Anda di halaman 1dari 17

Status Psikiatri

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa


Fakultas Kedokteran Trisakti
RS JIWA dr. Soeharto Heerdjan
I. ID!TITAS PASI!
!o. Rekam "edik # 01-74-40
Ruan$ Perawatan # Perkutut
!ama %en$kap # Tn. ARK
!ama Pan$$ilan # Tn. K
Tempat&Tan$$al %ahir # Jakarta, 17 April 1986
'mur # 28 tahun
Jenis Kelamin # Laki-laki
Status Perkawinan # Belu !enikah
Pendidikan Terakhir # Taat "!A
Pekerjaan # "aat ini ti#ak $eker%a
(an$sa& Suku # &n#'ne(ia, Ja)a
A$ama # &(la
Alamat # Jl. *'t'n+ R','n+ -'. 40,
*an#aria .tara, Ke$a,'ran Baru,
Jakarta "elatan
Dokter )an$ "erawat # #r. A(araha#i, "p. KJ
Tan$$al "asuk RSJSH # 22 "epte$er 2014
Riwa)at Perawatan
1. Tahun 2011 #ira)at #i R"!! B'+'r.
2. Tan++al 14 /e(e$er 2011 #ira)at #i R"J"0 #i ruan+ 1lan+. Terhitun+
tan++al 19 /e(e$er 2011 pa(ien pin#ah ra)at ke ruan+ !erak.
3. Tan++al a(uk 22 "epte$er 2014 #ira)at #i R"J"0 #i ruan+ 1lan+. "aat ini
terhitun+ tan++al 29 "epte$er 2014 pa(ien #ira)at #i ruan+ Perkutut.
1
-aa 2 /ita Rahita
-&! 2 030.08.084
/'kter Pen+u%i 2 1. #r. Priant', "p. KJ
2. #r. "a5,uni, "p. KJ
II. RIWA*AT PSIKIATRIK
Autoanamnesis
Tan++al 9 6kt'$er 2014, pukul 10.00 7&B, #i ruan+ Perkutut R"J"0.
Tan++al 10 6kt'$er 2014, pukul 10.30 7&B, #i ruan+ Perkutut R"J"0.
Tan++al 13 6kt'$er 2014, pukul 10.30 7&B, #i ruan+ Perkutut R"J"0.
Tan++al 14 6kt'$er 2014, pukul 11.30 7&B, #i ruan+ Perkutut R"J"0.
Tan++al 14 6kt'$er 2014, pukul 10.00 7&B, #i ruan+ Perkutut R"J"0.
Alloanamnesis
/en+an -,. ! 8i$u kan#un+ pa(ien, uur 44 tahun, Kar,a)an ")a(ta9 Tan++al 9
'kt'$er 2014, pukul 10.00 7&B, $er$i:ara lan+(un+ #i ruan+ Perkutut.
/en+an -,. ! 8i$u kan#un+ pa(ien, uur 44 tahun, Kar,a)an ")a(ta9 Tan++al 14
'kt'$er 2014, pukul 10.30 7&B, $er$i:ara lan+(un+ #i ruan+ Perkutut.
A. Keluhan 'tama
Pa(ien #atan+ ke P'li Ra)at Jalan R"J"0 #iantar 'leh i$u #an a#ikn,a karena
eukul-ukuli #irin,a (en#iri (e%ak 1 hari "!R".
(. Riwa)at +an$$uan Sekaran$
Pa(ien #atan+ ke P'li Ra)at Jalan R". Ji)a #r. "'ehart' 0eer#%an 8R"J"09 pa#a
tan++al 22 "epte$er 2014, #iantar 'leh i$u #an a#ikn,a karena eukul-ukuli #irin,a
(en#iri (e%ak 1 hari "!R".
"e%ak 1 $ulan ,an+ lalu pa(ien ulai (erin+ en+auk, $erteriak-teriak, #an
ee:ahkan pirin+ #i ruahn,a. Pa#a ('re hari pa(ien %u+a (erin+ en#en+ar $i(ikan-
$i(ikan #i telin+an,a ,an+ ti#ak #apat #i#en+ar 'leh 'ran+ lain. Jika #i+ali le$ih lan%ut
en+enai $i(ikan ter(e$ut pa(ien en+atakan $i(ikan itu $era(al #ari $e$erapa 'ran+
$er%eni( kelain laki-laki #an perepuan. Pa(ien %u+a en+akui $ah)a $i(a elihat
)u%u# $i(ikan-$i(ikan itu (e:ara %ela( #ala $entuk anu(ia. !enurut pa(ien )u%u#-
)u%u# ter(e$ut a#alah tean-tean pa(ien #ulu (aat a(ih $er(ek'lah. Bi(ikan-$i(ikan
itu en+atakan ;&tu 'ran+ ,an+ n+er%ain kau ki, a,' pukul 'ran+ itu<=. A)aln,a pa(ien
$eru(aha en+a$aikan $i(ikan-$i(ikan itu, tetapi laa-kelaaan pa(ien era(a ke(al
(ehin++a en%a#i en+auk #an $erteriak-teriak. "e%ak (aat itu pa(ien en%a#i (ulit
untuk ti#ur #an $erakti>ita( (ehari-hari. Pa(ien pun #iantar $er'$at ke Pu(ke(a( 'leh
i$un,a #an en#apatkan '$at 3 a:a ,aitu ?hl'rpr'a@ine 1A1 ta$let (ehari, T0P 2A1
2
ta$let (ehari, #an '$at ,an+ (atun,a la+i 3A1 ta$let (ehari tetapi pa(ien lupa naa
'$atn,a.
