Anda di halaman 1dari 18

1

IDENTITAS PASIEN

Nama : An. D
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 7 bulan
Agama : Islam
Alamat : Jl. Kwini no 5 , senen, Jakarta pusat.
Suku bangsa : Jawa
Pendidikan : -
Pekerjaan : -
No. rekam Medik : 11xx

BERKAS PASIEN

A. Anamnesis
Anamnesa dilakukan secara alloanamnesa pada tanggal 21 mei 2012.
1. Keluhan Utama
Pasien datang ke puskesmas untuk menjalani terapi TB pada anak
2. Keluhan Tambahan
Anak suka menangis dan sering terbangun ketika malam hari
3. Riwayat Penyakit Sekarang

sejak 2 bulan SMRS, penderita sering mengalami panas badan yang tidak terlalu tinggi dan
hilang timbul. Riwayat keluhan yang sama sebelumnya disangkal. Riwayat kontak dengan
orang dewasa dengan batuk-batuk lama diakui, yaitu ayah penderita (gejala batuk-batuk sejak
3 bulan yang lalu, sempat diobati dengan obat-obatan dari Puskesmas selama 2 bulan,
namun keluhan batuk masih ada). Riwayat trauma kepala dan keluar cairan dari telinga
disangkal. Riwayat keluhan yang sama di keluarga disangkal
Saat ini penderita tinggal di rumah berukuran 6x4 meter bersama dengan 4 anggota
keluarga lain.
Penderita lahir dari seorang ibu P1A0, ditolong oleh bidan, spontan, cukup bulan,
tidak langsung menangis. Riwayat PNC teratur setiap bulan ke bidan.
2

Riwayat imunisasi dasar pasien lengkap, tetapi belum termasuk imunisasi campak.
Anamnesis Makanan
0-6 bulan : ASI
7 bulan : ASI + bubur nasi

Anamnesis Kepandaian
Berbalik usia 5 bulan

4. Riwayat Penyakit dahulu
-
5. Riwayat Penyakit keluarga
HIV : Disangkal
TB Paru : Diakui, ayah pasien kurang lebih 3 bulan yanglalu
didiagnosis tb sekarang sedang mengalami pengobatan
Hepatitis : Disangkal
6. Riwayat Sosial Ekonomi
Saat ini ayah pasien bekerja sebagai pegawai swasta dan memiliki
penghasilan sekitar 2 juta /bulan
7. Riwayat Kebiasaan
Ayah pasien memiliki kebiasaan pulang malam hari dengan menggunakan
motor, dan selalu berdekatann dengan anaknya.

B. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
2. Vital Sign :
Kesadaran : Composmentis
Nadi : 102 kali/menit
Pernafasan : 32 kali/menit
Suhu : 37,6
o
C
3

3. Status Generalis
TB : 62 cm
BB : 6,9 kg
Kepala : Normocephal, rambut berwarna hitam, tidak mudah
dicabut, ubun-ubun besar datar.
Mata : Conjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), reflek
cahaya (+/+)
Leher : Trakea di tengah, Pembesaran KGB (+), diameter
0,5-1 cm, multiple, bilateral, mobile
Thoraks : Simetris kanan dan kiri, retraksi interkostal (-)
o Cor : BJI-II regular, murmur (-), gallop (-)
o Pulmo : SN Vesikuler +/+, Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)
Abdomen : Datar, Bising usus (+) normal, Nyeri Tekan (-
),Nyeri tekan abdomen (-), Hepatomegali (-), nyeri tekan hepar (-), lien tak
teraba membesar, nyeri lepas tekan (-), massa (-), Nyeri tekan suprapubik
(-)
Ekstremitas : Akral hangat, edema - -
- -
4. Status Gizi :
BB/U : Menurut grafik NCHS, BB terukur (6,9 kg) berada pada rentang
gizi sedikit kurang
TB/U : menurut grafik NCHS, PB terukur (86 cm) berada pada rentang tinggi
sesuai dengan umur

4


Parameter 0 1 2 3 Jumlah
Kontak TB Tidak
Jelas
Laporan
keluarga,
BTA
negative
atau tidak
tahu, BTA
tidak jelas
BTA positif
Uji Tuberkulin Negatif Positif (10
mm, atau 5
pada keadaan
imunosupresi
3
Berat Badan/
Keadaan gizi
Bawah garis
merah ( KMS)
atau BB/U <
80%
Klinis gizi
buruk (BB/U
< 60% )

