LAPORAN KASUS

DHF
Diajukan Untuk Memenuhi dan melengkapi
Persyaratan Program Pendidikan Profesi Dokter
Bagian Ilmu Penyakit Dalam BRSD R.A.A Soewondo Pati
Disusun Oleh :
Santo Mudha Pratomo
01.00.!0"1
FAKUL#AS K$DOK#$RAN
UN%&$RS%#AS %SLAM SUL#AN A'UN'
S$MARAN'
00(
HALAMAN P$N'$SAHAN
ama ! Santo Mudha Pratomo
IM ! "#.$"".%"&#
'akultas ! (edokteran
Uni)ersitas ! Uni)ersitas Islam Sultan Agung
*ingkat ! Program Pendidikan Profesi Dokter
+udul ,aporan (asus ! D-'
Pem.im.ing ! dr. Al.ert *ri/ Sp. PD
Pati/ o)em.er $""0
Pem.im.ing (epaniteraan (linik
Bagian Ilmu Penyakit Dalam BRSD R.A.A Soewondo/ Pati
Dr. Al.ert *ri / Sp. PD
DAF#AR MASALAH
$
o Masalah Aktif *anggal o Masalah Pasif *anggal
# 'e.ris $ hari % o)em.er $""0
$
1
1
%D$N#%#AS
ama ! n. De)i
Umur ! $$ tahun
+enis kelamin ! Perempuan
Agama ! Islam
Suku .angsa ! +awa
Pekerjaan ! Penjaga *oko
Alamat ! 2
o 3M ! 45$10&
Ruang ! 'lam.oyan
*anggal masuk ! % o)em.er $""0 +am ! $$."" 6i.
ANAMN$SA
Autoanamnesa dengan anaknya pada tanggal % o)em.er $""0 jam $$."" 6IB.
#. (eluhan Utama ! Panas
$. Riwayat penyakit sekarang
a. 7nset ! Mendadak
.. (ualitas ! panas naik turun tidak sampai normal
8. (uantitas ! terus menerus
d. 'aktor memper.erat ! 2
e. 'aktor memperingan ! minum o.at
f. 9ejala penyerta ! mengigil :2;/ mual :2;/ muntah :2;/ mimisan :2;/ BAB
:<; 8oklat/ tidak lem.ek/ BA( :<; kuning/ tidak
sakit waktu BA(/ .atuk :2;/ nyeri telan :2;/ .atuk
:2;/ pilek :2;/ lemas :2;/ nafsu makan kurang/ sakit
pada persendian :2;
g. (ronologis
Sejak = $ hari pasien panas naik turun tapi tidak sampai normal. Panas terus
menerus. *idak mengigil/ tidak mimisan.
BA( :<;/ 1> sehari/ warna kuning/ tidak nyeri waktu BA(/ tidak ada rasa
panas waktu BA(/ pasien tidak sakit pada pingggang.
BAB :<; normal/ # > sehari/ warna 8oklat.
1. Riwayat Penyakit Dahulu !
Riwayat darah tinggi :<; sejak $ tahun yang lalu
Riwayat magh :<;
Riwayat penyakit jantung dan paru disangkal
%
Riwayat ken8ing manis disangkal
Riwayat penyakit kuning disangkal
Riwayat .atuk lama disangkal
%. Riwayat Penyakit (eluarga
Riwayat penyakit jantung dan paru disangkal
Riwayat penyakit sistemik disangkal
4. Riwayat Psikososial ?konomi
Pasien adalah seorang pegawai toko .uku yang tinggal dengan $ orang adik dan
nenek. Biaya hidup ditanggung oleh penderita. Penghasilan tiap .ulan Rp. 4""."""./
Biaya pengo.atan ditanggung oleh pemerintah @ +AM(?SMAS..