Pa(ien (elalu rutin einu '$at ter(e$ut tetapi ti#ak era(akan a#an,a
per$aikan #ari +e%ala ,an+ #ialain,a. Keu#ian 1 hari ,an+ lalu, (elain en+auk #an
$erteriak-teriak, pa(ien %u+a ulai eukul-ukuli #irin,a (en#iri. &$u #an a#ik pa(ien
pun e$a)a pa(ien ke R"J"0 kee('kan harin,a karena era(a perilaku pa(ien
(eakin laa (eakin e$uruk )alaupun (u#ah einu '$at #ari Pu(ke(a(.
!enurut i$u pa(ien 1 $ulan ,an+ lalu pa(ien ean+ ulai (erin+ en+auk #an
$erteriak-teriak. &$u pa(ien %u+a (erin+ elihat pa(ien $er$i:ara (en#iri. Jika #itan,a
i$un,a pa(ien en%a)a$ (e#an+ $er$i:ara #en+an tean-teann,a. Pa(ien %u+a ulai
terlihat ti#ak tenan+ #an (ulit ti#ur. Pa#ahal (e$elun,a enurut i$u pa(ien, pa(ien
(an+at tenan+, a(ih $i(a $erinterak(i #en+an tetan++a (ekitar ruah, #an a(ih $i(a
elakukan akti>ita( (ehari-hari (eperti $ia(an,a.
"aat #i)a)an:ara, pa(ien #en+an ,akin en+atakan $ah)a #irin,a en+auk,
$erteriak-teriak, #an eukuli #irin,a (en#iri karena telah #i(antet 'leh 'ran+ lain.
Pa(ien %u+a en+atakan $ah)a ala(an #irin,a #i$a)a 'leh keluar+an,a ke R"J"0 karena
#ia telah en+auk #an eukuli #irin,a (en#iri. "een%ak #ira)at $e$erapa hari #i
R"J"0, pa(ien en+aku $ah)a $i(ikan-$i(ikan ,an+ #i#en+arn,a (u#ah ulai $erkuran+
#an (uaran,a en%a#i (aar-(aar, tetapi ti#ak pernah hilan+. 7u%u#-)u%u# $i(ikan
ter(e$ut %u+a (u#ah ulai %aran+ #ilihatn,a. Pera(aan :uri+a kepa#a 'ran+ lain #i(an+kal
pa(ien, pera(aan (eperti a#a ,an+ eperhatikan atau era(a #iikuti %u+a #i(an+kal
pa(ien. Pera(aan eiliki kele$ihan #i$an#in+ 'ran+ lain %u+a #i(an+kal pa(ien, pera(aan
(e#ih ,an+ en#ala atau (e$alikn,a %u+a #i(an+kal pa(ien. Kein+inan untuk en+akhiri
hi#up %u+a #i(an+kal pa(ien.
,. Riwa)at +an$$uan Se-elumn)a
.. +an$$uan Psikiatrik
!enurut i$u pa(ien, (e$elun,a pa(ien pernah #ira)at inap 2 kali, ,aitu pa#a
tahun 2011 #i R"!! B'+'r #an pa#a tahun 2012 #i R"J"0.
Pa#a tahun 2011, erupakan a)al ula pa(ien en#en+ar #an elihat )u%u#
$i(ikan-$i(ikan ,an+ han,a $i(a #i#en+arn,a #an #ilihat 'lehn,a. Bi(ikan-$i(ikan ini
han,a en+a%akn,a en+'$r'l. Pa(ien keu#ian #ira)at inap #i R"!! B'+'r
karena eukul 'ran+ ,an+ en+'ntrak #i ruah i$un,a. Pa(ien eukul 'ran+
3
ter(e$ut karena enurutn,a 'ran+ ter(e$ut (erin+ en+er%ain,a #an (erin+
en+upin+ pe$i:araann,a #en+an keluar+a. !enurut i$u pa(ien, 'ran+ ,an+
en+'ntrak itu ti#ak pernah elakukan hal ter(e$ut.
!ea(uki tahun 2012, pa(ien #ira)at inap la+i #i R"!! B'+'r karena
eukuli 'ran+ ,an+ (aa ,an+ en+'ntrak #i ruah i$un,a. Ala(an pa(ien
eukul 'ran+ ter(e$ut %u+a (aa ,aitu karena pa(ien era(a 'ran+ itu
en+er%ain,a #an (erin+ en+upin+ pe$i:araan,a. Pa(ien %u+a a(ih (erin+
en#en+ar #an elihat )u%u# $i(ikan-$i(ikan ,an+ en+a%akn,a en+'$r'l. Pa(ien
keu#ian #ipin#ahkan ke R"J"0 karena ala(an $ia,a #an l'ka(i ,an+ %auh #ari
ruah.
"etelah keluar #ari R" pa(ien rutin k'ntr'l ke p'li ra)at %alan R"J"0 ,an+
keu#ian #ilan%utkan rutin k'ntr'l ke pu(ke(a( #ekat ruah #en+an (ei%in #'kter
P'li Ra)at Jalan R"J"0. Pa(ien %u+a rutin inu '$at ,an+ #i$erikan 'leh #'kter.
"etelah kea#aan e$aik, pa(ien ulai $erinterak(i #en+an 'ran+ #i (ekitarn,a #an
en:'$a untuk elan%utkan ke+iatan (ehari-harin,a.
/. Riwa)at +an$$uan "edik
Pa(ien ti#ak pernah en#erita (akit ,an+ (eriu( (aat ke:il. Ri)a,at 'pera(i
#i(an+kal. Ri)a,at ke%an+, ri)a,at traua kepala, atau ter%atuh %u+a #i(an+kal 'leh
pa(ien.
0. Riwa)at Pen$$unaan 1at Psikoakti2
Pa(ien er'k'k (e%ak kela( 1 "!A, kuran+ le$ih 1 $un+ku( $i(a untuk 1 hari. Pa(ien
ti#ak pernah en+k'n(u(i alk'h'l #an ti#ak pernah en+k'n(u(i '$at B '$atan terlaran+
(e$elun,a.