Demam tanpa
sebab jelas
2 minggu 1
Batuk 3 minggu 1
Pembengkakan
tulang/ sendi
panggul, lutut,
falang
Ada
pembengkakan

Foto Torax FNormal /
tidak
jelas
Kesan TB 1
Jumlah 6
5

Interpretasi hasil : Jumlah total skor 6 score 6 ( TB paru )
C. Pemeriksaan Penunjang
Uji tuberculin
Rontgen thorax
Periksa darah lengkap

D. Penatalaksanaan
Non Farmakologi
Mengingatkan orang tua pasien untuk mengenakan masker bila berdekatan
dengan pasien.
Rujuk kebagian gizi

Farmakologi
Memberikan OAT Pediatrik (Rimcure/RHZ 2tablet perhari selama 6bulan),
multivitamin (B6 tablet perhari dan Curcuma syrup 2x1sendok takar obat),







6


BERKAS KELUARGA

A. Profil Keluarga
1. Karakteristik Keluarga
a. Identitas Kepala Keluarga
Nama : Tn. immamudin
Umur : 43 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta


b. Struktur Komposisi keluarga
Tabel 1. Anggota keluarga yang tinggal serumah
No Nama Keduduk
an dalam
Keluarga
Gender Umur Pendidi
kan
Pekerjaa
n
Keterang
an
Tambaha
n
1 Tn.
Immamudi
n
Kepala
Rumah
Tangga
Laki-laki 43
tahun
SMP Wiraswas
ta
Kakek
pasien
2 Ny. Sri
Haryanti
Istri Perempua
n
40
tahun
SD Ibu
Rumah
Tangga
Nenek
Pasien
3. Tn. Rudi
Hartono
Kepala
keluarga
Laki-laki 23
tahun
SMA Pegawai
swasta
Ayah
Pasien

4 Ny.Devi Ibu rumah
tangga
Perempua
n
20
tahun
SMP Ibu
rumah
tangga
Ibu Pasien
5 An. Dini Kepala
keluarga
Perempua
n
7 Bulan - Pasien

7

2. Penilaian Status Sosial dan Kesejahteraan Hidup
a. Lingkungan Tempat Tinggal
Tabel 2. Lingkungan Tempat Tinggal
Status kepemilikan rumah : menumpang/kontrak/hibah/milik sendiri
Daerah pemukiman : kumuh/padat bersih/berjauhan/mewah

Karakteristik Rumah dan Lingkungan Kesimpulan
Luas Rumah : 6 x 4 m
2
Rumah yang sehat tetapi
dengan lingkungan rumah yang
padat., dimana lantai pertama
ditempati oleh 2 anggota
keluaga. Sedangkan pasien
berada di lantai dua dengan
ayah dan ibunya.
Jumlah Penghuni dalam satu rumah : 5 orang
Luas Halaman Rumah : tidak mempunyai
halaman rumah
Bertingkat/tidak bertingkat
Lantai rumah dari : tanah/semen/keramik/dll
Dinding rumah dari : papan/tembok/kombinasi
Jamban keluarga : ada/tidak ada
Tempat bermain : ada/tidak ada
Penerangan Listrik : 900 watt
Ketersediaan air bersih : ada/tidak ada
Tempat pembuangan sampah : ada/tidak ada

b. Kepemilikan Barang-Barang Berharga
Televisi, radio.
Magicjar, kompor, kulkas
Motor

3. Penilaian Perilaku Kesehatan Keluarga
a. Sebutkan jenis tempat berobat : Puskesmas dan Rumah sakit swasta.
b. Balita : Pasien
c. Asuransi/Jaminan Kesehatan : -



