.
Contohnya, rupture C5 dan C6 dengan root avulsion C7-T1 adalah yang paling sering terjadi.C5 nerve grafting pada n.
suprascapularisdan divisi posterior dari upper trunk untuk shoulder elevation, C6 nerve grafts ke bagian distal C8 spinal
nerve atau n. medianus sering digunakan untuk vascularized ulnar nerve graft untuk fungsi manus, dan n. intercostalis
transfer hingga n. musculocutaneous untuk fungsi cubiti adalah pilihan yang baik untuk full one-stage reconstruction.
Jika dikombinasikan dengan cedera level 2 dan 3 pada spinal nerve yang sama, long nerve grafts (dengan panjang >10 cm)
biasanya digunakan untuk menutup jarak dari spinal nerve ke cabang terminal pada fossa infraclavicularis. Clavicle dapat
ditinggikan melalui pendekatan Chuangs triangle tanpa memerlukan osteotomi.
[42]

3.11.3 Level 3
Cedera level 3 melibatkan trunk dan divisions.Insidennya sekitar 5% dari 1600 kasus dengan penyebab tersering adalah
neuroma.Bypass nerve grafting diperlukan untuk membangun kembali koneksi antara supraclavicular dan infraclavicular
brachial plexus. Clavicle osteotomy diperlukan khususnya untuk cedera yang melibatkan lower trunk, untuk
memenuhi grafting atau direct neurolysis. Multiple nerve grafts seringkali dibutuhkan dan seringkali diambil dari lokasi
lain. C-loop vascularized ulnar nerve graftkadang-kadang dibutuhkan untuk mengurangi jumlah nerve grafts, khususnya
pada kasus cedera yang luas.
[42][51]

3.11.4 Level 4
Level 4 cederaplexus brachialis melibatkan cords dan terminal branches. Insidennya cukup tinggi, yaitu sekitar 17%.
Cedera ini berhubungan dengan nerve ruptures, tetapi kadang-kadang dapat disebabkan oleh nerve avulsion. Pada beberapa
kasus, distal avulsion terjadi pada bone margin (seperti avulsi n. musculocutaneous dari permukaan m. biceps brachii).
Pada lesi level 4 tertutup, nerve damage bervariasi, berkisar dari simple isolated nerve injury hingga lesi pada
seluruh cords atau seluruh cabang terminal. Pada cedera level 4 seringkali dilakukan nerve graft dengan prognosis yang pada
umumnya baik.Angka kejadian tertinggi disebabkan oleh vascular injury, rupture, dan oklusi segmental pada a.
subclavia atau a. axillaris. Pada kasuspenetrating injuries, vascular dan nerve repairs biasanya dilakukan secara
bersamaan. Golden time untuk primary direct repair pada pembuluh darah level 4 yang terbelah pada kasus penetrating
injury tanpa nerve grafts berkisar 2 minggu, berbeda dengan cedera level 2 atau 3 yang hanya berkisar 1 minggu. Traction
injury level 4 biasanya berhubungan dengan fracture pada proximal humerusatau pada scapula glenoideus.Biasanya
dibutuhkan long nerve grafts dengan panjang lebih dari 8 cm. Kadang-kadangC-loop vascularized ulnar nerve grafts diambil
dari paralytic antebrachii dan digunakan untuk rekonstruksi n. medianus dan n. radialis. Pada umumnya, hasilnya baik.
Pada avulsi saraf dari otot seringkali dilakukan nerve grafting dari proximal nerve stump dan direct implantation ke dalam
otot (nerve to muscle neurotization) dengan hasil kekuatan otot rata-rata berkisar M3. Pilihan rekonstruksi yang lain
adalah functioning muscle transplantation.
[42][52][53]

