Anda di halaman 1dari 8

BED SITE TEACHING (BST)

TONSILITIS AKUT HIPERTROPIKANS (TONSILITIS


FOLIKULARIS) DAN FARINGITIS AKUT

Diajukan untuk memenuhi tugas Program Pendidikan Profesi Dokter (P3D)
SMF Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher

Disusun oleh:
Ilham Rizky Ernawan 12100109008
Nastiti Utami 12100109029


Partisipan:
Achmad Hafiedz Azis K 12100109009
Ilham Priharto 12100109006
Candra Lia Pahdariesa 12100109027
Saptaningtyas Widowati 12100109037


Preseptor:
Bambang Purwanto, dr., SpTHT-KL(K), MM










SMF ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK
KEPALA LEHER
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG
RS AL ISLAM BANDUNG
2010

STATUS PASIEN

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. A
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 40 tahun
Alamat : Cinunuk, Cileunyi
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status Pernikahan : Menikah
Tanggal Pemeriksaan : 5 Mei 2010

KELUHAN UTAMA
Nyeri menelan.

ANAMNESIS TAMBAHAN
Pasien datang ke poliklinik THT dengan keluhan nyeri tenggorokan.
Keluhan ini dirasakan sejak 4 hari sebelum masuk RS, secara tiba-tiba, terus
menerus, semakin hari semakin nyeri terutama setelah makan makanan pedas
sehingga penderita merasa terganggu. Keluhan ini menyebabkan penderita nyeri
menelan dan sulit menelan makanan terutama makanan padat.
Keluhan disertai dengan demam, batuk berdahak berwarna bening dan
encer, nyeri telinga sebelah kiri sejak 2 hari yang lalu secara tiba-tiba dan terasa
mengganggu, rasa mengganjal di tenggorokan, dan nafsu makan menurun.
Keluhan tidak disertai dengan tidur mendengkur, sering terbangun pada
malam hari karena sesak, mulut berbau tidak sedap, sakit gigi, gusi mudah
berdarah, keluar cairan dari telinga dan riwayat trauma di telinga.
Keluhan ini sudah diobati ke dokter umum 4 hari sebelum masuk RS, pada
saat pemeriksaan dokter umum tersebut mengatakan bahwa pasien memiliki
amandel, sehingga menyarankan pasien menemui dokter THT. Oleh dokter umum
diberikan obat penurun panas, dan vitamin. Namun dalam 4 hari ini pasien tidak
merasakan perubahan setelah diobati dari dokter umum.
Pasien mengaku keluhan nyeri tenggorokan ini bukan merupakan kejadian
yang pertama kali, pasien mengaku pernah mengalami keluhan yang sama dahulu,
terutama jika banyak memakan makanan pedas atau sedang batuk-pilek. Untuk
keluhannya itu pasien melakukan pengobatan ke dokter umum dan keluhan
membaik dengan meminum obat dari dokter. Sedangkan untuk keluhan
amandelnya, pasien mengaku ini kali pertama dan belum pernah diobati
sebelumnya.
Pasien mengaku memiliki kebiasaan makan makanan pedas dan jarang
menyikat gigi pada malam hari sebelum tidur.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Composmentis
Tanda Vital : TD : 110/70 mmHg;
N : 84x/mnt;
R : 18x/mnt;
S : 38,3
0
C

STATUS GENERALIS
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-)
Sklera ikterik (-/-)
Leher : KGB tidak teraba teraba
Dada : Bentuk dan gerak simestris
Pulmo : Sonor, VBS Kiri=kanan, Rhochi (-/-), Wheezing (-/-)
Cor : Bunyi jantung murni reguler
Abdomen : Datar, lembut
Hepar dan lien tidak teraba
BU (+) N
Ekstremitas : Edema (-/-)

STATUS LOKALIS
Telinga :
Bagian Kelainan AD AS
Preaurikula Kongenital
Radang
Tumor
Trauma
Nyeri tekan
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Aurikula Kongenital
Radang
Tumor
Trauma
-
-
-
-
-
-
-
-
Retroaurikula Edema
Hiperemis
Nyeri tekan
Radang
Tumor
Sikatriks
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
CAE Kongenital
Kulit
Sekret
Serumen
Edema
Jaringan granulasi
Massa
Cholesteatoma
-
Tenang
-
+
-
-
-
-
-
Tenang
-
+
-
-
-
-
Membrana
Timpani
Warna
Intak
Refleks cahaya
Putih keabuan
Intak
+
Putih keabuan
Intak
+


Hidung :
Pemeriksaan Nasal Dekstra Nasal Sinistra
Keadaan luar Bentuk & ukuran Dalam batas normal Dalam batas normal
Rhinoskopi
anterior
Mukosa
Sekret
Krusta
Concha inferior
Septum deviasi
Polip/tumor
Pasase udara
Tenang
-
-
Eutrofi
-
-
+
Tenang
-
-
Eutrofi
-
-
+

Oral Cavity :
Bagian Kelainan Keterangan
Mulut Mukosa mulut
Lidah
Palatum molle
Gigi geligi
Uvula
Halitosis
Tenang
Bersih, basah, gerakan normal ke segala arah
Tenang, simetris
Caries (-)
Simetris
(-)
Tonsil Mukosa
Besar
Kripta
Detritus
Hiperemis + / +
T2 T2
Melebar +/+
+ / +
Faring Mukosa
Granula
Post nasal drip
Hiperemis
-
-

Maxillofacial :
Bentuk : simetris
Parese nervus cranialis : (-)

Leher :
KGB : tidak teraba membesar; pembesaran thyroid ()
Massa : (-)

RESUME
Seorang wanita berusia 40 tahun datang dengan keluhan nyeri tenggorokan
sejak 4 hari yang lalu, tiba tiba, terus menerus dan semakin memburuk. Keluhan
disertai dengan demam, batuk berdahak, dengan dahak bening dan encer, nyeri
telinga, rasa mengganjal di tenggorokan dan nafsu makan menurun.
Keluhan serupa pernah dialami sebelumnya, terutama jika sedang batuk-
pilek atau sering memakan makanan pedas. Keluhan ini biasanya diobati ke
dokter umum dan membaik setelah minum obat dari dokter umum. Namun untuk
keluhan yang sekarang pasien merasakan tidak ada perubahan walaupun sudah
berobat ke dokter umum. Riwayat makan makanan pedas, juga oral higiene yang
buruk diakui pasien.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit ringan,
komposmentis, tanda vital ditemukan adanya demam. Status generalis dalam batas
normal. Status lokalis telinga dalam batas normal, pada rongga mulut ditemukan
mukosa tonsil hiperemis, pembesaran tonsil T2/T2, kripta melebar dan terdapat
detritus. Pada faring ditemukan mukosa hiperemis.

DIAGNOSIS BANDING
Tonsilitis akut hipertropikans + faringitis akut
Angina Plaut Vincent

USULAN PEMERIKSAAN
1. Pemeriksaan darah rutin: leukosit, hitung jenis,
2. Kultur dan tes resistensi bakteri

DIAGNOSIS KERJA
Tonsilitis akut hipertropikans + faringitis akut

USULAN PENATALAKSANAAN
Umum:
Istirahat yang cukup
Hindari makanan yang pedas dan minuman dingin
Banyak minum, dan makan makanan yang lunak
Peningkatan higiene mulut
Khusus:
Amoxicillin 3x500mg tablet selama 5 hari
Paracetamol 3x500mg tablet jika demam
Ambroxol syrup 3x10 mL
Obat kumur: betadine

PROGNOSIS
Qua ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : ad bonam
Quo ad sanationam : dubia