3. Riwa)at Perjalanan Pen)akit
4
2011 2012 2013 2014
A. Riwa)at Kehidupan Pri-adi
.. Riwa)at Prenatal dan Perinatal
"elaa kehailan, i$u pa(ien #ala kea#aan (ehat. Ti#ak pernah en#erita
pen,akit in5ek(i atau ,an+ lain (elaa kehailan. &$u ra%in en+'ntr'l
kehailann,a ke $i#an. Pa(ien erupakan anak ,an+ #iin+inkan, #an erupakan
anak pertaa #ari #ua $er(au#ara. Pa(ien lahir (p'ntan, :ukup $ulan #an #it'l'n+
'leh #'kter. Ti#ak a#a k'plika(i per(alinan, traua lahir #an :a:at $a)aan.
/. Riwa)at Perkem-an$an Kepri-adian
i. !a(a Kanak A)al 80-3 tahun9
"e%ak lahir pa(ien #ia(uh 'leh i$u kan#un+n,a (en#iri #an
en#apatkan A"& (apai u(ia 1,4 tahun. Ri)a,at iuni(a(i len+kap ,an+
#ilakukan #ip'(,an#u 'leh i$un,a. Pr'(e( tu$uh ke$an+ pa(ien %u+a
(e(uai #en+an anak (eu(ian,a. Pa(ien ter+'l'n+ anak ,an+ (ehat. Pa(ien ti#ak
pernah en+alai ke%an+ ataupun traua pa#a kepala (aat ke:il.
ii. !a(a Kanak Perten+ahan 83-11 tahun9
Pertu$uhan #an perke$an+an pa(ien (e(uai #en+an anak (eu(ian,a.
!enurut i$u pa(ien, pa(ien tera(uk anak ,an+ u#ah $ertean #en+an (iapa
(a%a #an eiliki $an,ak tean, (erta hu$un+ann,a #en+an tean :ukup
akra$.
iii. !a(a Kanak Akhir 8Pu$erta( #an Rea%a9
5
Tahun 20112
- Pa(ien eukuli
'ran+ ,an+
en+'ntrak #i
ruah i$un,a.
- 0alu(ina(i
au#it'rik 8C9,
halu(ina(i >i(ual
8C9
- 7aha :uri+a 8C9
Tahun 20142
- Pa(ien en+auk,
$erteriak-teriak,
#an eukuli
#irin,a (en#iri.
- 0alu(ina(i
au#it'rik 8C9,
halu(ina(i >i(ual
8C9
- 7aha ken#ali 8C9
Tahun 20122
- Pa(ien eukuli
la+i 'ran+ ,an+
en+'ntrak #i
ruah i$un,a.
- 0alu(ina(i
au#it'rik 8C9,
halu(ina(i >i(ual
8C9
- 7aha :uri+a 8C9
Tahun 20132
- Pa(ien ulai
e$aik, $i(a
$erinterak(i
#en+an 'ran+
(ekitarn,a,
$eker%a, #an
elakukan
akti>ita( (ehari-
harin,a (en#iri.
- 0alu(ina(i
au#it'rik 8C9,
halu(ina(i >i(ual
8C9
Pa(ien ter+'l'n+ anak ,an+ ra%in e$antu 'ran+tua. Pa(ien ti#ak
pernah terli$at #ala perkelahian #an ta)uran antar (ek'lah. Pa(ien (elalu
#ia%arkan an#iri 'leh i$un,a. Pa(ien ti#ak pernah tertutup #en+an i$un,a
en+enai a(alah pri$a#in,a 8per+aulan #an per:intaann,a9.
i>. !a(a /e)a(a
Per+aulan pa(ien :ukup $aik, pa(ien %u+a eiliki $an,ak tean.
0u$un+an #en+an tean-teann,a %u+a #ala ke#aan $aik. Pa(ien %u+a
(erin+ en+ha$i(kan )aktun,a #en+an keluar+a #an tean-teann,a. /i
ruah pa(ien (erin+ e$antu i$un,a e$ere(kan ruah. Pa(ien %u+a
$eker%a (a$il kuliah untuk e$antu keluar+an,a.
0. Riwa)at Pendidikan
"/ 86-12 tahun9 2
Pa(ien $er(ek'lah #i "/- Jakarta "elatan. Ti#ak a#a a(alah #ala hal aka#ei(,
$ahkan $e$erapa kali pa(ien (epat a(uk %uara kela( #an pa(ien ti#ak pernah
tin++al kela(. 0u$un+an #en+an tean #an +uru-+urun,a #ala kea#aan $aik.
"!P 812-14 tahun9 2
Pa(ien elan%utkan "ek'lah #i "!P- Jakarta "elatan. /ala hal aka#ei( ti#ak
a#a a(alah #an pa(ien ti#ak pernah tin++al kela(. 0u$un+an pa(ien #en+an tean-
teann,a %u+a $aik.
"!A 814-18 tahun9 2
Pa(ien elan%utkan (ek'lah #i "!A- Jakarta "elatan. "aat "!A hu$un+an pa(ien
#en+an teann,a #ala kea#an $aik, #ala hal aka#ei( ti#ak a#a a(alah, #an
pa(ien %u+a ti#ak pernah tin++al kela(.
Kuliah 821-24 tahun 9 2
Pa(ien $aru elan%utkan kuliah 3 tahun keu#ian #ikarenakan ala(an $ia,a. Pa(ien
$erkuliah #i "T&A ")a(ta #i Jakarta, en+a$il %uru(an akuntan(i. -aun pa#a
(aat ea(uki (ee(ter ke 7, pa(ien en+a$il :uti #ikarenakan +e%ala-+e%ala ,an+
#ialain,a hin++a (ekaran+.