3.11.5 Strategi Rekonstruksi untuk Perbedaan Tipe Lesi
3.11.5.1 Single-Root Avulsion
Pada kasus isolated C5 root injury, dilakukan mass nerve transfer, termasuk spinal accessorius, phrenicus, dan cabang
motorikcervicalis yang ditransfer secara langsung ke C5 spinal nerve untuk memperbaiki kekuatan m. supraspinatus, m.
infraspinatus, dan m. deltoideus dan untuk mendapatkan kekuatan pegerakan abduksi bahu lebih dari 90.
Single C6 root avulsion biasanya berhubungan dengan C5 rupture. Nerve grafts dari ujung proksimal C5 ke divisi
anterior upper trunkbiasanya menghasilkan pergerakan fleksi cubiti yang lebih baik dibanding transfer n. intercostalis ke n.
musculocutaneous. Pergerakan abduksi dapat diperbaiki melalui transfer n. accesorius ke n. suprascapularis dan transfer n.
phrenicus ke divisi posterior upper trunk.
[42]

Single C7 root avulsion biasanya berhubungan dengan rupture of the upper trunk.Hanya dibutuhkan perbaikan upper
trunk saja. Reinervasi C7 spinal nerve tidak dibutuhkan.
[42]

3.11.5.2 Two-Root Avulsion
Pada kombinasi C5 dan C6 two-root avulsion, dilakukan nerve transfers. Untuk pergerakan elevasi bahu, direkomendasikan
transfer n. XI ke n. suprascapularis, dikombinasikan dengan n. phrenicus transfer ke divisi posterior upper trunk. Untuk
restorasi pergerakan fleksicubiti, dilakukan n. intercostalis transfers ke n. musculocutaneous.
Pada kasus C6 dan C7 two-root avulsions, biasanya C5 ikut ruptured. Ujung proksimal C5 yang masih sehat ditransferkan
pada divisi anterior upper trunk untuk pergerakan fleksi cubiti.Fungsi bahu didapat dari n. XI dan n. phrenicus
transfer seperti yang telah dijelaskan sebelumnya. Jika transfer proksimal C5 tidak dapat dilakukan, direkomendasikan untuk
ditransfer ke divisi posterior upper trunk sebagai tambahan transfer n. XI dan n. suprascapularis untuk mendapatkan fungsi
bahu yang maksimal. Pergerakan fleksi cubitidapat diperoleh dari transfer n. intercostalis ke n. musculocutaneous.
Kombinasi C8 dan T1 root avulsions biasanya disertai dengan C5 dan C7 ruptures. Pergerakan elevasi bahu didapat
melalui nerve graftsdari C5 ke n. suprascapularis dan divisi posterior upper trunk. C6 nerve fibers ditransfer ke n.
medianus untuk memperbaiki fungsi motorik dan sensorik manus.Pergerakan fleksi cubiti diperbaiki dengan transfer n.
intercostalis.
Kasus C8 dan T1 root injury tanpa ruptures C5 hingga C7 sangat jarang terjadi. Pada fase lanjut, dilakukan tendon
transfer dengan 2 prosedur yang terpisah.
[42]

3.11.5.3 Three-Root Avulsion
Kombinasi C5-C7 root avulsion tanpa cedera C8-T1 adalah trauma yang sering terjadi. Direkomendasikan transfer n.
phrenicus dan n. XI untuk perbaikan fungsi abduksi bahu dan transfer n. intercostalis untuk fleksi cubiti. Nervus
phrenicus ditransfer ke divisi posteriorupper trunk untuk muscle neurotization dari deltoid, triceps, dan ekstensi carpi (m.
extensor carpi radialis longus).Jika n. phrenicusjuga mengalami avulsi, dapat dilakukan transfer n. XII ke n.
axillaris dengan nerve graft.
Kombinasi C7-T1 three-root aculsion biasanya disertai dengan rupture dari upper trunk. Direkomendasikan nerve
grafts, transfer C5 fibers ke n. suprascapularis dan divisi posterior upper trunk untuk pergerakan elevasi bahu. Ujung
proksimal C6 ditransfer ke distal C8 n. spinalis atau n. medianus untuk fungsi manus.Untuk pergerakan
fleksi cubiti, dilakukan transfer n. intercostalis ke n. musculocutaneous.
[42]