A. (eluhan Sistemik
a. (ulit ! Ikterik disangkal
9atal di sangkal
Memar disangkal
Bintik kemerahan disangkal
.. (epala ! Merasa pusing nggliyer
Ram.ut rontok disangkal
Benjolan di kepala disangkal
8. Mata ! Penglihatan ka.ur disangkal
ro8os disangkal
Perih disangkal
Penglihatan ganda disangkal
9atal disangkal
3ekung disangkal
yeri disangkal
d. *elinga ! (eluar nanah disangkal
*elinga .erdengung disangkal
Pendengaran kurang disangkal
e. -idung ! (eluar ingus disangkal
Mimisan disangkal
*ersum.at disangkal
f. *enggorokan ! Sakit disangkal
yeri telan disangkal
Serak disangkal
g. Mulut dan ,idah ! Bi.ir pu8at disangkal
4
9usi .erdarah disangkal
h. Pernapasan ! Sakit dada disangkal
Batuk kering disangkal
Batuk darah disangkal
Sesak napas disangkal
i. 3ardio)askuler ! Sakit dada disangkal
Berde.ar2de.ar disangkal
j. 9astrointestinal ! Selera makan turun :<;
Mual disangkal
Muntah disangkal
Perut se.ah disangkal
Perut kem.ung disangkal
Berak hitam disangkal
k. Muskuloskeletal ! Bengkak tangan kaki disangkal
Sakit sendi disangkal
(esemutan disangkal
l. Saraf ! Sakit kepala disangkal
(ejang disangkal
,umpuh disangkal
P$M$R%KSAAN F%S%K
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal #4 Septem.er $""0 +am ! ##.1" 6IB
#. *anda Bital
2 *D ! 5" @ &" mm-g
2 adi ! &$ C @ menit
2 RR ! $" C @ menit
2 Suhu ! 1A/0 D3
$. (esan Umum ! Sadar dan lemah
1. (eadaan *u.uh
a.
(ulit ! Ikterik :2;
(ering :2;
Pu8at :2;
Pte8hiae :2;
..
*urgor ! ormal
8.
*onus ! ormotonus
d.
(epala ! Meso8ephal :<;
Ram.ut rontok disangkal
e.
Mata ! (onjun8ti)a anemis :2;
A
Pupil isokor :<;
Sklera ikterik :2;
f.
*elinga ! Pendengaran .erkurang :2;
Dis8harge :2;
g.
-idung ! Mukosa hiperemis :2;
Dis8harge :2;
Mimisan :2;
h.
*enggorokan ! *onsil *
#
E *
#
Pharing hiperemis :2;
i.
Mulut ! Bi.ir pu8at :2;
Bi.ir kering :2;
Mukosa hiperemis :2;
,idah de)iasi :2;
,idah kotor :2;
j.
,eher ! De)iasi tra8hea :2;
Pem.esaran tyroid :2;
Pem.esaran kelenjar lymfe :2;
(aku kuduk :2;
k.
*hora>
#. Inspeksi -emithorak de>tra F sinistra
Bentuk diameter anteroposterior G diameter
trans)ersal
Spider ne)i :2;
Bene8tasi :2;
9erak otot .antu pernapasan :2;
$. Palpasi yeri tekan :2;
9erakan dada tertinggal :2;
1. Perkusi Batas paru E hepar dalam .atas normal :I3S A;
l.
+antung
#. Inspeksi I8tus 8ordis tidak tampak
$. Palpasi I8tus 8ordis tera.a di I3S B $ 8m medial linea
mid8la)i8ula sinistra
I8tus 8ordis kuat angkat :2;
Pulsus parasternal :2;
Pulsus epigastrium :2;
Sternal lift :2;
1. Perkusi Batas atas ! I3S II linea parasternal
sinistra
&
Pinggang jantung ! I3S III ,inea parasternal
sinistra
Batas kiri .awah ! I3S B $ 8m medial linea
mid8la)i8ula sinistra
Batas kanan ! I3S B linea sternalis de>tra
%. Auskultasi Irama ! Reguler
(atup Mitral ! S I H S II
(atup *rikuspidal ! S I H S II
(atup Pulmonal ! S II H S I
(atup Aorta ! S II H S I
Bising +antung :2;
Suara 9allop :2;
m.
