Anda di halaman 1dari 18

Refrat

Sindrom Nefrotik dan Penatalaksanaannya












Oleh:






Pembimbing:
dr. Agung Susanto, Sp.PD



KEPANITERAAN KLINIK SMF/ BAGIAN PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD Dr. MOEWARDI
SURAKARTA
2012

Apariminta Herning G0006042
Dianika Rohmah A. G0007058
Nurul Desiyana G0007121
Rizki Kurnia Firdaus G0007223
2
BAB I
PENDAHULUAN

Sindrom nefrotik merupakan salah satu manifestasi klinis glomerulonefritis
yang ditandai dengan edema anasarka, proteinuria masif 3,5 g/dl,
hiperkolesterolemia, dan lipiduria (Prodjosudjadi, 2007). Sindrom nefrotik selalu
disebabkan oleh kelainan di glomerolus. Pada sindrom nefrotik, albumin
menembus kapiler glomerolus, sebuah fenomena abnormal yang bisa disebabkan
oleh kelainan pada muatan listrik di membran basal glomerolus, perubahan
biokimia di membran basal, atau deposit imun (Appel, 2006). Berdasarkan
etiologinya, sindrom nefrotik dapat dibagi menjadi sindrom nefrotik primer
(idiopatik) yang berhubungan dengan kelainan primer glomerulus dengan sebab
tidak diketahui dan sindrom nefrotik sekunder yang disebabkan oleh penyakit
tertentu (Gunawan, 2006).
Kasus sindrom nefrotik cukup mudah ditemukan. Di Departemen Ilmu
Kesehatan Anak FKUI/RSCM Jakarta, sindrom nefrotik merupakan penyebab
kunjungan sebagian besar pasien di Poliklinik Khusus Nefrologi, dan merupakan
penyebab tersering gagal ginjal anak yang dirawat antara tahun 1995-2000
(Indoskripsi, 2008). Sindrom nefrotik menarik untuk dipelajari berdasarkan fakta
bahwa prognosis sindrom nefrotik sangat berbeda bila dibandingkan dengan 10
tahun yang lalu. Sekarang, semua tipe sindrom nefrotik dapat diberi
penatalaksanaan dengan hasil efektif, ditunjukkan dengan perbaikan pada banyak
kasus (Appel, 2006). Angka mortalitas dari sindrom nefrotik perubahan minimal
telah menurun dari 50% menjadi 5% dengan majunya terapi dan pemberian
steroid (Betz dan Sowden, 2002). Hal ini menunjukkan bahwa pembelajaran lebih
dalam mengenai suatu penyakit sangat penting untuk kemajuan di bidang
kesehatan.




3
BAB II
SINDROM NEFROTIK

A. Definisi Sindrom Nefrotik
Sindrom nefrotik adalah sekumpulan manifestasi klinis yang ditandai oleh
proteinuria masif (lebih dari 3,5 g/1,73 m
2
luas permukaan tubuh per hari),
hipoalbuminemia (kurang dari 3 g/dl), edema, hiperlipidemia, lipiduria, dan
hiperkoagulabilitas (Gunawan, 2006). Sindrom nefrotik selalu disebabkan
oleh penyakit glomerolus dengan albuminuria berat (>33.5 g/hari) (Appel,
2006).

B. Anatomi Mikroskopis Ginjal
Ginjal merupakan organ berbentuk seperti kacang yang terletak di kedua
sisi kolumna vertebralis. Pada umumnya, ginjal kanan lebih rendah dari ginjal
kiri oleh karena adanya hepar dan lebih dekat ke garis tengah tubuh. Kutub
atasnya terletak setinggi vertebra thorakalis XII, sedangkan kutub atas ginjal
kiri terletak setinggi vertebra thorakalis XI (Wilson, 2006).
Parenkim ginjal terdiri atas dua daerah khusus: korteks ginjal yang terletak
di sebelah luar dan tampak granuler, serta daerah bagian dalam yang berupa
segitiga bergaris-garis (piramid ginjal) yang secara kolektif disebut sebagai
medula ginjal (Sherwood, 2001). Tiap-tiap piramid dipisahkan oleh kolumna
Bertini. Dasar piramid ini ditutup oleh korteks, sedangkan puncaknya (papila
marginalis) membentuk duktus papilaris Bellini masuk ke dalam kaliks minor.
Beberapa kaliks minor bersatu menjadi kaliks mayor, yang selanjutnya bersatu
menjadi pelvis renalis dan di pelvis renalis inilah keluar ureter (Wilson, 2006).
Setiap ginjal terdiri dari sekitar satu juta satuan fungsional (satuan terkecil
yang mampu membentuk urin) berukuran mikroskopik yang disebut nefron
(Sherwood, 2001). Setiap nefron terdiri dari kapsul Bowman dan kapiler
glomerolus yang dilingkupinya, tubulus kontortus proksimal, ansa Henle,
tubulus kontortus distal yang mengosongkan diri ke tubulus pengumpul
(Wilson, 2006). Setiap ginjal memperoleh pasokan darah dari arteri renalis.
4
Pada saat memasuki ginjal, arteri renalis bercabang-cabgang hingga akhirnya
menjadi arteriol aferen dengan setiap pembuluh tersebut memperdarahi sebuah
nefron (Sherwood, 2001; Wilson, 2006).