3.11.5.4 Four-Root Avulsion
C6-T1 four root avulsion biasanya berhubungan dengan rupture C5. Cedera ini termasuk trauma yang jarang terjadi.Jika
proksimal C5 fibers masih sehat, dilakukan transfer ke divisi anterior upper trunk untuk memperbaiki pergerakan
fleksi cubiti. Jika transfer C5 fiberstidak dapat dikerjakan, dilakukan transfer divisi posterior upper trunk dan transfer n.
XI ke n. suprascapularis untuk perbaikan fungsi bahu. Transfer contralateral C7 ke n. medianus dengan pedicle atau free
vascularized ulnar nerve graft untuk perbaikan fungsi manus(fleksi digiti dan sensorik) dapat dilakukan secara bersamaan
untuk kepentingan total rekonstruksi dengan sekali prosedur.
[42]

3.11.5.5 Five-Root Avulsion or Total Avulsion
Total root avulsion adalah brachial plexus injury yang paling sering terjadi. Transfer contralateral C7 ke n.
medianus menggunakan free vascularized ulnar nerve graft untuk perbaikan fungsi manus dapat dilakukan untuk
kepentingan total rekonstruksi dengan sekali prosedur. Sebagai tambahan, transfer n. intercostalis ke n.
musculocutaneous untuk pergerakan fleksi cubiti dan transfer n. phrenicusatau n. XI untuk pergerakan elevasi bahu dapat
dilakukan secara bersamaan.
[42]

3.12 Rehabilitasi Paska Trauma Plexus brachialis(Palliative Surgery)
Palliative reconstruction procedures termasuk muscle transfer, tendon transfer, functioning muscle transplantation,
tenodesis, danarthrodesis. Alternatif lain adalah orthotics dan prosthetics. Local pedicled muscle transfer, sekalipun
merupakan pilihan alternatif untuk restorasi, tetapi seringkali bukan pilihan yang terpercaya karena adanya partial nerve
injury.
[42]

Contohnya, menggunakan lokal m. latissimus dorsi transfer untuk fleksi cubiti C5 dan C6 C7 avulsion injury biasanya
menghasilkan kekuatan otot M3, dibandingkan dengan m. latissimus dorsi transfer untuk traumatic loss of biceps and
brachialis yang selalu menghasilkan kekuatan otot M4.Alasan perbedaan tersebut karena n. thoracodorsalis berasal dari C6-
C8.Pada kasus pertama, terjadinerve injury, sedangkan pada kasus yang terakhir, bukanlah suatu kasus cedera.Palliative
reconstruction dapat dipertimbangkan ketika cedera melibatkan level C8 dan T1, yang disebut dengan Klumpkes palsy pada
orang dewasa, atau ketika deformitas tetap ada setelah penyebuhan maksimal, dengan atau tanpa nerve reconstruction.
[42]

Post-Operasi Nerve Repair dan Nerve Grafting
Setelah pembedahan immobilisasi bahu dilakukan selama 3-4 minggu.Terapi rehabilitasi dilakukan setelah 4 minggu paska
operasi dengan gerakan pasif pada semua sendi anggota gerak atas untuk mempertahankan luas gerak sendi.Stimulasi
elektrik diberikan pada minggu ketiga sampai ada perbaikan motorik.Pasien secara terus menerus diobservasi dan apabila
terdapat tanda-tanda perbaikan motorik, latihan aktif bisa segera dimulai. Latihan biofeedback bermanfaat bagi pasien agar
otot-otot yang mengalami reinnervasi bisa mempunyai kontrol yang lebih baik.
[42]

Post-Operasi Free Functioning Muscle Transplantation
Setelah transfer otot, ekstremitas atas diimobilisasi dengan bahu abduksi 30, fleksi 60 dan rotasi internal, siku fleksi 100.
Pergelangan tangan posisi neutral, jari-jari dalam posisi fleksi atau ekstensi tergantung jenis rekonstruksinya.
[42]

Ekstremitas dibantu dengan arm brace dan cast selama 8 minggu, selanjutnya dengan sling untuk mencegah subluksasi sendi
glenohumeral sampai pulihnya otot gelang bahu.
Statik splint pada pergelangan tangan dengan posisi netral dan ketiga sendi-sendi dalam posisi intrinsik plus untuk mencegah
deformitas intrinsik minus selama rehabilitasi. Dilakukan juga latihan gerak sendi gentle pasif pada sendi bahu, siku dan
semua jari-jari, kecuali pada pergelangan tangan.
[42]