8

4. Sarana Pelayanan Kesehatan (Puskesmas)
Tabel 3. Pelayanan Kesehatan (Puskesmas)
Faktor Keterangan Kesimpulan
Cara mencapai pusat
pelayanan kesehatan
Jalan kaki
Angkot
Kendaraan Pribadi
Pasien jika sakit berobat
ke Puskesmas. Karena
biaya yang murah dan
jarak yang tidak terlalu
jauh dari rumah, sehingga
dapat ditempuh dengan
naik angkot atau naik
sepeda motor menuju
puskesmas. Dan pasien
juga merasa cukup puas
dengan pelayanan
kesehatan yang ada di
puskesmas.
Tarif Pelayanan
kesehatan
Sangat mahal
Mahal
Terjangkau
Murah
Gratis
Kualitas pelayanan
kesehatan
Sangat Memuaskan
Memuaskan
Cukup Memuaskan
Tidak memuaskan

5. Pola Konsumsi Makanan Keluarga
a. Kebiasaan Makan
Pasien memiliki pola makan yang teratur tiga kali sehari dengan menu
yang baik dan memakan makan yang dibuat sendiri oleh ny. Sri Haryanti
dan ny. Devi.


b. Menerapkan pola gizi seimbang
Menu makanan yang disiapkan oleh Ny. Devi , terdiri dari nasi, lauk pauk, seperti
ikan asin, telur, terkadang ayam , tahu, tempe. Ny. devi mengatakan bahwa
anggota keluarganya menyukai sayur-sayuran hijau, dan jarang mengkonsumsi
susu. Buah-buahan pun tidak selalu ada dalam menu makanan sehari-harinya,
kalau pun ada seringnya adalah pisang. Bahan makanan diperoleh dengan
membeli di pedagang sayuran keliling. Setelah itu bahan makanan dicuci
seperlunya dengan air yang bersumber dari air PAM dan diolah sesuai keinginan.
Sumber air minum, ibu membeli air galon isi ulang yang dibeli di penjual dekat
9

tempat tinggal mereka. Namun, ibu selalu memasak sendiri air untuk membuatkan
susu anaknya yang berasal dari air PAM. Pasien mendapatkan ASI eksklusif,
sampai usia enam bulan.

6. Pola Dukungan Keluarga
a. Faktor pendukung terselesaikannya masalah dalam keluarga
Keluarga selalu memberi dukungan , dimana setiap minggu ibu dari pasien
selalu melakukan pengajian untuk anak yatim dan pada saat itu selalu
diadakan ceramah oleh ahli agama, ini membuat motivasi tersendiri
kepada pasien, membuat pasien menyerahkan kesehatan dan hidupnya
kepada allah SWT. Disamping itu ibu dan suami sama-sama memiliki
motivasi untuk memperbaiki kualitas hidup, dan sangat mendukung segala
macam usaha dalam engobatan pasien, agar hidup keluarga mereka dapat
lebih baik.

b. Faktor penghambat terselesaikannya masalah dalam keluarga
Walau keluarga sebagian besar mendukung, namun karena penghasilan
yang kurang maka pengobatan pasien tidak terlalu efektif, serta keinginan
ayah pasien yang sedang mengalami pengobatan TB untuk tidak
mendekati pasien, terlebih lagi ayah pasien yang harus bekerja lebih keras
untuk menhidupi keluarganya
B. Genogram
1. Bentuk Keluarga
Bentuk keluarga pasien ini adalah keluarga luas yang terdiri dari suami ( Tn.
Rudi) dan istri (Ny. Devi) dan memiliki 1 anak

2. Tahapan Siklus Keluarga
Keluarga ini memasuki tahap pertama yaitu tahap ini dimulai ketika ayah dan
ibunya menikah untuk membentuk keluarga baru dan perpindahan dari keluarga
asal atau status lajang ke hubungan baru yang intim.



10





Family Map (gambar)
















Keterangan :
: Pasien
: Perempuan
: Laki-laki
: Perempuan meninggal
: Laki-laki meninggal
: tinggal serumah

Ny. Sri /
40 th
Tn.
Imam /
43 th
Tn. Rudi/
23 / TBC
dalam
pengobata
n
Ny.
Devi/20
An. Dini / 7
Bulan/ TBC

Tn.
Faisal
/34
Tn.
Mansyur
/30
Ny. Erna
/28
Ny. Desi
/25
Tn. Basri
/55
Ny.
Maisaroh/
50
Nn. Siti
/17
Nn. Asmi
/20
11