C. Faal Glomerolus
Glomerolus merupakan bagian dominan pada komponen vaskuler nefron
(Sherwood, 2001). Fungsi terpenting dari glomerolus adalah membentuk
ultrafiltrat yang dapat masuk ke tubulus akibat tekanan hidrostatik kapiler
yang lebih besar dibanding tekanan hidrostatik intrakapiler dan tekanan koloid
osmotik (Rauf, 2002).
Lapisan-lapisan pada membran glomerolus berfungsi sebagai saringan
molekul yang menahan sel darah merah dan protein plasma, tetapi melewatkan
H
2
O dan zat terlarut lain yang ukuran molekulernya cukup kecil. Walaupun
protein plasma tidak dapat difiltrasi karena tidak dapat melewati pori-pori di
atas, pori-pori tersebut sebenarnya cukup besar untuk melewatkan albumin
yang merupakan protein plasma terkecil. Namun, glikoprotein pada membran
basal glomerolus bermuatan sangat negatif sehingga akan menolak albumin
dan protein plasma lain yang juga bermuatan negatif. Sebagian penyakit yang
ditandai oleh adanya albuminuria diperkirakan disebabkan oleh gangguan
muatan negatif di dalam membran glomerolus, yang menyebabkan membran
lebih permeabel terhadap albumin walaupun ukuran pori-pori tidak berubah
(Sherwood, 2002).
Dalam keadaan normal, ginjal menerima 20% sampai 25% dari curah
jantung atau 1.200-1.250 mL/menit (RBF) (Sherwood, 2001; Wilson, 2006).
Bila hematokrit normal dianggap 45%, maka aliran plasma ginjal (RPF) sama
dengan 660 mL/menit (Wilson, 2006). Dalam keadaan normal, sekitar 20%
plasma yang masuk ke glomerolus difiltrasi dengan tekanan filtrasi netto 10
mmHg, menghasilkan laju filtrasi glomerolus rata-rata (GFR) 125 mL/menit
(Sherwood, 2001). Saat filtrat mengalir melalui tubulus, ditambahkan atau
diambil berbagai zat dari filtrat, sehingga akhirnya hanya sekitar 1,5 L/hari
yang dieksresi sebagai urin (Wilson, 2006).
5
D. Etiologi
Etiologi sindrom nefrotik dapat dibagi menjadi (Prodjosudjadi, 2007):
a. Glomerulonefritis primer dengan sebab tidak diketahui (idiopatik) dengan
berbagai macam kelainan histopatologi, meliputi:
o Glomerulonefritis lesi minimal
o Glomerulosklerosis fokal
o Glomerulonefritis membranosa
o Glomerulonefritis membranoproliferatif
o Glomerulonefritis proliferatif lain
b. Glomerulonefritis sekunder akibat:
o Infeksi, seperti infeksi HIV, hapatitis virus B dan C, sifilis, malaria,
skistosoma, tuberkulosis, dan lepra.
o Keganasan, seperti adenokarsinoma paru, payudara, kolon, limfoma
Hodgkin, mieloma multipel, dan karsinoma ginjal.
o Penyakit jaringan penghubung, seperti pada lupus eritematosus
sistemik, artritis reumatoid, MCTD (mixed connective tissue disease)
o Efek obat dan toksin, seperti obat antiinflamasi non-steroid, preparat
emas, penisilinamin, probenesid, air raksa, kaptopril, dan heroin.
o Lain-lain, meliputi diabetes melitus, amiloidosis, pre-eklamsia, rejeksi
alograf kronik, refluks vesikoureter, atau sengatan lebah.
Saat ini gangguan imunitas yang diperantarai oleh sel T diduga menjadi
penyebab sindrom nefrotik. Hal ini didukung oleh bukti adanya peningkatan
konsentrasi neopterin serum dan rasio neopterin/kreatinin urin serta
peningkatan aktivasi sel T dalam darah perifer pasien sindrom nefrotik yang
mencerminkan kelainan imunitas yang diperantarai sel T (Gunawan, 2006).

