TUTORIAL

KLINIK
Pembimbing : dr. Siti Nurul, Q., Sp. PK
Daftar Masalah
Masalah aktif : Masalah pasif :




IDENTITAS
Nama : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 60 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : Tidak bersekolah
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat : Maitan 4/4 Tambakromo
Ruang : Flamboyan
Tanggal Masuk : 14 Maret 2010
Tanggal Keluar : 19 Maret 2010
Anamnesis
Autoanamnesis pada tanggal 15 Maret 2010 jam 08.00 WIB
1. Keluhan Utama : badan terasa lemah.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Onset : sejak 15 hari yang lalu.
Kualitas : lemah dirasakan terus-menerus.
Kuantitas : lemah dirasakan sampai tidak dapat beraktivitas.
seperti biasa, ADL dibantu keluarga.
Fx memperingan : istirahat.
Fx memperberat : beraktivitas berat.
Gejala penyerta : nyeri kepala, nafsu makan menurun, BAB (-) 5 hari.

Kronologi : sejak 15 hari yang lalu berangsur-
angsur badan lemah, mudah capek, tidak kuat
untuk berdiri lama. dan nyeri kepala bersamaan
dengan badan lemah, nyeri kepala dirasakan hilang
timbul, hilang dengan istirahat dan timbul jika
beraktivitas dan perubahan posisi tiba-tiba, lokasi
nyeri kepala di pelipis kanan dan kiri tidak
berpindah, mata berkunang-kunang. Pasien juga
mengeluh nafsu makan menurun bersamaan dengan
dirasakannya badan lemah. Tidak ada mual. Tidak
ada muntah. Mulut terasa pahit. Bisa menelan.
Tidak ada nyeri telan. Pasien hanya mau minum
sedikit, kira-kira 1 gelas aqua untuk 1 hari. Pasien
sudah berobat ke Puskesmas 1 kali, diberi obat
vitamin B complek dan pil bulat besar warna kuning
tapi tidak ada perubahan. Buang air kecil tidak ada
keluhan, warna kuning. Belum buang air besar
selama 5 hari, biasanya BAB 2 hari sekali.

3. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat sakit tipes disangkal
Riwayat sakit ginjal disangkal
Riwayat sakit kuning disangkal
Riwayat sakit maag disangkal
Riwayat berak darah disangkal
Riwayat sakit gula disangkal

Tanda2 perdarahan?BAB biasa hitam?kebiasan
Asupan gizi di rumah,pola makan biasanya?
penyakit kanker usus, sendi2 pegel?


4. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga dan tetangga yang
sakit seperti ini
Riwayat penyakit gula disangkal
Riwayat penyakit cacingan disangkal
Riwayat penyakit kelainan darah disangkal
5. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien tinggal bersama suami dan satu anak
perempuan. Biaya hidup sehari-sehari ditanggung
oleh suami yang bekerja sebagai buruh petani.
Kira-kira penghasilan Rp 600.000 per bulan.
Biaya perawatan pasien ditanggung Jamkesmas.
Kesan ekonomi : kurang
Anamnesis sistemik
Umum : Lemas (+), sesak (-), batuk (-), pucat (+)
Kulit : kering(+), Gatal(-), Luka(-), Ikterik(-), bintik-bintik
merah/ungu (-)
Kepala : sakit kepala (+), pusing (+), benjolan (-)
Mata : pandangan kabur (+), mata merah (-), nrocos (-)
Telinga : Gangguan pendengaran (-), berdenging (-), sekret (-)
Hidung : mimisan (-), sekret (-)
Mulut : sariawan (-), gusi berdarah (-), bibir kering (-)
Tenggorokan : Nyeri telan (-), sulit telan (-), suara serak (-)
Leher : benjolan (-), pembesaran kelenjar (-), kaku(-)
Dada : batuk (-), dahak (-), sesak(-)
Jantung : nyeri dada (-), berdebar-debar (-)
Paru : batuk(-), sesak nafas(-)
Pencernaan : tidak nafsu makan (+), mual (-), muntah (-), kembung (-), BAB
(-) 5 hari
Urogenital : BAK(+) kuning, kencing nanah(-),menstruasi(-), menopause(+)
Muskuloskeletal : nyeri sendi (-), nyeri pinggang (-)
Sistem saraf : sakit kepala(+), kejang(-), lumpuh(-)
Ekstremitas : kesemutan (-),gemetar(-), bengkak (-), lemah(+), kaku(-),
dingin(+)
Pemeriksaan fisik - Status Generalis
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 15 Maret 2010 jam 08.30 WIB
1. Tanda-tanda vital
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 80x/menit, irama regular, isi kurang, equal, dinding arteri
elastis, pulsus alternans (-), pulsus defisit (-)
Nafas : 24 x/menit
Suhu : 36,2
o
C
2. Keadaan Umum : tampak pucat dan lemah
3. Kesadaran : composmentis
4. Status gizi : BB: 40 kg ; TB: 150 cm.
5. Keadaan tubuh
Kepala : mesocephal, rambut rontok(+), rambut warna hitam dan
putih
Mata : konjungiva anemis(+/+), pupil isokor(+), sklera ikterik(-/-)
Kulit : ikterik(-), kering(+), pucat(+), Ptechie(-)
Turgor : Normal
Tonus : Normotonus
Hidung : simetris, sekret(-),nafas cuping hidung(-)
Telinga : bentuk normal, discharge(-/-), epistaksis(-)
Tenggorokan : faring hiperemis (-), tonsil T1-T1
Mulut : sianosis (-),bibir kering (-), bibir pucat(+), lidah pucat (+),
lidah deviasi(-), stomatitis(-), hiperplasi ginggiva(-), gusi berdarah(-)
Leher : Trakhea deviasi (-), JVP R+2, Pembesaran KGB(-)
INSPEKSI ANTERIOR POSTERIOR

STATIS
Hiperpigmentasi(-), spider nevi(-),
tumor (-), radang (-). Hemitoraks
kanan=kiri.
Gerak otot bantu nafas (-)
ICS tidak melebar.
Diameter AP < T
Hiperpigmentasi(-), spider nevi(-),
tumor (-), radang (-)
Hemitoraks kanan=kiri
ICS tidak melebar
Diameter AP < T

DINAMIS
Pergerakan hemitoraks kanan=kiri
RR : 24x/menit
Pergerakan hemitoraks kanan=kiri
RR : 24x/menit
PALPASI Nyeri tekan (-), tumor (-)
Sudut Arcus costae < 90
0

ICS melebar (-)
Stem fremitus kanan=kiri
Nyeri tekan (-), tumor (-)
Stem fremitus kanan=kiri
ICS melebar (-)
PERKUSI Sonor di seluruh lapang paru kanan
dan kiri
Sonor di seluruh lapang paru kanan
dan kiri
AUSKULTASI
Suara dasar vesikuler, suara
tambahan (-)
Suara dasar vesikuler, suara
tambahan (-)
Pemeriksaan Fisik Thorak Paru
Pemeriksaan Fisik Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi : iktus kordis teraba di ICS V 2 cm medial linea mid
clavicula sinistra, tidak kuat angkat, pulsus parasternal (-), sternal
lift (-), pulsus epigastrium(-)
Perkusi :
batas atas : ICS II linea parasternal sinistra
pinggang jantung : ICS III linea parasternal sinistra
batas kanan : linea sternalis dextra.
kiri bawah : ICS V 2 cm medial linea midclavicularis
sinistra
Auskultasi : irama reguler, bising jantung(-), gallop(-),
Katup mitral : S1 > S2
Katup aorta : S2 > S1
Katup trikuspid: S1 > S2
Katup pulmo : S2 > S1

Pemeriksaan Fisik Abdomen
Inspeksi : permukaan rata, simetris, peristaltik tidak
terlihat, umbilikus tidak menonjol, sikatrik (-),
venectasi(-), spider nevi(-), hiperpigmentasi (-), Striae
(-)
Auskultasi : peristaltik 10 x/menit, bising usus(-)
Palpasi :
Superfisial : Supel, Massa (-), Nyeri tekan abdomen (-),
defence muscular (-)
Dalam : Nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, lien teraba
schuffner 1,permukaan ,konsistensi, ballotemen ginjal
tidak teraba
Perkusi : timpani, pekak alih(-), liver span 6 cm,
peranjakan hepar di ICS VI, Area troube pekak
Nyeri ketok Ginjal (-/-)
Pemeriksaan Genetalia : tidak dilakukan
Pemeriksaan Ekstrimitas :