3. Riwa)at Pekerjaan
Pa(ien pernah $eker%a (e$a+ai kar,a)an ()a(ta #i peru(ahaan 't''ti5 #i Jakarta
.tara.
4. Kehidupan (era$ama
6
Pa(ien $era+aa &(la, pa(ien en+aku ra%in $eri$a#ah ('lat e(kipun terka#an+
ti#ak 4 )aktu.
5. Kehidupan Perkawinan& Psikoseksual
Pa(ien $elu pernah enikah, (aat ini pa(ien ti#ak eiliki pa:ar.
6. Riwa)at Pelan$$aran Hukum
Pa(ien ti#ak pernah elakukan pelan++aran huku ,an+ $erat, ti#ak pernah
$eruru(an #en+an aparat pene+ak huku, #an ti#ak pernah terli$at #ala pr'(e(
pera#ilan ,an+ terkait #en+an huku.
. Riwa)at Keluar$a
Pa(ien erupakan anak pertaa #ari #ua $er(au#ara. A#ik pa(ien perepuan
a(ih kuliah. A,ah pa(ien ti#ak $eker%a karena en+alai hal ,an+ (erupa #en+an
pa(ien, (e#an+kan i$u pa(ien $eker%a (e$a+ai kar,a)an ()a(ta. "epupu laki-laki
pa(ien #ari keluar+a a,ahn,a %u+a a#a ,an+ en+alai hal ,an+ (erupa #en+an pa(ien.
0u$un+an keluar+a #ala kea#aan $aik #an ti#ak a#a a(alah.
+!7+RA" K%'AR+A
7
P
Keteran+an 2
Laki-laki Pa(ien
Perepuan
Laki-laki ,an+ en+alai hal (aa #en+an pa(ien
!enin++al
Tin++al "eruah
P
F. Situasi Kehidupan Sosial konomi Sekaran$
"aat ini pa(ien tin++al $er(aa 'ran+tuan,a. Ruah ilik 'ran+tua (en#iri #en+an lua(
$an+unan kuran+ le$ih 200
2
,ter#iri #ari 4 kaar ti#ur, 3 kaar an#i, 1 #apur #an 1 ruan+
keluar+a. A#ik pa(ien perepuan a(ih kuliah. A,ah pa(ien ti#ak $eker%a karena en+alai
hal ,an+ (erupa #en+an pa(ien, (e#an+kan i$u pa(ien $eker%a (e$a+ai kar,a)an ()a(ta. 0a(il
ker%a i$un,a #i+unakan untuk $ia,a akan (ehari-hari #an (e$a+ian #ita$un+ untuk
pen#i#ikan pa(ien #an a#ikn,a. 0u$un+an antar an++'ta keluar+a ter+'l'n+ $aik ti#ak a#a
a(alah, interak(i #en+an tetan++a (ekitar %u+a $aik.
+. Persepsi Pasien Tentan$ Diri dan Kehidupann)a
Pa(ien en,a#ari #irin,a #ira)at R"J"0 karena (akit ,an+ #i(e$a$kan (antet ,an+
#ilakukan 'leh 'ran+ lain.
III. P"RIKSAA! STAT'S "!TA% 8tan++al 9 6kt'$er 2014, pukul 10.00 7&B9
A. Deskripsi 'mum
Ke(a#aran -eur'l'+i(2 ?'p'( !enti(
Ke(a#aran P(ikiatri 2 Ti#ak tapak ter+an++u 8perilaku,(ikap, #an +erak
+erik tenan+, ti#ak +eli(ah9
Tan#a Dital
Tekanan /arah 2 120E80 0+
-a#i 2 80 AE enit
"uhu 2 36,4
'
?
Perna5a(an 2 20 AE enit
1. Penapilan .u
Pa(ien (e'ran+ laki-laki, $eru(ia 28 tahun, $erpenapilan 5i(ik (e(uai u(ian,a
p'(tur tu$uh +euk, $erkulit (a)' atan+, $era$ut hita, pen#ek, luru(, pa#a
(aat )a)an:ara pa(ien en++unakan $a%u ka'( $er)arna :'klat u#a :erah
#en+an :elana pen#ek $er)arna (ena#a #en+an $a%un,a #an eakai (an#al.
Pa(ien #u#uk tenan+ #i ha#apan peerik(a #en+an k'ntak ata #an
k'n(entra(in,a :ukup $aik.
8
2. Perilaku #an Akti>ita( !'t'rik
"e$elu 7a)an:ara 2 Pa(ien (e#an+ #u#uk #i kur(i ruan+an Perkutut.
"elaa 7a)an:ara 2 Pa(ien #u#uk #en+an tenan+ #i #epan peerik(a,
ere(p'n (eua pertan,aan #en+an $aik #an en%a)a$
(e(uai #en+an pertan,aan, tanpa a#an,a peru$ahan
akti>ita( 't'rik ,an+ $erarti.
"e(u#ah 7a)an:ara 2 Pa(ien $er(alaan #en+an peerik(a.
3. "ikap Terha#ap Peerik(a
K''perati5, )a%ar, $er(aha$at $aik (e$elu, (e(aat, #an (e(u#ah )a)an:ara.
4. Pe$i:araan
Ti#ak (p'ntan, lan:ar, pa(ien en%a)a$ (eua pertan,aan ,an+ #ia%ukan,
kuantita( (e#an+. &nt'na(i :ukup %ela( #an na#a (uara :ukup. Ja)a$an pa(ien
(e(uai #en+an pertan,aan ,an+ #ia%ukan #an :ukup k'n(i(ten pa#a (etiap
)a)an:ara. Ti#ak ter#apat hen#a,a atau +an++uan $er$i:ara.