E. Manifestasi Klinis
Proteinuria
Proteinuria disebabkan peningkatan permeabilitas kapiler terhadap
protein akibat kerusakan glomerolus. Dalam keadaan nomal membran
basal glomerolus mempunyai mekanisme penghalang untuk mencegah
6
kebocoran protein. Mekanisme penghalang pertama berdasarkan ukuran
molekul (size barrier) dan yang kedua berdasarkan muatan listrik (charge
barrier). Pada sindrom nefrotik, kedua mekanisme tersebut ikut terganggu.
Selain itu, konfigurasi molekul protein juga menentukan lolos tidaknya
protein melalui membran basal glomerolus (Prodjosudjadi, 2007).
Derajat proteinuria tidak berhubungan langsung dengan keparahan
kerusakan glomerulus. Pada nefropati lesi minimal, proteinuria disebabkan
terutama oleh hilangnya charge selectivity sedangkan pada nefropati
membranosa disebabkan terutama oleh hilangnya size selectivity
(Gunawan, 2006).

Hipoalbuminemia
Konsentrasi albumin plasma ditentukan oleh asupan protein,
sintesis albumin hati, dan kehilangan albumin melalui urin (Prodjosudjadi,
2007). Pada sindrom nefrotik, hipoalbuminemia disebabkan oleh
hilangnya albumin melalui urin dan peningkatan katabolisme albumin di
ginjal. Sintesis protein di hati biasanya meningkat sebagai usaha
kompensasi (namun tidak memadai untuk mengganti kehilangan albumin
dalam urin), tetapi mungkin normal atau menurun (Gunawan, 2006).

Edema
Edema pada sindrom nefrotik dapat diterangkan dengan teori
underfill dan overfill. Teori underfill menjelaskan bahwa hipoalbuminemia
menyebabkan penurunan tekanan onkotik plasma sehingga cairan bergeser
dari intravaskuler ke jaringan interstisium dan terjadi edema. Akibat
penurunan tekanan onkotik plasma dan bergesernya cairan plasma terjadi
hipovolemia. Ginjal melakukan kompensasi dengan meningkatkan retensi
natrium dan air. Mekanisme kompensasi ini akan memperbaiki volume
intravaskuler, tetapi juga mengeksaserbasi terjadinya hipoalbuminemia
sehingga edema semakin berlanjut (Prodjosudjadi, 2007).
7
Namun, pada awal tahun 1940an, khususnya pada dua dekade
terakhir, banyak studi yang mendukung adanya konsep yang berlawanan
dengan teori underfill. Meskipun beberapa pasien dengan sindrom nefrotik
lesi minimal memiliki volume plasma yang endah, banyak pasien dengan
sindrom nefrotik tidak memiliki manifestasi klinis seperti yang diharapkn
pada teori underfill (penurunan volume plasma, peningkatan sodium-
retaining hormones, dan sebagainya) (Hamm dan Batuman, 2003).
Peneliti lain mengemukakan teori overfill. Teori ini menjelaskan
bahawa retensi natrium adalah defek renal utama. Retensi natrium oleh
ginjal menyebabkan cairan ekstravaskuler meningkat sehingga terjadi
edema. Penurunan laju filtrasi glomerolus akibat kerusakan ginjal akan
menambah retensi natrium dan edema (Prodjosudjadi, 2007).
Beberapa penjelasan berusaha menggabungkan kedua teori ini,
misalnya disebutkan bahwa pembentukan edema merupakan proses
dinamis. Didapatkan bahwa volume plasma menurun secara bermakna
pada saat pembentukan edema dan meningkat selama fase diuresis
(Gunawan, 2006).

Hiperlipidemi
Kadar kolesterol umumnya meningkat, sedangkan trigliserida
bervariasi dari normal sampai sedikit meninggi. Peningkatan kadar
kolesterol disebabkan meningkatnya LDL. Kadar trigliserid yang tinggi
dikaitkan dengan peningkatan VLDL. Selain itu ditemukan pula
peningkatan IDL (intermediate density lipoprotein) dan lipoprotein (Lp)a,
sedangkan HDL cenderung normal atau rendah (Prodjosudjadi, 2007).
Keadaan ini disebabkan peningkatan sintesis lipid di hepar dan
penurunan katabolisme di perifer (penurunan pengeluaran lipoprotein,
VLDL, kilomikron dan intermediate density lipoprotein dari darah).
Peningkatan sintesis lipoprotein lipid distimulasi oleh penurunan albumin
serum dan penurunan tekanan onkotik (Gunawan, 2006).