3. Denah rumah
Lantai 1 dimana ditempati oleh kakek dan nenek pasien


4




6 Meter

Lantai 2 dimana ditempati oleh pasien dan kedua orangtua nya








Kamar
Gudang
tangga
WC
Ruang tengah
Dapur
Kamar
Pasien
tangga
Ruang tengah
Kamar
Orangtua
Pasiean
jendela
jendela
jendela
Warung
Gudang
4
M
e
t
e
r
jendela
12


Kamar pasien










Identifikasi Permasalahan yang Didapat dalam Keluarga
1. Masalah dalam organisasi keluarga :
Pasien merupakan anak dari seorang penderita TB yang sedang menjalani terapi
OAT
2. Masalah dalam fungsi biologis :
Secara umum keluarga ini dalam keadaan sehat, tidak terdapat gejala-gejala
terjadinya penularan maupun penyakit lain pada keluarga tersebut, kecuali ayah
pasien yang diketahui memiliki penyakit TBC
3. Masalah dalam fungsi psikologis :
Hubungan antar keluarga di keluarga Tn. Rudi terjalin baik, terbukti dengan
segala permasalahan dapat diselesakan dengan baik dalam keluarga ini. Hubungan
antar keluarga terlihat akrab dan sangat dekat. Mereka saling memberi perhatian
satu sama lain. Pertengkaran antara suami istri yang terkadang timbul dapat diatasi
dengan sikap sabar, saling menyayangi dan mencari solusi bersama-sama
4. Masalah ekonomi :
Sumber penghasilan utama pada keluarga Tn. Rudi berasal dari dia sendiri, yang
bekerja sebagai pegawai swasta yang berpenghasilan sekitar 2 juta perbulan, serta
ditambah dengan Tn. Immamudin yang bekerja dengan membuka warung di
sekitar rumahnya. Penghasilan selama satu bulan dirasakan cukup untuk
wc
Tempat
tidur
jendela
13

memenuhi kebutuhan pokok rumah tangga, hingga jarang ada sisa uang yang bisa
disimpan untuk tabungan.

C. Diagnosis Holistik
1. Apek personal : (alasan kedatangan, harapan, kekhawatiran)
Ny. Devi membawa anaknya untuk berobat ke puskesmas Senen dengan alasan
pasien panas yang sudah terlalu lama dan dengan harapan pasien dapat di
sembuhkan dari penyakitnya dan dikhawatirkan bila anaknya tidak diobati dapat
menjadi semakin parah.

2. Aspek klinis : (diagnosis kerja dan diagnosis banding)
Berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik didapatkan pasien diagnosis TBC

3. Aspek risiko internal : (faktor-faktor internal yang mempengaruhi masalah
kesehatan pasien)
Pasien sedang menjalani masa Pertumbuhan dimana asupan gizi sangat
berpengaruh terhadap tumbuh kembang pasien. Asupan gizi yang kurang pada
pasien menghambat tumbuh kembang dan dapat mengakibatkan daya tahan tubuh
pasien menurun sehingga mempermudah masuknya penyakit serta menghambat
penyembuhan.

4. Aspek psikososial keluarga : (faktor-faktor eksternal yang mempengaruhi masalah
kesehatan pasien)
Tn. Immaamudin termasuk orang yang sering bermasyarakat dengan warga
sekitar, karena dia juga membuka toko di sekitar rumahnya, sehingga lebih mudah
dalam berbaur dalam masyarakat. Disamping itu tetangga-tetangga keluarga
pasien juga sering menjaga pasien, dan juga dikarenakan pasien adalah anak
pertama, maka ayah pasien sangat ingin mendekati pasien, sedangkan ayah pasien
sendiri merupakan pasien TBC yang sedang menjalani pengobatan

5. Aspek fungsional : (tingkat kesulitan dalam melakukan aktivitas sehari-hari baik
di dalam maupun di luar rumah, fisik maupun mental)
14

Pasien mempunyai aspek fungsional dengan skala penilaian 3, karena penyakitnya
dirasa cukup mengganggu aktivitas. Penyakit tampak mengganggu psikologis
pasien, hal ini dapat diketahui dari pengakuan orang tua pasien mengenai perilaku
pasien yang biasanya aktif menjadi kurang aktif dan mudah menangis. Ditinjau
dari faktor usia, usia pasien merupakan usia yang masih rentan terhadap penyakit
infeksi dimana perkembangan sistem imunnya masih belum sempurna.