Paru E paru
#. Inspeksi -emithorak de>tra F sinistra
9erak napas paru kanan F kiri
9erak napas simetris
I3S normal
$. Palpasi Sterm fremitus kanan F kiri
yeri tekan :2;
1. Perkusi Sonor diseluruh lapang paru
%. Auskultasi Suara dasar ! Besikuler
Suara tam.ahan ! *idak ada
6heeIing :2;
Ronkhi :2;
n.
A.domen
#. Inspeksi Bentuk datar
Um.ili8us menonjol :2;
Bene8tasi :2;
$. Palpasi yeri tekan :2;
*est undulasi :2;
-epar ! *ak tera.a
,ien ! *ak tera.a
1. Perkusi *impani
Pekak sisi :2;
Pekak alih :2;
Pekak hepar G #" 8m
%. Auskultasi Peristaltik #" C @ menit
o.
9enetalia *idak dilakukan pemeriksaan
0
p.
?kstremitas
Superior Inferior
6arna Sawo matang Sawo matang
?dema 2 @ 2 2 @ 2
3lu.ing finger 2 @ 2 2 @ 2
Akral dingin 2 @ 2 2 @ 2
*es *ourniJuet :<;
J.
eurologis
*onus otot ormotonik
Sensorik Dalam .atas normal
Motorik Dalam .atas normal
Reflek fisiologis *idak dilakukan pemeriksaan
Reflek patologis *idak dilakukan pemeriksaan
P$M$R%KSAAN P$NUN)AN'
Pemeriksaan la.oratorium
#. *anggal #4 Septem.er $""0
Hematolo*i
-. ! 1/% g @ dl
-t ! #"/" K
?ritrosit ! #/$4 juta @ l
B?R ! 0" fl
-?R ! $&/% pg
(-?R ! 1%/$ g @ dl
,eukosit ! 1A"" @ l
*rom.osit ! #"#.""" @ l
RD6 ! #$/1
MPB ! &/#
9olongan darah ! A
,?D # jam ! 1" mm@ # jam
$ jam ! A" mm@ $ jam
-itung jenis !
?osinofil ! 1 K
Basofil ! " K
. Batang ! " K
. Segmen ! 0% K
,imfosit ! #% K
Monosit ! " K
5
9am.aran Darah *epi !
?ritrosit ! anisositosis/ sel .urr
,eukosit ! morfologi normal
*rom.osit ! +umlah .erkrang/ morfologi normal
Retikulosit ! 1/$ K
Kimia Klini+
9DS ! #1# mg @ dl
Ureum ! $11/" mg @ dl
3reatinin ! #A/4 mg @ dl
S97* ! #"/0 U@l
S9P* ! 0/1 U@l
Pen*hitun*an #es Klirens Kreatinin , -O-KROF# . 'OUL# /
*(( F : #%" E umur ; > BB
&$ > 8reatinin serum
*(( F : #%" E 44 ; > 4" F 1/40 ml @ menit
&$ > #A/4
$. *anggal #A Septem.er $""0
Urin Analisa
Phisis
6arna ! kuning
(ekeruhan ! keruh
Sedime ! negatif
?pithel ! positif :<<;
,eukosit ! %424" @ ,PB
?ritrosit! ! negatif
(ristal ! negatif
Silinder ! negatif
3arik 8elup
Uro.ilinogen ! normal
Biliru.in ! negatif
Potein ! negatif
itrit ! negatif
Benda keton ! negatif
9lukosa ! negatif
p- ! A
Berat +enis ! #"#"
,eukosit ! $4 @,P(
#"
1. *anggal #& Septem.er $""0
Hematolo*i
-. ! A/4 g@ dl :post tranfusi 1 kolf;
US9 A.domen pada tanggal #& Septem.er $""0 !