8
Lipiduria
Lemak bebas (oval fat bodies) sering ditemukan pada sedimen
urin. Sumber lemak ini berasal dari filtrat lipoprotein melalui membran
basalis glomerulus yang permeabel (Gunawan, 2006).

Hiperkoagulabilitas
Keadaan ini disebabkan oleh hilangnya antitrombin (AT) III,
protein S, C dan plasminogen activating factor dalam urin dan
meningkatnya faktor V, VII, VIII, X, trombosit, fibrinogen, peningkatan
agregasi trombosit, perubahan fungsi sel endotel serta menurunnya faktor
zimogen (faktor IX, XI) (Gunawan, 2006).

Metabolisme kalsium dan tulang
Vitamin D merupakan unsur penting dalam metabolisme kalsium
dan tulang pada manusia. Vitamin D yang terikat protein akan
diekskresikan melalui urin sehingga menyebabkan penurunan kadar
plasma, sedangkan kadar vitamin D bebas tidak mengalami gangguan.
Karena fungsi ginjal pada sindrom nefrotik umumnya normal maka
osteomalasi atau hiperparatiroidisme yang tidak terkontrol jarang
dijumpai. Pada sindrom nefrotik juga terjadi kehilangan hormon tiroid
yang terikat protein melalui urin dan penurunan kadar tiroksin plasma.
Tiroksin bebas dan thyroxine-stimulating hormone tetap normal sehingga
secara klinis tidak menimbulkan gangguan (Prodjosudjadi, 2007).

Kerentanan terhadap infeksi
Penurunan kadar imunoglobulin Ig G dan Ig A karena kehilangan
lewat ginjal, penurunan sintesis dan peningkatan katabolisme
menyebabkan peningkatan kerentanan terhadap infeksi bakteri berkapsul
seperti Streptococcus pneumonia, Klebsiella, dan Haemophilus. Pada
sindrom nefrotik juga terjadi gangguan imunitas yang diperantarai sel T.
Sering terjadi bronkopneumoni dan peritonitis (Gunawan, 2006).
9
Gangguan fungsi ginjal
Pasien sindrom nefrotik mempunyai potensi untuk mengalami
gagal ginjal akut melalui berbagai mekanisme. Penurunan volume plasma
dan/atau sepsis sering menyebabkan timbulnya nekrosis tubular akut.
Mekanisme lain yang diperkirakan menjadi penyebab gagal ginjal akut
adalah terjadinya edema internal yang menyebabkan terjadinya kompresi
pada tubulus ginjal (Prodjosudjadi, 2007).

Komplikasi lain pada sindrom nefrotik
Malnutrisi kalori protein dapat terjadi pada sindrom nefrotik
dewasa terutama apabila disertai proteinuria masif, asupan oral yang
kurang, dan proses katabolisme yang tinggi. Kemungkinan efek toksik
obat yang terikat protein akan meningkat karena hipoalbuminemia
menyebabkan kadar obat bebas dalam plasma lebih tinggi. Hipertensi tidak
jarang ditemukan sebagai komplikasi sindrom nefrotik terutama dikaitkan
dengan retensi natrium dan air (Prodjosudjadi, 2007).

F. Pemeriksaan
1. Anamnesis
Perlu diperhatikan masalah penggunaan obat, kemungkinan berbagai
infeksi, dan riwayat penyakit sistemik lain (Prodjosudjadi, 2007).
2. Pemeriksaan fisik
Terdapat edema anasarka. Tidak jarang mata tertutup akibat edema pada
kelopak mata.
3. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan urin, meliputi protein urin, urinalisis, hamaturia, dipstick
urin, berat jenis urin, dan pemeriksaan sedimen. Volume biasanya
kurang dari 400 ml/24 jam (fase oliguria) (Betz dan Sowden, 2002;
Prodjosudjadi, 2007).
10
Pemeriksaan darah, meliputi kadar albumin dalam serum, kolesterol
serum, trigliserid, hemoglobin, hematokrit, laju endap darah (LED),
dan elektrolit serum (Betz dan Sowden, 2002; Prodjosudjadi, 2007).
Pemeriksaan serologik dan biopsi ginjal sering diperlukan untuk
menegakkan diagnosis dan menyingkirkan kemungkinan penyebab
sindrom nefrotik sekunder. Pemeriksaan serologik sering tidak banyak
memberikan informasi dan biayanya mahal karena itu sebaiknya hanya
dilakukan berdasarkan indikasi yang kuat (Prodjosudjadi, 2007).