(. Alam Perasaan 8mosi9
1. "ua(ana Pera(aan 8''#9 2 1uth,
2. A5ek E 1k(pre(i A5ekti5 2 !en,epit
3. Ke(era(ian 2 "era(i
,. +an$$uan Persepsi
a9 0alu(ina(i 2
- Ter#apat halu(ina(i au#it'rik 8C9, pa(ien en#en+ar (uara $i(ikan ,an+ ti#ak
$i(a #i#en+ar 'ran+ lain ,an+ en+a%ak pa(ien en+'$r'l #an pernah
en,uruhn,a eukul 'ran+ lain. !enurut pa(ien itu a#alah (uara tean-
teann,a #ulu )aktu $er(ek'lah.
- Ter#apat halu(ina(i >i(ual 8C9, pa(ien elihat )u%u# anu(ia-anu(ia ,an+
e$i(ikin,a #en+an %ela( ,an+ ti#ak $i(a #ilihat 'leh 'ran+ lain.
$9 &lu(i 2 Ti#ak a#a
:9 /eper('nali(a(i 2 Ti#ak a#a
#9 /ereali(a(i 2 Ti#ak a#a
D. Proses Pikir
1. Aru( Pikir
a. Pr'#ukti5ita( 2 ?ukup
b. K'ntinuita( 2 K'heren
c. 0en#a,a Ber$aha(a 2 Ti#ak a#a
2. &(i Pikir
a. Pre'kupa(i 2 Ti#ak a#a
$. 7aha 2 7aha ken#ali 8C9, karena era(a tin#akann,a
/iken#alikan 'leh (antet.
9
:. '$(e(i 2 Ti#ak a#a
#. F'$ia 2 Ti#ak a#a
. Fun$si Intelektual
1. Tara5 Pen#i#ikan "aat kuliah (ee(ter 7 pa(ien :uti kuliah
2. Pen+etahuan .u ?ukup $aik
3. Ke:er#a(an ?ukup $aik
4. K'n(entra(i #an Perhatian ?ukup #apat eu(atkan perhatian #an 5'ku( (elaa
)a)an:ara
4. 6rienta(i
7aktu Baik 8Pa(ien #apat en,e$utkan hari, tan++al, $ulan
#an tahun (aat itu #en+an $enar9.
Tepat Baik 8Pa(ien #apat en,e$utkan tepat #an naa
ruan+an (ekaran+ #iana ia $era#a #an #ira)at9.
6ran+ Baik 8Pa(ien en+enali teann,a #en+an $enar #an
en+etahui (e#an+ #i)a)an:ara 'leh #'kter u#a9.
"itua(i Baik 8Pa(ien en+etahui (itua(i (ekitar, (aat
)a)an:ara $erlan+(un+9.
9. /a,a &n+at
Jan+ka Pan%an+ Baik 8Pa(ien #apat en+in+at naa "/ tepat
$er(ek'lah9.
Jan+ka Pen#ek Baik 8Pa(ien a(ih en+in+at enu (arapan ta#i pa+i
#an naa #'kter u#a ,an+ e)a)an:arai9.
"e+era Baik 8Pa(ien en,e$utkan ke$ali 4 $en#a ,an+
#i(e$utkan 'leh peerik(a9.
12. Pikiran A$(trak Baik 8Pa(ien #apat en,e$utkan per(aaan #an
per$e#aan $'la #en+an %eruk9
13. Di(u'(pa(ial Baik 8#apat en++a$ar %a9
14. Bakat #an kreati>ita( Ti#ak #apat #inilai
14. Keapuan !en'l'n+ /iri Baik 8pa(ien akan, an#i, #an $erpakaian (en#iri9.
10
F. Pen$endalian Impuls 2 Baik 8(aat peerik(aan9
+. Da)a !ilai
/a,a -ilai "'(ial
Baik 8pa(ien tahu $ah)a arah-arah itu ti#ak $aik9.
.%i /a,a -ilai
Baik 8pa(ien akan en+e$alikan #'pet ke kant'r p'li(i apa$ila eneukan
#'pet ,an+ ter%atuh #i %alanan 9
/a,a -ilai Realita
Ter+an++u 8halu(ina(i au#it'rik 8C9, halu(ina(i >i(ual 8C9, )aha ken#ali 8C99
H. Tilikan
/era%at 3 8pa(ien en+etahui #irin,a (akit tetapi en,alahkan 'ran+ lainE5akt'r
ek(ternal (e$a+ai pen,e$a$ (akitn,a9
I. Relia-ilitas # Tara5 #apat #iper:a,a
I:. STAT'S FISIK
8Peerik(aan #ilakukan pa#a 9 6kt'$er 2014, pukul 11.00 7&B9
A. Status Internus
Kea#aan .u 2 Baik, tapak ti#ak (akit
Ke(a#aran 2 ?'p'( !enti(
Tan#a Dital
Tekanan /arah 2 120E80 0+
-a#i 2 80 AE enit
"uhu 2 36,4
'
?
Perna5a(an 2 20 AE enit
TBEBB 2 160 : E 60 k+
Kulit 2 (a)' atan+, ikterik 8-9, (ian'(i( 8-9, tur+'r $aik, kele$a$an
n'ral, e5l're(en(i prierE(ekun#er8-9, heat'8-9
Kepala 2 -'r':ephali, ra$ut )arna hita, #i(tri$u(i erata
!ata 2 e#e palpe$ra 8-E-9 Pupil $ulat i('k'r, k'n%un+ti>a anei( -E-,
(u$k'n%un+ti>a $lee#in+ 8-E-9 (klera ikterik -E-, +erakan $'la
ata ke(e+ala arah $aik
0i#un+ 2 Bentuk n'ral, (eptu #e>ia(i 8-9, (ekret -E-
Telin+a 2 ti#ak #ilakukan
!ulut 27arna $i$ir n'ral, (ian'(i( 8-9, (aria)an 8-9,
Li#ah 2 -'r'+l'((ia, )arna erah u#a, li#ah k't'r 8-9.