Pemeriksaan Neurologi :
Tonus otot : Normotonik
Sensorik : ext.Superior +/+, badan +/+, ext.Inferior +/+
Motorik : ext.Superior 5/5, ext.Inferior 5/5
Reflek fisiologis : Tidak dilakukan pemeriksaan
Reflek patologis : Tidak dilakukan pemeriksaan

Superior Inferior
Warna Sawo matang Sawo matang
Edema / /
Akral dingin -/- -/-
Clubbing finger / /
Capilary refil <2 detik <2 detik
Spoon Nail / /
Pemeriksaan Laboratorium Tanggal
15 Maret 2010
Hb : 3,5 g/dl (12 18 g/dl)
Ht : 11,4 % (34 48 %)
Eritrosit : 1,91 juta/mm3 (3,7 5,9 x 10
6
/ul)
VER : 59,5 fl (78 98 fl )
HER : 18,6 pg (26 34 pg)
KHER : 31,2 gr/dl (30 37 g/dl)
Lekosit : 5.700 /ul (4,6 11 x 10
3
/ul)
Trombosit : 267.000/ul (150 400 x 10
3
/ul)
LED 1 jam : 36 mm/jam (P 7 15 mm/1 jam)
LED 2 jam : 76 mm/jam (L 3 11 mm/ 1 jam)
Golongan darah : B

Hitung jenis :
Eosinofil : 0% (1 4%)
Basofil : 0% (0 1%)
Neutrofil batang : 18% (50 65%)
Neutrofil segmen : 50% (50 65%)
Limfosit : 31% (20 35%)
Monosit : 1 % (2 8%)
Gambaran darah tepi :
Eritrosit : mikrositik hipokrom, sel target (normokrom
normositer)
Lekosit : morfologi normal
Trombosit : jumlah dan morfologi normal
Retikulosit: 2,2% (0,5 1,5%)
Kesan : Defisiensi besi

Pemeriksaan Laboratorium Tanggal
15 Maret 2010
Hasil Laborat kimia darah
tanggal 15 maret 2010
SGOT (37C) : 15,2 u/l ( < 35, <31 u/l )
SGPT (37C) : 8,0 u/l ( < 45, <34 u/l )
Gula Darah PP : 105 mg/dl (70 160 mg/dl)
Ureum darah : 60,9 mg/dl (10 50 mg/dl)
Creatinin darah : 1,26 mg/dl (0,6 1,2 mg/dl)

Daftar Abnormalitas
A. Dari data Anamnesis
1. Badan lemas
2. Nyeri kepala
3. Mata berkunang-kunang
4. Tidak nafsu makan
5. Belum buang air besar selama 5 hari
B. Dari data Pemeriksaan Fisik
6. Keadaan umum tampak pucat dan lemah
7. BB = 40 kg, TB = 150 cm
BMI= BB(kg)/TB(m)= 40/2,25= 17,78 Underweight
8. Rambut rontok
9. Konjungtiva anemis (+/+)
10. Bibir pucat (+)
11. Lidah pucat (+)
12. Lien teraba schuffner 1
13. Area troube pekak
Daftar Abnormalitas
C. Dari data Pemeriksaan Laboratorium
16. Hb : 3,5 g/dl
17. Hematokrit : 11,4 %
18. Eritrositopeni : 1,91 juta / mm
3
19. VER : 59,5 mm
3

20. HER : 18,6 pg
21. LED 1 jam : 36 mm/jam
22. LED 2 jam : 76 mm/jam
23. Morfologi Eritrosit : mikrositik hipokrom
24. Retikulositosis : 2,2 %
25. Ureum darah : 60,9 mg/dl