G. Diagnosis
Diagnosis sindrom nefrotik dibuat berdasarkan gambaran klinis dan
pemeriksaan laboratorium berupa proteinuria masif (>3,5 g/1,73 m
2
luas
permukaan tubuh/hari), hipoalbuminemia (<3 g/dl), edema, hiperlipidemia,
lipiduria dan hiperkoagulabilitas. Pemeriksaan tambahan seperti venografi
diperlukan untuk menegakkan diagnosis trombosis vena yang dapat terjadi
akibat hiperkoagulabilitas. Pada sindrom nefrotik primer untuk menentukan
jenis kelainan histopatologi ginjal yang menentukan prognosis dan respon
terhadap terapi, diperlukan biopsi ginjal (Gunawan, 2006).

H. Penatalaksanaan
Pengobatan sindrom nefrotik terdiri dari pengobatan spesifik terhadap
penyakit dasar dan pengobatan non-spesifik untuk mengurangi proteinuria,
mengontrol edema, dan mengobati komplikasi.
1. Non-medikamentosa
Diet untuk pasien sindrom nefrotik adalah 35 kal/kgBB/hari, sebagian
besar terdiri dari karbohidrat. Kontrol proteinuria dapat memperbaiki
hipoalbuminemia dan mengurangi risiko komplikasi yang ditimbulkan.
Dianjurkan diet protein normal 0,8-1,0 g/kgBB/hari. Pada pasien dengan
diet protein 0,6 g/kgBB/hari ditambah dengan jumlah gram protein sesuai
jumlah proteinuri hasilnya proteinuri berkurang, kadar albumin darah
meningkat, dan kadar fibrinogen menurun. Untuk mengurangi edema
11
diberikan diet rendah garam (1-2 gram natrium/hari) disertai diuretik dan
tirah baring.
2. Medikamentosa
Kortikosteroid
Nefropati lesi minimal dan nefropati membranosa adalah dua
kelainan yang memberikan respon terapi yang baik terhadap steroid.
Peneliti lain menemukan bahwa pada glomerulosklerosis fokal
segmental sampai 40% pasien memberi respon yang baik terhadap
steroid dengan remisi lengkap. Pada kebanyakan pasien nefropati
membranosa idiopatik, dengan terapi simptomatik fungsi ginjalnya
lebih baik untuk jangka waktu lama dan dapat sembuh spontan. Oleh
karena itu mereka pemakaian glukokortikoid dan imunosupresan pada
nefropati jenis ini tidak direkomendasikan.
Regimen penggunaan kortikosteroid pada sindrom nefrotik
bermacam-macam, di antaranya prednison 125 mg setiap 2 hari sekali
selama 2 bulan kemudian dosis dikurangi bertahap dan dihentikan
setelah 1-2 bulan jika relaps, terapi dapat diulangi. Regimen lain pada
orang dewasa adalah prednison/prednisolon 1-1,5 mg/kg berat
badan/hari selama 4 minggu diikuti 1 mg/kg berat badan selang 1 hari
selama 4 minggu. Sampai 90% pasien akan remisi bila terapi diteruskan
sampai 20-24 minggu