*i+i +eli+i 2 87644321 12344678
87644321 12344678
.>ula 2 Letak #i ten+ah, hiperei( 8-9
T'n(il 2 T1ET1, ti#ak hiperei(
Ten++'r'kan 2 Farin+ ti#ak hiperei(
Leher 2 K*B ti#ak tera$a e$e(ar, kelen%ar tir'i# ti#ak tera$a
e$e(ar, trakea letak n'ral
11
(. Status !eurolo$is
1. "ara5 kranial 8&-G&&9 2 Baik
2. Tan#a ran+(an+ enin+eal 2 Ti#ak a#a
3. Re5lek( 5i(i'l'+i( 2 8C9 n'ral
4. Re5lek( pat'l'+i( 2 Ti#ak a#a
4. !'t'rik 2 Baik
6. "en('rik 2 Baik
7. Fun+(i luhur 2 Baik
8. *an++uan khu(u( 2 Ti#ak a#a
9. *e%ala 1P" 2 Akati(ia 8-9, $ra#ikine(ia 8-9,
ri+i#ita( 8-9, t'nu( 't't,.8-9, re(tin+ tre'r 8-9,
#i(t'nia 8-9
:. P"RIKSAA! P!'!JA!+
a9 Peerik(aan la$'rat'riu pa#a tan++al 8 6kt'$er 2014
0$ 2 13,0 +E#l
L1/ 2 2 E1 %a
1ritr'(it 2 4.4 %utaE
3
Leuk'(it 2 10.700
3
/i55.?'unt 2 0E4E3E60E28E2
Tr'$'(it 2 244.000 .EL
0eat'krit 2 46 +H
*/" 2 114 +E#l
"*6T 2 24 .El
"*PT 2 27 .El
.reu 2 10 +E#l
?reatinin 2 0,8 +E#l
:I. IKHTISAR P!"'A! (R"AK!A
Pa(ien (e'ran+ laki-laki, u(ia 28 tahun, $erpenapilan 5i(ik (e(uai u(ian,a. /en+an
ke$er(ihan :ukup, pen#i#ikan terakhir "!A. "etiap kali )a)an:ara pa(ien en+enakan
pakaian :ukup rapih. Pa(ien #u#uk tenan+ #iha#apan peerik(a #en+an k'ntak ata #an
k'n(entra(in,a :ukup $aik.
Pa(ien #atan+ ke P'li Ra)at Jalan R"J"0 #iantar 'leh i$u #an a#ikn,a karena
eukul-ukuli #irin,a (en#iri (e%ak 1 hari "!R". "e%ak 1 $ulan ,an+ lalu pa(ien ulai
(erin+ en+auk, $erteriak-teriak, #an ee:ahkan pirin+ #i ruahn,a. Pa#a ('re hari
pa(ien %u+a (erin+ en#en+ar $i(ikan #i telin+an,a, $era(al #ari $e$erapa 'ran+, laki-laki #an
perepuan, (erta $i(a elihat )u%u# $i(ikan itu (e:ara %ela( #ala $entuk anu(ia. !enurut
pa(ien )u%u#-)u%u# ter(e$ut a#alah tean-tean (ek'lahn,a. Bi(ikan-$i(ikan itu en,uruh
pa(ien untuk eukul 'ran+. A)aln,a pa(ien $eru(aha en+a$aikan $i(ikan itu, tetapi laa-
12
kelaaan pa(ien era(a ke(al (ehin++a en+auk. "e%ak (aat itu pa(ien en%a#i (ulit ti#ur.
Pa(ien pun #iantar $er'$at ke Pu(ke(a( 'leh i$un,a, tetapi ti#ak era(akan a#an,a
per$aikan. Pa(ien (a#ar #irin,a (akit #an ,akin $ah)a (akitn,a ini #i(e$a$kan 'leh (antet.
"een%ak #ira)at $e$erapa hari #i R"J"0, pa(ien en+aku $ah)a +e%ala-+e%ala ,an+
#ira(akan,a (eakin $erkuran+ tetapi ti#ak pernah hilan+. Pa(ien (e$elun,a pernah #ira)at
inap 2 kali ,aitu #i R"!! B'+'r #an R"J"0. Pa(ien rutin k'ntr'l ke pu(ke(a( #an inu
'$at. A,ah #an (epupu laki-laki pa(ien #ari keluar+a a,ahn,a %u+a en+alai hal ,an+
(erupa #en+an pa(ien.
/ari peerik(aan #i #apatkan 2
Ke(a#aran :'p'( enti(, penapilan :ukup $aik, (ikap terha#ap peerik(a
k''perati5, ''# euth, #an a5ek en,epit. /i#apatkan %u+a halu(ina(i au#it'rik 8C9,
halu(ina(i >i(ual 8C9, #an )aha ken#ali 8C9. Tilikan #era%at 3. Peerik(aan (tatu( internu(
#i#apatkan #ala $ata( n'ral.
:II. F7R"'%ASI DIA+!7STIK
Aksis I# +an$$uan Klinis dan Kondisi Klinis )an$ "enjadi Fokus Perhatian
Khusus
Ber#a(arkan ikhti(ar peneuan $erakna, aka ka(u( ini #apat #i+'l'n+kan
ke#ala2
1. *an++uan ke%i)aan karena a#an,a 2
*an+uan 5un+(i E hen#a,a #an #i(a$ilita(2 +an+uan #ala 5un+(i era)at #iri
(en#iri #an 5un+(i ('(ial.
/i(tre(( E pen#eritaan2 en+auk, $erteriak-teriak, #an eukuli #iri (en#iri.