D. Rencana Pelaksanaan
Aspek Kegiatan Sasaran Waktu Hasil yang
diharapkan
Bia
ya
Kete
rang
an
Aspek
Personal
Memberikan
informasi dan
penjelasan
kepada
orangtua pasien
mengenai
penyakit yang
sedang dialami
anaknya, serta
dampak-
dampak apa
saja yang dapat
di alami pasien
Orang
tua dan
tetangga
dekat
pasien
Pada saat
berkunju
ng ke
tempat
tinggal
pasien
Berkurangnya
kekhawatiran
orang tua dengan
memahami
kondisi paenyakit
anaknya saat ini.
Orang tua
menjadi
pengawas dalam
proses
pengobatan
anaknya, dan
mencegah
kambuhnya
penyakit pada
anak.

15

Aspek
klinis
Memberikan
OAT Pediatrik
(Rimcure/RHZ
2tablet perhari
selama 6bulan),
multivitamin
(B6 tablet
perhari dan
Curcuma syrup
2x1sendok
takar obat),
konsultasi gizi,
dan merujuk
pasien untuk
melakukan
pemeriksaan
tumbuh
kembang di
poli tumbuh
kembang RS.
Koja / RSCM.
Pasien Pada saat
berkunju
ng ke
puskesm
as
Pasien
mendapatkan
pengobatan
selama 6 bulan
berturut-turut,
diharapkan
sembuh dari TB
Paru, status gizi
pasien menjadi
lebih baik sesuai
dengan usianya
dan mendeteksi
dini serta
penanganan
segera untuk
keterlambatan
perkembangan
pada pasien.


16


Aspek Kegiatan Sasara
n
Waktu Hasil yang
diharapkan
Biay
a
Kete
rang
an
Aspek
Risiko
Internal
Memberikan
informasi dan
penjelasan
kepada orang tua
pasien, terutama
ibu pasien
pentingnya
asupan gizi
seimbang dalam
menjaga daya
tahan tubuh dan
kesehatan anak,
dan memberikan
ibu gambaran
berapa jumlah
kalori yang harus
diberikan pada
anaknya (pasien)
dalam bentuk
gambaran jenis
makanan, jumlah
makanan, dan
pola pemberian
makan melalui
konsultasi gizi
medis di
Puskesmas.
Keluarg
a
Pasien
Pada saat
berkunju
ng ke
tempat
tinggal
pasien
Diharapkan ibu
memahami dan
konsisten dalam
memberikan
asupan yang
bergizi bagi
pasien, sehingga
mampu
membentuk
daya tahan
tubuh yang baik,
dan
memperbaiki
proses
pertumbuhan
dan
perkembangan
pasien.

-

17


Aspek
Psikososi
al
Keluarga
Memberikan
pengertian
kepada orang
tua pasien
bahwa
pentingnya
perhatian, kasih
sayang, dan
peran aktif
orang tua
dalam tumbuh
kembang anak
(pasien) dan
terjadinya
penyakit pada
anak, serta
mengawasi
proses
pengobatan
yang kelak
akan dijalani
anaknya
(pasien).


Keluarg
a pasien
Pada saat
berkunjun
g ke
tempat
tinggal
pasien
Diharapkan kedua
orang tua mampu
tetap memberikan
perhatian, waktu
luang untuk
berkumpul bersama
anggota keluarga,
mengetahui dan
mengikuti proses
tumbuh kembang
anak (pasien)
sehingga ikatan
orangtua-anak
terjalin baik. Dan
ayah pasien tidak
menularkan
penyakitnya ke
pasien.

-

18


Aspek
fungsion
al
Mengajak
orang tua
pasien beserta
kedua
kakaknya
untuk
memberikan
perhatian, kasih
sayang,
kepedulian, dan
menghibur
pasien terutama
disaat pasien
sedang sakit
dan tidak mau
makan.
Keluarg
a
Pasien
Pada saat
berkunjung
ke tempat
tinggal
pasien
Diharapkan pasien
menjadi lebih
semangat dan
perlahan kembali
ceria dan bisa
bermain kembali
karena merasakan
kasih sayang orang
tua

-

E. Prognosis
1. Quo Ad Vitam : bonam
2. Quo Ad sanationam : bonam
3. Quo Ad fungsionam : dubia ad bonam