Pemberian elektro stimulasi pada transfer otot dan saraf yang di repair dilakukan pada target otot yg paralisa seperti pada
otot gracilis, tricep brachii, supraspinatus dan infraspinatus. Elektro stimulasi intensitas rendah diberikan mulai pada
minggu ke-3 paska operasi dan tetap dilanjutkan sampai EMG menunjukkan adanya reinervasi.
Enam minggu paska operasi selama menjaga regangan berlebihan dari jahitan otot dan tendon, dilakukan ekstensi
pergelangan tangan dan mulai dilatih pasif ekstensi siku. Sendi metacarpal juga digerakkan pasif untuk mencegah
deformitas claw hand.
[42]

Ortesa fungsional digunakan untuk mengimobilisasi ekstremitas atas.Dapat digunakan tipe airbag (nakamura brace) untuk
imobilisasi sendi bahu dan siku.Sembilan minggu paska operasi, ortesa airbag dilepas dan ortesa elbow sling dipakai untuk
mencegah subluksasi bahu.
[42]


Setelah Reinervasi
Setelah EMG menunjukkan reinervasi pada transfer otot, biasanya 3-8 bulan paska operasi, EMG biofeedback dimulai untuk
melatih transfer otot menggerakkan siku dan jari.
Teknik elektromiografi feedback di mulai untuk melatih otot yang ditransfer untuk menggerakkan siku dan jari dimana
pasien biasanya kesulitan mengkontraksikan ototnya secara efektif.
[42]

Pada alat biofeedback terdapat level nilai ambang yang dapat diatur oleh terapis atau pasien sendiri. Saat otot berkontraksi
pada level ini, suatu nada berbunyi, layar osciloskop akan merekam respons ini. Level ini dapat diatur sesuai tujuan yang
akan dicapai.
Lempeng elektroda ditempelkan pada otot, kemudian pasien diminta untuk mengkontraksikan ototnya. Pada saat permulaan
biasanya EMG discharge sulit didapatkan, tetapi dengan latihan yang kontinyu, EMG discharge otot akan mulai tampak.
[42]

Latihan EMG biofeedback (Gambar 40) dilakukan 4 kali seminggu dan tiap sesi selama 10-70 menit, dan latihan segera
dihentikan bila ada tanda-tanda kelelahan.Efektivitas latihan biofeedback tidak dapat dicapai bila pasien tidak mempunyai
motivasi dan konsentrasi yang cukup.
[42]


Gambar 41.EMG biofeedback.
Sumber: http://hitechtherapy.ipcoweb.com/user_images/kine/KineLive01.jpg
Reedukasi otot diindikasikan saat pasien menunjukkan kontraksi aktif minimal yang tampak pada otot dan group otot.Tujuan
reedukasi otot untuk pasien adalah mengaktifkan kembali kontrol volunter otot. Ketika pasien bekerja dengan otot yang
lemah, intensitas aktivitas motor unit dan frekuensi kontraksi otot akan meningkat. Waktu sesi terapi seharusnya pendek dan
dihentikan saat terjadi kelelahan dengan ditandai penurunan kemampuan pasien mencapai tingkat yang diinginkan.
[42]

Pemanasan, ultrasound diatermi, TENS(Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation), interferensial stimulasi, elektro
stimulasi dapat dipergunakan sesuai indikasi. Dilakukan juga penguatan otot-otot leher dan koreksi imbalance otot-otot
ekstremitas atas.
[42]

Terapi Okupasi
Terapi okupasi terutama diperlukan untuk:
Memelihara luas gerak sendi bahu, membuat ortesa yg tepat untuk membantu fungsi tangan, siku dan lengan,
mengontrol edema defisit sensoris.
Melatih kemampuan untuk menulis, mengetik, komunikasi.
Menggunakan teknik-teknik untuk aktivitas sehari-hari, termasuk teknik menggunakan satu lengan, menggunakan
peralatan bantu serta latihan penguatan dengan mandiri.
[42]


Terapi Rekreasi
Terapi ini sebagai strategi dan aktivitas kompensasi sehingga dapat menggantikan berkurang dan hilangnya fungsi
ekstremitas.
[42]