2. *an++uan %i)a ini (e$a+ai *!-6, karena2
- Ti#ak a#a +an++uan %i)a ,an+ #i(e$a$kan 'leh pen,akit 'r+anik
- Ti#ak a#a +an++uan ke(a#aran neur'l'+ik
- Ti#ak a#a +an++uan k'+niti5 8'rienta(i #an e'ri9
- Ti#ak a#a +an++uan aki$at pen,alah+unaan '$at atau ri)a,at k'n(u(i -APIA
3. *an++uan p(ik'tik, karena a#an,a hen#a,a #ala enilai realita ,an+ #i$uktikan
#en+an a#an,a2
- )aha 2 ken#ali 8C9
- 0alu(ina(i 2 au#it'rik 8C9, >i(ual 8C9
- Perilaku ter#i('r+ani(a(i 2 en+auk, $erteriak, #an eukuli #iri (en#iri.
13
!enurut PP/*J &&&, +an++uan p(ik'(i( ini a#alah (ki@'5renia.
4. "ki@'5renia ini tera(uk tipe paran'i# karena 2
!eenuhi kriteria uu untuk #ia+n'(i( (ki@'5renia
Ter#apat halu(ina(i au#it'rik #an >i(ual
Ter#apat )aha ken#ali
Aksis II# +an$$uan Kepri-adian dan Retardasi "ental
Ti#ak a#a
Aksis III#Kondisi "edis 'mum
Ti#ak a#a
Aksis I:# Pro-lem Psikososisal dan %in$kun$an
!a(alah peker%aan, ,aitu ti#ak a#an,a peker%aan
Aksis :# Penilaian Fun$si Se;ara +lo-al
GAF current 2 60-41 8+e%ala (e#an+8'#erate9, #i(a$ilita( (e#an+9
*AF (aat a(uk R" 2 20-11 8$aha,a en:e#erai #iriE'ran+ lain, #i(a$ilita( (an+at
$erat #ala k'unika(i J en+uru( #iri9
GAF HLPY 2 70-61 8+e%ala rin+an #an enetap, #i(a$ilita( rin+an #ala
5un+(i, (e:ara uu a(ih $aik9
:III. :A%'ASI "'%TIAKSIA%
Ak(i( & 2 "ki@'5renia paran'i# 8F 20.09
Ak(i( && 2 Ti#ak a#a
Ak(i( &&& 2 Ti#ak a#a
Ak(i( &D 2 a(alah peker%aan
Ak(i( D 2 GAF current 2 60-41
*AF (aat a(uk R" 2 20-11
GAF HLPY 2 70-61
I<. DAFTAR "ASA%AH
A. 6r+an'$i'l'+ik 2 ti#ak #iteukan kelainan 'r+ani:, naun #iteukan
a#an,a 5akt'r here#iter
B. P(ik'l'+ik 2 0alu(ina(i au#it'rik #an >i(ual, )aha ken#ali
?. "'(i'$u#a,a 2 hen#a,a #ala 5un+(i ('(ial, pen#i#ikan, peker%aan

<. PR7+!7SIS
Ku' a# >ita 2 /u$ia A# $'na 8pa(ien pernah e$aha,akan #iri (en#iri
#an 'ran+ lain (elaa (akit tetapi ti#ak a#a niat untuk $unuh
#iri, (erta ti#ak a#a tan#a-tan#a en#erita +an++uan ental
'r+anik atau pen++unaan @at9
14
Ku' a# 5un:ti'na 2 /u$ia a# $'na 8pa(ien a(ih #apat elan%utkan ke+iatan
(ehari-hari, #an 5un+(i ('(ialn,a a(ih $aik (elaa +e%ala-
+e%ala p(ik'tikn,a terk'ntr'l9
Ku' a# (anati'na 2 /u$ia a# $'na 8tilikan pa(ien #era%at 3, tetapi pa(ien a(ih
au #an patuh untuk einu '$at9
Fakt'r-5akt'r ,an+ epen+aruhi
a. Fakt'r Lan+ !eperin+an2
/ukun+an keluar+a
Pernah $er(ek'lah
Ti#ak a#a ri)a,at pen++unaan -APIA #an kelainan e#ik uu
Ti#ak a#a perilaku suicidal
Kepatuhan #ala einu '$at
$. Fakt'r Lan+ !eper$erat2
A#an,a ri)a,at keluar+a +an++uan %i)a
<I. P!ATA%AKSA!AA!
1. Ra)at &nap
/en+an in#ika(i2
- .ntuk en(ta$ilkan k'n#i(i pa(ien ,an+ (epat e$aha,akan #irin,a (en#iri.
- Perilaku ,an+ ka:au #an e'(i ,an+ ti#ak (ta$il
- .ntuk en+hilan+kan hen#a,a #ala era)at #iri
- .ntuk en+'ntr'l halu(ina(i
2. P(ik'5araka
Ri(peri#'n ta$let 2A2 + per 'ral.
L'ra@epa ta$let 1A2 + per 'ral ala hari.
3. P(ik'terapi
/ilakukan elalui2
P(ik'terapi (up'rti5
elalui )a)an:ara, en+e#uka(i en+enai pen,akit ,an+ #i#erita pa(ien,
pen++unaan '$at (e:ara teratur, #an e5ek %an+ka pan%an+ ,an+ un+kin ter%a#i,
(erta e#uka(i a+ar en+a$aikan halu(ina(in,a.
!e'ti>a(i pa(ien a+ar (elalu $erpikir p'(iti5
!en+a%arkan pa(ien :ara $erk'unika(i #an $er('(iali(a(i ,an+ $aik #en+an
tean-teann,a
!eli$atkan keluar+a #ala peulihan #en+an e$erikan pen+arahan kepa#a
keluar+a a+ar tetap e$eri #ukun+an untuk (e$uh.