namun 50% pasien akan mengalami kekambuhan
setelah kortikosteroid dihentikan. Pada anak-anak diberikan prednison
60 mg/m
2
luas permukaan tubuh atau 2 mg/kg berat badan/hari selama 4
minggu, diikuti 40 mg/m
2
luas permukaan tubuh setiap 2 hari selama 4
minggu.
Respon klinis terhadap kortikosteroid dapat dibagi menjadi remisi
lengkap, remisi parsial dan resisten. Dikatakan remisi lengkap jika
proteinuri minimal (<200 mg/24 jam), albumin serum >3 g/dl,
kolesterol serum <300 mg/dl, diuresis lancar, dan edema hilang. Remisi
parsial jika proteinuri <3,5 g/hari, albumin serum >2,5 g/dl, kolesterol
12
serum <350 mg/dl, diuresis kurang lancar dan masih edema. Dikatakan
resisten jika klinis dan laboratoris tidak memperlihatkan perubahan atau
perbaikan setelah pengobatan 4 bulan dengan kortikosteroid. Pemberian
kortikosteroid memberi remisi lengkap pada 67% kasus sindrom
nefrotik nefropati lesi minimal, remisi lengkap atau parsial pada 50%
sindrom nefrotik nefropati membranosa dan 20%-40% pada
glomerulosklerosis fokal segmental. Perlu diperhatikan efek samping
pemakaian kortikosteroid jangka lama di antaranya nekrosis aseptik,
katarak, osteoporosis, hipertensi, diabetes mellitus.
ACE inhibitors dan angiotensin receptor blocker
Pada pasien yang tidak responsif terhadap kortikosteroid, untuk
mengurangi proteinuri digunakan terapi simptomatik dengan
angiotensin converting enzyme inhibitor (ACEI), misalnya kaptopril
atau enalapril dosis rendah, dan dosis ditingkatkan setelah 2 minggu,
atau obat antiinflamasi non-steroid (OAINS), misal indometasin 3x50
mg. Angiotensin converting enzyme inhibitor mengurangi ultrafiltrasi
protein glomerulus dengan menurunkan tekanan intrakapiler glomerulus
dan memperbaiki size selective barrier glomerulus. Efek antiproteinurik
obat ini berlangsung lama (kurang lebih dua bulan setelah obat
dihentikan). Angiotensin receptor blocker (ARB) ternyata juga dapat
memperbaiki proteinuri karena menghambat inflamasi dan fibrosis
interstisium, menghambat pelepasan sitokin, faktor pertumbuhan,
adhesi molekul akibat kerja angiotensin II lokal pada ginjal. Kombinasi
ACEI dan ARB dilaporkan memberi efek antiproteinuri lebih besar
pada glomerulonefritis primer dibandingkan pemakaian ACEI saja atau
ARB saja.
OAINS
Obat antiinflamasi non-steroid (OAINS) dapat digunakan pada
pasien nefropati membranosa dan glomerulosklerosis fokal segmental
untuk menurunkan sintesis prostaglandin. Hal ini menyebabkan
vasokonstriksi ginjal, penurunan tekanan kapiler glomerulus, area
13
permukaan filtrasi dan mengurangi proteinuria sampai 75%. Selain itu
OAINS dapat mengurangi kadar fibrinogen, fibrin-related antigenic dan
mencegah agregasi trombosit. Namun demikian perlu diperhatikan
bahwa OAINS menyebabkan penurunan progresif fungsi ginjal pada
sebagian pasien. Obat ini tidak boleh diberikan bila klirens kreatinin <
50 ml/menit.
Siklofosfamid dan Klorambusil
Pada pasien yang sering relaps dengan kortikosteroid atau resisten
terhadap kortikosteroid dapat digunakan terapi lain dengan
siklofosfamid atau klorambusil. Siklofosfamid memberi remisi yang
lebih lama daripada kortikosteroid (75% selama 2 tahun) dengan dosis
2-3 mg/kgBB/hari selama 8 minggu. Efek samping siklofosfamid
adalah depresi sumsum tulang, infeksi, alopesia, sistitis hemoragik dan
infertilitas bila diberikan lebih dari 6 bulan. Klorambusil diberikan
dengan dosis 0,1-0,2 mg/kgBB/hari selama 8 minggu. Efek samping
klorambusil adalah azoospermia dan agranulositosis.
Pada nefropati membranosa idiopatik, kombinasi metilprednisolon
dan klorambusil selama 6 bulan menginduksi remisi lebih awal dan
dapat mempertahankan fungsi ginjal dibandingkan dengan
metilprednisolon sendiri, namun perbedaan ini berkurang sesuai dengan
waktu (dalam 4 tahun perbedaan ini tidak bermakna lagi). Regimen
yang digunakan adalah metilprednisolon 1 g/hari intravena 3 hari, lalu
0,4 mg/kg/hari peroral selama 27 hari diikuti klorambusil 0,2
mg/kg/hari 1 bulan berselang seling. Alternatif lain terapi nefropati
membranosa adalah siklofosfamid 2 mg/kg/hari ditambah 30 mg
prednisolon tiap 2 hari selama beberapa bulan ( maksimal 6 bulan).
Siklosporin A
Siklosporin A dapat dicoba pada pasien yang relaps setelah diberi
siklofosfamid atau untuk memperpanjang masa remisi setelah