Orthosis pada Post Trauma Plexus brachialis
Pada umumnya penderita dengan cedera plexus brachialisakan menggunakan lengan disisi kontralateral untuk beraktivitas.
Pada beberapa kasus, penderita memerlukan kedua tangan untuk melakukan aktivitas yang lebih kompleks.Untuk itu
orthosis didesain sesuai kebutuhan penderita.Orthosis (Gambar 41) untuk penderita cederaplexus brachialis dibuat terutama
untuk menyokong bagian bahu dan siku.
[42]


Gambar 42. Orthosis
Sumber:http://ucare.com.au/yahoo_site_admin/assets/images/85691_Fmsmall.116181507_std.jpg
Sedangkan untuk prehension tangan, umumnya terbatas pada metode kontrolnya sehingga tidak banyak didesain. Beberapa
orthosis digerakkan menggunakan sistem muielektrik, sehingga penderita mampu melakukan gerakan pada pergelangan
tangan dan jari-jarinya.
[42]

Orthosis ini dapat membantu penderita paska trauma untuk melakukan aktivitas sehari-hari seperti makan dan minum dari
gelas atau botol, menyisir rambut, menggosok gigi, menulis menggambar, membuka dan menutup pintu, membawa barang-
barang.
[42]


3.13 Prognosis
Lebih dari 70% kasus obstetric brachial plexus injury sembuh secara spontan. Hal ini dikarenakan hampir sebagian
besar nervus injury pada kasus obstetrikal termasuk dalam cedera neuropraxia yang dapat pulih secara spontan.
[42][54][55]

Sembuh spontan pada kasus brachial plexus injury jarang terjadi, tetapi masih mungkin pada beberapa lower plexus root
injuries. Padabrachial plexus injury, setelah nerve reconstruction atau free functioning muscle transplantation, fungsi
motorik dinilai kekuatannya sesuai dengan pemeriksaan British Medical Research Council grading system.
[42]

Pada cedera plexus brachialis level 4 setelah nerve grafting, keberhasilan operasi ditandai dengan pergerakan elevasi bahu
M4 180, pergerakan fleksi dan ekstensi cubiti M4 atau lebih, pergerakan fleksi dan ekstensi digiti M3 atau lebih. Pada post-
opertive total root avulsion dengan multiple nerve transfer, keberhasilan operasi ditandai dengan pergerakan abduksi 60,
pergerakan fleksi cubiti M4, dan pergerakan digiti M2 atau lebih. Keberhasilan operasi tambahan, yaitu functioning free
muscle transplantation ditandai dengan pergerakan carpi M2-3 dan pergerakan ekstensi digiti.
[42]

Rorabeck CH, et al meneliti 112 kasus cedera plexus brachialis dan menyimpulkan bahwa trauma upper trunk memiliki
prognosis yang paling baik, trauma pada cords, upper roots, dan lower trunk umumnya memiliki prognosis yang kurang
baik. Complete plexus injuriesmemiliki prognosis yang paling buruk. Nyeri persisten yang lebih dari 6 bulan
mengindikasikan tanda prognosis neurologikal yang buruk.Adanya pseudomeningocele yang terdeteksi biasanya
berhubungan dengan prognosis yang buruk. Penelitian Rorabeck CH, et al dapat dilihat pada Tabel 16 di bawah.
[56]

Tabel 16.Recovery in brachial plexus injury.
Sumber: Rorabeck CH, Harris WR. Factors Affecting the Prognosis of Brachial Plexus Injuries. The Journal od Bone and
Joint Surgery. 1981; 63:404-7.
Injury Total Cases Full Recovery Partial Recovery No Recovery
Upper roots 13 3 5 5
Upper trunk 34 18 11 5
Lower trunk 18 3 4 11
Cords 23 6 4 13
Complete 24 0 6 18

Dari tabel di atas, dapat disimpulkan, full recovery pada kasus upper roots sekitar 23%, pada kasus upper trunk sekitar 53%,
pada kasus lower trunk sekitar 17%, pada kasus cords trauma sekitar 26%, dan 0% pada kasus complete brachial plexus
injury.
[56]