(esan ! Infeksi kronis ren de>tra sinistra
DD (olesistitis
DAF#AR A0NORMAL%#AS
a. Data Anamnesa
#. yeri Ulu hati
$. Mual
1. Muntah
%. Perut se.ah
4. Perut kem.ung
A. Pusing
&. Sesak nafas
0. afsu makan menurun
5. Badan lemas
#". Pinggang terasa pegal
##. (esemutan
.. Pemeriksaan fisik
##. *ekanan darah F #4" @ ##" mm-g :#4 Septem.er $""0;
#&" @ ##" mm-g :#A Septem.er $""0;
#A" @ 5" mm-g :#& Septem.er $""0;
#4" @ 5" mm-g :#0 Septem.er $""0;
#A" @ 5" mm-g :#5 Septem.er $""0;
#$. adi ##" >@menit
#1. Bi.ir pu8at :<;
#%. (onjun8ti)a mata anemis :<;
8. Data Pemeriksaan Penunjang dan ,a.oratorium
Hematolo*i
#4. -. ! 1/% g@ dl :#4 Septem.er $""0;
A/4 g@ dl :#& Septem.er $""0;
#A. -t ! #"/" K :#4 Septem.er $""0;
#&. ?ritrosit ! #/$4 juta @l
#0. ,eukosit ! 1A"" @l
#5. *rom.osit ! #"#""" @l
$". ,?D # jam ! 1" mm@ # jam
##
$ jam ! A" mm@ $ jam
$#. . Segmen ! 0% K
Kimia Klini+
$$. Ureum ! $11/" mg@ dl
$1. 3reatinin ! #A/4 mg@ dl
Urin Analisa
$%. (ekeruhan ! keruh
$4. ,eukosit ! %424" @,PB
Radiolo*i
$A. US9 a.domen ! Infeksi kronis Ren De>tra Sinistra
ANAL%S%S DAN S%N#$S%S
Dari data a.normalitas no #/ $/ 1/ %/ 4 yaitu nyeri ulu hati/ mual/ muntah/ perut
terasa se.ah/ perut terasa kem.ung disertai adanya riwayat penyakit magh/ maka
didapatkan diagnosa kerja Dyspepsi. -al ini sesuai dengan teori .ahwa dyspepsi adalah
keluhan atau kumpulan gejala yang terdiri dari nyeri atau rasa tidak nyaman di epigastrium/
mual/ muntah/ kem.ung/ 8epat kenyang/ rasa perut kem.ung/ rasa panas yang menjalar ke
dada.
Data a.normalitas yang lain/ yaitu no $/ 1/ &/ 0/ 5/ #" yaitu mual/ muntah/ sesak
nafas/ nafsu makan .erkurang/ .adan lemas/ pinggang terasa pegal. (emudian dari
pemeriksaan fisik no ## yaitu tekanan darah F #4"@##" mm-g. ,alu dari data pemeriksaan
penunjang dan la.oratorium no #4/ $"/ $#/ $$/ $1/ $%/ $4/ $A/ $& yang menunjukkan
adanya anemia .erat/ peningkatan ,?D/ gam.aran eritrosit yang a.normal/ peningkatan
kadar ureum dan kreatinin dalam darah/ kekeruhan urine/ tingginya kadar leukosit dalam
urine serta didapatkannya gam.aran infeksi kronis ren de>tra sinistra pada pemeriksaan
US9 a.domen / maka didapatkan diagnosa kerja 9agal 9injal (ronik.
9agal 9injal (ronik adalah suatu kedaan klinis yang ditandai dengan penurunan
fungsi ginjal yang irre)ersi.el/ pada suatu derajat yang memerlukan terapi pengganti ginjal
yang tetap/ .erupa dialisis atau hemodialisa. Anemi yang terjadi pada kasus ini dise.a.kan
oleh defisiensi eritropoetin dan .erkurangnya masa hidup sel darah merah/ yang diikuti
turunnya -./ hematokrit dan jumlah eritrosit. (eadaan inilah yang menye.a.kan pu8atnya
.i.ir dan konjungti)a terlihat anemis/ seperti data a.normalitas no #1 dan #%. Peningkatan
,?D yang terjadi menunjukkan adanya infeksi kronis. Pada gam.aran sel darah tepi
terlihat eritrosit anisositosis dan sel .urr yang merupakan .entuk khas eritrosit pada
keadaan uremia.