pemberian kortikosteroid. Dosis 3-5 mg/kg/hari selama 6 bulan sampai
1 tahun (setelah 6 bulan dosis diturunkan 25% setiap 2 bulan).
14
Siklosporin A dapat juga digunakan dalam kombinasi dengan
prednisolon pada kasus sindrom nefrotik yang gagal dengan kombinasi
terapi lain. Efek samping obat ini adalah hiperplasi gingival,
hipertrikosis, hiperurisemi, hipertensi dan nefrotoksis
Diuretik
Untuk mengurangi edema diberikan diuretik (furosemid 40 mg/hari
atau golongan tiazid) dengan atau tanpa kombinasi dengan potassium
sparing diuretic (spironolakton). Bila resisten dengan furosemid oral
dapat dikombinasi dengan tiazid, metalazon, atau asetazolamid.
Pada pasien sindrom nefrotik dapat terjadi resistensi terhadap
diuretik (500 mg furosemid dan 200 mg spironolakton). Resistensi
terhadap diuretik ini bersifat multifaktorial. Diduga hipoalbuminemi
menyebabkan berkurangnya transportasi obat ke tempat kerjanya,
sedangkan pengikatan oleh protein urin bukan merupakan mekanisme
utama resistensi ini. Pada pasien demikian dapat diberikan infus salt-
poor human albumin. Dikatakan terapi ini dapat meningkatkan volume
plasma, meningkatkan laju filtrasi glomerulus, aliran urin, dan ekskresi
natrium. Namun demikian infus albumin ini masih diragukan
efektivitasnya karena albumin cepat diekskresi lewat urin, selain itu
dapat meningkatkan tekanan darah dan bahkan edema paru pada pasien
hipervolemi.
Antikoagulan
Risiko tromboemboli meningkat pada sindrom nefrotik dan perlu
mendapat penanganan. Walaupun pemberian jangka panjang masih
kontroversial tetapi pada satu studi terbukti memberikan keuntungan.
Untuk mencegah penyulit hiperkoagulabilitas yaitu tromboemboli yang
terjadi pada kurang lebih 20% kasus sindroma nefrotik (paling sering
pada nefropati membranosa), digunakan dipiridamol (3 x 75 mg) atau
aspirin (100 mg/hari) sebagai anti agregasi trombosit dan deposisi
fibrin/trombus. Selain itu obat-obat ini dapat mengurangi secara
bermakna penurunan fungsi ginjal dan terjadinya gagal ginjal tahap
15
akhir. Terapi ini diberikan selama pasien mengalami proteinuri nefrotik,
albumin <2 g/dl atau keduanya. Jika terjadi tromboemboli, harus
diberikan heparin intravena/infus selama 5 hari, diikuti pemberian
warfarin oral sampai 3 bulan atau setelah terjadi kesembuhan sindrom
nefrotik. Pemberian heparin dengan pantauan activated partial
thromboplastin time (APTT) 1,5-2,5 kali kontrol sedangkan efek
warfarin dievaluasi dengan prothrombin time (PT) yang biasa
dinyatakan dengan International Normalized Ratio (INR) 2-3 kali
normal.
Penurun Lemak
Dislipidemia pada sindrom nefrotik belum secara meyakinkan
meningkatkan risiko penyakit kardiovaskuler, tetapi bukti klinik dalam
populasi menyokong pendapat perlunya mengontrol keadaan ini. Obat
penurun lemak golongan statin seperti simvastatin, pravastatin, dan
lovastatin dapat menurunkan kolesterol LDL, trigliserid, dan
meningkatkan kolesterol HDL.
Hiperlipidemi dalam jangka panjang meningkatkan risiko
terjadinya aterosklerosis dini. Untuk mengatasi hiperlipidemi dapat
digunakan penghambat hidroxymethyl glutaryl co-enzyme A (HMG Co-
A) reductase yang efektif menurunkan kolesterol plasma. Obat
golongan ini dikatakan paling efektif dengan efek samping minimal.
Gemfibrozil, bezafibrat, klofibrat menurunkan secara bermakna kadar
trigliserid dan sedikit menurunkan kadar kolesterol. Klofibrat dapat
toksis pada kadar biasa karena kadar klofibrat bebas yang meningkat
menyebabkan kerusakan otot dan gagal ginjal akut. Probukol
menurunkan kadar kolesterol total dan kolesterol LDL, tetapi efeknya
minimal terhadap trigliserid. Asam nikotinat (niasin) dapat menurunkan
kolesterol dan lebih efektif jika dikombinasi dengan gemfibrozil.
Kolestiramin dan kolestipol efektif menurunkan kadar kolesterol total
dan kolesterol LDL, namun obat ini tidak dianjurkan karena efeknya
16
pada absorbsi vitamin D di usus yang memperburuk defisiensi vitamin
D pada sindroma nefrotik.
Antibiotik
Bila terjadi penyulit infeksi bakterial (pneumonia pneumokokal
atau peritonitis) diberikan antibiotik yang sesuai dan dapat disertai
pemberian imunoglobulin G intravena. Untuk mencegah infeksi
digunakan vaksin pneumokokus. Pemakaian imunosupresan
menimbulkan masalah infeksi virus seperti campak, herpes.