BAB IV
KESIMPULAN

Cedera plexus brachialis adalah cedera jaringan saraf yang berasal dari C5-T1.Plexus brachialis adalah persarafan yang
berjalan dari leher ke arah axilla yang dibentuk oleh ramus ventral saraf vertebra C5-T1.
[8]

Insiden obstetrical brachial plexus injury di Amerika Serikat sebesar 1-2 kasus per 1000 kelahiran. Insiden Erbs
palsy sekitar 90%,total plexus injury sebesar 9%, dan Klumpkes palsy sebesar 1%.
[1][2]
Menurut Office of Rare Disease of
National Institutes of Health,angka kejadian brachial plexus injury kurang dari 200.000 jiwa per tahun dihitung pada
populasi di Amerika Serikat. Sebagian besar korbannya adalah pria muda yang berusia 15-25 tahun.
[3]

Ditemukan lebih dari 30 penyebab terjadinya cedera plexus brachialis. Tetapi etiologi yang lebih sering, antara lain: trauma,
cedera persalinan, compression syndrome, dan tumor.
[9][10][11]

Terdapat berbagai macam versi sistem klasifikasi brachial plexus injury, tetapi yang paling banyak digunakan
adalah Lefferts classification system.
1. Tipe 1 termasuk brachial plexus injury yang disebabkan oleh open trauma.
2. Tipe 2 termasuk brachial plexus injury yang disebabkan oleh closed trauma, dibagi menjadi:
- A: Supraclavicular, dibagi menjadi: preganglionik dan postganglionik.
- B. Infraclavicular
- C: Kombinasi
1. Tipe 3 termasuk brachial plexus injury yang disebabkan oleh radiotherapy induced.
2. Tipe 4 termasuk brachial plexus injury yang disebabkan oleh cedera selama persalinan.
- A: Erbs palsy
- B: Klumpkes palsy
- C: Kombinasi

Manifestasi klinis cedera plexus brachialis tergantung dari tingkat lesi yang terjadi (roots, trunks, divisions, cords, terminal
branches,atau total plexus). Manifestasi klinis yang timbul adalah gangguan motorik dan sensorik sesuai dengan distribusi
nervus.
Pemeriksaan fisik yang diperlukan, meliputi: (1) pemeriksaan motorik sesuai dengan distribusinya yang dinilai dari skala 0
hingga 5 disesuaikan dengan Medical Research Council Scale for Assessment of Muscle Power. (2) pemeriksaan sensorik
pada setiap dermatom,propioceptive, temperatur, taktil, perabaan, vibrasi dengan turning fork 30 dan 256 cycles per
second, dan ninhydrin test. (3) Pemeriksaan khusus, meliputi Tinels sign dan Horners syndrome.
[35][36]

Diagnosis cedera plexus brachialis, meliputi: anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang yang disesuaikan
dengan kebutuhan (x-ray, CT Scan, MRI, CT myelography, angiography, electrophysiology).
[18][35]

Penanganan untuk cedera plexus brachialis tergantung level cedera yang terjadi menurut pembagian David Chuang. Pilihan
rekonstruktif untuk cedera level 1 adalah nerve transfer dan functioning free muscle transplantation. Palliative
surgery dikerjakan untuk lesi level 1 sampai dengan 4.Functioning free muscle transplantation termasuk
dalam palliative surgery dan dapat dikerjakan pada lesi selain lesi level 1. Neurolysis, nerve repair, nerve graft (free nerve
graft atau vascularized ulnar nerve graft), nerve transfer dikerjakan pada lesi level 2. Clavicle osteotomy seringkali
dibutuhkan pada lesi level 3. Nerve grafts juga sering dikerjakan pada lesi level 4.
[42][44]

Prognosis obstetric brachial plexus injury umumnya baik, karena lebih dari 70% kasus sembuh secara spontan karenakan
hampir sebagian besar nervus injury pada kasus obstetrikal termasuk dalam cedera neuropraxia yang dapat pulih secara
spontan.
[42][54][55]

Penelitian oleh Rorabeck CH, et al dapat disimpulkan, full recovery pada kasus upper roots sekitar 23%, pada kasus upper
trunk sekitar 53%, pada kasus lower trunk sekitar 17%, pada kasus cords trauma sekitar 26%, dan 0% pada kasus complete
brachial plexus injury.
[56]




A