Peningkatan ureum H #4 mg@dl menunjukan terjadinya gangguan fungsional pada
penyakit ginjal yang .erlangsung se8ara progresif. Protein makanan diu.ah di usus menjadi
amoniak/ ke hepar di u.ah menjadi ureum dan difiltrasi di ginjal. Akan tetapi ginjal rusak/
#$
sehingga ureum tidak dapat keluar dari tu.uh. Ureum yang meningkat akan menye.a.kan
anoreksia/ dan gangguan kompleks dari meta.olisme protein/ sehingga terjadi malnutrisi/
dimana terdapat kesulitan untuk mempertahankan massa tu.uh yang ideal. Pemakaian
protein dari otot menye.a.kan rasa lemah danmalas .erakti)itas. -al ini sesuai dengan
data a.normalitas $/ 1/ 0 dan 5.
Sesak nafas yang terjadi aki.at ketidakseim.angan kadar asam .asa. Salah satu
fungsi ginjal adalah mempertahankan p- darah/ apa.ila ginjal rusak maka ginjal tidak
dapat mempertahankan p- sehingga terjadi asidosis meta.olik/ p- darah menjadi asam
maka terjadi penurunan -371. Dengan adanya asidosis meta.olik maka kompensasi tu.uh
menim.ulkan pernafasan yang 8epat dan dalam :kussmaull; sehingga pasien merasakan
sesak nafas yang semakin lama semakin .erat/ aki.atnya terjadi peningkatan tekanan
oksigen yang di.utuhkan.
Dari pemeriksaan Urine rutin/ didapatkan .ahwa urine .arwarna keruh dan leukosit
%424" @ ,PB. (ekeruhan urine dise.a.kan adanya sedimen yang .erle.ih pada urine/ yaitu
hiperfosfatemia :dikarenakan adanya gangguan dalam meta.olisme fosfor; dan adanya
keukosit dakam urine.
*erjadi peningkatan tekanan darah adalah oleh karena kerusakan ginjal/ sehingga
sistem RAA meningkatkan kerja enIim renin maka angiotensin $ le.ih .anyak ter.entuk/
angiotensin $ menye.a.kan )asokostriksi pem.uluh darah perifer meningkat/ maka
kompensasinya adalah tekanan darah meningkat/ sehingga dapat menye.a.kan kepala
pusing yang sesuai dengan data a.normalitas no A.
R$N-ANA A1AL
Assesment ! Dyspepsia
Ip D> S ! 2
7 ! Darah rutin
Ip *> ! Infus D4 $" tpm
Ranitidin $ > # ta.
Antasid syrp 1 > # 8th
(lordiaIepoksid -idroklorida 1 > # ta.
Ampi8ilin 1 > #
Ip M> ! Pemeriksaan (U
Ip ?> ! Menjelaskan penyakit yang diderita
Minum 7.at teratur
+angan .anyak pikiran
Makan tepat waktu
Se.aiknya tidak mengkonsumsi makanan yang merangsang
lam.ung
#1
Assesment ! Anemia
Ip. D> S ! 2
7 ! Pemeriksaan darah rutin
Ip. *> ! *ranfusi PR3 4"" 88 :% 8olf;
As. 'olat 1 > #
Ip. M> ! Pemeriksaan (U/ tanda E tanda )ital :tensi/ nadi; dan tanda2tanda
perdarahan.
Pemeriksaan -./ -t.
Ip. ?> ! Menjelaskan tentang penyakit yang diderita
Minum o.at se8ara teratur.
Assesment ! 9agal 9injal (ronik
Ip D> S ! 2
7 ! US9 A.domen/ Darah rutin/ Urine rutin/ Ureum 8reatinin
Ip. *> ! Infus D4 #$ tpm
Ampi8illin 1 > # i)
3aptopril $ > #$/4 gr
'urosemid #2"2"
3allos 1 > # ta.
Anta8id syrp 1 > # 8th
Bi8nat 1 > # ta.
Ip. M> ! Periksa tensi/ suhu/ nadi/ tanda2tanda perdarahan/ diuresis.
Ip. ?> ! Menjelaskan tentang penyakit yang diderita.
Diet rendah garam.
Diet rendah protein
Minum o.at se8ara teratur.
Moti)asi hemodialisa.
#%