Analisis dan Sintesis
Dari data abnormalitas anamnesa no 1 (lemas), no.2 (sakit
kepala), no.3 (mata berkunang-kunang), ditunjang pula dari
pemeriksaan fisik no.6 (keadaan umum tampak pucat dan lemah),
no.9 (konjungtiva anemis), no.10 (bibir pucat), no.11 (lidah pucat),
no.14 (akral dingin), dan no.15 (capillary refil 3 detik) merupakan
gejala dan tanda kurangnya perfusi organ. Perfusi organ menurun
menandakan kurangnya aliran darah yang menuju ke organ,
disebabkan karena kurangnya isi dalam pembuluh darah. Dari data
pemeriksaan penunjang laboratorium no.16 (Hb=3,5 g/dl)
penurunan Hb, no.17 (Ht=11,4%) penurunan Ht, dan 18 (1,91
juta/mm
3
) penurunan hitung eritrosit, menunjukkan problem
anemia. Untuk menentukan morfologi dari sel darah merah dapat
dilihat dari data abnormalitas no.19(VER : 5,95 mm
3
), no.20(HER :
18,6 pg) dari data tersebut menunjukkan morfologi sel darah merah
mikrositik hipokromik ditunjang pula dari pemeriksaan gambaran
darah tepi menunjukkan adanya sel target.
Hal ini diperberat dengan keadaan pasien yang tidak mau
makan, sehingga tidak adanya nutrisi yang cukup untuk
pembentukan sel darah merah.

Anemia adalah penurunan jumlah massa eritrosit sehingga
tidak dapat memenuhi fungsinya untuk membawa oksigen
dalam jumlah yang cukup ke jaringan perifer. Secara praktis
anemia ditunjukkan oleh penurunan kadar hemoglobin,
hematokrit atau hitung eritrosit. Gejala umum anemia disebut
juga sebagai sindroma anemia, timbul karena ischemia organ
target serta akibat mekanisme kompensasi tubuh terhadap
penurunan kadar hemoglobin. Gejala ini muncul pada kasus
anemia setelah penurunan hemoglobin sampai kadar tertentu
(Hb < 7 gr/dl). Sindrome anemia terdiri dari rasa lemah, lesu,
cepat lelah, telinga mendenging (tinitus), mata berkunang-
kunang, kaki terasa dingin, sesak nafas dan dispepsia. Untuk
kepentingan klinis dipakai kriteria Hb < 10 g/dl atau
hematokrit < 30% .
Kebutuhan besi (mg) = (15-Hb sekarang)x BB x 2,4) + 500
atau 1000 mg
= 1104 +( 500 / 1000 mg)

Assesment
Anemia mikrositik hipokrom :
1)Anemia defisiensi besi
2)Anemia sideroblastik
3)Anemia akibat penyakit kronis
Rencana Awal
DD :
Anemia defisiensi besi
Anemia sideroblastik,
Anemia akibat penyakit kronis,
Thalasemia
Anemia mikrositik hipokromik
Rencana awal
Ip Dx S: -
Ip Dx O :
Serum iron, TIBC, Saturasi transferin, Protoporfirin
eritrosit, feritin serum, pengecatan besi pada
sum-sum tulang, bilirubin serum, tes Coomb,
elektroforesis hemoglobin, folat serum, Vit B12
serum. Biopsi sumsum tulang di pilih

Ip Tx :
1) Terapi kausal
2) terapi besi oral (ferrous sulphat 3x200mg ac)
3) vit.C 3x100mg, (lama pengobatan 3-4 bulan setelah
normal)
4) transfusi PRC (Hb yang diinginkan Hb pasien) x BB
x 4 = (10 3,5) x 40 x 4 = 1040 ml
5) Pemberian eritropoietin




Rencana awal
Ip Mx : Awasi KU, TTV dan tanda-tanda perdarahan,
pantau hasil pengobatan (retikulosit dalam 4
hari, Hb dalam 1 minggu)
Ip Ex : diit tinggi besi terutama sumber besi hewani,
edukasi mengenai intoleransi Fe

Diskusi
Diskusi Anemia
Klasifikasi berdasarkan etiologi
Produksi
Umur/hemolitik
Perdarahan /hemoraghi
Produksi
Anemia Aplastik
Defisiensi Fe
Defisiensi B12
Defisiensi Asam Folat
Anemia sideroblastik
Perdarahan (hemoragik)
Akut
Kronik
Umur
Gangguan hemoglobulinopati
Parasit
Hemolitik sindrom uremi
Gangguan membran
Gangguan enzim