15
4. "'(i'terapi 2
!eli$atkan pa(ien #ala $er$a+ai akti>ita( #i R"J"0, (eperti ke+iatan
reha$ilita(i #en+an elatih keterapilan pa(ien, (elain itu untuk e'ti>a(i
pa(ien a+ar u#ah $er+aul #en+an pa(ien lain #an #iikut (ertakan #ala
ke+iatan r'hani.
(A( II
A!A%ISA KAS'S
Pa#a pa(ien ini pene+akan #ia+n'(i( #i#a(ari 'leh anane(i(E)a)an:ara,
peerik(aan (tatu( ental, peerik(aan 5i(ik #an peerik(aan penun%an+.
Ber#a(arkan anane(i( ,an+ #i#apatkan, pa(ien eiliki :iri- :iri *an++uan
ke%i)aan karena a#an,a *an+uan 5un+(i E hen#a,a #an #i(a$ilita( ,aitu $erupa +an+uan
#ala 5un+(i era)at #iri (en#iri #an 5un+(i ('(ial (erta a#an,a /i(tre(( E pen#eritaan
$erupa en+auk, $erteriak-teriak, #an eukuli #iri (en#iri. Pa(ien %u+a eiliki +e%ala
$erupa )aha ken#ali, halu(ina(i au#it'rik, #an halu(ina(i >i(ual. 7aha, halu(ina(i, #an
perilaku a+ita(i ini telah $erlan+(un+ (elaa kurun )aktu (atu $ulan atau le$ih ,an+
erupakan kriteria #ia+n'(i( "ki@'5renia enurut PP/*J &&&. *e%ala halu(ina(i ,an+ ter#apat
pa#a pa(ien $ukan #i(e$a$kan 'leh kelainan 'r+anik atau aki$at pen++unaan @at-@at tertentu.
/an $er#a(arkan PP/*J &&&, pa#a pa(ien ini tera(uk ke#ala (ki@'5renia paran'i# #iana
pa(ien ini eenuhi kriteria (ki@'5renia #an ter#apat halu(ina(i au#it'rik, >i(ual, #an )aha
ken#ali.
Pa#a pa(ien ini, #i$erikan '$at ri(peri#'n. Ri(peri#'n erupakan '$at antip(ik'tik
+enera(i ke#ua, ,an+ $eker%a pa#a re(ept'r /2 #an 40T2A (e$a+ai anta+'ni( kuat #en+an
e5ek (apin+ ,an+ relati5 le$ih ren#ah #aripa#a '$at antip(ik'tik +enera(i pertaa.
Ri(peri#'ne #apat #i$erikan (elaa a(ih a#a +e%ala p'(iti5 pa#a pa(ien 8halu(ina(i,a+ita(i9.
Pe$erian ri(peri#'n 2 kali (ehari #iulai #'(i( a)al #en+an #'(i( an%uran, keu#ian
#inaikkan (etiap 2 (apai 3 hari (ehin++a en:apai #'(i( e5ekti5 , #ie>alua(i (etiap 2
in++u. Bila perlu #inaikan (apai #'(i( 'ptial 82-4 +9 #an #ipertahankan (ekitar 8-12
in++u 8(ta$ili(a(i9 keu#ian #iturunkan (etiap 2 in++u #en+an #'(i( aintanan:e lalu
#ipertahankan 6 $ulan-2 tahun 8#i(elin+i #ru+ h'li#a, 1-2 hariEin++u9 (apai pa#a tahap
taperrin+ '558#'(i( #iturunkan tiap 2-4 in++u9. Pe$erian ri(peri#'n %u+a $i(a #i+anti %ika
16
ti#ak e5ekti5 enurunkan +e%ala. /'(i( ak(ial ,an+ #irek'en#a(ikan a#alah 6 + karena
ele$ihi #'(i( ter(e$ut ti#ak #i%upai e5ika(i ,an+ $erakna, alah le$ih $an,ak e5ek
(apin+ ,an+ ti$ul (eperti #i(t'nia, akati(ia, #an tardive dyskinesia.
Pa#a pa(ien %u+a #i$erikan terapi l'ra@epa ,an+ erupakan '$at anti :ea(
+'l'n+an $en@'#ia@epine, #i$erikan untuk pen+'$atan %an+ka pen#ek untuk +e%ala an(ieta(.
"elain itu l'ra@epa %u+a #apat en+ata(i kea#aan pa(ien ,an+ en+alai (ulit ti#ur karena
e5ek (e#a(i ,an+ :ukup kuat. /ala k'n#i(i akut #an (eentara )aktu, i(aln,a
a+re(i5Eipul( ti#ak terk'ntr'l pee$erian '$at +'l'n+an $en@'#ia@epine :ukup e$erikan
ha(il ,an+ $aik #i+a$un+ #en+an pe$erian antip(ik'tik atipikal. Pa#a pa(ien ini karena
#atan+ #ala kea#aan perilaku ter#i('r+ani(a(i ataupun a+ita(i, keu#ian #i$erikan
l'ra@epa #en+an tu%uan en+uran+i a+ita(i karena e$eri e5ek relak(a(i 't't. -aun
pe$erian l'ra@epa han,a untuk (eentara )aktu karena re(ik' keter+antun+ann,a :ukup
tin++i. /'(i( an%uran ,an+ #i$erikan, 1-3A1+Ehari, #iulai #en+an #'(i( a)al 8#'(i(
an%uran9 keu#ian naikkan #'(i( 3-4 hari (apai en:apai #'(i( 'ptial keu#ian
#ipertahankan 2-3 in++u lalu #iturunkan 1E8 A (etiap 2-4 in++u (apai ke #'(i( inial
,an+ a(ih e5ekti5 atau aintenan:e #'(e. Bila en+alai keka$uhan #an $ila tetap e5ekti5
#ipertahankan 4-8 in++u keu#ian taperin+ '55.
17