Penyulit lain yang dapat terjadi di antaranya hipertensi, syok
hipovolemik, gagal ginjal akut, gagal ginjal kronik (setelah 5-15 tahun).
Penanganan sama dengan penanganan pada umumnya. Bila terjadi gagal
ginjal kronik, selain hemodialisis, dapat dilakukan transplantasi ginjal. Pada
pasien glomerulo-sklerosis fokal segmental yang menjalani transplantasi
ginjal, 15%-55% akan kembali terjadi sindrom nefrotik. Rekurensi mungkin
disebabkan oleh adanya faktor plasma (circulating factor) atau faktor-faktor
yang meningkatkan permeabilitas glomerulus. Imunoadsorpsi protein plasma
A menurunkan ekskresi protein urin pada pasien sindrom nefrotik karena
glomerulosklerosis fokal segmental, nefropati membranosa maupun sindrom
nefrotik sekunder karena diabetes melitus. Diduga imunoadsorpsi melepaskan
faktor plasma yang mengubah hemodinamika atau faktor yang meningkatkan
permeabilitas glomerulus.

I. Prognosis
Mortalitas dan prognosis pasien dengan sindrom nefrotik bervariasi
berdasarkan etiologi, berat, luas kerusakan ginjal, usia anak, kondisi yang
mendasari, dan responnya terhadap pengobatan (Betz dan Sowden, 2002).




17
BAB III
PENUTUP

Sindrom nefrotik merupakan sekumpulan manifestasi klinis yang ditandai oleh
proteinuria masif, hipoalbuminemia, edema, hiperlipidemia, lipiduria dan
hiperkoagulabilitas yang disebabkan oleh kelainan primer glomerulus dengan
etiologi yang tidak diketahui atau berbagai penyakit tertentu. Pemahaman
patogenesis dan patofisiologi dapat dijadikan sebagai pedoman pengobatan pada
sebagian besar pasien sindrom nefrotik. Penatalaksanaan sindrom nefrotik
meliputi terapi spesifik untuk kelainan dasar ginjal atau penyakit penyebab,
menghilangkan atau mengurangi proteinuria, memperbaiki hipoalbuminemia serta
mencegah dan mengatasi komplikasi.



















18
DAFTAR PUSTAKA

Appel, G. B. 2006. Improved Outcomes in Nephrotic Syndrome. CCJM. 73: 161-
166. http://www.ccjm.org/content/73/2/161.full.pdf
Betz, C. L. dan Sowden, L. L. 2002. Keperawatan Pediatrik. Edisi 3. Jakarta,
Penerbit Buku Kedokteran EGC. pp: 335-336.
Gunawan, C. A. 2006. Sindrom Nefrotik Patogenesis dan Penatalaksanaan.
http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/18_150_SindromaNefrotikPatogenes
is.pdf/18_150_SindromaNefrotikPatogenesis.html (2 Mei 2009)
Hamm, L. L. dan Batuman, V. 2003. Edema in the Nephrotic Syndrome: New
Aspect of an Old Enigma. JASN. 14: 32883289.
http://jasn.asnjournals.org/cgi/reprint/14/12/3288
Indoskripsi. 2008. Sindrom Nefrotik Idiopatik pada Anak.
http://one.indoskripsi.com/judul-skripsi-tugas-
makalah/kedokteran/sindrom-nefrotik (2 Mei 2009)
Prodjosudjadi, W. 2007. Sindrom Nefrotik. Dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam. Jilid I. Ed: Aru W. Sudoyo dkk. Jakarta, Balai Penerbit FKUI. pp:
547-549.
Rauf, S. 2002. Catatan Kuliah Nefrologi Anak. Makassar, Bagian Ilmu Kesehatan
Anak FK UH. p: 4.
Sherwood, L. 2001. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem. Edisi 2, Alih Bahasa:
Brahm U. Pendit. Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran EGC. pp: 463-475.
Wilson, L. M. 2006. Anatomi dan Fisiologi Ginjal dan Saluran Kemih. Dalam:
Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Volume 2. Ed: Sylvia
A. Price dan Lorraine M. Wilson. Alih Bahasa: Brahm U. Pendit, dkk.
Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran EGC. pp: 867-875.